百名博士中醫(yī)臨癥精華：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎陰虛絡(luò)熱證辨治
一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎“陰虛絡(luò)熱證”證候的確立及對其病因病機的認識
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，張仲景提出的“歷節(jié)”之名，宋代嚴用和所稱的“白虎歷節(jié)”以及現(xiàn)代醫(yī)家焦樹德所倡“尫痹”之說，均強調(diào)了該病同一般痹證的區(qū)別。中醫(yī)認為其主要病因是稟賦不足(目前認為主要與遺傳、性別有關(guān))，復(fù)感風(fēng)寒濕熱之邪，或過勞、七情而致病。主要病機是肝腎虧虛，風(fēng)濕痹阻，痰瘀互結(jié)。病理性質(zhì)為本虛標實，主要病理因素為痰瘀。臨床辨證大體分為寒熱兩類，其中熱痹證也是臨床常見證候。古代醫(yī)著對于熱痹證中屬實證者論述尤多，治療上以清熱利濕或清熱解毒為主。而對熱痹之中表現(xiàn)陰虛為主的常見證候卻少有闡發(fā),此舉對后世影響頗深。目前報道中多將類風(fēng)關(guān)熱痹證歸到類風(fēng)關(guān)的急性期或活動期，見到關(guān)節(jié)灼痛、腫脹、皮色紅、觸之覺熱就辨為熱毒、濕熱等證。治療上常忽視病人的性別、年齡、體質(zhì)和病程，一味地清解或清利，從而影響了療效的進一步提高。
(一)“陰虛絡(luò)熱證”的含義
, http://www.www.srpcoatings.com
根據(jù)古代醫(yī)家的論述和臨床實際，我們提出“陰虛絡(luò)熱證”是類風(fēng)關(guān)熱痹中的常見臨床證候。從病機分析來看，熱痹往往陰虛與經(jīng)絡(luò)蓄熱并見，其中兼有了虛熱、痰熱、瘀熱、濕熱的蓄積，從而痹阻經(jīng)絡(luò)，繼則深入筋骨、關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，局部腫脹，或變形強直，皮色變紅，觸之覺熱，潮熱口干，腰膝酸軟，小溲色黃，舌紅苔薄或少苔，光剝，脈細數(shù)。
(二)“陰虛絡(luò)熱證”的病因病機
1.發(fā)病原因
(1)先天稟賦不足：主要是指腎精不足。類風(fēng)關(guān)無論寒證、熱證、虛證、實證，腎精不足是其共同的病變基礎(chǔ)。盡管初起多以邪實為主，然此種邪實必兼有本虛的一面，先天稟賦不足是類風(fēng)關(guān)最根本的病因。
(2)素體陰血虧損：肝腎陰血虧虛多見于素體陰虧及年老體弱之人；此外煩勞過度，暗耗陰血或房事不節(jié)，耗損精血，均可致陰虧液乏。陰血不足，一者易致經(jīng)絡(luò)不利，生痰生瘀；二者由于絡(luò)脈不充，易感三氣，血脈瘀滯。臨床常見關(guān)節(jié)腫痛有熱感，夜晚加重，煩熱盜汗，形成陰虛絡(luò)熱的病理機轉(zhuǎn)，久則導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)損害，筋肉萎縮。
, 百拇醫(yī)藥
(3)諸痹日久、化熱傷陰：除直接感受火熱之邪可損傷陰液外，風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，郁久亦可化熱傷陰，素體陽盛或陰虛血弱之體以及嗜酒辛辣、內(nèi)有蘊熱等均是促使這一轉(zhuǎn)化的重要因素。筆者認為陰血不足，陽氣偏盛，感受風(fēng)寒濕邪亦可發(fā)生熱痹。
(4)用藥不當(dāng)、失治誤治：長期服用辛香走竄之品及蟲類搜風(fēng)藥，一則直接耗氣傷陰，二則可使邪從熱化，久則肝腎陰傷。偏于陰虛的體質(zhì)不宜久用溫燥藥物，以免重傷陰液。另外，目前中醫(yī)界認為腎上腺皮質(zhì)激素為純陽之品，久用、過用腎上腺皮質(zhì)激素也是痹久陰傷、經(jīng)絡(luò)蓄熱的重要原因。
2.病機概述
肝腎陰虛是類風(fēng)關(guān)“陰虛絡(luò)熱證”的病理基礎(chǔ)，“經(jīng)絡(luò)蓄熱”是病理變化的核心。筆者將其總病機概括為陰虛熱郁，風(fēng)濕痹阻，痰瘀互結(jié)。病理性質(zhì)為本虛標實，病理因素主要為痰瘀。病變初期邪在肌表、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)之間，故先以肢體百節(jié)疼痛為主的“五體痹”見癥，久病不愈，病邪由表入里，由經(jīng)入臟，形成難愈的“五臟痹”。如表現(xiàn)為心痹者除見關(guān)節(jié)腫痛、變形強直、皮色變紅、觸之覺熱、潮熱口干、小溲色黃外，還可見心悸不寧、氣喘、脈結(jié)代等心陰虧虛的癥狀。
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二、養(yǎng)陰清熱、宣痹通絡(luò)的立法意義
1.養(yǎng)陰重在養(yǎng)肝腎之陰
腎藏精主骨，肝藏血主筋，腎為先天之本，女子以肝為先天，而類風(fēng)關(guān)的發(fā)病與先天稟賦不足有關(guān)。因此肝腎之陰得養(yǎng)，筋骨得濡，根本得固，邪不易侵，有利于病情恢復(fù)。
2.清熱包括清虛熱、清痰熱、清瘀熱、除濕熱
經(jīng)絡(luò)蓄熱是類風(fēng)關(guān)“陰虛絡(luò)熱證”纏綿難愈的重要原因，熱可耗傷陰精，熱能灼津成痰，血熱互結(jié)可以成瘀。另外，熱與濕合，熱蒸濕動，濕遏熱伏，壅阻氣血，終致濕熱痰瘀膠結(jié)于關(guān)節(jié)筋肉乃至臟腑而成為頑癥。因此必須本著有熱必清的原則，辨清熱邪的性質(zhì)分別予以滋陰清熱、清化痰熱、涼血散瘀、清熱利濕等法。
3.宣痹通絡(luò)兼顧痰、瘀的病理因素
, 百拇醫(yī)藥
宣痹通絡(luò)仍然是類風(fēng)關(guān)陰虛絡(luò)熱證的治療中心，因本病較頑固，治療時可選用一些藤類、枝類、節(jié)類的藥物，并可用蟲類搜風(fēng)通絡(luò)藥。此外要注意痰、瘀的病理因素，痰瘀互結(jié)可使關(guān)節(jié)腫大、強直、變形直至喪失功能。我們認為痹證因痰積阻滯于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)者亦不少，特別是頑痹；此外引起類風(fēng)關(guān)的各種病因均可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，而瘀血阻絡(luò)證可出現(xiàn)在類風(fēng)關(guān)的各期。痰來自津，瘀本乎血，津血同源，痰瘀亦同源。痰阻則血難行，血瘀則痰難化，瘀血內(nèi)阻久必生痰，痰濁停滯更致血瘀。二者參雜并見，互為因果，因此治痰與活血不可截然分開。治痰要活血，血活則痰化；治瘀要化痰，痰化則瘀消。
三、結(jié)語
陰虛絡(luò)熱證在病程較長的類風(fēng)關(guān)病人中占有一定的比例，且有資料顯示類風(fēng)關(guān)合并干燥綜合癥者可達30%以上，病人可兼見口眼干燥等癥狀。本身陰虛較重，如失治誤治，重傷陰液，日久必生骨蝕筋萎之變，導(dǎo)致殘疾。類風(fēng)關(guān)患者即便有典型的陽虛表現(xiàn)，如：局部關(guān)節(jié)腫痛、不紅、無熱感、遇寒痛增等，也要辨清在陽虛內(nèi)寒的同時是否存在陰血不足的一面，在用烏附、乳沒的同時酌配白芍、生地、石斛之類，既可防其辛散太過，又制燥護陰、相輔相成，以免矯枉過正，變生它病。類風(fēng)關(guān)畢竟為自身免疫性疾病，臨床仍應(yīng)堅持辨證與辨病相結(jié)合，酌加具有抗炎鎮(zhèn)痛作用的雷公藤、青風(fēng)藤等，可進一步提高療效。
作者簡介
宋耀鴻 男，江蘇淮安市人，生于 1970年。1992年畢業(yè)于南京中醫(yī)學(xué)院，在江蘇省中醫(yī)藥研究院工作；1998年考入南京中醫(yī)藥大學(xué)攻讀內(nèi)科急難癥專業(yè)研究生，2001年獲碩士學(xué)位；現(xiàn)為南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)博士研究生，師從急難癥研究所金妙文研究員，研究方向為心血管疾病。已發(fā)表學(xué)術(shù)文章10余篇，參編論著1部，參加省級課題一項。擅長心血管、呼吸、風(fēng)濕病的診治。, http://www.www.srpcoatings.com
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，張仲景提出的“歷節(jié)”之名，宋代嚴用和所稱的“白虎歷節(jié)”以及現(xiàn)代醫(yī)家焦樹德所倡“尫痹”之說，均強調(diào)了該病同一般痹證的區(qū)別。中醫(yī)認為其主要病因是稟賦不足(目前認為主要與遺傳、性別有關(guān))，復(fù)感風(fēng)寒濕熱之邪，或過勞、七情而致病。主要病機是肝腎虧虛，風(fēng)濕痹阻，痰瘀互結(jié)。病理性質(zhì)為本虛標實，主要病理因素為痰瘀。臨床辨證大體分為寒熱兩類，其中熱痹證也是臨床常見證候。古代醫(yī)著對于熱痹證中屬實證者論述尤多，治療上以清熱利濕或清熱解毒為主。而對熱痹之中表現(xiàn)陰虛為主的常見證候卻少有闡發(fā),此舉對后世影響頗深。目前報道中多將類風(fēng)關(guān)熱痹證歸到類風(fēng)關(guān)的急性期或活動期，見到關(guān)節(jié)灼痛、腫脹、皮色紅、觸之覺熱就辨為熱毒、濕熱等證。治療上常忽視病人的性別、年齡、體質(zhì)和病程，一味地清解或清利，從而影響了療效的進一步提高。
(一)“陰虛絡(luò)熱證”的含義
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根據(jù)古代醫(yī)家的論述和臨床實際，我們提出“陰虛絡(luò)熱證”是類風(fēng)關(guān)熱痹中的常見臨床證候。從病機分析來看，熱痹往往陰虛與經(jīng)絡(luò)蓄熱并見，其中兼有了虛熱、痰熱、瘀熱、濕熱的蓄積，從而痹阻經(jīng)絡(luò)，繼則深入筋骨、關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，局部腫脹，或變形強直，皮色變紅，觸之覺熱，潮熱口干，腰膝酸軟，小溲色黃，舌紅苔薄或少苔，光剝，脈細數(shù)。
(二)“陰虛絡(luò)熱證”的病因病機
1.發(fā)病原因
(1)先天稟賦不足：主要是指腎精不足。類風(fēng)關(guān)無論寒證、熱證、虛證、實證，腎精不足是其共同的病變基礎(chǔ)。盡管初起多以邪實為主，然此種邪實必兼有本虛的一面，先天稟賦不足是類風(fēng)關(guān)最根本的病因。
(2)素體陰血虧損：肝腎陰血虧虛多見于素體陰虧及年老體弱之人；此外煩勞過度，暗耗陰血或房事不節(jié)，耗損精血，均可致陰虧液乏。陰血不足，一者易致經(jīng)絡(luò)不利，生痰生瘀；二者由于絡(luò)脈不充，易感三氣，血脈瘀滯。臨床常見關(guān)節(jié)腫痛有熱感，夜晚加重，煩熱盜汗，形成陰虛絡(luò)熱的病理機轉(zhuǎn)，久則導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)損害，筋肉萎縮。
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(3)諸痹日久、化熱傷陰：除直接感受火熱之邪可損傷陰液外，風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，郁久亦可化熱傷陰，素體陽盛或陰虛血弱之體以及嗜酒辛辣、內(nèi)有蘊熱等均是促使這一轉(zhuǎn)化的重要因素。筆者認為陰血不足，陽氣偏盛，感受風(fēng)寒濕邪亦可發(fā)生熱痹。
(4)用藥不當(dāng)、失治誤治：長期服用辛香走竄之品及蟲類搜風(fēng)藥，一則直接耗氣傷陰，二則可使邪從熱化，久則肝腎陰傷。偏于陰虛的體質(zhì)不宜久用溫燥藥物，以免重傷陰液。另外，目前中醫(yī)界認為腎上腺皮質(zhì)激素為純陽之品，久用、過用腎上腺皮質(zhì)激素也是痹久陰傷、經(jīng)絡(luò)蓄熱的重要原因。
2.病機概述
肝腎陰虛是類風(fēng)關(guān)“陰虛絡(luò)熱證”的病理基礎(chǔ)，“經(jīng)絡(luò)蓄熱”是病理變化的核心。筆者將其總病機概括為陰虛熱郁，風(fēng)濕痹阻，痰瘀互結(jié)。病理性質(zhì)為本虛標實，病理因素主要為痰瘀。病變初期邪在肌表、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)之間，故先以肢體百節(jié)疼痛為主的“五體痹”見癥，久病不愈，病邪由表入里，由經(jīng)入臟，形成難愈的“五臟痹”。如表現(xiàn)為心痹者除見關(guān)節(jié)腫痛、變形強直、皮色變紅、觸之覺熱、潮熱口干、小溲色黃外，還可見心悸不寧、氣喘、脈結(jié)代等心陰虧虛的癥狀。
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二、養(yǎng)陰清熱、宣痹通絡(luò)的立法意義
1.養(yǎng)陰重在養(yǎng)肝腎之陰
腎藏精主骨，肝藏血主筋，腎為先天之本，女子以肝為先天，而類風(fēng)關(guān)的發(fā)病與先天稟賦不足有關(guān)。因此肝腎之陰得養(yǎng)，筋骨得濡，根本得固，邪不易侵，有利于病情恢復(fù)。
2.清熱包括清虛熱、清痰熱、清瘀熱、除濕熱
經(jīng)絡(luò)蓄熱是類風(fēng)關(guān)“陰虛絡(luò)熱證”纏綿難愈的重要原因，熱可耗傷陰精，熱能灼津成痰，血熱互結(jié)可以成瘀。另外，熱與濕合，熱蒸濕動，濕遏熱伏，壅阻氣血，終致濕熱痰瘀膠結(jié)于關(guān)節(jié)筋肉乃至臟腑而成為頑癥。因此必須本著有熱必清的原則，辨清熱邪的性質(zhì)分別予以滋陰清熱、清化痰熱、涼血散瘀、清熱利濕等法。
3.宣痹通絡(luò)兼顧痰、瘀的病理因素
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宣痹通絡(luò)仍然是類風(fēng)關(guān)陰虛絡(luò)熱證的治療中心，因本病較頑固，治療時可選用一些藤類、枝類、節(jié)類的藥物，并可用蟲類搜風(fēng)通絡(luò)藥。此外要注意痰、瘀的病理因素，痰瘀互結(jié)可使關(guān)節(jié)腫大、強直、變形直至喪失功能。我們認為痹證因痰積阻滯于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)者亦不少，特別是頑痹；此外引起類風(fēng)關(guān)的各種病因均可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，而瘀血阻絡(luò)證可出現(xiàn)在類風(fēng)關(guān)的各期。痰來自津，瘀本乎血，津血同源，痰瘀亦同源。痰阻則血難行，血瘀則痰難化，瘀血內(nèi)阻久必生痰，痰濁停滯更致血瘀。二者參雜并見，互為因果，因此治痰與活血不可截然分開。治痰要活血，血活則痰化；治瘀要化痰，痰化則瘀消。
三、結(jié)語
陰虛絡(luò)熱證在病程較長的類風(fēng)關(guān)病人中占有一定的比例，且有資料顯示類風(fēng)關(guān)合并干燥綜合癥者可達30%以上，病人可兼見口眼干燥等癥狀。本身陰虛較重，如失治誤治，重傷陰液，日久必生骨蝕筋萎之變，導(dǎo)致殘疾。類風(fēng)關(guān)患者即便有典型的陽虛表現(xiàn)，如：局部關(guān)節(jié)腫痛、不紅、無熱感、遇寒痛增等，也要辨清在陽虛內(nèi)寒的同時是否存在陰血不足的一面，在用烏附、乳沒的同時酌配白芍、生地、石斛之類，既可防其辛散太過，又制燥護陰、相輔相成，以免矯枉過正，變生它病。類風(fēng)關(guān)畢竟為自身免疫性疾病，臨床仍應(yīng)堅持辨證與辨病相結(jié)合，酌加具有抗炎鎮(zhèn)痛作用的雷公藤、青風(fēng)藤等，可進一步提高療效。
作者簡介
宋耀鴻 男，江蘇淮安市人，生于 1970年。1992年畢業(yè)于南京中醫(yī)學(xué)院，在江蘇省中醫(yī)藥研究院工作；1998年考入南京中醫(yī)藥大學(xué)攻讀內(nèi)科急難癥專業(yè)研究生，2001年獲碩士學(xué)位；現(xiàn)為南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)博士研究生，師從急難癥研究所金妙文研究員，研究方向為心血管疾病。已發(fā)表學(xué)術(shù)文章10余篇，參編論著1部，參加省級課題一項。擅長心血管、呼吸、風(fēng)濕病的診治。, http://www.www.srpcoatings.com
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