膽囊腸道瘺所致急腹癥的處理(附1例報(bào)告)
劉淳 單丹
【關(guān)鍵詞】 膽囊腸道瘺; 急腹癥; 直腸癌
膽囊結(jié)石移位造成膽囊腸道瘺比較罕見。我院曾于2002年12月收治1例直腸癌合并膽囊十二指腸瘺急性穿孔致彌漫性腹膜炎患者,報(bào)告如下。
1 病歷簡(jiǎn)介
患者女性,75歲,無明顯誘因排膿血便1個(gè)月,纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸腫物,病理診斷直腸腺癌,術(shù)前1 d突發(fā)全腹持續(xù)性疼痛,伴惡心、嘔吐,疼痛向腰背部放射,無寒戰(zhàn)、高熱,為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)我院。既往患糖尿病5年,陳舊性腦梗死10年。查體:體溫 374 ℃,皮膚、鞏膜無黃染,全腹膨隆,未見胃腸型,全腹壓痛、反跳痛,肌緊張,腸鳴弱。指肛檢查:距肛門4 cm處直腸前壁觸及腫物,質(zhì)硬,不光滑,指套帶血。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白10 g/L,白細(xì)胞215×109/L,中性粒細(xì)胞091,血糖188 mmol/L。尿糖(+ + +),膽紅素(-),酮體(+ + +),潛血(+ + +),肝、腎功能均正常。B超示膽囊44 cm×18 cm,厚04 cm,壁不光滑,腔內(nèi)回聲差,內(nèi)有多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán),最大直徑0.7 cm,后方伴聲影,考慮膽囊多發(fā)結(jié)石。入院后因診斷不明,予禁食、輸液、抗炎、控制血糖等治療,10 h病情仍未見明顯好轉(zhuǎn),腹腔診斷性穿刺抽出約10 ml黃色膿液,鏡檢紅細(xì)胞滿視野,膿球10~15/HP,考慮彌漫性腹膜炎,行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見胃幽門、十二指腸與膽囊粘連緊密,膽囊壁厚,腹腔內(nèi)黃色滲出液1 000 ml,膽囊內(nèi)有膽固醇結(jié)石數(shù)枚,膽囊壁與十二指腸壁因結(jié)石壓迫,形成內(nèi)瘺,且在腹腔形成游離穿孔。將膽囊與十二指腸瘺切開,逆行切除膽囊,十二指腸破口約2 cm,橫行縫合3針,加縫漿肌層,將附近大網(wǎng)膜縫至修補(bǔ)處。盆腔探查發(fā)現(xiàn)直腸腹膜反折處有一腫物,已經(jīng)侵出漿膜,與子宮粘連。因考慮腫瘤已屬晚期,患者高齡、糖尿病嚴(yán)重,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),一般情況差等因素,經(jīng)家屬同意,決定二期手術(shù)。術(shù)后患者持續(xù)性低血壓,血糖不穩(wěn)定,低蛋白水腫,血白蛋白26 g/L。給予禁食、胃腸減壓、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、大劑量抗生素、升壓藥維持和大量白蛋白,并嚴(yán)格控制血糖,病情逐漸穩(wěn)定。1周后開始進(jìn)食,傷口一期愈合。病理:急性化膿性膽囊炎膽囊壞死。術(shù)后1個(gè)月再次手術(shù),行后盆腔臟器切除,結(jié)腸腹壁造口,縫合陰道后壁以及穹隆部陰道成型。
, 百拇醫(yī)藥
病理示直腸腺癌,侵犯腸壁全層,術(shù)后患者恢復(fù)良好,2周后痊愈出院。術(shù)后1年仍健在,腫瘤尚未復(fù)發(fā)。
2 討 論
臨床診斷膽囊腸道瘺較困難,腹部X線平片、X線鋇餐及鋇灌腸檢查、經(jīng)十二指腸內(nèi)窺鏡等輔助檢查可提供一些線索。Venkatesh等(1)報(bào)告了他們的經(jīng)驗(yàn),即要結(jié)合膽管內(nèi)積氣和異位結(jié)石,超聲下可見有液體流動(dòng)的腸袢,追蹤到結(jié)石部位,異位結(jié)石表現(xiàn)為曲線回聲,伴聲影。因CT分辨率比腹部X線平片高,因此越來越多地用于本病的診斷中(2)。膽囊腸道瘺傳統(tǒng)的治療方法為開腹手術(shù)切除膽囊,解除梗阻,縫閉腸瘺,手術(shù)并發(fā)癥率較一般的膽囊結(jié)石手術(shù)高。近年來已成功地用腹腔鏡治療膽囊腸道瘺,使手術(shù)微創(chuàng)化,患者恢復(fù)快,降低了并發(fā)癥的發(fā)生率(3)。本例患者兩次手術(shù)獲得成功,術(shù)后存活時(shí)間長(zhǎng),我們的體會(huì)是:盡快做出正確診斷,果斷決定手術(shù)時(shí)機(jī);術(shù)中關(guān)鍵是去除病因,對(duì)其他病變,如估計(jì)患者無法耐受,可二期手術(shù)解決;術(shù)后應(yīng)保護(hù)各重要臟器功能,應(yīng)用敏感抗生素、維持膠體滲透壓和水、電解質(zhì)平衡及適當(dāng)?shù)撵o脈營(yíng)養(yǎng),以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
, 百拇醫(yī)藥
參考文獻(xiàn)
1 Venkatesh S K,Thyagarajan M S,Gujral R B,et al.Sonographic diagnosis of Bouveret's syndrome(J).J Clin Ultrasound,2003,31:163-166
2 Lassandro F,Gagliardi N,Scuderi M,et al.Gallstone ileus analysis of radiological findings in 27 patients(J).Eur J Radiol,2004,50:23-29.
3 Chikamori F,Okumiya K,Inoue A,et al.Laparoscopic cholecystofistulectomy for preoperatively diagnosed cholecystoduodenal fistula(J).J Gastroenterol,2001, 36: 125-128
作者單位:300.050 天津市天和醫(yī)院
作者簡(jiǎn)介:劉淳(1966-),男(漢族),貴州省黃平縣人,醫(yī)學(xué)博士,副主任醫(yī)師。, http://www.www.srpcoatings.com
【關(guān)鍵詞】 膽囊腸道瘺; 急腹癥; 直腸癌
膽囊結(jié)石移位造成膽囊腸道瘺比較罕見。我院曾于2002年12月收治1例直腸癌合并膽囊十二指腸瘺急性穿孔致彌漫性腹膜炎患者,報(bào)告如下。
1 病歷簡(jiǎn)介
患者女性,75歲,無明顯誘因排膿血便1個(gè)月,纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸腫物,病理診斷直腸腺癌,術(shù)前1 d突發(fā)全腹持續(xù)性疼痛,伴惡心、嘔吐,疼痛向腰背部放射,無寒戰(zhàn)、高熱,為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)我院。既往患糖尿病5年,陳舊性腦梗死10年。查體:體溫 374 ℃,皮膚、鞏膜無黃染,全腹膨隆,未見胃腸型,全腹壓痛、反跳痛,肌緊張,腸鳴弱。指肛檢查:距肛門4 cm處直腸前壁觸及腫物,質(zhì)硬,不光滑,指套帶血。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白10 g/L,白細(xì)胞215×109/L,中性粒細(xì)胞091,血糖188 mmol/L。尿糖(+ + +),膽紅素(-),酮體(+ + +),潛血(+ + +),肝、腎功能均正常。B超示膽囊44 cm×18 cm,厚04 cm,壁不光滑,腔內(nèi)回聲差,內(nèi)有多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán),最大直徑0.7 cm,后方伴聲影,考慮膽囊多發(fā)結(jié)石。入院后因診斷不明,予禁食、輸液、抗炎、控制血糖等治療,10 h病情仍未見明顯好轉(zhuǎn),腹腔診斷性穿刺抽出約10 ml黃色膿液,鏡檢紅細(xì)胞滿視野,膿球10~15/HP,考慮彌漫性腹膜炎,行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見胃幽門、十二指腸與膽囊粘連緊密,膽囊壁厚,腹腔內(nèi)黃色滲出液1 000 ml,膽囊內(nèi)有膽固醇結(jié)石數(shù)枚,膽囊壁與十二指腸壁因結(jié)石壓迫,形成內(nèi)瘺,且在腹腔形成游離穿孔。將膽囊與十二指腸瘺切開,逆行切除膽囊,十二指腸破口約2 cm,橫行縫合3針,加縫漿肌層,將附近大網(wǎng)膜縫至修補(bǔ)處。盆腔探查發(fā)現(xiàn)直腸腹膜反折處有一腫物,已經(jīng)侵出漿膜,與子宮粘連。因考慮腫瘤已屬晚期,患者高齡、糖尿病嚴(yán)重,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),一般情況差等因素,經(jīng)家屬同意,決定二期手術(shù)。術(shù)后患者持續(xù)性低血壓,血糖不穩(wěn)定,低蛋白水腫,血白蛋白26 g/L。給予禁食、胃腸減壓、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、大劑量抗生素、升壓藥維持和大量白蛋白,并嚴(yán)格控制血糖,病情逐漸穩(wěn)定。1周后開始進(jìn)食,傷口一期愈合。病理:急性化膿性膽囊炎膽囊壞死。術(shù)后1個(gè)月再次手術(shù),行后盆腔臟器切除,結(jié)腸腹壁造口,縫合陰道后壁以及穹隆部陰道成型。
, 百拇醫(yī)藥
病理示直腸腺癌,侵犯腸壁全層,術(shù)后患者恢復(fù)良好,2周后痊愈出院。術(shù)后1年仍健在,腫瘤尚未復(fù)發(fā)。
2 討 論
臨床診斷膽囊腸道瘺較困難,腹部X線平片、X線鋇餐及鋇灌腸檢查、經(jīng)十二指腸內(nèi)窺鏡等輔助檢查可提供一些線索。Venkatesh等(1)報(bào)告了他們的經(jīng)驗(yàn),即要結(jié)合膽管內(nèi)積氣和異位結(jié)石,超聲下可見有液體流動(dòng)的腸袢,追蹤到結(jié)石部位,異位結(jié)石表現(xiàn)為曲線回聲,伴聲影。因CT分辨率比腹部X線平片高,因此越來越多地用于本病的診斷中(2)。膽囊腸道瘺傳統(tǒng)的治療方法為開腹手術(shù)切除膽囊,解除梗阻,縫閉腸瘺,手術(shù)并發(fā)癥率較一般的膽囊結(jié)石手術(shù)高。近年來已成功地用腹腔鏡治療膽囊腸道瘺,使手術(shù)微創(chuàng)化,患者恢復(fù)快,降低了并發(fā)癥的發(fā)生率(3)。本例患者兩次手術(shù)獲得成功,術(shù)后存活時(shí)間長(zhǎng),我們的體會(huì)是:盡快做出正確診斷,果斷決定手術(shù)時(shí)機(jī);術(shù)中關(guān)鍵是去除病因,對(duì)其他病變,如估計(jì)患者無法耐受,可二期手術(shù)解決;術(shù)后應(yīng)保護(hù)各重要臟器功能,應(yīng)用敏感抗生素、維持膠體滲透壓和水、電解質(zhì)平衡及適當(dāng)?shù)撵o脈營(yíng)養(yǎng),以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
, 百拇醫(yī)藥
參考文獻(xiàn)
1 Venkatesh S K,Thyagarajan M S,Gujral R B,et al.Sonographic diagnosis of Bouveret's syndrome(J).J Clin Ultrasound,2003,31:163-166
2 Lassandro F,Gagliardi N,Scuderi M,et al.Gallstone ileus analysis of radiological findings in 27 patients(J).Eur J Radiol,2004,50:23-29.
3 Chikamori F,Okumiya K,Inoue A,et al.Laparoscopic cholecystofistulectomy for preoperatively diagnosed cholecystoduodenal fistula(J).J Gastroenterol,2001, 36: 125-128
作者單位:300.050 天津市天和醫(yī)院
作者簡(jiǎn)介:劉淳(1966-),男(漢族),貴州省黃平縣人,醫(yī)學(xué)博士,副主任醫(yī)師。, http://www.www.srpcoatings.com
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2004/11/03/48/82/40.htm