ACC/AHA發(fā)布ST段抬高心梗治療指南——院前治療和急診室治療部分
美國心臟病學會(ACC)/美國心臟學會(AHA)實踐指南工作組最近聯合發(fā)布了ST段抬高心肌梗死(STEMI)治療指南的執(zhí)行概要。該指南主要介紹了自1999年以來STEMI診斷和治療的進展,根據臨床證據和專家意見提出了STEMI病人進行各種診斷檢查、特殊治療或干預的適應證建議。該指南的內容按照病人從發(fā)病、院前治療、急診室治療、住院治療和出院后治療的順序編排。該指南的全文刊登在2004年8月3日出版的Circukation(2004,110∶588)上。
一.STEMI前的治療
A.識別有STEMI危險的病人
Ⅰ類:
1.初級保健人員必須定期(大約3~5年)評估所有病人是否存在冠心病(CHD)的主要危險因素,以及這些危險因素的控制情況。(證據級別:C)
, 百拇醫(yī)藥 2.對所有存在≥2種主要危險因素的病人,都要計算發(fā)生癥狀性CHD的10年發(fā)病危險(國家膽固醇教育計劃綜合危險因素評估),以評估是否需要一級預防治療。(證據級別:B)
3.必須檢出已有CHD的病人,以進行二級預防。具有相當于一種CHD危險因素的病人(如糖尿病、慢性腎臟疾病或根據弗雷明漢公式計算,其10年危險大于20%的病人),必須接受與臨床癥狀明顯CHD病人一樣強有力的危險因素干預治療。(證據級別:A)
B.教育病人如何早期識別和應對STEMI
1.有STEMI癥狀(胸部不適,放射或不放射至上臂、后背、頸部、下頜或上腹;氣短;無力;大汗;惡心;頭暈)的病人,必須用救護車而不是由親戚朋友運送到醫(yī)院。(證據級別:B)
2.醫(yī)務人員必須與病人及其家屬積極討論STEMI的下列問題:
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a.病人發(fā)生心肌梗死的危險。(證據級別:C)
b.如何識別STEMI的癥狀。(證據級別:C)
c.告訴病人,無論是否感到癥狀不確定和擔心可能引起尷尬局面,只要癥狀持續(xù)5分鐘不改善或加重,就要立即撥打急救電話。(證據級別:C)
d.制定一份有關如何正確識別和應對可能發(fā)生的急性心臟事件的計劃,包括急救中心(EMS)的電話號碼。(證據級別:C)
3.醫(yī)務人員應該告訴病人,如果備有硝酸甘油,則在胸部不適或疼痛時,要舌下含服1劑硝酸甘油。如果在舌下含服1劑硝酸甘油后5分鐘,胸部不適或疼痛的癥狀不改善甚至加重,則建議病人或病人的家屬/朋友立即撥打急救電話要求急救。(證據級別:C)
如果病人和旁人能早期識別癥狀、及時得到急救服務并因此在較短時間內獲得明確治療,則由STEMI所致的并發(fā)癥和死亡都可顯著減少。對于出現可能為STEMI癥狀的病人,建議由救護車而不是親戚朋友送到醫(yī)院,原因是救護車轉運病人可以使病人及早得到再灌注治療。雖然以前建議病人每隔5分鐘舌下含服1次硝酸甘油,3次以后再打電話急救,但這次指南建議,一旦癥狀提示STEMI,就要盡早與急救中心聯系。
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發(fā)生STEMI時
A.院前胸痛評估和治療
Ⅰ類:
1.院前急救人員必須給懷疑患STEMI的胸痛病人使用162~325 mg阿司匹林(咀嚼),除非病人有禁忌證或已經服過阿司匹林。雖然一些臨床試驗使用腸衣阿司匹林作為最初治療用藥,但非腸衣劑型可以發(fā)生更為快速的口腔吸收。(證據級別:C)
Ⅱa類
1.所有急救中心的話務員都要告訴有STEMI癥狀但無阿司匹林過敏史的病人,在等待院前急救人員到達時,咀嚼服用162~325 mg阿司匹林。(證據級別:C)
2.所有高級心臟生命支持(ACLS)人員都要對懷疑STEMI的胸痛病人常規(guī)進行12導ECG檢查和評估。(證據級別:B)
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3.如果ECG顯示STEMI的證據,則ACLS人員都要進行再灌注“檢查目錄”評價,并將ECG和“檢查目錄”的結果傳送到醫(yī)療機構和/或接收醫(yī)院。(證據級別:C)
B.院前纖溶治療
Ⅱa類
1.在急救車配備醫(yī)師的情況下以及急救系統(tǒng)組織嚴密并配有24小時急救人員的情況下,可建立一套院前纖溶治療方案。(證據級別:B)
纖溶治療的隨機對照臨床試驗證實,在發(fā)生缺血性胸部不適后,越早開始纖溶治療益處越大。如果在院前評估時就開始纖溶治療,則可以使更多病人生存。
C.院前目的地計劃
Ⅰ類:
1.有心源性休克并且年齡低于75歲的STEMI病人,必須立即轉運到能進行心臟插管和迅速血運重建經皮冠脈介入(PCI)或冠脈搭橋術(CABG)的醫(yī)院(如果能在休克發(fā)生后18小時內進行該手術的話)。(證據級別:A)
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2.有纖溶治療禁忌證的STEMI病人必須立即或迅速(即在首診醫(yī)院,從接診到轉出的時間少于30分鐘)轉運到能進行心臟插管和迅速血運重建(PCI或CABG)的醫(yī)院。(證據級別:B)
Ⅱa類
1.有心源性休克并且年齡≥75歲的STEMI病人,可以考慮立即或迅速轉運到能進行心臟插管和迅速血運重建(PCI或CABG)的醫(yī)院(如果能在休克發(fā)生后18小時內進行該手術的話)。(證據級別:B)
2.死亡危險特別高的STEMI病人(包括有嚴重充血性心力衰竭的病人),可以考慮立即或迅速(即在首診醫(yī)院,從接診到轉出的時間少于30分鐘)轉運到能進行心臟插管和迅速血運重建(PCI或CABG)的醫(yī)院。(證據級別:B)
三.急診室的最初診斷和治療
A.急診室的最佳分揀方法
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Ⅰ類
1.醫(yī)院必須成立由多學科人員組成的治療小組(包括初級保健醫(yī)師、急診科醫(yī)師、心內科醫(yī)師、護士和實驗室技術人員),根據指南的要求和醫(yī)院本身的特點,建立一套如何分揀和治療那些癥狀提示為STEMI的病人的書面方案。(證據級別:B)
B.對病人的最初評估
Ⅰ類
1.從醫(yī)療體系接觸病人(通常為到達急診室或急救人員開始接診病人)到開始纖溶治療的遲延時間必須少于30分鐘。另外,如果選擇PCI,則從醫(yī)療體系接觸病人(通常為到達急診室或急救人員開始接診病人)到開始氣囊擴張治療的遲延時間必須少于90分鐘。(證據級別:B)
2.由值班急診科醫(yī)師根據事先確定的適合醫(yī)院特點的書面方案來選擇最初的STEMI治療,由心臟科醫(yī)師(既有冠心病病房治療醫(yī)師又有介入治療醫(yī)師)、急診科醫(yī)師、初級保健醫(yī)師、護士和其他相應工作人員進行協(xié)作救治。對于急診科醫(yī)師不清楚最初診斷和治療計劃的病例或事先制定的治療方案沒有直接包括的病例,建議立即請心臟科醫(yī)師會診。(證據級別:C)
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無論采用什么方法治療,所有以胸部不適或其他提示STEMI或不穩(wěn)定型心絞痛而就診的病人都要被列為優(yōu)先分揀就診的病例,并要根據事先制定的符合醫(yī)院特點的胸痛處置方案進行評估和治療。對于STEMI病人,從病人就診到動脈穿刺給藥時間必須在30分鐘內,從病人就診到氣囊擴張治療時間必須在90分鐘內。
ⅰ.病史
1.在急診室采集的STEMI病人目標病史是確定病人是否有心肌缺血的發(fā)作史如穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI。有關病人主訴的評估應著重于胸部不適、相關癥狀、與性別和年齡相關的病情差異、高血壓、糖尿病、主動脈夾層破裂可能性、出血危險和臨床腦血管病(一過性黑矇、面部/四肢無力或笨拙、面部/四肢麻木或感覺消失、共濟失調或眩暈)。(證據級別:C)
ⅱ.體檢
Ⅰ類
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1.應該進行體檢,以幫助診斷和評估是否存在STEMI并發(fā)癥及其范圍和部位。(證據級別:C)
2.在進行纖溶治療之前應對STEMI病人進行簡單和有重點的部分神經系統(tǒng)檢查,查找既往卒中或認知功能缺陷的證據。(證據級別:C)
ⅲ.心電圖
Ⅰ類
1.對于所有出現胸部不適(或相當于心絞痛)或提示STEMI的其他癥狀的病人,必須在到達急診室后10分鐘內行12導ECG檢查,并給有經驗的急診科醫(yī)師判讀。(證據級別:C)
2.如果最初ECG不診斷STEMI,但病人仍然有癥狀,并且臨床高度懷疑STEMI,則要每隔5~10分鐘連續(xù)進行ECG檢查或連續(xù)12導ST段監(jiān)測,以檢出可能發(fā)生的ST段抬高。(證據級別:C)
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3.在下壁STEMI的病人中,應該采用右側ECG導聯來篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高。(證據級別:B)
ⅳ.實驗室檢查
Ⅰ類
1.實驗室檢查應該作為STEMI病人處理的一部分而進行,但不能延誤再灌注治療的實施。(證據級別:C)
ⅴ.心肌損傷的生物學標志物
Ⅰ類
1.心肌特異性肌鈣蛋白應該被用作評估并存骨骼肌損傷的STEMI病人的最佳生物學標志物。(證據級別:C)
2.對于12導ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人,應該盡快開始再灌注治療,而不要等待生物學標志物的檢測結果。(證據級別:C)
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Ⅱa類
1.在纖溶治療后最初24小時內未進行血管造影檢查的病人中,生物學標志物連續(xù)測定有助于提供纖溶治療后梗死動脈再通的無創(chuàng)性支持證據。(證據級別:B)
Ⅲ類
1.不能根據連續(xù)生物學標志物測定來診斷STEMI后最初18小時內的再梗死。(證據級別:C)
對于ST段抬高的病人,STEMI的診斷已經很肯定,不能因等待心肌生物學標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始。
ⅵ.成像檢查
Ⅰ類
1.應該對STEMI病人進行便攜式胸部X線檢查,但該檢查不能延誤再灌注治療的實施(除非懷疑可能有禁忌證,如主動脈夾層破裂)。(證據級別:C)
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2.在最初不能明確排除主動脈夾層破裂的病人中,應該采用成像檢查如高質量便攜式胸部X線檢查、經胸和/或經食管超聲心動圖檢查和造影劑增強胸部計算機化體層攝影檢查或磁共振檢查來鑒別STEMI與主動脈夾層破裂。(證據級別:B)
Ⅱa類
1.在胸痛病人到達急診室時,可以采用便攜式超聲心動圖檢查來證明STEMI診斷并進行危險分層,尤其是在左束支傳導阻滯或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前導聯ST段壓低而影響STEMI診斷時。(證據級別:B)
C.治療
a.氧療
Ⅰ類
1.對于動脈血氧飽和度低下(SaO2<90%)的病人,必須給予吸氧治療。(證據級別:B)
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Ⅱa類
1.對于所有無并發(fā)癥的STEMI病人,在最初6小時內都可以給予吸氧治療。(證據級別:C)
b.硝酸甘油
Ⅰ類
1.當前有缺血性不適癥狀的病人應該每5分鐘1次舌下含服硝酸甘油(0.4 mg)治療,總量可達3次,此后應該評估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油治療。(證據級別:C)
2.可采用靜脈滴注硝酸甘油來緩解當前的缺血性不適癥狀、控制高血壓或治療肺充血。(證據級別:C)
Ⅲ類
1.收縮壓低于90 mmHg或較基線下降≥30 mmHg、嚴重心動過緩(<50次/分)、心動過速(>100次/分)或疑及右心室梗死的病人,不能使用硝酸酯。(證據級別:C)
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2.在過去24小時內因治療勃起功能障礙而使用過磷酸二酯酶抑制劑(48小時內曾用過他達拉非)的病人不能使用硝酸酯。(證據級別:B)
c.鎮(zhèn)痛劑
Ⅰ類
1.硫酸嗎啡(靜脈注射2~4 mg,每5~15分鐘遞增2~8 mg)是治療STEMI相關疼痛的首選藥物。(證據級別:C)
d.阿司匹林
Ⅰ類
1.在出現STEMI之前沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應為162 mg(證據級別:A)至325 mg(證據級別:C)。雖然一些臨床試驗在最初給藥時使用的是腸衣阿司匹林,但非腸衣阿司匹林劑型可以在口腔中更快吸收。
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e.β受體阻滯劑
Ⅰ類
1.對于沒有禁忌證的病人,無論是否同時行纖溶治療或直接PCI,都要立即給予口服β受體阻滯劑治療。(證據級別:A)
Ⅱa類
1.對于沒有禁忌證的STEMI病人,尤其是有心動過速或高血壓的病人,可以迅速給予靜脈注射β受體阻滯劑治療。(證據級別:B)
立即給予β受體阻滯劑治療,在沒有同時接受纖溶治療的病人中似乎可以縮小梗死范圍和相關并發(fā)癥的發(fā)生率,在接受纖溶治療的病人中可以降低再次梗死率,還可以降低危及生命的室性快速型心律失常的發(fā)生率。
f.再灌注
Ⅰ類
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1.所有STEMI病人都要迅速評估是否可以進行再灌注治療,并且在接診后迅速實施再灌注治療方案。(證據級別:A)
在STEMI病人中,在出現癥狀后,無論采用纖溶治療方式還是PCI方式,迅速恢復阻塞動脈的血流是病人近期或遠期轉歸的決定因素。所有治療STEMI病人的醫(yī)務人員都要認識到,需要處置創(chuàng)傷病人的方式來迅速分揀病人,實施各種治療措施。從病人到醫(yī)院至血管穿刺給藥(纖溶治療)的間隔時間必須在30分鐘內,從病人到醫(yī)院至進行氣囊擴張治療(PCI)的間隔時間必須在90分鐘內。這個時間目標不應被視為“理想”時間,而應被視為可接受的最長時間,應該鼓勵爭取更短的時間。
再灌注方法的選擇
在選擇再灌注治療類型時應考慮下列問題:
癥狀出現后的持續(xù)時間 纖溶治療的效果取決于癥狀持續(xù)時間,最初2小時(尤其是第1個小時)內進行纖溶治療可以偶爾阻止心梗并顯著降低死亡率。而PCI的療效相對不太取決于癥狀持續(xù)時間。但仍然建議從病人到醫(yī)院至氣囊擴張的目標時間保持在90分鐘內。
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STEMI危險 如果估計采用纖溶治療的死亡危險極高(如心源性休克病人),則采用PCI治療可能較好。
出血危險 在都可采用兩種類型的再灌注治療時,纖溶治療引起出血的危險越高,則治療決策越強烈傾向于PCI。
轉運到經驗豐富PCI實驗室所需時間 對于能進行PCI的醫(yī)院,PCI的療效可能優(yōu)于藥物再灌注治療(但并不是所有導管室都能提供迅速的直接PCI)。
表1顯示的是在什么情況下應優(yōu)先選擇纖溶治療或有創(chuàng)性治療的步驟。如果開始PCI治療的時間要比開始藥物纖溶的時間延遲60分鐘以上,那么PCI治療可能并不能降低死亡率。及時采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要。
纖溶治療的適應證
Ⅰ類
, http://www.www.srpcoatings.com 1.在無禁忌證的情況下,對癥狀發(fā)生時間小于12小時并且至少2個相鄰胸前導聯或至少2個鄰近肢體導聯的ST段抬高超過0.1 mV的STEMI病人,應該給予纖溶治療。(證據級別:A)
2.在無禁忌證的情況下,對癥狀發(fā)生時間小于12小時并且新出現或推測新出現左束支傳導阻滯的STEMI病人,應該給予纖溶治療。(證據級別:A)
Ⅱa類
1.在無禁忌證的情況下,對癥狀發(fā)生時間小于12小時并且12導ECG結果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人,可以給予纖溶治療。(證據級別:C)
2.在無禁忌證的情況下,對持續(xù)有缺血性癥狀而STEMI癥狀開始時間在12~24小時內,并且至少2個相鄰胸前導聯或至少2個鄰近肢體導聯的ST段抬高超過0.1 mV的STEMI病人,可以給予纖溶治療。(證據級別:A)
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禁忌證和注意事項
Ⅰ類
1.醫(yī)務人員必須確定病人是否有纖溶治療的神經系統(tǒng)禁忌證,包括顱內缺血病史、既往3個月內明顯閉合性頭面部創(chuàng)傷、未控制的高血壓或既往3個月內缺血性卒中(表2)。(證據級別:A)
2.顱內出血危險很高的STEMI病人(≥4%)必須采用PCI而不是纖溶治療。(證據級別:A) (待續(xù))
表1 STEMI病人再灌注方法的評估
第一步:評估時間和危險。
● 自癥狀出現以來的時間
● STEMI的危險
● 纖溶的危險
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● 轉運到有經驗的PCI實驗室所需要的時間
第二步:確定是首選纖溶治療還是有創(chuàng)性治療。
如果在發(fā)病后3小時內就診,并且能及時行有創(chuàng)性治療,則兩種治療都可。
下列情況通常首選纖溶治療:
● 早期就診(出現癥狀≤3小時,不能及時行有創(chuàng)性治療;見下文)
● 不選擇有創(chuàng)性治療
導管室被占/沒有導管室
難以建立血管通路
不能到達有經驗的PCI室
● 不能及時行有創(chuàng)性治療
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轉運時間長
(從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間)-(從病人到醫(yī)院至開始靜脈給藥的時間)>1小時§
從醫(yī)務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間>90分鐘
下列情況通常首選有創(chuàng)性治療:
● 有經驗豐富的PCI室及手術隊伍
從醫(yī)務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間<90分鐘
(從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間)-(從病人到醫(yī)院至開始靜脈給藥的時間)<1小時
● STEMI所致高危因素
, 百拇醫(yī)藥 心源性休克
Kikkip分類≥3#
● 纖溶禁忌證,包括出血和顱內出血危險增加
● 就診晚
出現癥狀時間超過3小時
● STEMI的診斷可疑
適用于纖維蛋白特異性藥物。
操作者必須有每年直接PCI>75次的經驗。
治療小組必須有每年直接PCI>36次的經驗。
§ 該項計算的含義是,與立即采用一種纖維蛋白特異性藥物進行纖溶治療相比,進行有創(chuàng)性治療的時間估計延誤1小時以上。
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# Kikkip分類定義:Ⅰ類=無濕性羅音,無S3;Ⅱ類=羅音少于50%;Ⅲ類=肺水腫;Ⅳ類=心源性休克。
表2 ST段抬高心肌梗死使用纖溶治療的禁忌證和注意事項
絕對禁忌證
● 任何既往顱內出血
● 已知結構性腦血管病變(如動靜脈畸形)
● 已知顱內惡性腫瘤(原發(fā)或轉移)
● 3個月內缺血性卒中(除非為3個小時內的急性缺血性卒中)
● 可疑主動脈夾層破裂
● 活動性出血或出血素質(排除月經)
, 百拇醫(yī)藥
● 3個月內明顯閉合性頭面部創(chuàng)傷
相對禁忌證
● 長期控制不良的嚴重高血壓史
● 就診時有嚴重的未控制的高血壓(收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg)
● 3個月以前的缺血性卒中史、癡呆癥或已知有禁忌證中未包括的顱內病變
● 創(chuàng)傷性或長時間(>10分鐘)心肺復蘇或大手術(<3周)
● 最近(2~4周)內臟出血
● 不能壓迫的血管穿刺
● 鏈激酶/阿尼普酶:對這些藥物的既往暴露史(5天前)或既往過敏史
● 妊娠
● 活動性消化性潰瘍
● 當前使用抗凝藥:國際標準化率越高,出血危險越高
在ST段抬高心肌梗死的低危病人中可能是絕對禁忌證。, 百拇醫(yī)藥
一.STEMI前的治療
A.識別有STEMI危險的病人
Ⅰ類:
1.初級保健人員必須定期(大約3~5年)評估所有病人是否存在冠心病(CHD)的主要危險因素,以及這些危險因素的控制情況。(證據級別:C)
, 百拇醫(yī)藥 2.對所有存在≥2種主要危險因素的病人,都要計算發(fā)生癥狀性CHD的10年發(fā)病危險(國家膽固醇教育計劃綜合危險因素評估),以評估是否需要一級預防治療。(證據級別:B)
3.必須檢出已有CHD的病人,以進行二級預防。具有相當于一種CHD危險因素的病人(如糖尿病、慢性腎臟疾病或根據弗雷明漢公式計算,其10年危險大于20%的病人),必須接受與臨床癥狀明顯CHD病人一樣強有力的危險因素干預治療。(證據級別:A)
B.教育病人如何早期識別和應對STEMI
1.有STEMI癥狀(胸部不適,放射或不放射至上臂、后背、頸部、下頜或上腹;氣短;無力;大汗;惡心;頭暈)的病人,必須用救護車而不是由親戚朋友運送到醫(yī)院。(證據級別:B)
2.醫(yī)務人員必須與病人及其家屬積極討論STEMI的下列問題:
, 百拇醫(yī)藥
a.病人發(fā)生心肌梗死的危險。(證據級別:C)
b.如何識別STEMI的癥狀。(證據級別:C)
c.告訴病人,無論是否感到癥狀不確定和擔心可能引起尷尬局面,只要癥狀持續(xù)5分鐘不改善或加重,就要立即撥打急救電話。(證據級別:C)
d.制定一份有關如何正確識別和應對可能發(fā)生的急性心臟事件的計劃,包括急救中心(EMS)的電話號碼。(證據級別:C)
3.醫(yī)務人員應該告訴病人,如果備有硝酸甘油,則在胸部不適或疼痛時,要舌下含服1劑硝酸甘油。如果在舌下含服1劑硝酸甘油后5分鐘,胸部不適或疼痛的癥狀不改善甚至加重,則建議病人或病人的家屬/朋友立即撥打急救電話要求急救。(證據級別:C)
如果病人和旁人能早期識別癥狀、及時得到急救服務并因此在較短時間內獲得明確治療,則由STEMI所致的并發(fā)癥和死亡都可顯著減少。對于出現可能為STEMI癥狀的病人,建議由救護車而不是親戚朋友送到醫(yī)院,原因是救護車轉運病人可以使病人及早得到再灌注治療。雖然以前建議病人每隔5分鐘舌下含服1次硝酸甘油,3次以后再打電話急救,但這次指南建議,一旦癥狀提示STEMI,就要盡早與急救中心聯系。
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發(fā)生STEMI時
A.院前胸痛評估和治療
Ⅰ類:
1.院前急救人員必須給懷疑患STEMI的胸痛病人使用162~325 mg阿司匹林(咀嚼),除非病人有禁忌證或已經服過阿司匹林。雖然一些臨床試驗使用腸衣阿司匹林作為最初治療用藥,但非腸衣劑型可以發(fā)生更為快速的口腔吸收。(證據級別:C)
Ⅱa類
1.所有急救中心的話務員都要告訴有STEMI癥狀但無阿司匹林過敏史的病人,在等待院前急救人員到達時,咀嚼服用162~325 mg阿司匹林。(證據級別:C)
2.所有高級心臟生命支持(ACLS)人員都要對懷疑STEMI的胸痛病人常規(guī)進行12導ECG檢查和評估。(證據級別:B)
, 百拇醫(yī)藥
3.如果ECG顯示STEMI的證據,則ACLS人員都要進行再灌注“檢查目錄”評價,并將ECG和“檢查目錄”的結果傳送到醫(yī)療機構和/或接收醫(yī)院。(證據級別:C)
B.院前纖溶治療
Ⅱa類
1.在急救車配備醫(yī)師的情況下以及急救系統(tǒng)組織嚴密并配有24小時急救人員的情況下,可建立一套院前纖溶治療方案。(證據級別:B)
纖溶治療的隨機對照臨床試驗證實,在發(fā)生缺血性胸部不適后,越早開始纖溶治療益處越大。如果在院前評估時就開始纖溶治療,則可以使更多病人生存。
C.院前目的地計劃
Ⅰ類:
1.有心源性休克并且年齡低于75歲的STEMI病人,必須立即轉運到能進行心臟插管和迅速血運重建經皮冠脈介入(PCI)或冠脈搭橋術(CABG)的醫(yī)院(如果能在休克發(fā)生后18小時內進行該手術的話)。(證據級別:A)
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2.有纖溶治療禁忌證的STEMI病人必須立即或迅速(即在首診醫(yī)院,從接診到轉出的時間少于30分鐘)轉運到能進行心臟插管和迅速血運重建(PCI或CABG)的醫(yī)院。(證據級別:B)
Ⅱa類
1.有心源性休克并且年齡≥75歲的STEMI病人,可以考慮立即或迅速轉運到能進行心臟插管和迅速血運重建(PCI或CABG)的醫(yī)院(如果能在休克發(fā)生后18小時內進行該手術的話)。(證據級別:B)
2.死亡危險特別高的STEMI病人(包括有嚴重充血性心力衰竭的病人),可以考慮立即或迅速(即在首診醫(yī)院,從接診到轉出的時間少于30分鐘)轉運到能進行心臟插管和迅速血運重建(PCI或CABG)的醫(yī)院。(證據級別:B)
三.急診室的最初診斷和治療
A.急診室的最佳分揀方法
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Ⅰ類
1.醫(yī)院必須成立由多學科人員組成的治療小組(包括初級保健醫(yī)師、急診科醫(yī)師、心內科醫(yī)師、護士和實驗室技術人員),根據指南的要求和醫(yī)院本身的特點,建立一套如何分揀和治療那些癥狀提示為STEMI的病人的書面方案。(證據級別:B)
B.對病人的最初評估
Ⅰ類
1.從醫(yī)療體系接觸病人(通常為到達急診室或急救人員開始接診病人)到開始纖溶治療的遲延時間必須少于30分鐘。另外,如果選擇PCI,則從醫(yī)療體系接觸病人(通常為到達急診室或急救人員開始接診病人)到開始氣囊擴張治療的遲延時間必須少于90分鐘。(證據級別:B)
2.由值班急診科醫(yī)師根據事先確定的適合醫(yī)院特點的書面方案來選擇最初的STEMI治療,由心臟科醫(yī)師(既有冠心病病房治療醫(yī)師又有介入治療醫(yī)師)、急診科醫(yī)師、初級保健醫(yī)師、護士和其他相應工作人員進行協(xié)作救治。對于急診科醫(yī)師不清楚最初診斷和治療計劃的病例或事先制定的治療方案沒有直接包括的病例,建議立即請心臟科醫(yī)師會診。(證據級別:C)
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無論采用什么方法治療,所有以胸部不適或其他提示STEMI或不穩(wěn)定型心絞痛而就診的病人都要被列為優(yōu)先分揀就診的病例,并要根據事先制定的符合醫(yī)院特點的胸痛處置方案進行評估和治療。對于STEMI病人,從病人就診到動脈穿刺給藥時間必須在30分鐘內,從病人就診到氣囊擴張治療時間必須在90分鐘內。
ⅰ.病史
1.在急診室采集的STEMI病人目標病史是確定病人是否有心肌缺血的發(fā)作史如穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI。有關病人主訴的評估應著重于胸部不適、相關癥狀、與性別和年齡相關的病情差異、高血壓、糖尿病、主動脈夾層破裂可能性、出血危險和臨床腦血管病(一過性黑矇、面部/四肢無力或笨拙、面部/四肢麻木或感覺消失、共濟失調或眩暈)。(證據級別:C)
ⅱ.體檢
Ⅰ類
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1.應該進行體檢,以幫助診斷和評估是否存在STEMI并發(fā)癥及其范圍和部位。(證據級別:C)
2.在進行纖溶治療之前應對STEMI病人進行簡單和有重點的部分神經系統(tǒng)檢查,查找既往卒中或認知功能缺陷的證據。(證據級別:C)
ⅲ.心電圖
Ⅰ類
1.對于所有出現胸部不適(或相當于心絞痛)或提示STEMI的其他癥狀的病人,必須在到達急診室后10分鐘內行12導ECG檢查,并給有經驗的急診科醫(yī)師判讀。(證據級別:C)
2.如果最初ECG不診斷STEMI,但病人仍然有癥狀,并且臨床高度懷疑STEMI,則要每隔5~10分鐘連續(xù)進行ECG檢查或連續(xù)12導ST段監(jiān)測,以檢出可能發(fā)生的ST段抬高。(證據級別:C)
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3.在下壁STEMI的病人中,應該采用右側ECG導聯來篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高。(證據級別:B)
ⅳ.實驗室檢查
Ⅰ類
1.實驗室檢查應該作為STEMI病人處理的一部分而進行,但不能延誤再灌注治療的實施。(證據級別:C)
ⅴ.心肌損傷的生物學標志物
Ⅰ類
1.心肌特異性肌鈣蛋白應該被用作評估并存骨骼肌損傷的STEMI病人的最佳生物學標志物。(證據級別:C)
2.對于12導ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人,應該盡快開始再灌注治療,而不要等待生物學標志物的檢測結果。(證據級別:C)
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Ⅱa類
1.在纖溶治療后最初24小時內未進行血管造影檢查的病人中,生物學標志物連續(xù)測定有助于提供纖溶治療后梗死動脈再通的無創(chuàng)性支持證據。(證據級別:B)
Ⅲ類
1.不能根據連續(xù)生物學標志物測定來診斷STEMI后最初18小時內的再梗死。(證據級別:C)
對于ST段抬高的病人,STEMI的診斷已經很肯定,不能因等待心肌生物學標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始。
ⅵ.成像檢查
Ⅰ類
1.應該對STEMI病人進行便攜式胸部X線檢查,但該檢查不能延誤再灌注治療的實施(除非懷疑可能有禁忌證,如主動脈夾層破裂)。(證據級別:C)
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2.在最初不能明確排除主動脈夾層破裂的病人中,應該采用成像檢查如高質量便攜式胸部X線檢查、經胸和/或經食管超聲心動圖檢查和造影劑增強胸部計算機化體層攝影檢查或磁共振檢查來鑒別STEMI與主動脈夾層破裂。(證據級別:B)
Ⅱa類
1.在胸痛病人到達急診室時,可以采用便攜式超聲心動圖檢查來證明STEMI診斷并進行危險分層,尤其是在左束支傳導阻滯或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前導聯ST段壓低而影響STEMI診斷時。(證據級別:B)
C.治療
a.氧療
Ⅰ類
1.對于動脈血氧飽和度低下(SaO2<90%)的病人,必須給予吸氧治療。(證據級別:B)
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Ⅱa類
1.對于所有無并發(fā)癥的STEMI病人,在最初6小時內都可以給予吸氧治療。(證據級別:C)
b.硝酸甘油
Ⅰ類
1.當前有缺血性不適癥狀的病人應該每5分鐘1次舌下含服硝酸甘油(0.4 mg)治療,總量可達3次,此后應該評估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油治療。(證據級別:C)
2.可采用靜脈滴注硝酸甘油來緩解當前的缺血性不適癥狀、控制高血壓或治療肺充血。(證據級別:C)
Ⅲ類
1.收縮壓低于90 mmHg或較基線下降≥30 mmHg、嚴重心動過緩(<50次/分)、心動過速(>100次/分)或疑及右心室梗死的病人,不能使用硝酸酯。(證據級別:C)
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2.在過去24小時內因治療勃起功能障礙而使用過磷酸二酯酶抑制劑(48小時內曾用過他達拉非)的病人不能使用硝酸酯。(證據級別:B)
c.鎮(zhèn)痛劑
Ⅰ類
1.硫酸嗎啡(靜脈注射2~4 mg,每5~15分鐘遞增2~8 mg)是治療STEMI相關疼痛的首選藥物。(證據級別:C)
d.阿司匹林
Ⅰ類
1.在出現STEMI之前沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應為162 mg(證據級別:A)至325 mg(證據級別:C)。雖然一些臨床試驗在最初給藥時使用的是腸衣阿司匹林,但非腸衣阿司匹林劑型可以在口腔中更快吸收。
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e.β受體阻滯劑
Ⅰ類
1.對于沒有禁忌證的病人,無論是否同時行纖溶治療或直接PCI,都要立即給予口服β受體阻滯劑治療。(證據級別:A)
Ⅱa類
1.對于沒有禁忌證的STEMI病人,尤其是有心動過速或高血壓的病人,可以迅速給予靜脈注射β受體阻滯劑治療。(證據級別:B)
立即給予β受體阻滯劑治療,在沒有同時接受纖溶治療的病人中似乎可以縮小梗死范圍和相關并發(fā)癥的發(fā)生率,在接受纖溶治療的病人中可以降低再次梗死率,還可以降低危及生命的室性快速型心律失常的發(fā)生率。
f.再灌注
Ⅰ類
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1.所有STEMI病人都要迅速評估是否可以進行再灌注治療,并且在接診后迅速實施再灌注治療方案。(證據級別:A)
在STEMI病人中,在出現癥狀后,無論采用纖溶治療方式還是PCI方式,迅速恢復阻塞動脈的血流是病人近期或遠期轉歸的決定因素。所有治療STEMI病人的醫(yī)務人員都要認識到,需要處置創(chuàng)傷病人的方式來迅速分揀病人,實施各種治療措施。從病人到醫(yī)院至血管穿刺給藥(纖溶治療)的間隔時間必須在30分鐘內,從病人到醫(yī)院至進行氣囊擴張治療(PCI)的間隔時間必須在90分鐘內。這個時間目標不應被視為“理想”時間,而應被視為可接受的最長時間,應該鼓勵爭取更短的時間。
再灌注方法的選擇
在選擇再灌注治療類型時應考慮下列問題:
癥狀出現后的持續(xù)時間 纖溶治療的效果取決于癥狀持續(xù)時間,最初2小時(尤其是第1個小時)內進行纖溶治療可以偶爾阻止心梗并顯著降低死亡率。而PCI的療效相對不太取決于癥狀持續(xù)時間。但仍然建議從病人到醫(yī)院至氣囊擴張的目標時間保持在90分鐘內。
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STEMI危險 如果估計采用纖溶治療的死亡危險極高(如心源性休克病人),則采用PCI治療可能較好。
出血危險 在都可采用兩種類型的再灌注治療時,纖溶治療引起出血的危險越高,則治療決策越強烈傾向于PCI。
轉運到經驗豐富PCI實驗室所需時間 對于能進行PCI的醫(yī)院,PCI的療效可能優(yōu)于藥物再灌注治療(但并不是所有導管室都能提供迅速的直接PCI)。
表1顯示的是在什么情況下應優(yōu)先選擇纖溶治療或有創(chuàng)性治療的步驟。如果開始PCI治療的時間要比開始藥物纖溶的時間延遲60分鐘以上,那么PCI治療可能并不能降低死亡率。及時采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要。
纖溶治療的適應證
Ⅰ類
, http://www.www.srpcoatings.com 1.在無禁忌證的情況下,對癥狀發(fā)生時間小于12小時并且至少2個相鄰胸前導聯或至少2個鄰近肢體導聯的ST段抬高超過0.1 mV的STEMI病人,應該給予纖溶治療。(證據級別:A)
2.在無禁忌證的情況下,對癥狀發(fā)生時間小于12小時并且新出現或推測新出現左束支傳導阻滯的STEMI病人,應該給予纖溶治療。(證據級別:A)
Ⅱa類
1.在無禁忌證的情況下,對癥狀發(fā)生時間小于12小時并且12導ECG結果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人,可以給予纖溶治療。(證據級別:C)
2.在無禁忌證的情況下,對持續(xù)有缺血性癥狀而STEMI癥狀開始時間在12~24小時內,并且至少2個相鄰胸前導聯或至少2個鄰近肢體導聯的ST段抬高超過0.1 mV的STEMI病人,可以給予纖溶治療。(證據級別:A)
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禁忌證和注意事項
Ⅰ類
1.醫(yī)務人員必須確定病人是否有纖溶治療的神經系統(tǒng)禁忌證,包括顱內缺血病史、既往3個月內明顯閉合性頭面部創(chuàng)傷、未控制的高血壓或既往3個月內缺血性卒中(表2)。(證據級別:A)
2.顱內出血危險很高的STEMI病人(≥4%)必須采用PCI而不是纖溶治療。(證據級別:A) (待續(xù))
表1 STEMI病人再灌注方法的評估
第一步:評估時間和危險。
● 自癥狀出現以來的時間
● STEMI的危險
● 纖溶的危險
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● 轉運到有經驗的PCI實驗室所需要的時間
第二步:確定是首選纖溶治療還是有創(chuàng)性治療。
如果在發(fā)病后3小時內就診,并且能及時行有創(chuàng)性治療,則兩種治療都可。
下列情況通常首選纖溶治療:
● 早期就診(出現癥狀≤3小時,不能及時行有創(chuàng)性治療;見下文)
● 不選擇有創(chuàng)性治療
導管室被占/沒有導管室
難以建立血管通路
不能到達有經驗的PCI室
● 不能及時行有創(chuàng)性治療
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轉運時間長
(從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間)-(從病人到醫(yī)院至開始靜脈給藥的時間)>1小時§
從醫(yī)務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間>90分鐘
下列情況通常首選有創(chuàng)性治療:
● 有經驗豐富的PCI室及手術隊伍
從醫(yī)務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間<90分鐘
(從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間)-(從病人到醫(yī)院至開始靜脈給藥的時間)<1小時
● STEMI所致高危因素
, 百拇醫(yī)藥 心源性休克
Kikkip分類≥3#
● 纖溶禁忌證,包括出血和顱內出血危險增加
● 就診晚
出現癥狀時間超過3小時
● STEMI的診斷可疑
適用于纖維蛋白特異性藥物。
操作者必須有每年直接PCI>75次的經驗。
治療小組必須有每年直接PCI>36次的經驗。
§ 該項計算的含義是,與立即采用一種纖維蛋白特異性藥物進行纖溶治療相比,進行有創(chuàng)性治療的時間估計延誤1小時以上。
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# Kikkip分類定義:Ⅰ類=無濕性羅音,無S3;Ⅱ類=羅音少于50%;Ⅲ類=肺水腫;Ⅳ類=心源性休克。
表2 ST段抬高心肌梗死使用纖溶治療的禁忌證和注意事項
絕對禁忌證
● 任何既往顱內出血
● 已知結構性腦血管病變(如動靜脈畸形)
● 已知顱內惡性腫瘤(原發(fā)或轉移)
● 3個月內缺血性卒中(除非為3個小時內的急性缺血性卒中)
● 可疑主動脈夾層破裂
● 活動性出血或出血素質(排除月經)
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● 3個月內明顯閉合性頭面部創(chuàng)傷
相對禁忌證
● 長期控制不良的嚴重高血壓史
● 就診時有嚴重的未控制的高血壓(收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg)
● 3個月以前的缺血性卒中史、癡呆癥或已知有禁忌證中未包括的顱內病變
● 創(chuàng)傷性或長時間(>10分鐘)心肺復蘇或大手術(<3周)
● 最近(2~4周)內臟出血
● 不能壓迫的血管穿刺
● 鏈激酶/阿尼普酶:對這些藥物的既往暴露史(5天前)或既往過敏史
● 妊娠
● 活動性消化性潰瘍
● 當前使用抗凝藥:國際標準化率越高,出血危險越高
在ST段抬高心肌梗死的低危病人中可能是絕對禁忌證。, 百拇醫(yī)藥