百名博士中醫(yī)臨癥精華：益氣升陷法治療病毒性心肌炎的辨治要點(diǎn)
近年來，隨著對病毒性心肌炎(VMC)的病機(jī)認(rèn)識不斷深入，總結(jié)出了許多臨床上用之有效的治法。筆者在臨床中觀察到大氣下陷證是VMC的常見證候，無論是急性期、慢性期、恢復(fù)期，該證都有不同程度的體現(xiàn)，立益氣升陷法以升陷湯加減，在治療VMC心功能不全、心律失常等方面都有顯著的療效。大氣下陷證是由名醫(yī)張錫純提出，首見于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。氣短不足以息，胸中滿悶，心悸怔忡，神昏健忘，脈沉遲無力、關(guān)前尤甚、叁伍不調(diào)，是張錫純所描述的大氣下陷證臨床常見征象。但在VMC中大氣下陷證由于疾病的性質(zhì)及其演變規(guī)律的不同，而有著自己的表現(xiàn)特點(diǎn)。在臨床辨證的過程中，筆者體會到，證候在人體上的表現(xiàn)常常因體質(zhì)偏性差異、感邪的輕重、病程的長短而多種多樣，仔細(xì)詢問病情、抓主癥、辨兼癥、察舌脈是VMC大氣下陷證辨證診斷的關(guān)鍵。
一、抓主癥
證候的表現(xiàn)是由疾病根本矛盾所決定的，而證候所表現(xiàn)出的癥狀、體征對疾病診斷的意義是不同的，主癥是集中反應(yīng)疾病信息最充分的依據(jù)。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，證候是動態(tài)的，證候的變化首先表現(xiàn)為主癥的變化，因此，辨證必須從主癥入手，掌握疾病的主要癥狀對疾病的診斷是十分必要的。筆者在臨床研究中觀察到，氣短在大氣下陷證中出現(xiàn)的頻率最高，是其主癥。辨氣短，當(dāng)分虛實，實者氣郁，虛者氣虛。張氏指出，方書謂氣郁者常太息，即呼吸之間，時出長氣一口，以暢其氣機(jī)也。大氣下陷者，胸中必覺短氣，故亦常太息以舒其氣，使臨床上有時難以鑒別。胸中墜脹、咽中拘急是大氣下陷證特征性癥狀，是辨證要點(diǎn)之一。本證病機(jī)為宗氣不足而陷于下，不能充于胸中，以致氣機(jī)升降不利，故其癥以胸中墜脹、呼吸不利為主，自覺胸中窒悶，下墜感，咽部發(fā)緊，有氣息不通之感。患者常努力吸氣以求暫舒。雖由怒而發(fā)，卻呼吸以深吸氣為快，雖時欲噯氣卻無力噯出，其氣喜入不喜出，當(dāng)為虛證，決非實證。臨床報道中以大嘆氣為首發(fā)癥狀或主要主訴的56例病人，經(jīng)實驗室檢查有36例確診為病毒性心肌炎，以學(xué)齡期兒童為多，占總數(shù)的72%。氣短、咽中拘急下墜感與呼吸困難是相關(guān)聯(lián)的，呼吸困難是病毒性心肌炎心功不全最常見的癥狀，是呼吸肌增加作功的外在表現(xiàn)，對病人而言，是指需增加呼吸力量的不舒服的感覺，通過增加呼吸的深度、頻率來緩解其不適。在臨床中，許多患者都將呼吸困難訴為“氣喘”、“拔氣”“喘不上來氣”“喉嚨發(fā)緊”等等。在VMC大氣下陷證的診斷中抓主癥是其關(guān)鍵，由于氣陷證中胸中墜脹、咽中拘急是其特征性癥狀，具有很高的診斷意義，因此仔細(xì)詢問病人呼吸不利的感覺，并注意嘆息與氣短的鑒別，以及患者的通俗用語與氣短、呼吸困難的相關(guān)性是必要的，這樣才能真正做到抓主癥，準(zhǔn)確診斷。
, 百拇醫(yī)藥
二、辨兼癥
在臨床工作中，疾病病機(jī)復(fù)雜，兼雜癥狀龐雜，常常符合多個證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，令人無所適從。此時，要分辨癥狀群中，病人主要痛苦是什么？哪個是主癥？病機(jī)主要矛盾是什么？在病毒性心肌炎診斷成立、大氣下陷證辨證明確后，其他兼夾癥亦有助于證候診斷并可在基礎(chǔ)方上，用藥物加減來平衡病機(jī)的矛盾，以平為期。大氣下陷證有其自身的演變規(guī)律，在VMC的發(fā)生、發(fā)展中，常兼夾熱毒、陰虛、血瘀、陽虛、痰濁等證。在大氣下陷證與其他常見證型的鑒別上，也應(yīng)從兼癥入手。以心脾兩虛證、心陰虛證為例，心脾兩虛型患者多以心悸、胸悶為主訴，而睡眠不實、多夢、納少、倦怠是其常有的伴隨癥狀，也是最能體現(xiàn)脾弱、血虧的病機(jī)要點(diǎn)的臨床癥狀，因此在抓主癥的同時，睡眠與飲食的問診是心脾兩虛診斷的關(guān)鍵。在VMC中，心陰虛與快速型心律失常最密切相關(guān)，其臨床主訴以心悸、心煩、氣短為最多，少寐、五心煩熱、口干便燥、舌紅脈數(shù)是常見的伴隨癥及體征，故舌診、脈診的體察是心陰虛證診斷的關(guān)鍵。
, 百拇醫(yī)藥 三、無癥之辨證
臨床研究資料表明：部分病人無明顯的異常表現(xiàn)，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道的結(jié)論一致。我們觀察的資料中近18%的患者無明顯癥狀而僅有ECG變化而來就診，病人無所苦，卻存在穩(wěn)定的病理特征。因此說無癥狀群及不典型患者群是有一定比例的。無癥之辨證使傳統(tǒng)的診療方式不能有的放矢，應(yīng)用中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的方法能彌補(bǔ)上述不足。筆者經(jīng)過大量的臨床實踐，認(rèn)為辨病在先、辨證在后的診療思路，并結(jié)合辨舌、辨脈、辨體質(zhì)等多種辨證方法，能準(zhǔn)確地辨明病性及病變趨勢。舌脈在VMC的辨證治療中是起決定性作用的，心開竅于舌，心在體為脈，舌脈在臟腑中與心關(guān)系最密切最直接，因此舌象脈象是心氣血盛衰最客觀的外在表現(xiàn)。如:舌淡紅或淡，苔白是氣虛證診斷最重要的指標(biāo)，是使用益氣升陷法的指征之一。舌暗紅或紅、脈數(shù)是陰虛證的診斷指征，是氣虛類證與陰虛證的鑒別要點(diǎn)。脈診中，脈律不齊、叁伍不調(diào)是宗氣不足，血脈不暢，心絡(luò)瘀阻的主要表現(xiàn)，治療上可益氣可活血，但治療用藥的孰輕孰重則需要結(jié)合其他癥狀來判別。心電圖也是診斷依據(jù)之一，雖對證候的判別無重大意義。但我們的研究結(jié)果證實：益氣升陷法在治療該項指征時有良好的療效，在其治療機(jī)制中，抗心律失常是一個重要環(huán)節(jié)。故結(jié)合舌脈，將其辨證分型，是辨病與辨證結(jié)合的體現(xiàn)。臨床治療中，遇無明顯癥狀者，應(yīng)結(jié)合望形體、觀舌、驗脈、察體征來收集診斷信息。若病人僅見形瘦面白氣怯或舌淡或脈弱或心電圖遺留穩(wěn)定的心律不齊、期前收縮時，或者舌脈、體質(zhì)特點(diǎn)不違背益氣法的禁忌時，皆可嘗試使用本法，由此可以看出益氣升陷法是一個集治證與治病于一體的有效治法。
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作者簡介
曹洪欣 男，1958年2月出生。中共黨員，教授，博士生導(dǎo)師�，F(xiàn)任中國中醫(yī)研究院院長。1991年畢業(yè)于黑龍江中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)(導(dǎo)師張琪教授)，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。1996年被批準(zhǔn)為博士生導(dǎo)師。1998年完成哈爾濱醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)博士后研究工作(導(dǎo)師傅世英教授)。1997年任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長，1999年任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)校長，校學(xué)位委員會、學(xué)術(shù)委員會主席。兼任國務(wù)院學(xué)位委員會學(xué)科評議組成員，中華中醫(yī)藥學(xué)會副會長，全國中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)位教育指導(dǎo)委員會委員，全國中醫(yī)藥高等教育學(xué)會副理事長等職。主要研究方向：心臟病證候及治則治法研究。主持研究“參白口服液治療病毒性心肌炎后遺癥的臨床與實驗研究”、“益氣養(yǎng)陰法治療病毒性心肌炎的基礎(chǔ)實驗研究”和“溫陽益心法治療冠心病實驗研究”等課題。先后主持863項目、國家自然科學(xué)基金、科技部資助研究課題5項，部省級課題15項。發(fā)表學(xué)術(shù)論文80余篇，出版著作30余部。, 百拇醫(yī)藥
一、抓主癥
證候的表現(xiàn)是由疾病根本矛盾所決定的，而證候所表現(xiàn)出的癥狀、體征對疾病診斷的意義是不同的，主癥是集中反應(yīng)疾病信息最充分的依據(jù)。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，證候是動態(tài)的，證候的變化首先表現(xiàn)為主癥的變化，因此，辨證必須從主癥入手，掌握疾病的主要癥狀對疾病的診斷是十分必要的。筆者在臨床研究中觀察到，氣短在大氣下陷證中出現(xiàn)的頻率最高，是其主癥。辨氣短，當(dāng)分虛實，實者氣郁，虛者氣虛。張氏指出，方書謂氣郁者常太息，即呼吸之間，時出長氣一口，以暢其氣機(jī)也。大氣下陷者，胸中必覺短氣，故亦常太息以舒其氣，使臨床上有時難以鑒別。胸中墜脹、咽中拘急是大氣下陷證特征性癥狀，是辨證要點(diǎn)之一。本證病機(jī)為宗氣不足而陷于下，不能充于胸中，以致氣機(jī)升降不利，故其癥以胸中墜脹、呼吸不利為主，自覺胸中窒悶，下墜感，咽部發(fā)緊，有氣息不通之感。患者常努力吸氣以求暫舒。雖由怒而發(fā)，卻呼吸以深吸氣為快，雖時欲噯氣卻無力噯出，其氣喜入不喜出，當(dāng)為虛證，決非實證。臨床報道中以大嘆氣為首發(fā)癥狀或主要主訴的56例病人，經(jīng)實驗室檢查有36例確診為病毒性心肌炎，以學(xué)齡期兒童為多，占總數(shù)的72%。氣短、咽中拘急下墜感與呼吸困難是相關(guān)聯(lián)的，呼吸困難是病毒性心肌炎心功不全最常見的癥狀，是呼吸肌增加作功的外在表現(xiàn)，對病人而言，是指需增加呼吸力量的不舒服的感覺，通過增加呼吸的深度、頻率來緩解其不適。在臨床中，許多患者都將呼吸困難訴為“氣喘”、“拔氣”“喘不上來氣”“喉嚨發(fā)緊”等等。在VMC大氣下陷證的診斷中抓主癥是其關(guān)鍵，由于氣陷證中胸中墜脹、咽中拘急是其特征性癥狀，具有很高的診斷意義，因此仔細(xì)詢問病人呼吸不利的感覺，并注意嘆息與氣短的鑒別，以及患者的通俗用語與氣短、呼吸困難的相關(guān)性是必要的，這樣才能真正做到抓主癥，準(zhǔn)確診斷。
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二、辨兼癥
在臨床工作中，疾病病機(jī)復(fù)雜，兼雜癥狀龐雜，常常符合多個證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，令人無所適從。此時，要分辨癥狀群中，病人主要痛苦是什么？哪個是主癥？病機(jī)主要矛盾是什么？在病毒性心肌炎診斷成立、大氣下陷證辨證明確后，其他兼夾癥亦有助于證候診斷并可在基礎(chǔ)方上，用藥物加減來平衡病機(jī)的矛盾，以平為期。大氣下陷證有其自身的演變規(guī)律，在VMC的發(fā)生、發(fā)展中，常兼夾熱毒、陰虛、血瘀、陽虛、痰濁等證。在大氣下陷證與其他常見證型的鑒別上，也應(yīng)從兼癥入手。以心脾兩虛證、心陰虛證為例，心脾兩虛型患者多以心悸、胸悶為主訴，而睡眠不實、多夢、納少、倦怠是其常有的伴隨癥狀，也是最能體現(xiàn)脾弱、血虧的病機(jī)要點(diǎn)的臨床癥狀，因此在抓主癥的同時，睡眠與飲食的問診是心脾兩虛診斷的關(guān)鍵。在VMC中，心陰虛與快速型心律失常最密切相關(guān)，其臨床主訴以心悸、心煩、氣短為最多，少寐、五心煩熱、口干便燥、舌紅脈數(shù)是常見的伴隨癥及體征，故舌診、脈診的體察是心陰虛證診斷的關(guān)鍵。
, 百拇醫(yī)藥 三、無癥之辨證
臨床研究資料表明：部分病人無明顯的異常表現(xiàn)，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道的結(jié)論一致。我們觀察的資料中近18%的患者無明顯癥狀而僅有ECG變化而來就診，病人無所苦，卻存在穩(wěn)定的病理特征。因此說無癥狀群及不典型患者群是有一定比例的。無癥之辨證使傳統(tǒng)的診療方式不能有的放矢，應(yīng)用中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的方法能彌補(bǔ)上述不足。筆者經(jīng)過大量的臨床實踐，認(rèn)為辨病在先、辨證在后的診療思路，并結(jié)合辨舌、辨脈、辨體質(zhì)等多種辨證方法，能準(zhǔn)確地辨明病性及病變趨勢。舌脈在VMC的辨證治療中是起決定性作用的，心開竅于舌，心在體為脈，舌脈在臟腑中與心關(guān)系最密切最直接，因此舌象脈象是心氣血盛衰最客觀的外在表現(xiàn)。如:舌淡紅或淡，苔白是氣虛證診斷最重要的指標(biāo)，是使用益氣升陷法的指征之一。舌暗紅或紅、脈數(shù)是陰虛證的診斷指征，是氣虛類證與陰虛證的鑒別要點(diǎn)。脈診中，脈律不齊、叁伍不調(diào)是宗氣不足，血脈不暢，心絡(luò)瘀阻的主要表現(xiàn)，治療上可益氣可活血，但治療用藥的孰輕孰重則需要結(jié)合其他癥狀來判別。心電圖也是診斷依據(jù)之一，雖對證候的判別無重大意義。但我們的研究結(jié)果證實：益氣升陷法在治療該項指征時有良好的療效，在其治療機(jī)制中，抗心律失常是一個重要環(huán)節(jié)。故結(jié)合舌脈，將其辨證分型，是辨病與辨證結(jié)合的體現(xiàn)。臨床治療中，遇無明顯癥狀者，應(yīng)結(jié)合望形體、觀舌、驗脈、察體征來收集診斷信息。若病人僅見形瘦面白氣怯或舌淡或脈弱或心電圖遺留穩(wěn)定的心律不齊、期前收縮時，或者舌脈、體質(zhì)特點(diǎn)不違背益氣法的禁忌時，皆可嘗試使用本法，由此可以看出益氣升陷法是一個集治證與治病于一體的有效治法。
, http://www.www.srpcoatings.com
作者簡介
曹洪欣 男，1958年2月出生。中共黨員，教授，博士生導(dǎo)師�，F(xiàn)任中國中醫(yī)研究院院長。1991年畢業(yè)于黑龍江中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)(導(dǎo)師張琪教授)，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。1996年被批準(zhǔn)為博士生導(dǎo)師。1998年完成哈爾濱醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)博士后研究工作(導(dǎo)師傅世英教授)。1997年任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長，1999年任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)校長，校學(xué)位委員會、學(xué)術(shù)委員會主席。兼任國務(wù)院學(xué)位委員會學(xué)科評議組成員，中華中醫(yī)藥學(xué)會副會長，全國中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)位教育指導(dǎo)委員會委員，全國中醫(yī)藥高等教育學(xué)會副理事長等職。主要研究方向：心臟病證候及治則治法研究。主持研究“參白口服液治療病毒性心肌炎后遺癥的臨床與實驗研究”、“益氣養(yǎng)陰法治療病毒性心肌炎的基礎(chǔ)實驗研究”和“溫陽益心法治療冠心病實驗研究”等課題。先后主持863項目、國家自然科學(xué)基金、科技部資助研究課題5項，部省級課題15項。發(fā)表學(xué)術(shù)論文80余篇，出版著作30余部。, 百拇醫(yī)藥
參見：首頁 > 醫(yī)療版 > 疾病專題 > 心血管科 > 心肌疾病 > 病毒性心肌炎
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