重癥監(jiān)護治療病房中胸腔積液的診斷和治療
俞森洋【關鍵詞】 胸腔積液； 診斷； 治療
主要因為胸腔積液住入重癥監(jiān)護治療病房(ICU)的患者很少，但ICU中患者發(fā)生胸腔積液卻十分常見。ICU患者易發(fā)生胸腔積液的原因有：因為休克而大量靜脈補液；患肺炎而發(fā)生肺炎旁積液；誘發(fā)呼吸衰竭而行機械通氣；導管血管外移動；膈下病變等。在外科ICU，心臟和腹腔手術常引起大量、持久的胸腔積液，多發(fā)創(chuàng)傷則常合并血胸。
1 ICU中胸腔積液的診斷 關于ICU中胸腔積液的發(fā)生率，各文獻報道的差異很大，這主要與ICU收治對象，以及臨床醫(yī)生對胸腔積液的重視程度和檢查方法密切相關。Azoulay(1)的研究表明，ICU中胸腔積液的發(fā)生率因檢查方法不同而有很大的差異，從體檢的大約8%到常規(guī)超聲檢查的60%以上。雖然ICU中胸腔積液很常見，但常常被忽視，漏診和治療延誤的情況時有發(fā)生，從而導致入住ICU的時間延長、費用增加，甚至嚴重影響患者的預后。其原因可能有：①被原發(fā)病的嚴重病情所掩蓋，查體不仔細；X線胸片表現(xiàn)不典型；超聲、CT檢查受限制；④開展胸腔穿刺常有顧慮。由于重力的影響，在立位X線胸片上，胸腔積液通常積聚在肋隔角和下肺野，可見明顯的胸膜增厚；而平臥或半臥位攝前后位胸片時，由于胸腔積液的自由移動，胸部的X線征象會發(fā)生明顯改變。在非ICU患者，側位X線胸片上50 ml的胸腔積液或常規(guī)后前位胸片上200 ml的胸腔積液則可看見。但ICU臥床患者大多由于只能接受床旁前后位X線攝片檢查，由于體位和攝片質(zhì)量的影響，常導致診斷不足或診斷過度。超聲檢查儀已經(jīng)不再是太昂貴的儀器，隨著胸膜疾病影像學(超聲和CT)檢查的普及，超聲檢查由肺科或ICU醫(yī)生而不是由超聲科醫(yī)生來操作已有可能。在某些國家的ICU或急診室，肺科或ICU的醫(yī)生還用它來幫助放置胸腔導管或胸腔穿刺，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，檢查胸部創(chuàng)傷患者發(fā)生氣胸的可能性。最近肺科醫(yī)生的研究顯示，用超聲來確定和指導胸腔穿刺是非常有用的研究表明(2)與經(jīng)超聲檢查確定的穿刺點比較，根據(jù)X線胸片和物理檢查來確定的穿刺部位，在172例體檢預定的穿刺部位中有25例是不正確的(17例沒有積液，12例在肝或脾的位置)。胸腔穿刺在ICU的應用明顯受限。因為患者常不能配合采取常規(guī)胸腔穿刺所需的坐位 ......
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