介入治療可以解困 不可治因
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中國(guó)醫(yī)藥報(bào)
門靜脈高壓癥(PHT)的主要原因是病毒性肝炎和慢性血吸蟲病引起的肝硬化，可引起嚴(yán)重的后果，如食管胃底靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)和頑固性腹水。這些都是當(dāng)前臨床治療中的難點(diǎn)。介入治療門脈高壓癥的技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，副作用少及療效確切等特點(diǎn)，可以解決上述難點(diǎn)。但介入治療并非是病因治療，目的是治療大出血，延長(zhǎng)病人生命，為根治性肝移植手術(shù)提供可能。目前，PHT的介入治療有多種治療方法，可根據(jù)病人不同情況選擇不同的介入治療方法。
■經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體支架分流術(shù)(TIPSS)
TIPSS于1988年用于臨床，經(jīng)不斷改進(jìn)，已成為治療PHT所致的食管靜脈曲張破裂出血的療效肯定而又安全的方法。
術(shù)前病人應(yīng)通過CT和MRI檢查評(píng)估肝靜脈與門靜脈之間的空間，以確定支持療法。經(jīng)右側(cè)頸靜脈穿刺和置入血管鞘，再用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)，行超選擇性肝右靜脈插管。經(jīng)造影后，選擇直徑>1厘米的肝靜脈，經(jīng)該靜脈行肝內(nèi)門靜脈支穿刺。門靜脈穿中后，置入超強(qiáng)導(dǎo)絲至門靜脈肝外小分支(腸系膜靜脈)，再換入造影導(dǎo)管，行門靜脈直接造影和測(cè)壓，以了解食管和胃底靜脈曲張的程度。再經(jīng)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張肝實(shí)質(zhì)、肝靜脈和門靜脈通道，以了解通道的長(zhǎng)度。放置支架必須完全覆蓋肝實(shí)質(zhì)通道。通道建立后再測(cè)壓和評(píng)估造影效果，兩靜脈壓力差最佳為1.6千帕爾。
, 百拇醫(yī)藥
隨著器械的改進(jìn)和穿刺技術(shù)的提高，TIPSS的成功率由最初的75%逐漸達(dá)到目前的97%，技術(shù)熟練者成功率更高。曲張靜脈的栓塞治療(SEEV)與TIPSS并用可限制分流量，減少肝性腦病發(fā)生，也能有效地止血。TIPSS的并發(fā)癥主要有因穿刺不當(dāng)易致大出血，膽道損傷或金屬支架破壞紅細(xì)胞產(chǎn)生溶血性黃疸，此外可發(fā)生肝功能受損及肝性腦病(約6%～8%)等。
■球囊導(dǎo)管逆行靜脈栓塞術(shù)(B-RTO)
門靜脈高壓時(shí)可形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，食管、胃靜脈曲張可形成胃-脾-腎和胃-下腔靜脈分流，其中胃-腎分流約占39%。曲張的胃靜脈血流多數(shù)經(jīng)過腎靜脈流入下腔靜脈，少數(shù)則經(jīng)左膈下靜脈引流至下腔靜脈。B-RTO術(shù)就是經(jīng)上述途徑完成對(duì)胃底靜脈曲張的栓塞治療。
術(shù)前需經(jīng)胃鏡明確胃底靜脈曲張存在。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股靜脈穿刺插管，應(yīng)用超滑Terumo導(dǎo)絲和Cobra導(dǎo)管沿下腔靜脈、右腎靜脈插入胃-腎靜脈曲張的流出道。試注少量造影劑，明確導(dǎo)管端位置后換入球囊導(dǎo)管。擴(kuò)張球囊使上述流出道閉塞，再行曲張靜脈造影，顯示曲張靜脈及流入道，并估計(jì)栓塞硬化劑的用量。診斷明確后，經(jīng)導(dǎo)管注硬化劑5%乙醇胺碘樂混合物(EOI)20～50毫升，留置30分鐘使其充分硬化后抽出殘留的栓塞劑，松開球囊，拔管止血，讓病人回病房平臥。
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該法治療胃靜脈曲張操作簡(jiǎn)單、效果滿意，95%胃底靜脈曲張消失，少數(shù)靜脈短路尚存在但可重復(fù)治療。常見并發(fā)癥是血紅蛋白尿和發(fā)熱，是因?yàn)樗ㄈ麆〦OI能引起溶血，導(dǎo)致血漿游離血紅蛋白和腎功能不全，一般5天內(nèi)可消失。B-RTO術(shù)同時(shí)靜脈滴注結(jié)合球蛋白可阻止血管內(nèi)溶血發(fā)生。
■部分性脾栓塞術(shù)(PSE)
門靜脈高壓伴脾功能亢進(jìn)以往多行脾切除術(shù)治療。采用PSE代替脾切除術(shù)，可有效改善病人外周血像，又能保留脾臟的免疫功能。
脾動(dòng)脈栓塞按其部位可分脾動(dòng)脈主干栓塞、脾動(dòng)脈末梢栓塞和脾部分栓塞三種。臨床通常采用部分性脾動(dòng)脈栓塞(脾段動(dòng)脈)方法，又可分為超選擇插管法和脾動(dòng)脈主干“煙卷?xiàng)l”栓塞法兩種。前者是將導(dǎo)管超選擇插至某支段動(dòng)脈，將其栓塞；后者是在脾動(dòng)脈主干內(nèi)注入與段動(dòng)脈粗細(xì)相近的明膠海綿條，隨血流至段動(dòng)脈處將其栓塞。栓塞范圍應(yīng)限制在脾臟的2/3以內(nèi)，不可過度栓塞，以免栓塞劑返流造成誤栓。栓塞劑多用聚乙烯醇或明膠海綿。脾動(dòng)脈栓塞后會(huì)出現(xiàn)一過性發(fā)熱、食欲不振和左上腹疼痛等不適。
其他輔助治療尚有選擇性胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)，對(duì)于胃冠狀靜脈曲張破裂出血，有一定效果。另外，采用腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)血管加壓灌注，可使腸系膜動(dòng)脈收縮，血流量減少，腸系膜靜脈壓、門靜脈壓暫時(shí)下降，有利止血。, http://www.www.srpcoatings.com
■經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體支架分流術(shù)(TIPSS)
TIPSS于1988年用于臨床，經(jīng)不斷改進(jìn)，已成為治療PHT所致的食管靜脈曲張破裂出血的療效肯定而又安全的方法。
術(shù)前病人應(yīng)通過CT和MRI檢查評(píng)估肝靜脈與門靜脈之間的空間，以確定支持療法。經(jīng)右側(cè)頸靜脈穿刺和置入血管鞘，再用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)，行超選擇性肝右靜脈插管。經(jīng)造影后，選擇直徑>1厘米的肝靜脈，經(jīng)該靜脈行肝內(nèi)門靜脈支穿刺。門靜脈穿中后，置入超強(qiáng)導(dǎo)絲至門靜脈肝外小分支(腸系膜靜脈)，再換入造影導(dǎo)管，行門靜脈直接造影和測(cè)壓，以了解食管和胃底靜脈曲張的程度。再經(jīng)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張肝實(shí)質(zhì)、肝靜脈和門靜脈通道，以了解通道的長(zhǎng)度。放置支架必須完全覆蓋肝實(shí)質(zhì)通道。通道建立后再測(cè)壓和評(píng)估造影效果，兩靜脈壓力差最佳為1.6千帕爾。
, 百拇醫(yī)藥
隨著器械的改進(jìn)和穿刺技術(shù)的提高，TIPSS的成功率由最初的75%逐漸達(dá)到目前的97%，技術(shù)熟練者成功率更高。曲張靜脈的栓塞治療(SEEV)與TIPSS并用可限制分流量，減少肝性腦病發(fā)生，也能有效地止血。TIPSS的并發(fā)癥主要有因穿刺不當(dāng)易致大出血，膽道損傷或金屬支架破壞紅細(xì)胞產(chǎn)生溶血性黃疸，此外可發(fā)生肝功能受損及肝性腦病(約6%～8%)等。
■球囊導(dǎo)管逆行靜脈栓塞術(shù)(B-RTO)
門靜脈高壓時(shí)可形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，食管、胃靜脈曲張可形成胃-脾-腎和胃-下腔靜脈分流，其中胃-腎分流約占39%。曲張的胃靜脈血流多數(shù)經(jīng)過腎靜脈流入下腔靜脈，少數(shù)則經(jīng)左膈下靜脈引流至下腔靜脈。B-RTO術(shù)就是經(jīng)上述途徑完成對(duì)胃底靜脈曲張的栓塞治療。
術(shù)前需經(jīng)胃鏡明確胃底靜脈曲張存在。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股靜脈穿刺插管，應(yīng)用超滑Terumo導(dǎo)絲和Cobra導(dǎo)管沿下腔靜脈、右腎靜脈插入胃-腎靜脈曲張的流出道。試注少量造影劑，明確導(dǎo)管端位置后換入球囊導(dǎo)管。擴(kuò)張球囊使上述流出道閉塞，再行曲張靜脈造影，顯示曲張靜脈及流入道，并估計(jì)栓塞硬化劑的用量。診斷明確后，經(jīng)導(dǎo)管注硬化劑5%乙醇胺碘樂混合物(EOI)20～50毫升，留置30分鐘使其充分硬化后抽出殘留的栓塞劑，松開球囊，拔管止血，讓病人回病房平臥。
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該法治療胃靜脈曲張操作簡(jiǎn)單、效果滿意，95%胃底靜脈曲張消失，少數(shù)靜脈短路尚存在但可重復(fù)治療。常見并發(fā)癥是血紅蛋白尿和發(fā)熱，是因?yàn)樗ㄈ麆〦OI能引起溶血，導(dǎo)致血漿游離血紅蛋白和腎功能不全，一般5天內(nèi)可消失。B-RTO術(shù)同時(shí)靜脈滴注結(jié)合球蛋白可阻止血管內(nèi)溶血發(fā)生。
■部分性脾栓塞術(shù)(PSE)
門靜脈高壓伴脾功能亢進(jìn)以往多行脾切除術(shù)治療。采用PSE代替脾切除術(shù)，可有效改善病人外周血像，又能保留脾臟的免疫功能。
脾動(dòng)脈栓塞按其部位可分脾動(dòng)脈主干栓塞、脾動(dòng)脈末梢栓塞和脾部分栓塞三種。臨床通常采用部分性脾動(dòng)脈栓塞(脾段動(dòng)脈)方法，又可分為超選擇插管法和脾動(dòng)脈主干“煙卷?xiàng)l”栓塞法兩種。前者是將導(dǎo)管超選擇插至某支段動(dòng)脈，將其栓塞；后者是在脾動(dòng)脈主干內(nèi)注入與段動(dòng)脈粗細(xì)相近的明膠海綿條，隨血流至段動(dòng)脈處將其栓塞。栓塞范圍應(yīng)限制在脾臟的2/3以內(nèi)，不可過度栓塞，以免栓塞劑返流造成誤栓。栓塞劑多用聚乙烯醇或明膠海綿。脾動(dòng)脈栓塞后會(huì)出現(xiàn)一過性發(fā)熱、食欲不振和左上腹疼痛等不適。
其他輔助治療尚有選擇性胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)，對(duì)于胃冠狀靜脈曲張破裂出血，有一定效果。另外，采用腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)血管加壓灌注，可使腸系膜動(dòng)脈收縮，血流量減少，腸系膜靜脈壓、門靜脈壓暫時(shí)下降，有利止血。, http://www.www.srpcoatings.com