急性缺血性卒中的血壓調(diào)控
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卒中死亡率為世界第二，大約占死亡總數(shù)的9.5%， 167，000，000心腦血管病人中，每年有5，100，000死于卒中。中國和日本卒中死亡率為世界之首位。僅中國的年卒中死亡數(shù)，幾乎相當于全部發(fā)達國家的卒中死亡數(shù)。總的說，2/3或更多的卒中死亡發(fā)生在發(fā)展中國家。卒中的初發(fā)病率為141-219/10萬；其1/3-1/2死于初發(fā)病年，約80%的卒中為缺血性卒中。缺血性卒中包括TIA，腔隙性梗死和腦梗死。一旦個體患卒中，再發(fā)卒中的危險因素每年為8%-12%，而發(fā)生心梗的危險機會升高2-3倍。
的確，卒中30天之后，從卒中挽救過來的患者死于心血管病的機會較死于腦血管事件的要多。因此，有必要對于心腦血管病共同的危險因素-高血壓作為專題討論。
一、病理生理：
腦重約為體重的2%，而腦耗氧是全身耗氧的10%。腦血流量(CBF)正常值約為50ml-55ml/100g/mL，其中灰質(zhì)為65-75ml/100g/min，白質(zhì)為35-40ml/100g/min。
, 百拇醫(yī)藥
心臟的總輸出量為5，000ml/分，腦組織正常CBF時所需血液占心輸出量的10%，其中經(jīng)頸內(nèi)動脈流量為300-400ml/分，經(jīng)椎動脈流量為200ml/分。
當腦血管逐漸狹窄閉塞或局部血壓降低等引起腦血流漸進性減少，一旦低于灌注域，即可出現(xiàn)腦功能和結(jié)構障礙。當rCBF為20ml/ 100g/min時，組織即出現(xiàn)缺氧，糖元無氧分解；rCBF19ml/100g/min時EEG活動受抑制；rCBF15ml/100g/min時皮層誘發(fā)電位消失；rCBF8ml/100g/min時腦細胞內(nèi)鉀離子大量釋放，此時如及時恢復灌流，尚能挽救瀕臨死亡的腦細胞，若不迅速恢復腦血流，將導致腦組織的不可逆損傷。
形態(tài)學觀察，腦組織缺血3h時出現(xiàn)線粒體腫脹，星形膠質(zhì)細胞足突水腫；6h時腦組織改變不明顯，尚屬可逆；在6-12h之間出現(xiàn)細胞結(jié)構破壞；超過2天即出現(xiàn)局部水腫；超過3天梗死灶內(nèi)出現(xiàn)點狀出血。血栓有自溶的功能，多在18小時后開始自溶。缺血病灶在1周時出現(xiàn)中心壞死；3周時梗塞灶出現(xiàn)中央液化，被吞噬、移走；6周時小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風囊，此期又稱為恢復期，可持續(xù)數(shù)月至1、2年。
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正常人動脈壓降低1.3Kpa(10mmHg)，則CBF減少2-7%。
局部腦缺血后，缺血中心區(qū)的腦細胞在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性壞死。此時周邊半暗帶區(qū)尚有大量休眠神經(jīng)元，這些神經(jīng)細胞雖然喪失了功能，但他們的損傷是可逆性的，倘若能在3-6小時內(nèi)獲得再灌流，大部分神經(jīng)元可獲修復。超過6小時，周邊組織和側(cè)枝循環(huán)仍需足夠的血壓來維持灌流，這樣可以盡可能地使梗死面積達到最小限度。在腦組織缺血超過6小時，周邊組織和側(cè)枝循環(huán)仍需足夠的血壓來維持灌流，這樣可以盡可能地使梗死面積達到最小限度。在發(fā)病6-24小時之間，由于組織破壞已達到細胞水平，血管再通會造成再灌流出血，且血栓多在18小時后開始自溶，因此，此階段不選擇溶栓。國際上9個以上臨床實驗研究，應用肝素或低分子肝素抗凝治療的出血病例主要集中在20小時以內(nèi)的患者。中等以上體積的腦梗死主張積極脫水，按1g/kg每次量，根據(jù)病情每日2-4次，一般連續(xù)7天，同時可應用神經(jīng)保護劑。鈣離子拮抗劑可以解除血管痙攣，減低局部腦組織損害，有神經(jīng)保護和減少組織損傷的作用。發(fā)病24-72h期間腦水腫是主要矛盾，脫水應加強�？山惶媸褂酶事洞�、甘油果糖。倘若患者在此期方來就醫(yī)，建議暫時不用強擴容劑(罌粟堿等)，防止出血。
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腦部再灌流的條件：1.血栓沒有完全阻塞血管，可能仍允許少量血液灌流；2.血栓前近心端動脈內(nèi)的壓力；3.近心端動脈本身血流充足。側(cè)枝循環(huán)開通的條件：1.近心端動脈內(nèi)足夠的壓力；2.近心端動脈內(nèi)足夠的血流；3.良好的側(cè)枝血管條件。
二、卒中單元和溶栓：
根據(jù)循證醫(yī)學的資料分析目前認為對急性缺血性卒中最為有效的治療方法，首先是卒中單元(Stroke Unit)，其次是溶栓治療。Stroke Unit概念的提出和完善為卒中病人的管理和治療提供了全新模式，使腦血管病臨床實踐煥然一新。Stroke Unit是指改善住院病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。Stroke Unit工作人員包括：臨床醫(yī)生、專業(yè)護士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓練師和社會工作者。
在美國及歐洲溶栓治療的時間窗為3小時以內(nèi)，藥物為r-tPA，0.9mg/kg；而
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在中國時間窗為6小時以內(nèi)；藥物為UK，100-150萬單位或r-tPA，0.9mg/kg。
三，急性缺血性卒中血壓調(diào)控：
發(fā)生急性卒中時，大多個體血壓反射性升高，此時的血壓保持在什麼水平合適，正是我們提出討論的問題。目前認為：缺血性卒中急性期的血壓不主張快速積極降至平時理想的水平，而是在一周內(nèi)維持在相對較高的水平。
㈠介紹西班牙一項研究：
最近西班牙的一項臨床研究在分析250例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24小時內(nèi)的血壓波動情況、CSS、CT容積及死亡率，并與三個月后的結(jié)果做對照發(fā)現(xiàn)，發(fā)病當日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個月神經(jīng)功能損失最重，CT所示梗死體積最大。該研究還發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期(7-8h)收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經(jīng)功能損失最嚴重且死亡率最高。
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研究指出，住院后24小時內(nèi)迅速降壓者，倘若收縮壓降低超過30mmHg，舒張壓降低超過20mmHg，同樣早期出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能損失且梗死體積大，3個月后的CSS評分也高。該研究還提示：血壓過高或過低，以及迅速降壓，都可加重半球的缺血損傷。
㈡美國的研究：
美國學者Caplan在Caplan’s Stroke 2000年版中指出：對于急性卒中，由于多年高血壓對血管壁的影響，迅速猛烈降低血壓并不能逆轉(zhuǎn)急性卒中。事實上，積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損害加重。有些血流依賴性卒中個體，對血壓的需求往往更迫切，在卒中發(fā)生后的一星期之內(nèi)必須保持足夠的灌流，直到側(cè)枝循環(huán)建立。
㈢ACEI與卒中血壓調(diào)控：
英國牛津大學教授報告了HOPE(The Heart Outcome Prevention Evaluation)有關研究結(jié)果。心血管病人口服Ramipril雷米普利10mg/日或安慰劑對照研究，4.5年隨訪。結(jié)果顯示：心血管死亡，非致死性卒中和心肌梗死率總下降22%，卒中發(fā)病率下降32%。這一研究是服用單一的ACE抑制劑的結(jié)果，與聯(lián)合應用降血壓，降血脂和阿司匹林的研究不同。分組根據(jù)性別，年齡，糖尿病組和其他伴隨疾病組。
ACE抑制劑的降血壓效果幾乎沒有，平均SBP下降3.3mmHg,DBP下降1.4mmHg。
為什麼對血壓沒有影響卻有理想的預防血管病的效果呢？可能的解釋是ACE抑制劑對抗血管緊張素II對血管壁，心臟，動脈硬化斑塊及內(nèi)皮的損害作用。
HOPE研究與以往的社區(qū)人群調(diào)查及臨床大樣本研究不同，對>=55歲的正常血壓心臟病人投藥，并追蹤隨訪4.5年。SBP控制良好，并有很好的預防效果，P, http://www.www.srpcoatings.com
的確，卒中30天之后，從卒中挽救過來的患者死于心血管病的機會較死于腦血管事件的要多。因此，有必要對于心腦血管病共同的危險因素-高血壓作為專題討論。
一、病理生理：
腦重約為體重的2%，而腦耗氧是全身耗氧的10%。腦血流量(CBF)正常值約為50ml-55ml/100g/mL，其中灰質(zhì)為65-75ml/100g/min，白質(zhì)為35-40ml/100g/min。
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心臟的總輸出量為5，000ml/分，腦組織正常CBF時所需血液占心輸出量的10%，其中經(jīng)頸內(nèi)動脈流量為300-400ml/分，經(jīng)椎動脈流量為200ml/分。
當腦血管逐漸狹窄閉塞或局部血壓降低等引起腦血流漸進性減少，一旦低于灌注域，即可出現(xiàn)腦功能和結(jié)構障礙。當rCBF為20ml/ 100g/min時，組織即出現(xiàn)缺氧，糖元無氧分解；rCBF19ml/100g/min時EEG活動受抑制；rCBF15ml/100g/min時皮層誘發(fā)電位消失；rCBF8ml/100g/min時腦細胞內(nèi)鉀離子大量釋放，此時如及時恢復灌流，尚能挽救瀕臨死亡的腦細胞，若不迅速恢復腦血流，將導致腦組織的不可逆損傷。
形態(tài)學觀察，腦組織缺血3h時出現(xiàn)線粒體腫脹，星形膠質(zhì)細胞足突水腫；6h時腦組織改變不明顯，尚屬可逆；在6-12h之間出現(xiàn)細胞結(jié)構破壞；超過2天即出現(xiàn)局部水腫；超過3天梗死灶內(nèi)出現(xiàn)點狀出血。血栓有自溶的功能，多在18小時后開始自溶。缺血病灶在1周時出現(xiàn)中心壞死；3周時梗塞灶出現(xiàn)中央液化，被吞噬、移走；6周時小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風囊，此期又稱為恢復期，可持續(xù)數(shù)月至1、2年。
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正常人動脈壓降低1.3Kpa(10mmHg)，則CBF減少2-7%。
局部腦缺血后，缺血中心區(qū)的腦細胞在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性壞死。此時周邊半暗帶區(qū)尚有大量休眠神經(jīng)元，這些神經(jīng)細胞雖然喪失了功能，但他們的損傷是可逆性的，倘若能在3-6小時內(nèi)獲得再灌流，大部分神經(jīng)元可獲修復。超過6小時，周邊組織和側(cè)枝循環(huán)仍需足夠的血壓來維持灌流，這樣可以盡可能地使梗死面積達到最小限度。在腦組織缺血超過6小時，周邊組織和側(cè)枝循環(huán)仍需足夠的血壓來維持灌流，這樣可以盡可能地使梗死面積達到最小限度。在發(fā)病6-24小時之間，由于組織破壞已達到細胞水平，血管再通會造成再灌流出血，且血栓多在18小時后開始自溶，因此，此階段不選擇溶栓。國際上9個以上臨床實驗研究，應用肝素或低分子肝素抗凝治療的出血病例主要集中在20小時以內(nèi)的患者。中等以上體積的腦梗死主張積極脫水，按1g/kg每次量，根據(jù)病情每日2-4次，一般連續(xù)7天，同時可應用神經(jīng)保護劑。鈣離子拮抗劑可以解除血管痙攣，減低局部腦組織損害，有神經(jīng)保護和減少組織損傷的作用。發(fā)病24-72h期間腦水腫是主要矛盾，脫水應加強�？山惶媸褂酶事洞�、甘油果糖。倘若患者在此期方來就醫(yī)，建議暫時不用強擴容劑(罌粟堿等)，防止出血。
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腦部再灌流的條件：1.血栓沒有完全阻塞血管，可能仍允許少量血液灌流；2.血栓前近心端動脈內(nèi)的壓力；3.近心端動脈本身血流充足。側(cè)枝循環(huán)開通的條件：1.近心端動脈內(nèi)足夠的壓力；2.近心端動脈內(nèi)足夠的血流；3.良好的側(cè)枝血管條件。
二、卒中單元和溶栓：
根據(jù)循證醫(yī)學的資料分析目前認為對急性缺血性卒中最為有效的治療方法，首先是卒中單元(Stroke Unit)，其次是溶栓治療。Stroke Unit概念的提出和完善為卒中病人的管理和治療提供了全新模式，使腦血管病臨床實踐煥然一新。Stroke Unit是指改善住院病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。Stroke Unit工作人員包括：臨床醫(yī)生、專業(yè)護士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓練師和社會工作者。
在美國及歐洲溶栓治療的時間窗為3小時以內(nèi)，藥物為r-tPA，0.9mg/kg；而
, 百拇醫(yī)藥
在中國時間窗為6小時以內(nèi)；藥物為UK，100-150萬單位或r-tPA，0.9mg/kg。
三，急性缺血性卒中血壓調(diào)控：
發(fā)生急性卒中時，大多個體血壓反射性升高，此時的血壓保持在什麼水平合適，正是我們提出討論的問題。目前認為：缺血性卒中急性期的血壓不主張快速積極降至平時理想的水平，而是在一周內(nèi)維持在相對較高的水平。
㈠介紹西班牙一項研究：
最近西班牙的一項臨床研究在分析250例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24小時內(nèi)的血壓波動情況、CSS、CT容積及死亡率，并與三個月后的結(jié)果做對照發(fā)現(xiàn)，發(fā)病當日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個月神經(jīng)功能損失最重，CT所示梗死體積最大。該研究還發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期(7-8h)收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經(jīng)功能損失最嚴重且死亡率最高。
, 百拇醫(yī)藥
研究指出，住院后24小時內(nèi)迅速降壓者，倘若收縮壓降低超過30mmHg，舒張壓降低超過20mmHg，同樣早期出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能損失且梗死體積大，3個月后的CSS評分也高。該研究還提示：血壓過高或過低，以及迅速降壓，都可加重半球的缺血損傷。
㈡美國的研究：
美國學者Caplan在Caplan’s Stroke 2000年版中指出：對于急性卒中，由于多年高血壓對血管壁的影響，迅速猛烈降低血壓并不能逆轉(zhuǎn)急性卒中。事實上，積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損害加重。有些血流依賴性卒中個體，對血壓的需求往往更迫切，在卒中發(fā)生后的一星期之內(nèi)必須保持足夠的灌流，直到側(cè)枝循環(huán)建立。
㈢ACEI與卒中血壓調(diào)控：
英國牛津大學教授報告了HOPE(The Heart Outcome Prevention Evaluation)有關研究結(jié)果。心血管病人口服Ramipril雷米普利10mg/日或安慰劑對照研究，4.5年隨訪。結(jié)果顯示：心血管死亡，非致死性卒中和心肌梗死率總下降22%，卒中發(fā)病率下降32%。這一研究是服用單一的ACE抑制劑的結(jié)果，與聯(lián)合應用降血壓，降血脂和阿司匹林的研究不同。分組根據(jù)性別，年齡，糖尿病組和其他伴隨疾病組。
ACE抑制劑的降血壓效果幾乎沒有，平均SBP下降3.3mmHg,DBP下降1.4mmHg。
為什麼對血壓沒有影響卻有理想的預防血管病的效果呢？可能的解釋是ACE抑制劑對抗血管緊張素II對血管壁，心臟，動脈硬化斑塊及內(nèi)皮的損害作用。
HOPE研究與以往的社區(qū)人群調(diào)查及臨床大樣本研究不同，對>=55歲的正常血壓心臟病人投藥，并追蹤隨訪4.5年。SBP控制良好，并有很好的預防效果，P, http://www.www.srpcoatings.com