新民周刊：醫(yī)改須提升國(guó)民幸福指數(shù)
20世紀(jì)50-70年代
我們現(xiàn)在所說(shuō)的中國(guó)衛(wèi)生體制，形成于20世紀(jì)50-60年代。比起中國(guó)社會(huì)的其他方面，近20年來(lái)，它缺乏本質(zhì)性的改變。
構(gòu)建于20世紀(jì)50-60年代的作為新制度文明質(zhì)態(tài)組成部分的衛(wèi)生體制，具有兩個(gè)特征：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)成了黨領(lǐng)導(dǎo)下的衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的附屬物，同時(shí)，在制度上基本否定了民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人開(kāi)業(yè)。二是使人們須因身份不同而接受不同的醫(yī)療保健服務(wù)制度化。
在城鄉(xiāng)之間、國(guó)家機(jī)關(guān)和企業(yè)之間形成了不同的醫(yī)療制度：
一，公費(fèi)醫(yī)療制度：適用于黨政機(jī)關(guān)及其附屬機(jī)構(gòu)和文化、教育、科研、衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員，以及二等乙級(jí)以上革命殘廢軍人和高等院校在校生。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來(lái)自國(guó)家財(cái)政撥款。至1994年，享有公費(fèi)醫(yī)療的人為3000萬(wàn)人，占當(dāng)年全國(guó)總?cè)丝诘?.5%。
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二，勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療制度：適用于當(dāng)時(shí)的全民所有制企業(yè)和1979年之后的三資企業(yè)職工，60年代以后，城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工參照?qǐng)?zhí)行；由職工供養(yǎng)的直系親屬享有半費(fèi)待遇。經(jīng)費(fèi)來(lái)自企業(yè)福利基金。至1994年，享有勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療的職工近1.4億人，享有半費(fèi)待遇的職工親屬6000萬(wàn)人，兩項(xiàng)合計(jì)占當(dāng)年全國(guó)總?cè)丝诘?6.7%。
三，農(nóng)村五保戶(hù)供養(yǎng)制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度：農(nóng)村五保戶(hù)供養(yǎng)制度建立于人民公社時(shí)期，農(nóng)村無(wú)法定扶養(yǎng)義務(wù)人、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源的人治療疾病的費(fèi)用由生產(chǎn)隊(duì)(后為由村或鄉(xiāng))支付。合作醫(yī)療基金由兩部分組成：一是農(nóng)民交納的保健費(fèi)；一是在生產(chǎn)隊(duì)、大隊(duì)公益金項(xiàng)下列支的醫(yī)療費(fèi)。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)可按比例報(bào)銷(xiāo)部分。20世紀(jì)70年代，農(nóng)村90%以上的大隊(duì)辦了合作醫(yī)療。1996年全國(guó)農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口占全部農(nóng)村人口的不到10%。
合作醫(yī)療作為一種制度在當(dāng)時(shí)可以存在的前提，是它的“一面種田，一面行醫(yī)”的衛(wèi)生員(當(dāng)時(shí)叫作赤腳醫(yī)生)是不能流動(dòng)的。
, 百拇醫(yī)藥
從對(duì)歷史的梳理中我們可以看出，在20世紀(jì)50-70年代，中國(guó)的決策者沒(méi)有從“社會(huì)保障”的角度思考過(guò)覆蓋全體國(guó)民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)立問(wèn)題，并且在單位制度下也沒(méi)有思考全體國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)的必要。在中國(guó)當(dāng)時(shí)存在的三種在今天被名之為醫(yī)療保險(xiǎn)的制度，在當(dāng)時(shí)是出于不同目的而設(shè)立的。公費(fèi)醫(yī)療實(shí)際上只不過(guò)是革命干部隊(duì)伍自身保健的擴(kuò)展(在多次機(jī)構(gòu)改革后，至今衛(wèi)生部仍保留保健局這一機(jī)構(gòu)設(shè)置就是明證)。勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療制度是中國(guó)共產(chǎn)黨取得政權(quán)前勞工政策得以實(shí)施的體現(xiàn)。而農(nóng)村合作醫(yī)療則是共產(chǎn)黨在掌握政權(quán)后農(nóng)村工作中制度構(gòu)建的組成部分。由于制度性需求集中于城市，特別是大城市，所以衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)只能將大部分衛(wèi)生資源和醫(yī)療保健設(shè)施都安排在城市。時(shí)至今日，中國(guó)80%的衛(wèi)生資源集中于城市(特別是大城市)，其中，三分之二以上集中于大醫(yī)院。
20世紀(jì)80年代后
20世紀(jì)80年代，中國(guó)開(kāi)始推行開(kāi)放改革政策，在90年代確立了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的方向。
, 百拇醫(yī)藥
衛(wèi)生系統(tǒng)在80年代推進(jìn)的改革是從調(diào)整分配機(jī)制，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作效率開(kāi)始的，希望以此來(lái)改變衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。這種目標(biāo)的確定，從一開(kāi)始就把“利益”和“效率” 放在了不恰當(dāng)?shù)奈恢�，忽略了衛(wèi)生系統(tǒng)在社會(huì)體系結(jié)構(gòu)中不同于其他系統(tǒng)、部門(mén)、領(lǐng)域的品性和現(xiàn)代國(guó)家對(duì)人的健康權(quán)的責(zé)任。
面對(duì)當(dāng)時(shí)多年存在的“看病難，住院難，手術(shù)難”的問(wèn)題和醫(yī)務(wù)人員收入低、醫(yī)院發(fā)展缺乏資金支持的問(wèn)題，衛(wèi)生系統(tǒng)的改革舉措言其要者，是學(xué)企業(yè)搞承包，學(xué)學(xué)校搞創(chuàng)收。結(jié)果帶來(lái)了醫(yī)生開(kāi)大處方、多用高新儀器檢查，醫(yī)院亂收費(fèi)，以及醫(yī)院和藥廠(chǎng)間的藥品回扣，醫(yī)務(wù)人員和患者間的“紅包”等問(wèn)題日益嚴(yán)重。醫(yī)療費(fèi)不斷上升，醫(yī)德下降。至2001年，國(guó)家黨政領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)把醫(yī)藥行業(yè)列為預(yù)防職務(wù)犯罪的八個(gè)重點(diǎn)行業(yè)和領(lǐng)域之一(其他為：金融證券、國(guó)企、海關(guān)、稅務(wù)、建筑、司法、工商)。
1978年以后城市公費(fèi)和勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用年均上漲20.8%。90年代中期以后，職工衛(wèi)生總費(fèi)用年增長(zhǎng)12%-18%，而同期GDP增長(zhǎng)7%-8%，城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入增長(zhǎng)5.1%-7.9%，農(nóng)村居民家庭人均可支配收入增長(zhǎng)3.4%-2.2%。
, 百拇醫(yī)藥
90年代初，平均每人次診療費(fèi)9.7元，每人次住院費(fèi)400多元，到了1998年，分別提高到68.8元和2300多元。1978年全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用為27億元，1997年為773.7億元，增長(zhǎng)28倍(社會(huì)藍(lán)皮書(shū)，2001)。
至20世紀(jì)末，據(jù)國(guó)務(wù)院體改辦信息中心社會(huì)調(diào)查系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民社會(huì)心理調(diào)查分析報(bào)告，居民把“看病住院”作為家庭最擔(dān)心的事(選項(xiàng)為：分流下崗；子女就業(yè)；工資收入；個(gè)人名譽(yù)；住房改革；住院看病；養(yǎng)老保險(xiǎn))(社會(huì)藍(lán)皮書(shū)，2001)。
20世紀(jì)90年代中期以后
90年代末，衛(wèi)生系統(tǒng)的改革仍是比照企業(yè)的改革設(shè)計(jì)的。但它不如企業(yè)改革的設(shè)計(jì)之處在于它不是從體制上著眼，而只是想從運(yùn)行機(jī)制上學(xué)早期的企業(yè)改革(即在提出要建立“現(xiàn)代企業(yè)制度”之前的企業(yè)改革)，形成所謂“有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力”的人事制度和分配制度。在僅僅是以“防止片面追求經(jīng)濟(jì)收益而忽視社會(huì)效益傾向”為原則的思想指導(dǎo)下，規(guī)定完成基本衛(wèi)生服務(wù)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開(kāi)展與業(yè)務(wù)相關(guān)的服務(wù)，預(yù)防保健機(jī)構(gòu)可以適當(dāng)開(kāi)展有償服務(wù)。
城鄉(xiāng)分治的思路，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)置不能特別關(guān)注中國(guó)獨(dú)有的1億多“流動(dòng)人口”——即那些從農(nóng)村進(jìn)入城市謀生的人和他們的隨行子女的健康問(wèn)題。這部分人正是在中國(guó)聯(lián)接著城市和農(nóng)村的人，就現(xiàn)狀而言，“流動(dòng)”已經(jīng)成為他們的一種生存方式；就發(fā)展而言，他們之中的部分就是今后的城市人，而在他們的背后聯(lián)接著生活在農(nóng)村的占了中國(guó)人口總數(shù)的絕大多數(shù)的農(nóng)村人。
作者為清華大學(xué)當(dāng)代中國(guó)研究中心教授。本刊有刪節(jié)
本新聞共2頁(yè),當(dāng)前在第2頁(yè) 1 2, http://www.www.srpcoatings.com
我們現(xiàn)在所說(shuō)的中國(guó)衛(wèi)生體制，形成于20世紀(jì)50-60年代。比起中國(guó)社會(huì)的其他方面，近20年來(lái)，它缺乏本質(zhì)性的改變。
構(gòu)建于20世紀(jì)50-60年代的作為新制度文明質(zhì)態(tài)組成部分的衛(wèi)生體制，具有兩個(gè)特征：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)成了黨領(lǐng)導(dǎo)下的衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的附屬物，同時(shí)，在制度上基本否定了民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人開(kāi)業(yè)。二是使人們須因身份不同而接受不同的醫(yī)療保健服務(wù)制度化。
在城鄉(xiāng)之間、國(guó)家機(jī)關(guān)和企業(yè)之間形成了不同的醫(yī)療制度：
一，公費(fèi)醫(yī)療制度：適用于黨政機(jī)關(guān)及其附屬機(jī)構(gòu)和文化、教育、科研、衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員，以及二等乙級(jí)以上革命殘廢軍人和高等院校在校生。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來(lái)自國(guó)家財(cái)政撥款。至1994年，享有公費(fèi)醫(yī)療的人為3000萬(wàn)人，占當(dāng)年全國(guó)總?cè)丝诘?.5%。
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二，勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療制度：適用于當(dāng)時(shí)的全民所有制企業(yè)和1979年之后的三資企業(yè)職工，60年代以后，城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工參照?qǐng)?zhí)行；由職工供養(yǎng)的直系親屬享有半費(fèi)待遇。經(jīng)費(fèi)來(lái)自企業(yè)福利基金。至1994年，享有勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療的職工近1.4億人，享有半費(fèi)待遇的職工親屬6000萬(wàn)人，兩項(xiàng)合計(jì)占當(dāng)年全國(guó)總?cè)丝诘?6.7%。
三，農(nóng)村五保戶(hù)供養(yǎng)制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度：農(nóng)村五保戶(hù)供養(yǎng)制度建立于人民公社時(shí)期，農(nóng)村無(wú)法定扶養(yǎng)義務(wù)人、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源的人治療疾病的費(fèi)用由生產(chǎn)隊(duì)(后為由村或鄉(xiāng))支付。合作醫(yī)療基金由兩部分組成：一是農(nóng)民交納的保健費(fèi)；一是在生產(chǎn)隊(duì)、大隊(duì)公益金項(xiàng)下列支的醫(yī)療費(fèi)。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)可按比例報(bào)銷(xiāo)部分。20世紀(jì)70年代，農(nóng)村90%以上的大隊(duì)辦了合作醫(yī)療。1996年全國(guó)農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口占全部農(nóng)村人口的不到10%。
合作醫(yī)療作為一種制度在當(dāng)時(shí)可以存在的前提，是它的“一面種田，一面行醫(yī)”的衛(wèi)生員(當(dāng)時(shí)叫作赤腳醫(yī)生)是不能流動(dòng)的。
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從對(duì)歷史的梳理中我們可以看出，在20世紀(jì)50-70年代，中國(guó)的決策者沒(méi)有從“社會(huì)保障”的角度思考過(guò)覆蓋全體國(guó)民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)立問(wèn)題，并且在單位制度下也沒(méi)有思考全體國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)的必要。在中國(guó)當(dāng)時(shí)存在的三種在今天被名之為醫(yī)療保險(xiǎn)的制度，在當(dāng)時(shí)是出于不同目的而設(shè)立的。公費(fèi)醫(yī)療實(shí)際上只不過(guò)是革命干部隊(duì)伍自身保健的擴(kuò)展(在多次機(jī)構(gòu)改革后，至今衛(wèi)生部仍保留保健局這一機(jī)構(gòu)設(shè)置就是明證)。勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療制度是中國(guó)共產(chǎn)黨取得政權(quán)前勞工政策得以實(shí)施的體現(xiàn)。而農(nóng)村合作醫(yī)療則是共產(chǎn)黨在掌握政權(quán)后農(nóng)村工作中制度構(gòu)建的組成部分。由于制度性需求集中于城市，特別是大城市，所以衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)只能將大部分衛(wèi)生資源和醫(yī)療保健設(shè)施都安排在城市。時(shí)至今日，中國(guó)80%的衛(wèi)生資源集中于城市(特別是大城市)，其中，三分之二以上集中于大醫(yī)院。
20世紀(jì)80年代后
20世紀(jì)80年代，中國(guó)開(kāi)始推行開(kāi)放改革政策，在90年代確立了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的方向。
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衛(wèi)生系統(tǒng)在80年代推進(jìn)的改革是從調(diào)整分配機(jī)制，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作效率開(kāi)始的，希望以此來(lái)改變衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。這種目標(biāo)的確定，從一開(kāi)始就把“利益”和“效率” 放在了不恰當(dāng)?shù)奈恢�，忽略了衛(wèi)生系統(tǒng)在社會(huì)體系結(jié)構(gòu)中不同于其他系統(tǒng)、部門(mén)、領(lǐng)域的品性和現(xiàn)代國(guó)家對(duì)人的健康權(quán)的責(zé)任。
面對(duì)當(dāng)時(shí)多年存在的“看病難，住院難，手術(shù)難”的問(wèn)題和醫(yī)務(wù)人員收入低、醫(yī)院發(fā)展缺乏資金支持的問(wèn)題，衛(wèi)生系統(tǒng)的改革舉措言其要者，是學(xué)企業(yè)搞承包，學(xué)學(xué)校搞創(chuàng)收。結(jié)果帶來(lái)了醫(yī)生開(kāi)大處方、多用高新儀器檢查，醫(yī)院亂收費(fèi)，以及醫(yī)院和藥廠(chǎng)間的藥品回扣，醫(yī)務(wù)人員和患者間的“紅包”等問(wèn)題日益嚴(yán)重。醫(yī)療費(fèi)不斷上升，醫(yī)德下降。至2001年，國(guó)家黨政領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)把醫(yī)藥行業(yè)列為預(yù)防職務(wù)犯罪的八個(gè)重點(diǎn)行業(yè)和領(lǐng)域之一(其他為：金融證券、國(guó)企、海關(guān)、稅務(wù)、建筑、司法、工商)。
1978年以后城市公費(fèi)和勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用年均上漲20.8%。90年代中期以后，職工衛(wèi)生總費(fèi)用年增長(zhǎng)12%-18%，而同期GDP增長(zhǎng)7%-8%，城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入增長(zhǎng)5.1%-7.9%，農(nóng)村居民家庭人均可支配收入增長(zhǎng)3.4%-2.2%。
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90年代初，平均每人次診療費(fèi)9.7元，每人次住院費(fèi)400多元，到了1998年，分別提高到68.8元和2300多元。1978年全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用為27億元，1997年為773.7億元，增長(zhǎng)28倍(社會(huì)藍(lán)皮書(shū)，2001)。
至20世紀(jì)末，據(jù)國(guó)務(wù)院體改辦信息中心社會(huì)調(diào)查系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民社會(huì)心理調(diào)查分析報(bào)告，居民把“看病住院”作為家庭最擔(dān)心的事(選項(xiàng)為：分流下崗；子女就業(yè)；工資收入；個(gè)人名譽(yù)；住房改革；住院看病；養(yǎng)老保險(xiǎn))(社會(huì)藍(lán)皮書(shū)，2001)。
20世紀(jì)90年代中期以后
90年代末，衛(wèi)生系統(tǒng)的改革仍是比照企業(yè)的改革設(shè)計(jì)的。但它不如企業(yè)改革的設(shè)計(jì)之處在于它不是從體制上著眼，而只是想從運(yùn)行機(jī)制上學(xué)早期的企業(yè)改革(即在提出要建立“現(xiàn)代企業(yè)制度”之前的企業(yè)改革)，形成所謂“有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力”的人事制度和分配制度。在僅僅是以“防止片面追求經(jīng)濟(jì)收益而忽視社會(huì)效益傾向”為原則的思想指導(dǎo)下，規(guī)定完成基本衛(wèi)生服務(wù)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開(kāi)展與業(yè)務(wù)相關(guān)的服務(wù)，預(yù)防保健機(jī)構(gòu)可以適當(dāng)開(kāi)展有償服務(wù)。
城鄉(xiāng)分治的思路，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)置不能特別關(guān)注中國(guó)獨(dú)有的1億多“流動(dòng)人口”——即那些從農(nóng)村進(jìn)入城市謀生的人和他們的隨行子女的健康問(wèn)題。這部分人正是在中國(guó)聯(lián)接著城市和農(nóng)村的人，就現(xiàn)狀而言，“流動(dòng)”已經(jīng)成為他們的一種生存方式；就發(fā)展而言，他們之中的部分就是今后的城市人，而在他們的背后聯(lián)接著生活在農(nóng)村的占了中國(guó)人口總數(shù)的絕大多數(shù)的農(nóng)村人。
作者為清華大學(xué)當(dāng)代中國(guó)研究中心教授。本刊有刪節(jié)
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