胸腔鏡技術應用規(guī)范指引
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參見附件(163kb)。
胸腔鏡技術應用規(guī)范指引*
廣州呼吸疾病研究所 何建行**
一、微創(chuàng)傷胸外科手術的定義和微創(chuàng)傷胸外科的概念
微創(chuàng)傷胸外科手術是指以視覺為主聯(lián)系眼手協(xié)調(diào)，以器械操控需要切除或重建的組織和器官為主要技巧，必要時以手輔助的小切口胸外科手術。其技術操作是通過胸部的有限切口直視手術野結合胸腔鏡的二維影像輔助，用可重復使用的深部細長器械或一次性器械對靶組織進行切除或重建。它包括了電視胸腔鏡手術(thoracoscopy surgery)和影像輔助的小切口直視手術(vedio assisted thoracic surgery, VATS或vedio assisted thoracic muscle spare surgery, VATMS)以及手輔助的電視胸腔鏡手術三種胸部入路術式。單純的影像下操作僅為電視胸腔鏡手術,只是微創(chuàng)傷胸外科手術的一部份，并不代表微創(chuàng)傷胸外科手術的全部。
微創(chuàng)傷胸外科是一個概念和理念，就是在胸內(nèi)處理病灶達到與傳統(tǒng)開胸同樣徹底的情況下，依靠現(xiàn)代科技手段最大限度地減少在胸壁入路所發(fā)生的創(chuàng)傷，從而使患者的機體和各系統(tǒng)的功能承受的創(chuàng)傷和損害是輕微的。也就是說微創(chuàng)傷胸外科是指相關胸外科手術切口相對傳統(tǒng)胸外科切口小，但并非形態(tài)上絕對的�。粚π姆胃文I功能及神經(jīng)與運動系統(tǒng)所造成的損害從統(tǒng)計學上看微乎其微。
作者結合國內(nèi)外胸心外科及腹外科的微創(chuàng)發(fā)展現(xiàn)狀, 個人認為微創(chuàng)傷胸外科所定義的范疇極為廣泛，包涵了2個概念精髓：一是微創(chuàng)傷胸外科是指外科手術對患者的各器官功能的損傷是微小的，二是切口比較傳統(tǒng)切口明顯縮小。只要滿足以上二點的胸外科手術在目前都可以稱為微創(chuàng)傷胸外科手術。
到達同一外科手術的靶位置可以有許多不同的和可以接受的方法，這一點是外科界所公認的原則。同時外科技術的迅捷發(fā)展將無庸置疑地引起外科技術的不斷地進展和演化，新的外科術式不斷涌現(xiàn)，目前主要有以下三種術式：
1. 電視胸腔鏡手術
通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口用器械進行的胸部外科手術；
2. 手輔助的電視胸腔鏡手術
通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口并且通過其中一個切口將手放入胸內(nèi)掌握靶器官所進行的胸部外科手術；
3. 影像輔助的小切口直視手術
是指通過胸部的有限切口直視主要手術野如肺門結構或縱隔或食管主要病變部位進行手術，結合胸腔鏡的二維影像輔助處理非主要術野，用可重復使用的深部細長器械或一次性器械對靶組織的進行切除或重建，必要時以手輔助的小切口胸外科手術。
二、安全開展的微創(chuàng)傷胸外科手術臨床實踐的首要條件
以下情況是安全施行微創(chuàng)傷胸外科手術的必備基礎。手術者以及將開展手術的醫(yī)院應符合它們。
1. 施行微創(chuàng)傷胸外科手術者應具備
1.1 有普通胸外科經(jīng)歷，其中主刀醫(yī)生應獨立完成200例以上胸外科手術，有一定心血管外科手術基礎，熟練掌握傳統(tǒng)胸心外科技術；
1.2 已經(jīng)接受過器械操作技巧，深部操作及器械性能培訓；
1.3 已經(jīng)接受過模擬器或動物實驗訓練；
1.4 已經(jīng)接受過專門的復雜手術的二、三維方向感訓練；
1.5 每年度的年檢制度：年度應完成微創(chuàng)傷胸外科手術50例，微創(chuàng)傷�？评^續(xù)教育學分8分及以上，連續(xù)5年沒有年檢應重新在獲衛(wèi)生部或中華醫(yī)學會或省部一級醫(yī)學會評定的微創(chuàng)傷胸外科繼續(xù)教育中心進修滿3-6個月。
2. 手術室的其它成員，特別是護士，應有機會獲得相關課程的學習指導
3. 醫(yī)院應配備足夠的成像系統(tǒng)以及一次性使用的器械。
三、微創(chuàng)傷胸外科手術的基本原則
1. 微創(chuàng)傷胸外科手術的基本管理原則
1.1 醫(yī)院和手術相關人員應符合《安全開展的微創(chuàng)傷胸外科手術臨床實踐的的首要條件》。
1.2 患者應和開胸手術一樣進行準備、鋪巾單，并由訓練有素的麻醉師麻醉。
1.3 手術的真實情況以及中轉開胸的可能性應向患者解釋并預先被其接受及授權。
2. 微創(chuàng)傷胸外科手術技術的一般原則
2.1 術者應具備嫻熟的手術技術和技巧：
2.1.1避免器械在套孔位置對肋骨如杠桿般用力，以免更多地損傷肋骨和肋間神經(jīng)；
2.1.2 確保需要分離或者切除的結構或組織的兩面都能被看到，所有的操作視野都在二維和三維的視野之內(nèi)；
2.1.3 確保釘合器械置于組織結構的位置正確；
2.1.4 保持胸腔鏡和操作器械之間良好的距離(三角原則)；
2.1.5 在視線的同一方向進行操作，避免鏡面效應；
2.1.6 將惡性組織裝袋后方可傳遞出胸腔外；
2.1.7 一般使用器械進行深部操作，必要時以手輔助；
2.1.8 切口的大小視手術的難度、術者的熟練程度及所切除并被完整取出體外的標本大小而定。
2.2 微創(chuàng)傷胸外科手術的相對禁忌癥：
2.2.1 以往有胸內(nèi)手術史，胸內(nèi)解剖結構不清晰的；
2.2.2 胸部平片上有胸膜增厚的跡象，肺間質碳化征象的；
2.2.3 痰抗酸菌陽性的患者；
2.2.4 抗凝血治療的患者。
2.3 出現(xiàn)下列情況需中轉小切口或多小切口直視開胸：
2.3.1 致密的粘連;
2.3.2 術者無法控制的出血;
2.3.3 解剖結構顯示不清;
2.3.4 不能肯定手術可達到與開胸手術相同的效果。
2.4 使用雙腔管氣管插管有助于絕大部分手術，應總是選擇之。
四、微創(chuàng)傷胸外科手術的適應癥：
1.電視胸腔鏡手術的適應癥(根據(jù)大不列顛與愛爾蘭胸心外科學會的指引)(見表1)
2.影像輔助的小切口直視手術和手輔助的電視胸腔鏡手術
2.1 急性和慢性阻塞性肺部疾病的外科處理：
氣胸處理；
肺大皰切除；
胸膜摩擦；
胸膜切除或胸膜固定；
巨大肺大皰切除；
肺減容術；
肺葉切除術。
2.2 肺腫瘤的外科處理：
肺癌分期；
肺活檢；
肺楔形切除術；
表1 電視胸腔鏡手術的適應癥
成熟和公認發(fā)展和成熟中正在研究和探索中肺楔形切除術
肺活檢
性質不明結節(jié)切除
早期肺癌切除肺葉切除或雙肺葉切除
射頻消融術
肺癌分期全肺切除術氣胸處理：
肺大皰切除
胸膜摩擦
胸膜切除或胸膜固定巨大肺大皰切除肺減容術交感神經(jīng)切除術內(nèi)臟神經(jīng)切除
胸段迷走神經(jīng)切除術神經(jīng)源性腫瘤切除Heller肌層切開術
平滑肌瘤切除術
Nissen胃折疊術(腹
腔鏡完成)食管切除術
食管穿孔修補術心包開窗術動脈導管結扎
冠脈搭橋
瓣膜置換縱隔活檢縱隔囊腫或良性腫瘤切除術胸腺瘤或胸腺切除術腫瘤活檢
早期胸腔積液處理縱隔破裂診斷胸部創(chuàng)傷診斷和胸部刺傷處理 ......
胸腔鏡技術應用規(guī)范指引*
廣州呼吸疾病研究所 何建行**
一、微創(chuàng)傷胸外科手術的定義和微創(chuàng)傷胸外科的概念
微創(chuàng)傷胸外科手術是指以視覺為主聯(lián)系眼手協(xié)調(diào)，以器械操控需要切除或重建的組織和器官為主要技巧，必要時以手輔助的小切口胸外科手術。其技術操作是通過胸部的有限切口直視手術野結合胸腔鏡的二維影像輔助，用可重復使用的深部細長器械或一次性器械對靶組織進行切除或重建。它包括了電視胸腔鏡手術(thoracoscopy surgery)和影像輔助的小切口直視手術(vedio assisted thoracic surgery, VATS或vedio assisted thoracic muscle spare surgery, VATMS)以及手輔助的電視胸腔鏡手術三種胸部入路術式。單純的影像下操作僅為電視胸腔鏡手術,只是微創(chuàng)傷胸外科手術的一部份，并不代表微創(chuàng)傷胸外科手術的全部。
微創(chuàng)傷胸外科是一個概念和理念，就是在胸內(nèi)處理病灶達到與傳統(tǒng)開胸同樣徹底的情況下，依靠現(xiàn)代科技手段最大限度地減少在胸壁入路所發(fā)生的創(chuàng)傷，從而使患者的機體和各系統(tǒng)的功能承受的創(chuàng)傷和損害是輕微的。也就是說微創(chuàng)傷胸外科是指相關胸外科手術切口相對傳統(tǒng)胸外科切口小，但并非形態(tài)上絕對的�。粚π姆胃文I功能及神經(jīng)與運動系統(tǒng)所造成的損害從統(tǒng)計學上看微乎其微。
作者結合國內(nèi)外胸心外科及腹外科的微創(chuàng)發(fā)展現(xiàn)狀, 個人認為微創(chuàng)傷胸外科所定義的范疇極為廣泛，包涵了2個概念精髓：一是微創(chuàng)傷胸外科是指外科手術對患者的各器官功能的損傷是微小的，二是切口比較傳統(tǒng)切口明顯縮小。只要滿足以上二點的胸外科手術在目前都可以稱為微創(chuàng)傷胸外科手術。
到達同一外科手術的靶位置可以有許多不同的和可以接受的方法，這一點是外科界所公認的原則。同時外科技術的迅捷發(fā)展將無庸置疑地引起外科技術的不斷地進展和演化，新的外科術式不斷涌現(xiàn)，目前主要有以下三種術式：
1. 電視胸腔鏡手術
通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口用器械進行的胸部外科手術；
2. 手輔助的電視胸腔鏡手術
通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口并且通過其中一個切口將手放入胸內(nèi)掌握靶器官所進行的胸部外科手術；
3. 影像輔助的小切口直視手術
是指通過胸部的有限切口直視主要手術野如肺門結構或縱隔或食管主要病變部位進行手術，結合胸腔鏡的二維影像輔助處理非主要術野，用可重復使用的深部細長器械或一次性器械對靶組織的進行切除或重建，必要時以手輔助的小切口胸外科手術。
二、安全開展的微創(chuàng)傷胸外科手術臨床實踐的首要條件
以下情況是安全施行微創(chuàng)傷胸外科手術的必備基礎。手術者以及將開展手術的醫(yī)院應符合它們。
1. 施行微創(chuàng)傷胸外科手術者應具備
1.1 有普通胸外科經(jīng)歷，其中主刀醫(yī)生應獨立完成200例以上胸外科手術，有一定心血管外科手術基礎，熟練掌握傳統(tǒng)胸心外科技術；
1.2 已經(jīng)接受過器械操作技巧，深部操作及器械性能培訓；
1.3 已經(jīng)接受過模擬器或動物實驗訓練；
1.4 已經(jīng)接受過專門的復雜手術的二、三維方向感訓練；
1.5 每年度的年檢制度：年度應完成微創(chuàng)傷胸外科手術50例，微創(chuàng)傷�？评^續(xù)教育學分8分及以上，連續(xù)5年沒有年檢應重新在獲衛(wèi)生部或中華醫(yī)學會或省部一級醫(yī)學會評定的微創(chuàng)傷胸外科繼續(xù)教育中心進修滿3-6個月。
2. 手術室的其它成員，特別是護士，應有機會獲得相關課程的學習指導
3. 醫(yī)院應配備足夠的成像系統(tǒng)以及一次性使用的器械。
三、微創(chuàng)傷胸外科手術的基本原則
1. 微創(chuàng)傷胸外科手術的基本管理原則
1.1 醫(yī)院和手術相關人員應符合《安全開展的微創(chuàng)傷胸外科手術臨床實踐的的首要條件》。
1.2 患者應和開胸手術一樣進行準備、鋪巾單，并由訓練有素的麻醉師麻醉。
1.3 手術的真實情況以及中轉開胸的可能性應向患者解釋并預先被其接受及授權。
2. 微創(chuàng)傷胸外科手術技術的一般原則
2.1 術者應具備嫻熟的手術技術和技巧：
2.1.1避免器械在套孔位置對肋骨如杠桿般用力，以免更多地損傷肋骨和肋間神經(jīng)；
2.1.2 確保需要分離或者切除的結構或組織的兩面都能被看到，所有的操作視野都在二維和三維的視野之內(nèi)；
2.1.3 確保釘合器械置于組織結構的位置正確；
2.1.4 保持胸腔鏡和操作器械之間良好的距離(三角原則)；
2.1.5 在視線的同一方向進行操作，避免鏡面效應；
2.1.6 將惡性組織裝袋后方可傳遞出胸腔外；
2.1.7 一般使用器械進行深部操作，必要時以手輔助；
2.1.8 切口的大小視手術的難度、術者的熟練程度及所切除并被完整取出體外的標本大小而定。
2.2 微創(chuàng)傷胸外科手術的相對禁忌癥：
2.2.1 以往有胸內(nèi)手術史，胸內(nèi)解剖結構不清晰的；
2.2.2 胸部平片上有胸膜增厚的跡象，肺間質碳化征象的；
2.2.3 痰抗酸菌陽性的患者；
2.2.4 抗凝血治療的患者。
2.3 出現(xiàn)下列情況需中轉小切口或多小切口直視開胸：
2.3.1 致密的粘連;
2.3.2 術者無法控制的出血;
2.3.3 解剖結構顯示不清;
2.3.4 不能肯定手術可達到與開胸手術相同的效果。
2.4 使用雙腔管氣管插管有助于絕大部分手術，應總是選擇之。
四、微創(chuàng)傷胸外科手術的適應癥：
1.電視胸腔鏡手術的適應癥(根據(jù)大不列顛與愛爾蘭胸心外科學會的指引)(見表1)
2.影像輔助的小切口直視手術和手輔助的電視胸腔鏡手術
2.1 急性和慢性阻塞性肺部疾病的外科處理：
氣胸處理；
肺大皰切除；
胸膜摩擦；
胸膜切除或胸膜固定；
巨大肺大皰切除；
肺減容術；
肺葉切除術。
2.2 肺腫瘤的外科處理：
肺癌分期；
肺活檢；
肺楔形切除術；
表1 電視胸腔鏡手術的適應癥
成熟和公認發(fā)展和成熟中正在研究和探索中肺楔形切除術
肺活檢
性質不明結節(jié)切除
早期肺癌切除肺葉切除或雙肺葉切除
射頻消融術
肺癌分期全肺切除術氣胸處理：
肺大皰切除
胸膜摩擦
胸膜切除或胸膜固定巨大肺大皰切除肺減容術交感神經(jīng)切除術內(nèi)臟神經(jīng)切除
胸段迷走神經(jīng)切除術神經(jīng)源性腫瘤切除Heller肌層切開術
平滑肌瘤切除術
Nissen胃折疊術(腹
腔鏡完成)食管切除術
食管穿孔修補術心包開窗術動脈導管結扎
冠脈搭橋
瓣膜置換縱隔活檢縱隔囊腫或良性腫瘤切除術胸腺瘤或胸腺切除術腫瘤活檢
早期胸腔積液處理縱隔破裂診斷胸部創(chuàng)傷診斷和胸部刺傷處理 ......
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