慢性肝炎頑固性黃疸證治方法探討
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慢性肝炎頑固性黃疸證治方法探討
江蘇省常州市第三人民醫(yī)院 李夏亭*
摘 要：慢性肝炎出現(xiàn)黃疸，是病情反復(fù)或加重的一個(gè)標(biāo)志，而病程超過(guò)1個(gè)月以上的長(zhǎng)期高膽紅素血癥，絕非單一證候，常見(jiàn)多種證候并存：一是久病都有正氣虛弱，尤其是脾腎虧損相當(dāng)常見(jiàn)；二是久病入絡(luò)，慢性乙肝高膽紅素血癥患者幾乎都有不同程度的血淤見(jiàn)癥，血淤又可加重病情，甚至是黃疸加深的重要病機(jī)；三是陰虛濕困兼并；四是脾虛陽(yáng)氣不足，或者陽(yáng)氣被遏，難于化濕，但是患者往往沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，并且容易被其他癥狀所掩蓋；多數(shù)還存在著痰淤膠結(jié)的狀況，與急性黃疸型肝炎以邪實(shí)和濕熱為主有著根本的區(qū)別。黃疸之所以持久不退，退黃效果差，與膽汁淤積因子的產(chǎn)生、肝臟炎癥及肝內(nèi)微循環(huán)障礙、血栓素TXB2含量增加、膽紅素代謝障礙以及激素治療等因素有關(guān)。在常規(guī)保肝降酶退黃治療的基礎(chǔ)上，要重視化濕解毒、活血化淤、助陽(yáng)通陽(yáng)治法的運(yùn)用，寒熱并用、攻補(bǔ)兼施。在常規(guī)治療效果不好，辨證無(wú)明顯熱證的情況，可考慮加用制附片、干姜、淫羊藿、葛根，以溫運(yùn)陽(yáng)氣化解水濕和痰淤，往往能起到事半功倍的效果。
關(guān)鍵詞：慢性肝炎；黃疸；辯證；中醫(yī)藥治療
形成慢性肝炎的病因病機(jī)比較復(fù)雜，病位牽涉面廣，虛實(shí)錯(cuò)雜，淤積痰濕既為病理結(jié)果，反過(guò)來(lái)又成為新的致病因素，在我國(guó)以慢性乙肝為主。在慢性肝炎病程中發(fā)生高膽紅素情況多反映病情加重，而且本病死亡率與血清總膽紅素水平成正比，因此退黃是治療并改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。目前應(yīng)用人工肝(ALSS)治療效果快而明顯，死亡率明顯降低，但也有部分患者黃疸下降到一定程度就持久不退，TBil大多停留在100-150μmol/L之間，筆者在臨床治療和會(huì)診中進(jìn)行了多種辨證治療方法的探索，有幾種方法效果較好，其中以解毒化淤的基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)法的效果最明顯�，F(xiàn)就慢性肝炎頑固性黃疸證治方法與同道共同探討。
一、頑固性黃疸的成因與機(jī)理
慢性肝炎出現(xiàn)黃疸，是病情反復(fù)或加重的一個(gè)標(biāo)志。黃疸之證有多種，宋《圣濟(jì)總錄》就有36種之說(shuō)[2]，然不外陽(yáng)黃、陰黃之辨，即"實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰"之意，陽(yáng)黃為陽(yáng)明濕熱熏蒸，用茵陳湯為主方；陰黃為脾濕困遏，可用茵陳手術(shù)附湯為主。慢性乙肝臨證所見(jiàn)黃疸初期多以濕熱為主，而病程超過(guò)1個(gè)月以上的長(zhǎng)期高膽紅素血癥，絕非單一證候，常見(jiàn)多種證候并存，如僅用清利法退黃效果不佳。原因之一是久病都有正氣虛弱，尤其是脾腎虧損相當(dāng)常見(jiàn)；二是久病入絡(luò)，正如《張氏醫(yī)通》所說(shuō)"諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無(wú)淤血阻滯也"，慢性乙肝高膽紅素血癥患者幾乎都有不同程度的血淤見(jiàn)癥，血淤又可加重病情，甚至是黃疸加深的重要病機(jī)；三是陰虛濕困兼并，辨證與用藥不當(dāng)可能加重病情；四是脾虛陽(yáng)氣不足，或者陽(yáng)氣被遏，難于化濕，但是患者往往沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，并且容易被其他癥狀所掩蓋；以上情況在頑固性黃疸中可能都有不同程度的存在，至少也有兩種以上。
一些慢性乙肝的黃疸之所以持久不退，退黃效果差，與膽汁淤積因子的產(chǎn)生、肝臟炎癥及肝內(nèi)微循環(huán)障礙、血栓素TXB2含量增加、膽紅素代謝障礙以及激素治療等因素有關(guān)；另一種情況是患者還合并有慢性膽道感染以及肝內(nèi)膽管結(jié)石；或者由于長(zhǎng)期肝病的原因，使肝組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肝內(nèi)膽管淤曲不暢，發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積。而發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積的機(jī)制目前尚不明確，有的學(xué)者認(rèn)為可能與多種因素有關(guān)，臨床上除血清總膽紅素明顯上升，血清甘膽酸(CG)水平可反映肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度[3]。
二、頑固性黃疸辨證要點(diǎn)
1. 虛實(shí)之辨
慢性肝炎之形成，以正氣虧虛為主因，又常常以飲食不潔、勞倦過(guò)度、情志不暢為誘因，相兼為患。其原因首先在于人體正氣不能驅(qū)邪外出，大多是首先導(dǎo)致濕阻中焦的證候，濕邪最易引起氣機(jī)的不暢，正邪之間處于對(duì)峙的局面，使病情反復(fù)或加重。筆者觀察了千余例乙肝病人的舌象，膩苔占的比例達(dá)86%之多[4]，膩苔是濕邪內(nèi)結(jié)的重要指征，為HBV的生存提供了適宜的環(huán)境，同時(shí)又致使虛證內(nèi)生(免疫功能紊亂)，只是尚未顯而易見(jiàn)，臨床最常見(jiàn)的是氣陰虧損，脾腎兩虛，形成虛實(shí)夾雜。而慢性肝炎的形成，肝氣不暢與脾氣虛弱是重要的內(nèi)因，影響脾胃運(yùn)化水濕的功能，影響營(yíng)血的運(yùn)行，痰濕與淤血逐漸內(nèi)生，進(jìn)一步影響肝、脾、腎的功能。因此慢性肝炎黃疸的發(fā)生基本都是本虛標(biāo)實(shí)之證(正虛邪戀、虛中夾實(shí))，并且大多數(shù)還存在著痰淤膠結(jié)的狀況，與急性黃疸型肝炎以邪實(shí)和濕熱為主有著根本的區(qū)別。
2. 陽(yáng)黃陰黃之辨
在慢性肝炎中出現(xiàn)黃疸都是病情反復(fù)或者加重的表現(xiàn)，辨證要點(diǎn)是證候的表現(xiàn)和出現(xiàn)的時(shí)間，而不是黃色如何，"燦燦橘子色，并非盡陽(yáng)黃"，考《傷寒論》有"太陰當(dāng)發(fā)身黃"的記載，《諸病源候論》陰黃條有"身面色黃"之說(shuō)，兩書(shū)都沒(méi)有指出陰黃色黯晦。臨床上能見(jiàn)到黯晦之色，多已經(jīng)是發(fā)展到肝硬化失代償期或肝癌晚期，以及膽道慢性實(shí)質(zhì)性病變。肝病專(zhuān)家汪承柏教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)也明確指出"慢性肝炎黃膩苔不盡屬于濕熱"[5]，有多種情況可以出現(xiàn)。筆者認(rèn)為要重點(diǎn)觀察舌體的形態(tài)和舌質(zhì)的色澤，再結(jié)合患者平素的情況進(jìn)行辨證，如果患者面色黯晦、體形虛胖、舌體也胖、舌質(zhì)的色淡或晦，這時(shí)的黃苔滑膩而不干大多是暫時(shí)的表象。
3. 臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)檢查之辨
一般慢性乙肝病情多次反復(fù)大部分是以飲食不潔、勞倦過(guò)度、情志不暢為誘因，病情初期肝細(xì)胞損害比較明顯，伴有黃疸者中醫(yī)辨證也多見(jiàn)以濕熱為主，重用清熱解毒和祛濕退黃藥有比較好的效果。但有少部分病人(我們統(tǒng)計(jì)約有10-15%)，病情好轉(zhuǎn)比較慢，黃疸下降慢或者血清膽紅素長(zhǎng)時(shí)間難以恢復(fù)到正常，徘徊在3-10倍之間，病人著急，醫(yī)生頭疼。臨床癥狀重點(diǎn)要辨別消化道癥狀是否明顯，如食欲不振、惡心嘔吐、大便多爛、自覺(jué)腹脹，并伴有四肢乏力、面色黯晦、舌苔滑膩、黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多為脾陽(yáng)不振或者陽(yáng)氣被遏，僅用祛濕退黃藥就難以有效；如消化道癥狀不明顯，或者沒(méi)有，而且食欲與二便正常，ALT不是太高，多在2-5倍之間，而AKP卻比較高，血清膽紅素增高持續(xù)時(shí)間多超過(guò)6-8周以上，但是面色黯晦，要注意伴有淤膽的情況，當(dāng)重點(diǎn)辨別血淤的程度。
4. 辨別和排除藥物所致肝病
目前可引起肝損害的藥物達(dá)600多種，約占所有藥物反應(yīng)病例的10-15%。近幾年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道植物藥引起肝損害的也日趨增多，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)約占全部藥物性肝病的30%。因此在臨床用藥中同時(shí)要防止藥物性肝損傷，否則會(huì)進(jìn)一步加重肝臟損害和膽汁淤積，包括部分中藥在內(nèi)，也應(yīng)引起重視。筆者統(tǒng)計(jì)近兩年來(lái)住院的76例藥物性肝炎，淤膽型的占32.8%(25/76)，病情重、恢復(fù)慢，其中中藥所致的有9例(11.8%)[6,7]。
三、治療方法的選擇與運(yùn)用
治療必須在辨證與辨病結(jié)合的基礎(chǔ)上，考慮到慢性乙肝病情的特殊性，在辨證的前提下要參考實(shí)驗(yàn)檢查的數(shù)據(jù)，中西醫(yī)結(jié)合，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨负退幬�。在中醫(yī)治療上不能僅僅停留在癥狀的改善，更要重視實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的消長(zhǎng)情況，同時(shí)也要防止不辨證，僅按某些中藥的現(xiàn)代藥理來(lái)用藥。隨著臨床與科研工作的進(jìn)展，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性乙肝的過(guò)程中出現(xiàn)了辨證分型、分型定方、守方治療的形式，但是黃疸持續(xù)不退的情況往往都不是單一的證候，病情錯(cuò)綜互見(jiàn)，因此不能拘泥于某型某方某藥治療 ......
慢性肝炎頑固性黃疸證治方法探討
江蘇省常州市第三人民醫(yī)院 李夏亭*
摘 要：慢性肝炎出現(xiàn)黃疸，是病情反復(fù)或加重的一個(gè)標(biāo)志，而病程超過(guò)1個(gè)月以上的長(zhǎng)期高膽紅素血癥，絕非單一證候，常見(jiàn)多種證候并存：一是久病都有正氣虛弱，尤其是脾腎虧損相當(dāng)常見(jiàn)；二是久病入絡(luò)，慢性乙肝高膽紅素血癥患者幾乎都有不同程度的血淤見(jiàn)癥，血淤又可加重病情，甚至是黃疸加深的重要病機(jī)；三是陰虛濕困兼并；四是脾虛陽(yáng)氣不足，或者陽(yáng)氣被遏，難于化濕，但是患者往往沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，并且容易被其他癥狀所掩蓋；多數(shù)還存在著痰淤膠結(jié)的狀況，與急性黃疸型肝炎以邪實(shí)和濕熱為主有著根本的區(qū)別。黃疸之所以持久不退，退黃效果差，與膽汁淤積因子的產(chǎn)生、肝臟炎癥及肝內(nèi)微循環(huán)障礙、血栓素TXB2含量增加、膽紅素代謝障礙以及激素治療等因素有關(guān)。在常規(guī)保肝降酶退黃治療的基礎(chǔ)上，要重視化濕解毒、活血化淤、助陽(yáng)通陽(yáng)治法的運(yùn)用，寒熱并用、攻補(bǔ)兼施。在常規(guī)治療效果不好，辨證無(wú)明顯熱證的情況，可考慮加用制附片、干姜、淫羊藿、葛根，以溫運(yùn)陽(yáng)氣化解水濕和痰淤，往往能起到事半功倍的效果。
關(guān)鍵詞：慢性肝炎；黃疸；辯證；中醫(yī)藥治療
形成慢性肝炎的病因病機(jī)比較復(fù)雜，病位牽涉面廣，虛實(shí)錯(cuò)雜，淤積痰濕既為病理結(jié)果，反過(guò)來(lái)又成為新的致病因素，在我國(guó)以慢性乙肝為主。在慢性肝炎病程中發(fā)生高膽紅素情況多反映病情加重，而且本病死亡率與血清總膽紅素水平成正比，因此退黃是治療并改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。目前應(yīng)用人工肝(ALSS)治療效果快而明顯，死亡率明顯降低，但也有部分患者黃疸下降到一定程度就持久不退，TBil大多停留在100-150μmol/L之間，筆者在臨床治療和會(huì)診中進(jìn)行了多種辨證治療方法的探索，有幾種方法效果較好，其中以解毒化淤的基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)法的效果最明顯�，F(xiàn)就慢性肝炎頑固性黃疸證治方法與同道共同探討。
一、頑固性黃疸的成因與機(jī)理
慢性肝炎出現(xiàn)黃疸，是病情反復(fù)或加重的一個(gè)標(biāo)志。黃疸之證有多種，宋《圣濟(jì)總錄》就有36種之說(shuō)[2]，然不外陽(yáng)黃、陰黃之辨，即"實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰"之意，陽(yáng)黃為陽(yáng)明濕熱熏蒸，用茵陳湯為主方；陰黃為脾濕困遏，可用茵陳手術(shù)附湯為主。慢性乙肝臨證所見(jiàn)黃疸初期多以濕熱為主，而病程超過(guò)1個(gè)月以上的長(zhǎng)期高膽紅素血癥，絕非單一證候，常見(jiàn)多種證候并存，如僅用清利法退黃效果不佳。原因之一是久病都有正氣虛弱，尤其是脾腎虧損相當(dāng)常見(jiàn)；二是久病入絡(luò)，正如《張氏醫(yī)通》所說(shuō)"諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無(wú)淤血阻滯也"，慢性乙肝高膽紅素血癥患者幾乎都有不同程度的血淤見(jiàn)癥，血淤又可加重病情，甚至是黃疸加深的重要病機(jī)；三是陰虛濕困兼并，辨證與用藥不當(dāng)可能加重病情；四是脾虛陽(yáng)氣不足，或者陽(yáng)氣被遏，難于化濕，但是患者往往沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，并且容易被其他癥狀所掩蓋；以上情況在頑固性黃疸中可能都有不同程度的存在，至少也有兩種以上。
一些慢性乙肝的黃疸之所以持久不退，退黃效果差，與膽汁淤積因子的產(chǎn)生、肝臟炎癥及肝內(nèi)微循環(huán)障礙、血栓素TXB2含量增加、膽紅素代謝障礙以及激素治療等因素有關(guān)；另一種情況是患者還合并有慢性膽道感染以及肝內(nèi)膽管結(jié)石；或者由于長(zhǎng)期肝病的原因，使肝組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肝內(nèi)膽管淤曲不暢，發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積。而發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積的機(jī)制目前尚不明確，有的學(xué)者認(rèn)為可能與多種因素有關(guān)，臨床上除血清總膽紅素明顯上升，血清甘膽酸(CG)水平可反映肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度[3]。
二、頑固性黃疸辨證要點(diǎn)
1. 虛實(shí)之辨
慢性肝炎之形成，以正氣虧虛為主因，又常常以飲食不潔、勞倦過(guò)度、情志不暢為誘因，相兼為患。其原因首先在于人體正氣不能驅(qū)邪外出，大多是首先導(dǎo)致濕阻中焦的證候，濕邪最易引起氣機(jī)的不暢，正邪之間處于對(duì)峙的局面，使病情反復(fù)或加重。筆者觀察了千余例乙肝病人的舌象，膩苔占的比例達(dá)86%之多[4]，膩苔是濕邪內(nèi)結(jié)的重要指征，為HBV的生存提供了適宜的環(huán)境，同時(shí)又致使虛證內(nèi)生(免疫功能紊亂)，只是尚未顯而易見(jiàn)，臨床最常見(jiàn)的是氣陰虧損，脾腎兩虛，形成虛實(shí)夾雜。而慢性肝炎的形成，肝氣不暢與脾氣虛弱是重要的內(nèi)因，影響脾胃運(yùn)化水濕的功能，影響營(yíng)血的運(yùn)行，痰濕與淤血逐漸內(nèi)生，進(jìn)一步影響肝、脾、腎的功能。因此慢性肝炎黃疸的發(fā)生基本都是本虛標(biāo)實(shí)之證(正虛邪戀、虛中夾實(shí))，并且大多數(shù)還存在著痰淤膠結(jié)的狀況，與急性黃疸型肝炎以邪實(shí)和濕熱為主有著根本的區(qū)別。
2. 陽(yáng)黃陰黃之辨
在慢性肝炎中出現(xiàn)黃疸都是病情反復(fù)或者加重的表現(xiàn)，辨證要點(diǎn)是證候的表現(xiàn)和出現(xiàn)的時(shí)間，而不是黃色如何，"燦燦橘子色，并非盡陽(yáng)黃"，考《傷寒論》有"太陰當(dāng)發(fā)身黃"的記載，《諸病源候論》陰黃條有"身面色黃"之說(shuō)，兩書(shū)都沒(méi)有指出陰黃色黯晦。臨床上能見(jiàn)到黯晦之色，多已經(jīng)是發(fā)展到肝硬化失代償期或肝癌晚期，以及膽道慢性實(shí)質(zhì)性病變。肝病專(zhuān)家汪承柏教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)也明確指出"慢性肝炎黃膩苔不盡屬于濕熱"[5]，有多種情況可以出現(xiàn)。筆者認(rèn)為要重點(diǎn)觀察舌體的形態(tài)和舌質(zhì)的色澤，再結(jié)合患者平素的情況進(jìn)行辨證，如果患者面色黯晦、體形虛胖、舌體也胖、舌質(zhì)的色淡或晦，這時(shí)的黃苔滑膩而不干大多是暫時(shí)的表象。
3. 臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)檢查之辨
一般慢性乙肝病情多次反復(fù)大部分是以飲食不潔、勞倦過(guò)度、情志不暢為誘因，病情初期肝細(xì)胞損害比較明顯，伴有黃疸者中醫(yī)辨證也多見(jiàn)以濕熱為主，重用清熱解毒和祛濕退黃藥有比較好的效果。但有少部分病人(我們統(tǒng)計(jì)約有10-15%)，病情好轉(zhuǎn)比較慢，黃疸下降慢或者血清膽紅素長(zhǎng)時(shí)間難以恢復(fù)到正常，徘徊在3-10倍之間，病人著急，醫(yī)生頭疼。臨床癥狀重點(diǎn)要辨別消化道癥狀是否明顯，如食欲不振、惡心嘔吐、大便多爛、自覺(jué)腹脹，并伴有四肢乏力、面色黯晦、舌苔滑膩、黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多為脾陽(yáng)不振或者陽(yáng)氣被遏，僅用祛濕退黃藥就難以有效；如消化道癥狀不明顯，或者沒(méi)有，而且食欲與二便正常，ALT不是太高，多在2-5倍之間，而AKP卻比較高，血清膽紅素增高持續(xù)時(shí)間多超過(guò)6-8周以上，但是面色黯晦，要注意伴有淤膽的情況，當(dāng)重點(diǎn)辨別血淤的程度。
4. 辨別和排除藥物所致肝病
目前可引起肝損害的藥物達(dá)600多種，約占所有藥物反應(yīng)病例的10-15%。近幾年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道植物藥引起肝損害的也日趨增多，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)約占全部藥物性肝病的30%。因此在臨床用藥中同時(shí)要防止藥物性肝損傷，否則會(huì)進(jìn)一步加重肝臟損害和膽汁淤積，包括部分中藥在內(nèi)，也應(yīng)引起重視。筆者統(tǒng)計(jì)近兩年來(lái)住院的76例藥物性肝炎，淤膽型的占32.8%(25/76)，病情重、恢復(fù)慢，其中中藥所致的有9例(11.8%)[6,7]。
三、治療方法的選擇與運(yùn)用
治療必須在辨證與辨病結(jié)合的基礎(chǔ)上，考慮到慢性乙肝病情的特殊性，在辨證的前提下要參考實(shí)驗(yàn)檢查的數(shù)據(jù)，中西醫(yī)結(jié)合，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨负退幬�。在中醫(yī)治療上不能僅僅停留在癥狀的改善，更要重視實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的消長(zhǎng)情況，同時(shí)也要防止不辨證，僅按某些中藥的現(xiàn)代藥理來(lái)用藥。隨著臨床與科研工作的進(jìn)展，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性乙肝的過(guò)程中出現(xiàn)了辨證分型、分型定方、守方治療的形式，但是黃疸持續(xù)不退的情況往往都不是單一的證候，病情錯(cuò)綜互見(jiàn)，因此不能拘泥于某型某方某藥治療 ......
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