管腔內(nèi)支架治療狹窄/閉塞性血管病變在我國的發(fā)展歷程和應(yīng)用現(xiàn)狀
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參見附件(160kb)。
管腔內(nèi)支架治療狹窄/閉塞性血管病變在我國的發(fā)展歷程和應(yīng)用現(xiàn)狀
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院臨床介入放射中心 歐陽墉*
一、發(fā)展歷程
管腔內(nèi)支架治療，或狹義上的經(jīng)皮經(jīng)腔內(nèi)支架置放術(shù)(percutaneous transluminal stent placement, PTSP)，1983年首先由Dotter等應(yīng)用臨床。它是繼經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)(percutaneous transcatheter fibrinolysis, PTF)和經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)之后，又一用于開通血管狹窄/閉塞性病變(vascular stricture or occlusion lesions,VSOL)的安全而有效的介入治療技術(shù)。我國是徐克等(1993年)[1-3]首先引進(jìn)此項新技術(shù)，并成功地用于布加綜合征(BCS)節(jié)段性狹窄下腔靜脈的開通以及肝硬化門脈高壓病例的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)，從此也就拓寬了國內(nèi)對VSOL的介入治療范疇。隨后，PTSP在國內(nèi)迅速得以推廣，應(yīng)用于開通狹窄/閉塞的下肢動脈(戴汝平等，1994年)[4]、上腔和下腔靜脈(王茂強等，常鋼等，1995年)[5,6]、冠狀動脈(李占全等，1995)[7]、腎動脈(楊建勇等，1996年)[8]、頭臂動脈(單鴻等，1998年)[9]、肺動脈(張智偉等，1998年)[10]、顱內(nèi)腦動脈(王大明等，繆中榮等，劉建民等，2001年-2002年)[11-13]、腎和肝臟移植術(shù)后血管(易玉海等，江利等，陳光等，2001-2003年)[14-16]以及胸、腹主動脈(鐘紅珊等，2003年)[17]等。此外，20世紀(jì)90年代后期，PTSP在我國已被廣泛用于非血管性管腔狹窄/閉塞性病變的姑息治療；近年來，由PTSP衍生而成的人造血管內(nèi)支架復(fù)合體腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸、腹主動脈瘤(包括夾層)的報道亦漸見增多(后兩者將在第Ⅱ和第Ⅲ部分詳述)。
隨著PTSP在國內(nèi)開展的需要，國內(nèi)學(xué)者同時開展了對管腔內(nèi)金屬/合金支架(endoluminal metallic stents, EMS)的研究與開發(fā)。1993年徐克等[1,2]首先成功地采用其自制的不銹鋼無接痕Z形EMS治療BCS。同年，王茂強和張金山等[5, 18]也報道了一種不銹鋼絲編織成網(wǎng)狀的自膨式EMS，并于1995年成功地用于治療惡性上腔靜脈阻塞。其后，他們和國內(nèi)其它學(xué)者(如郭啟勇、戴汝平、汪忠鎬、馮敢生等與其同事)，又相繼展開了對不銹鋼自膨式、球擴式EMS以及鎳鈦記憶合金EMS的研制、性能研究和比較，并且大多數(shù)都被成功地應(yīng)用于靜脈狹窄/閉塞性疾患或TIPSS術(shù)中[6,19-23]。進(jìn)入21世紀(jì)，國內(nèi)已不限于EMS的研制與開發(fā)，而著手于一些能提高PTSP療效、減少其術(shù)中并發(fā)癥的先進(jìn)介入器材的研制與開發(fā)，例如：生物可降解性血管內(nèi)支架的制備及性能研究(肖越勇和張金山等，2003年)[24]，國產(chǎn)可回收性腔靜脈濾器的研制、實驗研究和初步臨床應(yīng)用(徐克等，2000-2003年)[25-27]以及頸動脈血管成形術(shù)中可取出式動脈濾器的研制、體外和動物實驗研究(金龍和鄒英華等，2001年)[28,29]。上述有關(guān)VSOL的 PTSP治療的國產(chǎn)器材研制與開發(fā)的論文共計15篇，僅占24年間(1980-2003年)《中華放射學(xué)雜志》發(fā)表的160余篇有關(guān)VSOL介入治療論文的9.37%。
伴隨VSOL的PTSP治療的開展，術(shù)后再狹窄也漸漸成為臨床面臨的新問題。但是，在20世紀(jì)90年代中，只有少數(shù)的學(xué)者(如江海壽、戴汝平、滕皋軍等與其同事)作了再狹窄防治的實驗研究[30-32]。直到21世紀(jì)，這一問題才引起多數(shù)學(xué)者重視，短短2、3年內(nèi)就有多篇涉及血管內(nèi)照射、放射性核素支架和轉(zhuǎn)基因防治等高質(zhì)量的實驗研究論文出現(xiàn)于《中華放射學(xué)雜志》[33-38]。但是，就1980-2003年24年間《中華放射學(xué)雜志》160余篇VSOL介入治療論文分析，再狹窄防治實驗研究論文共有9篇，僅占5.63%。
二、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀
PTSP在VSOL的應(yīng)用并非千篇一律，而是隨其病變部位、性質(zhì)和狹窄成因等不同而作不同的選擇。有些情況下，PTSP是作為首選或于PTA術(shù)中同時施行，例如腎動脈狹窄/閉塞(尤其是腎動脈開口部狹窄或大動脈炎病例)、頸動脈狹窄/閉塞、冠狀動脈狹窄/閉塞、惡性腔靜脈阻塞和TIPSS等。另一些情況，PTSP是在VSOL經(jīng)其它介入技術(shù)治療后，如PTF、PTA、經(jīng)導(dǎo)管碎栓清除或采用專用器械的經(jīng)皮經(jīng)腔血栓消融/清除術(shù)(percutaneous transluminal thrombectomy, PTT)等治療后，狹窄/閉塞血管未得以充分開通時才考慮使用，也即PTSP是VSOL各種介入治療技術(shù)有序聯(lián)合應(yīng)用中的組成部分，例如在下肢深靜脈血栓形成和BCS的介入治療中，PTSP就是用于經(jīng)其它介入技術(shù)治療未能奏效的伴有陳舊性附壁血栓或(和)管壁纖維化的病例。還有些情況，主要是一些流速緩慢的小徑動脈(如月國、脛、腓動脈)的VSOL以及肝、腎移植術(shù)后動脈的VSOL, PTSP要慎行。以下所述的VSOL的PTSP臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，僅是筆者通過對國內(nèi)最權(quán)威的《中華放射學(xué)雜志》近幾年的期刊和21世紀(jì)全國性介入專業(yè)會議匯編中有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)后作出的，有些可能不夠全面和精確，僅供參考。
(一)動脈系統(tǒng)
1.腎動脈[8,39-42]
PTSP主要用于腎動脈狹窄所致癥狀性高血壓病例，尤其適用于單一PTA療效差的腎動脈開口部狹窄或大動脈炎病例。常采用球擴式EMS(如Palmaz EMS)，技術(shù)成功率達(dá)96.4%-100%，降壓總有效率達(dá)90%左右(楊建勇等，1996年)。如按狹窄成因分析，以纖維肌結(jié)構(gòu)不良者最好(約100%)，動脈粥樣硬化者次之(80%)，大動脈炎病例最差(<80%)(鄒英華等，2002年)。1、2年通暢率分別為100%和66.7%，完全閉塞的腎動脈92%可開通(李選等，2002等)，再狹窄率5.1%，并發(fā)癥發(fā)生率3.6%。
2.下肢動脈[43-46]
包括髂、股、月國和脛、腓動脈的VSOL，常是在PTF(經(jīng)導(dǎo)管、經(jīng)溶栓專用導(dǎo)絲/導(dǎo)管或經(jīng)導(dǎo)管微量泵輸注)、PTA或(和)PTT治療未完全奏效情況下才施行PTSP，球擴式、自膨式或鎳鈦記憶合金EMS均曾被使用。其療效與VSOL的部位、性質(zhì)和程度等密切有關(guān)：髂動脈好于股動脈下1/3以下動脈，急性阻塞好于慢性阻塞，短段VSOL好于長段病例。國內(nèi)各家報道見下表。
下肢動脈VSOL介入治療分析
作者(例數(shù))累及動脈介入治療技術(shù)血管開通率(%)再狹窄率(%)并發(fā)癥(例)李 選等(15)髂、股A為主PTF+PTSP100, 83(6m), 61(1-2y)20 (多為股A)穿刺處血腫 5姜衛(wèi)劍等(12)股、月國APST+PTA+PTSP83, 75(11m)20遠(yuǎn)端栓塞 1趙世華等(23)髂、股APTF+PTA+PTSP急性100,慢性65-75/夾層 3
穿刺處血腫 1王曉白等(20)髂、股、月國ARHT+PTA+PTSP90(24h), 80(30d), 70(90d)25遠(yuǎn)端栓塞 1 ......
管腔內(nèi)支架治療狹窄/閉塞性血管病變在我國的發(fā)展歷程和應(yīng)用現(xiàn)狀
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院臨床介入放射中心 歐陽墉*
一、發(fā)展歷程
管腔內(nèi)支架治療，或狹義上的經(jīng)皮經(jīng)腔內(nèi)支架置放術(shù)(percutaneous transluminal stent placement, PTSP)，1983年首先由Dotter等應(yīng)用臨床。它是繼經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)(percutaneous transcatheter fibrinolysis, PTF)和經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)之后，又一用于開通血管狹窄/閉塞性病變(vascular stricture or occlusion lesions,VSOL)的安全而有效的介入治療技術(shù)。我國是徐克等(1993年)[1-3]首先引進(jìn)此項新技術(shù)，并成功地用于布加綜合征(BCS)節(jié)段性狹窄下腔靜脈的開通以及肝硬化門脈高壓病例的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)，從此也就拓寬了國內(nèi)對VSOL的介入治療范疇。隨后，PTSP在國內(nèi)迅速得以推廣，應(yīng)用于開通狹窄/閉塞的下肢動脈(戴汝平等，1994年)[4]、上腔和下腔靜脈(王茂強等，常鋼等，1995年)[5,6]、冠狀動脈(李占全等，1995)[7]、腎動脈(楊建勇等，1996年)[8]、頭臂動脈(單鴻等，1998年)[9]、肺動脈(張智偉等，1998年)[10]、顱內(nèi)腦動脈(王大明等，繆中榮等，劉建民等，2001年-2002年)[11-13]、腎和肝臟移植術(shù)后血管(易玉海等，江利等，陳光等，2001-2003年)[14-16]以及胸、腹主動脈(鐘紅珊等，2003年)[17]等。此外，20世紀(jì)90年代后期，PTSP在我國已被廣泛用于非血管性管腔狹窄/閉塞性病變的姑息治療；近年來，由PTSP衍生而成的人造血管內(nèi)支架復(fù)合體腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸、腹主動脈瘤(包括夾層)的報道亦漸見增多(后兩者將在第Ⅱ和第Ⅲ部分詳述)。
隨著PTSP在國內(nèi)開展的需要，國內(nèi)學(xué)者同時開展了對管腔內(nèi)金屬/合金支架(endoluminal metallic stents, EMS)的研究與開發(fā)。1993年徐克等[1,2]首先成功地采用其自制的不銹鋼無接痕Z形EMS治療BCS。同年，王茂強和張金山等[5, 18]也報道了一種不銹鋼絲編織成網(wǎng)狀的自膨式EMS，并于1995年成功地用于治療惡性上腔靜脈阻塞。其后，他們和國內(nèi)其它學(xué)者(如郭啟勇、戴汝平、汪忠鎬、馮敢生等與其同事)，又相繼展開了對不銹鋼自膨式、球擴式EMS以及鎳鈦記憶合金EMS的研制、性能研究和比較，并且大多數(shù)都被成功地應(yīng)用于靜脈狹窄/閉塞性疾患或TIPSS術(shù)中[6,19-23]。進(jìn)入21世紀(jì)，國內(nèi)已不限于EMS的研制與開發(fā)，而著手于一些能提高PTSP療效、減少其術(shù)中并發(fā)癥的先進(jìn)介入器材的研制與開發(fā)，例如：生物可降解性血管內(nèi)支架的制備及性能研究(肖越勇和張金山等，2003年)[24]，國產(chǎn)可回收性腔靜脈濾器的研制、實驗研究和初步臨床應(yīng)用(徐克等，2000-2003年)[25-27]以及頸動脈血管成形術(shù)中可取出式動脈濾器的研制、體外和動物實驗研究(金龍和鄒英華等，2001年)[28,29]。上述有關(guān)VSOL的 PTSP治療的國產(chǎn)器材研制與開發(fā)的論文共計15篇，僅占24年間(1980-2003年)《中華放射學(xué)雜志》發(fā)表的160余篇有關(guān)VSOL介入治療論文的9.37%。
伴隨VSOL的PTSP治療的開展，術(shù)后再狹窄也漸漸成為臨床面臨的新問題。但是，在20世紀(jì)90年代中，只有少數(shù)的學(xué)者(如江海壽、戴汝平、滕皋軍等與其同事)作了再狹窄防治的實驗研究[30-32]。直到21世紀(jì)，這一問題才引起多數(shù)學(xué)者重視，短短2、3年內(nèi)就有多篇涉及血管內(nèi)照射、放射性核素支架和轉(zhuǎn)基因防治等高質(zhì)量的實驗研究論文出現(xiàn)于《中華放射學(xué)雜志》[33-38]。但是，就1980-2003年24年間《中華放射學(xué)雜志》160余篇VSOL介入治療論文分析，再狹窄防治實驗研究論文共有9篇，僅占5.63%。
二、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀
PTSP在VSOL的應(yīng)用并非千篇一律，而是隨其病變部位、性質(zhì)和狹窄成因等不同而作不同的選擇。有些情況下，PTSP是作為首選或于PTA術(shù)中同時施行，例如腎動脈狹窄/閉塞(尤其是腎動脈開口部狹窄或大動脈炎病例)、頸動脈狹窄/閉塞、冠狀動脈狹窄/閉塞、惡性腔靜脈阻塞和TIPSS等。另一些情況，PTSP是在VSOL經(jīng)其它介入技術(shù)治療后，如PTF、PTA、經(jīng)導(dǎo)管碎栓清除或采用專用器械的經(jīng)皮經(jīng)腔血栓消融/清除術(shù)(percutaneous transluminal thrombectomy, PTT)等治療后，狹窄/閉塞血管未得以充分開通時才考慮使用，也即PTSP是VSOL各種介入治療技術(shù)有序聯(lián)合應(yīng)用中的組成部分，例如在下肢深靜脈血栓形成和BCS的介入治療中，PTSP就是用于經(jīng)其它介入技術(shù)治療未能奏效的伴有陳舊性附壁血栓或(和)管壁纖維化的病例。還有些情況，主要是一些流速緩慢的小徑動脈(如月國、脛、腓動脈)的VSOL以及肝、腎移植術(shù)后動脈的VSOL, PTSP要慎行。以下所述的VSOL的PTSP臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，僅是筆者通過對國內(nèi)最權(quán)威的《中華放射學(xué)雜志》近幾年的期刊和21世紀(jì)全國性介入專業(yè)會議匯編中有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)后作出的，有些可能不夠全面和精確，僅供參考。
(一)動脈系統(tǒng)
1.腎動脈[8,39-42]
PTSP主要用于腎動脈狹窄所致癥狀性高血壓病例，尤其適用于單一PTA療效差的腎動脈開口部狹窄或大動脈炎病例。常采用球擴式EMS(如Palmaz EMS)，技術(shù)成功率達(dá)96.4%-100%，降壓總有效率達(dá)90%左右(楊建勇等，1996年)。如按狹窄成因分析，以纖維肌結(jié)構(gòu)不良者最好(約100%)，動脈粥樣硬化者次之(80%)，大動脈炎病例最差(<80%)(鄒英華等，2002年)。1、2年通暢率分別為100%和66.7%，完全閉塞的腎動脈92%可開通(李選等，2002等)，再狹窄率5.1%，并發(fā)癥發(fā)生率3.6%。
2.下肢動脈[43-46]
包括髂、股、月國和脛、腓動脈的VSOL，常是在PTF(經(jīng)導(dǎo)管、經(jīng)溶栓專用導(dǎo)絲/導(dǎo)管或經(jīng)導(dǎo)管微量泵輸注)、PTA或(和)PTT治療未完全奏效情況下才施行PTSP，球擴式、自膨式或鎳鈦記憶合金EMS均曾被使用。其療效與VSOL的部位、性質(zhì)和程度等密切有關(guān)：髂動脈好于股動脈下1/3以下動脈，急性阻塞好于慢性阻塞，短段VSOL好于長段病例。國內(nèi)各家報道見下表。
下肢動脈VSOL介入治療分析
作者(例數(shù))累及動脈介入治療技術(shù)血管開通率(%)再狹窄率(%)并發(fā)癥(例)李 選等(15)髂、股A為主PTF+PTSP100, 83(6m), 61(1-2y)20 (多為股A)穿刺處血腫 5姜衛(wèi)劍等(12)股、月國APST+PTA+PTSP83, 75(11m)20遠(yuǎn)端栓塞 1趙世華等(23)髂、股APTF+PTA+PTSP急性100,慢性65-75/夾層 3
穿刺處血腫 1王曉白等(20)髂、股、月國ARHT+PTA+PTSP90(24h), 80(30d), 70(90d)25遠(yuǎn)端栓塞 1 ......
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