045章.眼科手術(shù)麻醉
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第45章 眼科手術(shù)麻醉
眼外科除了具有外科學(xué)的一般規(guī)律和原則外，由于眼的解剖、結(jié)構(gòu)精細復(fù)
雜和生理功能的特殊性，使之形成了專業(yè)性很強的特點。在通常情況下，人類由視覺傳遞的信息占80%以上，因而，視覺功能的重要地位是不言而喻的。臨床上，許多眼疾需要通過手術(shù)治療才能痊愈或避免惡化。手術(shù)的成敗對病人的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、家庭乃至社會均有明顯影響。近年來，顯微手術(shù)的普及和發(fā)展,治療技術(shù)的高科技含量越來越多，使眼科手術(shù)更加精細準確。根據(jù)手術(shù)部位不同分為內(nèi)眼和外眼手術(shù)。需切開眼球者屬內(nèi)眼手術(shù)，不需切開眼球者屬外眼手術(shù)。不同的眼科手術(shù)對麻醉的要求不同。
第1節(jié) 眼科手術(shù)麻醉的特點
眼內(nèi)壓和眼心反射分別是內(nèi)眼和外眼手術(shù)所涉及的兩個重要問題，與麻醉關(guān)系極為密切。眼科的一些疾病是全身疾病在眼部的表現(xiàn)。而眼科圍術(shù)期用藥又常干擾病人的正常生理，均需特別引起重視。
一、眼內(nèi)壓與麻醉
眼內(nèi)壓(intraocular pressure,IOP)為房水、晶體和玻璃體等眼球內(nèi)容物作用于眼壁的、超過大氣的壓力，簡稱眼壓。正常值為1.33～2.8kPa(10～21mmHg )。眼壓無性別差異，40歲以上者眼壓略高于40歲以下者。兩眼眼壓差最高限在0.4kPa (3mmHg)以內(nèi)。眼壓脈搏性和呼吸性波動亦在0.4kPa 以內(nèi)。正常的眼壓是保持眼內(nèi)液體循環(huán)和維持晶體代謝所必需。正常情況下，房水生成與排出率及眶內(nèi)容物(晶狀體、玻璃體、房水和血液)的容積處于動態(tài)平衡。凡影響房水循環(huán)、眼脈絡(luò)膜血容量、中心靜脈壓、血壓、眼外肌張力等因素均可影響眼壓。術(shù)中眼內(nèi)壓突然、急聚的升高可影響眼內(nèi)血供，且有發(fā)生眼內(nèi)容物脫出、壓迫視神經(jīng)的危險，而眼壓降低則增加網(wǎng)脫和玻璃體出血的發(fā)生率。
麻醉藥和肌松藥通過改變房水生成，影響房水流出道，或改變眼內(nèi)血容量，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)(尤其是間腦)對眼外肌張力的調(diào)節(jié)或眼內(nèi)血管平滑肌張力均能使眼壓改變。氯胺酮使眼外肌張力增高，升高眼壓和顱內(nèi)壓，并引起眼球震顫。去極化肌松藥琥珀膽堿作用開始時可致眼外肌收縮，使眼壓急劇升高。安定類鎮(zhèn)靜藥使閉角型青光眼患者房水流出通道受阻，升高眼壓。膽堿能阻滯藥及交感胺類血管活性藥均有散瞳作用，也可升高眼壓。含氟吸入麻醉藥通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)改善房水循環(huán)，松弛眼外肌，降低眼壓。大多數(shù)靜脈全麻藥和鎮(zhèn)靜藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)安定藥等均有不同程度的降低眼壓作用。靜注異丙酚1mg/kg降低眼壓作用顯著，尤其對已有眼壓增高者。
麻醉中的操作和管理也直接影響眼壓。全身麻醉時，病人經(jīng)歷由清醒至麻醉與術(shù)畢由麻醉轉(zhuǎn)至清醒、保護性反射由抑制至恢復(fù)的過程。其中使眼壓增高的要素有麻醉過淺、嗆咳、躁動、血壓升高、呼吸道不通暢、呼吸阻力增大、動脈血二氧化碳分壓升高、頭低位以及任何使顱內(nèi)壓增高的因素。
為保持眼內(nèi)壓平穩(wěn)、避免其升高，麻醉的實施應(yīng)有周到的設(shè)計和精心的管理。
二、眼心反射與麻醉
眼心反射(oculocardiac reflex, OCR)是在壓迫、刺激眼球或眼眶，牽拉眼外肌引起的由迷走神經(jīng)中介的心動過緩或心律紊亂。此反射弧的傳入支為三叉神經(jīng)的睫狀長、短神經(jīng)，傳出支為迷走神經(jīng)心支和心內(nèi)神經(jīng)節(jié)。眼心反射產(chǎn)生心動過緩的個體差異較大，有的病人可在心電圖上無明顯變化，而嚴重者心率減慢可達基礎(chǔ)值的50%以上，甚至心跳驟停。有報道認為某些病人有所謂"眼心反射傾向性"，對所有迷走神經(jīng)刺激會發(fā)生強烈心血管反應(yīng)。眼心反射在小兒斜視手術(shù)中最易發(fā)生，視網(wǎng)膜手術(shù)、眶內(nèi)手術(shù)及眼球摘除術(shù)也時有發(fā)生。需要特別注意的是首次刺激引起的眼心反射最顯著，且刺激強度越大，越易發(fā)生。全麻與局麻均可發(fā)生，小兒較老年人常見。淺麻醉、缺氧或二氧化碳蓄積以及迷走張力增加時，眼心反射加重。
術(shù)前應(yīng)用阿托品可減少兒童眼心反射的程度，但對年長者則不明顯。球后阻滯有預(yù)防作用，但其本身也可引發(fā)眼心反射。當出現(xiàn)眼心反射時應(yīng)暫停手術(shù)刺激，加深麻醉，靜注阿托品。如伴低血壓，應(yīng)加用血管收縮藥，可選麻黃堿靜注。
三、眼與全身性疾病
某些全身性疾病部分表現(xiàn)在眼部，易于發(fā)現(xiàn)，所以常以眼科發(fā)病而就醫(yī)。如腦瘤的陣發(fā)性視物不清，眼肌型重癥肌無力的眼瞼下垂，血液病的結(jié)膜出血，糖尿病病人發(fā)生的糖尿病性白內(nèi)障，5年以上患者還可出現(xiàn)眼底病變。小兒眼科病人常伴有先天性疾病。80年代初統(tǒng)計，全身其他系統(tǒng)遺傳病在眼部表現(xiàn)者有323種之多。其中相當部分遺傳病對全身重要臟器功能影響較大。如與晶狀體疾病有關(guān)的綜合癥：馬凡氏綜合癥,心血管受累。眼-腦-腎綜合癥，先天性腎小管功能異常等。先天性白內(nèi)障因代謝障礙引起，糖代謝障礙和氨基酸代謝障礙多見，如半乳糖血癥、酪氨酸血癥、同型胱氨酸尿癥。后者血小板粘度增高，易發(fā)生血栓，已有全麻下發(fā)生血栓死亡的報道。
眼病綜合癥麻醉前應(yīng)注意其全身性疾病的進展情況，重要臟器功能受損嚴重程度，做好圍術(shù)期相應(yīng)處理，才能防止術(shù)中意外的發(fā)生。
四、眼科麻醉的基本要求
1. 不同的眼科手術(shù)對麻醉的要求不同。外眼手術(shù)麻醉的重點在于完善的止痛、預(yù)防眼心反射，內(nèi)眼手術(shù)則為防止眼壓升高和保持眼壓穩(wěn)定。
2. 隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，眼科手術(shù)已較以前更為精細和復(fù)雜。對于合作的成年患者雖然相當部分手術(shù)可以在局部麻醉下施行，但局部麻醉難以克服患者的緊張焦慮心理。還由于局麻止痛范圍有限，對于時間長、刺激較強的手術(shù)，患者常感覺不同程度的疼痛和不適。所以近年鎮(zhèn)靜止痛合用局麻受到歡迎和重視。
3. 多數(shù)眼科淺表手術(shù)的全麻不要求術(shù)中控制呼吸，但要求麻醉清醒快而完全，無嗆咳和躁動，尤其復(fù)雜的眼底手術(shù)在清醒期更要平順。
4. 對于復(fù)位困難的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，術(shù)畢要求立即或盡可能短時間內(nèi)改為俯臥位，以提高復(fù)位手術(shù)的成功率。常規(guī)全麻似乎難以達到此要求，而鎮(zhèn)靜止痛術(shù)在一定程度上可顯示其優(yōu)越性。
第2節(jié) 眼科麻醉的基本原則
一、麻醉前準備
1. 注意并發(fā)癥 患者中老年者比例大，并存呼吸、循環(huán)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者相應(yīng)較多。小兒眼科病人常伴有先天性疾病。眼外肌疾病有關(guān)的綜合征有類重癥肌無力綜合征，與重癥肌無力相似，不同點在于對非去極化肌松藥敏感，但用膽堿酯酶抑制劑效果不明顯，肌電圖表現(xiàn)與重癥肌無力不同。糖尿病病人易發(fā)生糖尿病性白內(nèi)障和出現(xiàn)眼底病變。
2. 注意眼科用藥的全身作用 眼科圍術(shù)期用藥常干擾病人正常生理，如散瞳與縮瞳藥不僅具有局部效果，且作用于植物神經(jīng)，對全身循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響，與麻醉藥和(或)肌松藥可產(chǎn)生相互作用。其中擬膽堿藥匹羅卡品和乙酰膽堿可引起心動過緩、支氣管痙攣�？鼓憠A酯酶藥依可碘酯、新斯的明、毒扁豆堿滴眼可延長琥珀膽堿肌松時間，并可抑制酯類局麻藥代謝，易發(fā)生毒性反應(yīng)�？鼓憠A藥阿托品、后馬托品與丁酰苯類、吩噻嗪類和三環(huán)類抗精神病藥物合用，使受體部位的抗膽堿作用增加。新福林用于散瞳，可升高血壓。β受體阻滯劑噻嗎洛爾(timolol)、貝他根(betagan)用于控制眼壓，全身吸收后可引起心動過緩、心功能不全，哮喘者禁用。局部用藥經(jīng)鼻淚管流入鼻腔，經(jīng)鼻粘膜可迅速吸收入血。為減少藥物吸收 ......
第45章 眼科手術(shù)麻醉
眼外科除了具有外科學(xué)的一般規(guī)律和原則外，由于眼的解剖、結(jié)構(gòu)精細復(fù)
雜和生理功能的特殊性，使之形成了專業(yè)性很強的特點。在通常情況下，人類由視覺傳遞的信息占80%以上，因而，視覺功能的重要地位是不言而喻的。臨床上，許多眼疾需要通過手術(shù)治療才能痊愈或避免惡化。手術(shù)的成敗對病人的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、家庭乃至社會均有明顯影響。近年來，顯微手術(shù)的普及和發(fā)展,治療技術(shù)的高科技含量越來越多，使眼科手術(shù)更加精細準確。根據(jù)手術(shù)部位不同分為內(nèi)眼和外眼手術(shù)。需切開眼球者屬內(nèi)眼手術(shù)，不需切開眼球者屬外眼手術(shù)。不同的眼科手術(shù)對麻醉的要求不同。
第1節(jié) 眼科手術(shù)麻醉的特點
眼內(nèi)壓和眼心反射分別是內(nèi)眼和外眼手術(shù)所涉及的兩個重要問題，與麻醉關(guān)系極為密切。眼科的一些疾病是全身疾病在眼部的表現(xiàn)。而眼科圍術(shù)期用藥又常干擾病人的正常生理，均需特別引起重視。
一、眼內(nèi)壓與麻醉
眼內(nèi)壓(intraocular pressure,IOP)為房水、晶體和玻璃體等眼球內(nèi)容物作用于眼壁的、超過大氣的壓力，簡稱眼壓。正常值為1.33～2.8kPa(10～21mmHg )。眼壓無性別差異，40歲以上者眼壓略高于40歲以下者。兩眼眼壓差最高限在0.4kPa (3mmHg)以內(nèi)。眼壓脈搏性和呼吸性波動亦在0.4kPa 以內(nèi)。正常的眼壓是保持眼內(nèi)液體循環(huán)和維持晶體代謝所必需。正常情況下，房水生成與排出率及眶內(nèi)容物(晶狀體、玻璃體、房水和血液)的容積處于動態(tài)平衡。凡影響房水循環(huán)、眼脈絡(luò)膜血容量、中心靜脈壓、血壓、眼外肌張力等因素均可影響眼壓。術(shù)中眼內(nèi)壓突然、急聚的升高可影響眼內(nèi)血供，且有發(fā)生眼內(nèi)容物脫出、壓迫視神經(jīng)的危險，而眼壓降低則增加網(wǎng)脫和玻璃體出血的發(fā)生率。
麻醉藥和肌松藥通過改變房水生成，影響房水流出道，或改變眼內(nèi)血容量，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)(尤其是間腦)對眼外肌張力的調(diào)節(jié)或眼內(nèi)血管平滑肌張力均能使眼壓改變。氯胺酮使眼外肌張力增高，升高眼壓和顱內(nèi)壓，并引起眼球震顫。去極化肌松藥琥珀膽堿作用開始時可致眼外肌收縮，使眼壓急劇升高。安定類鎮(zhèn)靜藥使閉角型青光眼患者房水流出通道受阻，升高眼壓。膽堿能阻滯藥及交感胺類血管活性藥均有散瞳作用，也可升高眼壓。含氟吸入麻醉藥通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)改善房水循環(huán)，松弛眼外肌，降低眼壓。大多數(shù)靜脈全麻藥和鎮(zhèn)靜藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)安定藥等均有不同程度的降低眼壓作用。靜注異丙酚1mg/kg降低眼壓作用顯著，尤其對已有眼壓增高者。
麻醉中的操作和管理也直接影響眼壓。全身麻醉時，病人經(jīng)歷由清醒至麻醉與術(shù)畢由麻醉轉(zhuǎn)至清醒、保護性反射由抑制至恢復(fù)的過程。其中使眼壓增高的要素有麻醉過淺、嗆咳、躁動、血壓升高、呼吸道不通暢、呼吸阻力增大、動脈血二氧化碳分壓升高、頭低位以及任何使顱內(nèi)壓增高的因素。
為保持眼內(nèi)壓平穩(wěn)、避免其升高，麻醉的實施應(yīng)有周到的設(shè)計和精心的管理。
二、眼心反射與麻醉
眼心反射(oculocardiac reflex, OCR)是在壓迫、刺激眼球或眼眶，牽拉眼外肌引起的由迷走神經(jīng)中介的心動過緩或心律紊亂。此反射弧的傳入支為三叉神經(jīng)的睫狀長、短神經(jīng)，傳出支為迷走神經(jīng)心支和心內(nèi)神經(jīng)節(jié)。眼心反射產(chǎn)生心動過緩的個體差異較大，有的病人可在心電圖上無明顯變化，而嚴重者心率減慢可達基礎(chǔ)值的50%以上，甚至心跳驟停。有報道認為某些病人有所謂"眼心反射傾向性"，對所有迷走神經(jīng)刺激會發(fā)生強烈心血管反應(yīng)。眼心反射在小兒斜視手術(shù)中最易發(fā)生，視網(wǎng)膜手術(shù)、眶內(nèi)手術(shù)及眼球摘除術(shù)也時有發(fā)生。需要特別注意的是首次刺激引起的眼心反射最顯著，且刺激強度越大，越易發(fā)生。全麻與局麻均可發(fā)生，小兒較老年人常見。淺麻醉、缺氧或二氧化碳蓄積以及迷走張力增加時，眼心反射加重。
術(shù)前應(yīng)用阿托品可減少兒童眼心反射的程度，但對年長者則不明顯。球后阻滯有預(yù)防作用，但其本身也可引發(fā)眼心反射。當出現(xiàn)眼心反射時應(yīng)暫停手術(shù)刺激，加深麻醉，靜注阿托品。如伴低血壓，應(yīng)加用血管收縮藥，可選麻黃堿靜注。
三、眼與全身性疾病
某些全身性疾病部分表現(xiàn)在眼部，易于發(fā)現(xiàn)，所以常以眼科發(fā)病而就醫(yī)。如腦瘤的陣發(fā)性視物不清，眼肌型重癥肌無力的眼瞼下垂，血液病的結(jié)膜出血，糖尿病病人發(fā)生的糖尿病性白內(nèi)障，5年以上患者還可出現(xiàn)眼底病變。小兒眼科病人常伴有先天性疾病。80年代初統(tǒng)計，全身其他系統(tǒng)遺傳病在眼部表現(xiàn)者有323種之多。其中相當部分遺傳病對全身重要臟器功能影響較大。如與晶狀體疾病有關(guān)的綜合癥：馬凡氏綜合癥,心血管受累。眼-腦-腎綜合癥，先天性腎小管功能異常等。先天性白內(nèi)障因代謝障礙引起，糖代謝障礙和氨基酸代謝障礙多見，如半乳糖血癥、酪氨酸血癥、同型胱氨酸尿癥。后者血小板粘度增高，易發(fā)生血栓，已有全麻下發(fā)生血栓死亡的報道。
眼病綜合癥麻醉前應(yīng)注意其全身性疾病的進展情況，重要臟器功能受損嚴重程度，做好圍術(shù)期相應(yīng)處理，才能防止術(shù)中意外的發(fā)生。
四、眼科麻醉的基本要求
1. 不同的眼科手術(shù)對麻醉的要求不同。外眼手術(shù)麻醉的重點在于完善的止痛、預(yù)防眼心反射，內(nèi)眼手術(shù)則為防止眼壓升高和保持眼壓穩(wěn)定。
2. 隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，眼科手術(shù)已較以前更為精細和復(fù)雜。對于合作的成年患者雖然相當部分手術(shù)可以在局部麻醉下施行，但局部麻醉難以克服患者的緊張焦慮心理。還由于局麻止痛范圍有限，對于時間長、刺激較強的手術(shù)，患者常感覺不同程度的疼痛和不適。所以近年鎮(zhèn)靜止痛合用局麻受到歡迎和重視。
3. 多數(shù)眼科淺表手術(shù)的全麻不要求術(shù)中控制呼吸，但要求麻醉清醒快而完全，無嗆咳和躁動，尤其復(fù)雜的眼底手術(shù)在清醒期更要平順。
4. 對于復(fù)位困難的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，術(shù)畢要求立即或盡可能短時間內(nèi)改為俯臥位，以提高復(fù)位手術(shù)的成功率。常規(guī)全麻似乎難以達到此要求，而鎮(zhèn)靜止痛術(shù)在一定程度上可顯示其優(yōu)越性。
第2節(jié) 眼科麻醉的基本原則
一、麻醉前準備
1. 注意并發(fā)癥 患者中老年者比例大，并存呼吸、循環(huán)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者相應(yīng)較多。小兒眼科病人常伴有先天性疾病。眼外肌疾病有關(guān)的綜合征有類重癥肌無力綜合征，與重癥肌無力相似，不同點在于對非去極化肌松藥敏感，但用膽堿酯酶抑制劑效果不明顯，肌電圖表現(xiàn)與重癥肌無力不同。糖尿病病人易發(fā)生糖尿病性白內(nèi)障和出現(xiàn)眼底病變。
2. 注意眼科用藥的全身作用 眼科圍術(shù)期用藥常干擾病人正常生理，如散瞳與縮瞳藥不僅具有局部效果，且作用于植物神經(jīng)，對全身循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響，與麻醉藥和(或)肌松藥可產(chǎn)生相互作用。其中擬膽堿藥匹羅卡品和乙酰膽堿可引起心動過緩、支氣管痙攣�？鼓憠A酯酶藥依可碘酯、新斯的明、毒扁豆堿滴眼可延長琥珀膽堿肌松時間，并可抑制酯類局麻藥代謝，易發(fā)生毒性反應(yīng)�？鼓憠A藥阿托品、后馬托品與丁酰苯類、吩噻嗪類和三環(huán)類抗精神病藥物合用，使受體部位的抗膽堿作用增加。新福林用于散瞳，可升高血壓。β受體阻滯劑噻嗎洛爾(timolol)、貝他根(betagan)用于控制眼壓，全身吸收后可引起心動過緩、心功能不全，哮喘者禁用。局部用藥經(jīng)鼻淚管流入鼻腔，經(jīng)鼻粘膜可迅速吸收入血。為減少藥物吸收 ......
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