037章.靜脈全身麻醉
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第37章 靜脈全身麻醉
靜脈麻醉的歷史最早可以追溯到1656年。首次用注射器進行靜脈麻醉是在1853年。然而直到近20年，靜脈麻醉才真正流行起來。靜脈麻醉有許多獨特的優(yōu)點，最突出的就是無需經(jīng)氣道給藥和無污染。靜脈麻醉之所以在麻醉150多年的發(fā)展史中進展很慢，主要是因為缺乏理想的靜脈麻醉藥和合適的給藥方法。靜脈麻醉藥一直存在著某些局限性：⑴無任何一種靜脈麻醉藥能單一滿足手術(shù)麻醉的需要；⑵可控性不如吸入麻醉藥；⑶藥物代謝受肝腎功能的影響；⑷依體重計算用藥不科學(xué)；⑸個體差異較大；⑹無法連續(xù)監(jiān)測血藥濃度變化。國內(nèi)在20世紀(jì)90年代前，長達40多年靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉的應(yīng)用非常普遍。這完全是歷史原因的一個產(chǎn)物。而80年代后靜脈麻醉的興起，完全是由于現(xiàn)代對藥代動力學(xué)和藥效學(xué)原理重要性的重新認(rèn)識；越來越多的新型靜脈麻醉藥產(chǎn)生，如速效和超短效的靜脈麻醉藥(丙泊酚)、麻醉性鎮(zhèn)痛藥(雷米芬太尼)和肌肉松弛藥(羅庫溴胺)等；以及新的靜脈麻醉給藥方法和技術(shù)的誕生，如計算機化的靜脈自動給藥系統(tǒng)(computerized drug delivery system)，所有這些使靜脈麻醉發(fā)生了劃時代的變化。
第1節(jié) 靜脈麻醉方法
靜脈麻醉的方法通�？梢园唇o藥方式分類，或按藥物的具體應(yīng)用方法分類，如：硫噴妥鈉靜脈麻醉、羥丁酸鈉靜脈麻醉、氯胺酮靜脈麻醉、丙泊酚靜脈麻醉、阿片類靜脈麻醉以及靜脈復(fù)合麻醉等。目前常用的這些靜脈麻醉藥的藥理和使用方法以及劑量本書第二篇一些章節(jié)已詳細(xì)介紹。本章重點討論靜脈麻醉的給藥方式。
靜脈麻醉的給藥方式包括單次給藥、間斷給藥和連續(xù)給藥，后者又包括人工設(shè)置和計算機設(shè)置給藥速度。
理想的靜脈麻醉的給藥方式應(yīng)該是起效快、維持平穩(wěn)、恢復(fù)迅速。目標(biāo)是達到預(yù)期和滿意的藥物作用和時間過程。
單次靜脈麻醉用藥只能完成一些短小手術(shù)；間斷給藥是早年的常用靜脈麻醉方法，缺點是血藥濃度上下波動，注藥后瞬間產(chǎn)生血藥的峰值濃度，然后持續(xù)下降直至下一次注藥，造成麻醉忽深忽淺(圖37-1)。持續(xù)給藥一般經(jīng)過4~5個半衰期可以達到一個穩(wěn)態(tài)血藥濃度，問題是如何達到和控制血藥濃度在一個滿意的治療(麻醉)水平。借助藥代動力學(xué)模型和理論，完全可以計算出達到滿意和期望的血藥濃度時間過程的所需給藥劑量。這就是靶濃度控制輸注麻醉給藥系統(tǒng)(target controlled infusion, TCI)。
圖37-1
用TCI麻醉給藥系統(tǒng)實施靜脈麻醉，如同在麻醉蒸發(fā)器上選定吸入麻醉藥濃度一樣，在靜脈麻醉中選定病人所需的麻醉藥血藥濃度，因此又被稱為"靜脈蒸發(fā)器"(intravenous vaporizer)。
TCI是以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計算機控制給藥輸注速率的變化。達到按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的目的。計算機的參與使復(fù)雜的運算變得較為簡單。給藥的同時可以顯示目標(biāo)血漿藥物濃度、效應(yīng)室藥物濃度、給藥時間和累計積劑量等。使靜脈麻醉的控制變得簡便易行。
第2節(jié) 麻醉誘導(dǎo)
一、靜脈麻醉誘導(dǎo)劑量的計算
靜脈麻醉誘導(dǎo)劑量或稱負(fù)荷劑量(loading dose)計算公式：
dose = CT ×V peak effect
其中CT是效應(yīng)部位的靶濃度，具體由麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗在一定范圍內(nèi)選定(表37-1和表37-2)。V peak effect為峰效應(yīng)時的分布容積，其計算公式為：
Vpeak effect = V1Cp, initialCp, peak effect V1為中央室分布容積；Cp, initial為最初血漿藥物濃度；Cp, peak effect為峰效應(yīng)時血漿藥物濃度。
表37-1 丙泊酚誘導(dǎo)和維持麻醉所需血藥濃度
濃度窗(μg/ml)誘導(dǎo)和插管 未用麻醉前藥6~9 用麻醉前藥3~4.5維持 合用氧化亞氮2~5，3~7 合用阿片類藥 2~4，4~7 合用氧6~9，8~16恢復(fù)滿意通氣1~2鎮(zhèn)靜0.1~1.5，1~2
表37-2 芬太尼類藥維持麻醉所需血藥濃度(ng/ml)
芬太尼阿芬太尼蘇芬太尼誘導(dǎo)和插管 合用硫噴妥鈉3~5250~4000.4~0.6 合用氧化亞氮8~10400~7500.8~1.2維持 合用氧化亞氮和揮發(fā)性麻醉藥1.5~4100~3000.25~0.5 合用氧化亞氮1.5~10100~7501.25~10 合用氧15~601000~40002~8，10~60恢復(fù)滿意通氣1.51250.25
計算靜脈誘導(dǎo)劑量公式中之所以選用V peak effect(峰效應(yīng)時的分布容積)，是因為從三室模型出發(fā)，如果選用V1(中央室分布容積)，在藥物達到效應(yīng)室之前已發(fā)生再分布和排除，以致計算出的藥物劑量偏低。圖37-2顯示單次注射芬太尼、阿芬太尼和蘇芬太尼后，達峰效應(yīng)時血漿藥物濃度與最初血漿藥物濃度的關(guān)系。前者分別為后者的17%、37%、20%。
圖37-2
由于在臨床濃度范圍內(nèi)，這一比率是恒定的，因此根據(jù)上述公式很容易計算出V peak effect(表37-3)。
表37-3 單次給藥后藥物的峰效應(yīng)分布容積和達峰時間
藥物峰效應(yīng)分布容積
Vpeak effect(L)達峰效應(yīng)時間
(min)丙泊酚242.0芬太尼753.6阿芬太尼5.91.4蘇芬太尼895.6雷米芬太尼171.6
根據(jù)表37-3看出，芬太尼的V peak effect是75L，假如要達到4.0ng/ml的芬太尼效應(yīng)室濃度，根據(jù)公式計算出的芬太尼劑量=4ng/ml ×75L=300μg，而達峰效應(yīng)時間為3.6min。如果要達到5μg/ml的丙泊酚效應(yīng)室濃度，計算出的丙泊酚劑量=5μg/ml×24L=120mg，達峰效應(yīng)時間為2min。
二、丙泊酚TCI靜脈誘導(dǎo)的應(yīng)用
TCI靜脈誘導(dǎo)操作十分簡便，麻醉醫(yī)生主要是確定一個適宜病人個體的靶濃度。表37-1和表37-2提供了丙泊酚和芬太尼類藥物的麻醉誘導(dǎo)靶濃度的參考數(shù)據(jù)。但實際應(yīng)用時主要還是依靠麻醉醫(yī)生的臨床經(jīng)驗來確定。
據(jù)一個多中心的臨床報道，丙泊酚TCI誘導(dǎo)與人工誘導(dǎo)進行比較。562例病人，年齡18-85歲，來自29個醫(yī)療中心。以對口頭指令反應(yīng)喪失為意識消失的指征。人工誘導(dǎo)組采用注射泵以1200ml/h的速度注射丙泊酚。TCI誘導(dǎo)組，血漿靶濃度根據(jù)麻醉醫(yī)生經(jīng)驗來選擇。結(jié)果TCI組平均靶濃度為5.7μg/ml(2.5-12.0μg/ml)。意識消失時丙泊酚用量為1.69±0.50mg/kg，明顯低于人工誘導(dǎo)組的丙泊酚用量，2.31±0.75mg/kg(P<0.01)。意識消失時間，TCI誘導(dǎo)組為71±54sec，高于人工誘導(dǎo)組(61±31sec，P<0.05)。病人麻醉前ASA分級不同明顯影響TCI靶濃度(表37-4)。
表37-4 病人ASA分級與TCI丙泊酚誘導(dǎo)靶濃度
TCI血漿濃度(μg/ml)平均5.7(2.5~12)ASA I6.07ASA II5.08ASA III4.46 ......
第37章 靜脈全身麻醉
靜脈麻醉的歷史最早可以追溯到1656年。首次用注射器進行靜脈麻醉是在1853年。然而直到近20年，靜脈麻醉才真正流行起來。靜脈麻醉有許多獨特的優(yōu)點，最突出的就是無需經(jīng)氣道給藥和無污染。靜脈麻醉之所以在麻醉150多年的發(fā)展史中進展很慢，主要是因為缺乏理想的靜脈麻醉藥和合適的給藥方法。靜脈麻醉藥一直存在著某些局限性：⑴無任何一種靜脈麻醉藥能單一滿足手術(shù)麻醉的需要；⑵可控性不如吸入麻醉藥；⑶藥物代謝受肝腎功能的影響；⑷依體重計算用藥不科學(xué)；⑸個體差異較大；⑹無法連續(xù)監(jiān)測血藥濃度變化。國內(nèi)在20世紀(jì)90年代前，長達40多年靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉的應(yīng)用非常普遍。這完全是歷史原因的一個產(chǎn)物。而80年代后靜脈麻醉的興起，完全是由于現(xiàn)代對藥代動力學(xué)和藥效學(xué)原理重要性的重新認(rèn)識；越來越多的新型靜脈麻醉藥產(chǎn)生，如速效和超短效的靜脈麻醉藥(丙泊酚)、麻醉性鎮(zhèn)痛藥(雷米芬太尼)和肌肉松弛藥(羅庫溴胺)等；以及新的靜脈麻醉給藥方法和技術(shù)的誕生，如計算機化的靜脈自動給藥系統(tǒng)(computerized drug delivery system)，所有這些使靜脈麻醉發(fā)生了劃時代的變化。
第1節(jié) 靜脈麻醉方法
靜脈麻醉的方法通�？梢园唇o藥方式分類，或按藥物的具體應(yīng)用方法分類，如：硫噴妥鈉靜脈麻醉、羥丁酸鈉靜脈麻醉、氯胺酮靜脈麻醉、丙泊酚靜脈麻醉、阿片類靜脈麻醉以及靜脈復(fù)合麻醉等。目前常用的這些靜脈麻醉藥的藥理和使用方法以及劑量本書第二篇一些章節(jié)已詳細(xì)介紹。本章重點討論靜脈麻醉的給藥方式。
靜脈麻醉的給藥方式包括單次給藥、間斷給藥和連續(xù)給藥，后者又包括人工設(shè)置和計算機設(shè)置給藥速度。
理想的靜脈麻醉的給藥方式應(yīng)該是起效快、維持平穩(wěn)、恢復(fù)迅速。目標(biāo)是達到預(yù)期和滿意的藥物作用和時間過程。
單次靜脈麻醉用藥只能完成一些短小手術(shù)；間斷給藥是早年的常用靜脈麻醉方法，缺點是血藥濃度上下波動，注藥后瞬間產(chǎn)生血藥的峰值濃度，然后持續(xù)下降直至下一次注藥，造成麻醉忽深忽淺(圖37-1)。持續(xù)給藥一般經(jīng)過4~5個半衰期可以達到一個穩(wěn)態(tài)血藥濃度，問題是如何達到和控制血藥濃度在一個滿意的治療(麻醉)水平。借助藥代動力學(xué)模型和理論，完全可以計算出達到滿意和期望的血藥濃度時間過程的所需給藥劑量。這就是靶濃度控制輸注麻醉給藥系統(tǒng)(target controlled infusion, TCI)。
圖37-1
用TCI麻醉給藥系統(tǒng)實施靜脈麻醉，如同在麻醉蒸發(fā)器上選定吸入麻醉藥濃度一樣，在靜脈麻醉中選定病人所需的麻醉藥血藥濃度，因此又被稱為"靜脈蒸發(fā)器"(intravenous vaporizer)。
TCI是以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計算機控制給藥輸注速率的變化。達到按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的目的。計算機的參與使復(fù)雜的運算變得較為簡單。給藥的同時可以顯示目標(biāo)血漿藥物濃度、效應(yīng)室藥物濃度、給藥時間和累計積劑量等。使靜脈麻醉的控制變得簡便易行。
第2節(jié) 麻醉誘導(dǎo)
一、靜脈麻醉誘導(dǎo)劑量的計算
靜脈麻醉誘導(dǎo)劑量或稱負(fù)荷劑量(loading dose)計算公式：
dose = CT ×V peak effect
其中CT是效應(yīng)部位的靶濃度，具體由麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗在一定范圍內(nèi)選定(表37-1和表37-2)。V peak effect為峰效應(yīng)時的分布容積，其計算公式為：
Vpeak effect = V1Cp, initialCp, peak effect V1為中央室分布容積；Cp, initial為最初血漿藥物濃度；Cp, peak effect為峰效應(yīng)時血漿藥物濃度。
表37-1 丙泊酚誘導(dǎo)和維持麻醉所需血藥濃度
濃度窗(μg/ml)誘導(dǎo)和插管 未用麻醉前藥6~9 用麻醉前藥3~4.5維持 合用氧化亞氮2~5，3~7 合用阿片類藥 2~4，4~7 合用氧6~9，8~16恢復(fù)滿意通氣1~2鎮(zhèn)靜0.1~1.5，1~2
表37-2 芬太尼類藥維持麻醉所需血藥濃度(ng/ml)
芬太尼阿芬太尼蘇芬太尼誘導(dǎo)和插管 合用硫噴妥鈉3~5250~4000.4~0.6 合用氧化亞氮8~10400~7500.8~1.2維持 合用氧化亞氮和揮發(fā)性麻醉藥1.5~4100~3000.25~0.5 合用氧化亞氮1.5~10100~7501.25~10 合用氧15~601000~40002~8，10~60恢復(fù)滿意通氣1.51250.25
計算靜脈誘導(dǎo)劑量公式中之所以選用V peak effect(峰效應(yīng)時的分布容積)，是因為從三室模型出發(fā)，如果選用V1(中央室分布容積)，在藥物達到效應(yīng)室之前已發(fā)生再分布和排除，以致計算出的藥物劑量偏低。圖37-2顯示單次注射芬太尼、阿芬太尼和蘇芬太尼后，達峰效應(yīng)時血漿藥物濃度與最初血漿藥物濃度的關(guān)系。前者分別為后者的17%、37%、20%。
圖37-2
由于在臨床濃度范圍內(nèi)，這一比率是恒定的，因此根據(jù)上述公式很容易計算出V peak effect(表37-3)。
表37-3 單次給藥后藥物的峰效應(yīng)分布容積和達峰時間
藥物峰效應(yīng)分布容積
Vpeak effect(L)達峰效應(yīng)時間
(min)丙泊酚242.0芬太尼753.6阿芬太尼5.91.4蘇芬太尼895.6雷米芬太尼171.6
根據(jù)表37-3看出，芬太尼的V peak effect是75L，假如要達到4.0ng/ml的芬太尼效應(yīng)室濃度，根據(jù)公式計算出的芬太尼劑量=4ng/ml ×75L=300μg，而達峰效應(yīng)時間為3.6min。如果要達到5μg/ml的丙泊酚效應(yīng)室濃度，計算出的丙泊酚劑量=5μg/ml×24L=120mg，達峰效應(yīng)時間為2min。
二、丙泊酚TCI靜脈誘導(dǎo)的應(yīng)用
TCI靜脈誘導(dǎo)操作十分簡便，麻醉醫(yī)生主要是確定一個適宜病人個體的靶濃度。表37-1和表37-2提供了丙泊酚和芬太尼類藥物的麻醉誘導(dǎo)靶濃度的參考數(shù)據(jù)。但實際應(yīng)用時主要還是依靠麻醉醫(yī)生的臨床經(jīng)驗來確定。
據(jù)一個多中心的臨床報道，丙泊酚TCI誘導(dǎo)與人工誘導(dǎo)進行比較。562例病人，年齡18-85歲，來自29個醫(yī)療中心。以對口頭指令反應(yīng)喪失為意識消失的指征。人工誘導(dǎo)組采用注射泵以1200ml/h的速度注射丙泊酚。TCI誘導(dǎo)組，血漿靶濃度根據(jù)麻醉醫(yī)生經(jīng)驗來選擇。結(jié)果TCI組平均靶濃度為5.7μg/ml(2.5-12.0μg/ml)。意識消失時丙泊酚用量為1.69±0.50mg/kg，明顯低于人工誘導(dǎo)組的丙泊酚用量，2.31±0.75mg/kg(P<0.01)。意識消失時間，TCI誘導(dǎo)組為71±54sec，高于人工誘導(dǎo)組(61±31sec，P<0.05)。病人麻醉前ASA分級不同明顯影響TCI靶濃度(表37-4)。
表37-4 病人ASA分級與TCI丙泊酚誘導(dǎo)靶濃度
TCI血漿濃度(μg/ml)平均5.7(2.5~12)ASA I6.07ASA II5.08ASA III4.46 ......
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