089章.加強(qiáng)治療病房
http://www.www.srpcoatings.com
參見附件(123kb)。
第89章 加強(qiáng)治療病房(ICU)
目錄
第1節(jié) 圍術(shù)期重癥監(jiān)測治療
第2節(jié) 加強(qiáng)治療病房
第3節(jié) ICU的工作內(nèi)容
一、 循環(huán)系統(tǒng)
二、呼吸系統(tǒng)
三、腎功能的監(jiān)測和腎衰的治療
四、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控
五、營養(yǎng)支持治療
第4節(jié) 危重病情的評(píng)估和預(yù)測
第89章 加強(qiáng)治療病房(ICU)
第1節(jié) 圍術(shù)期重癥監(jiān)測治療
危重病治療醫(yī)學(xué)(critical care medicine)是在醫(yī)學(xué)科學(xué)中逐漸形成的一門新興學(xué)科。隨著人們對(duì)生理功能認(rèn)識(shí)的不斷深入和生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展，各種先進(jìn)的監(jiān)測設(shè)備和技術(shù)已廣泛地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。通過對(duì)生理功能的連續(xù)監(jiān)測和對(duì)監(jiān)測參數(shù)的科學(xué)分析，使人們對(duì)重癥病人的病理生理改變有了更深一步的認(rèn)識(shí)，有的參數(shù)可以數(shù)量來表示。這對(duì)疾病的早期診斷和及時(shí)處理提供了可靠依據(jù)，大大的提高了對(duì)疾病的治愈率，顯著降低了病死率和病殘率。在手術(shù)病人中，有相當(dāng)一部分病人常常合并外科疾患以外的疾病，這些并存疾病本身對(duì)外科手術(shù)可能并不構(gòu)成威脅，但在麻醉期間及手術(shù)后恢復(fù)過程卻可能帶來嚴(yán)重影響。在圍手術(shù)期對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行監(jiān)測顯得十分必要。最典型的例子就是，合并心肌梗死(MI)病史的病人行非心臟手術(shù)后的再梗死率和死亡率的改變。70年代以前的研究表明，在一般人群中麻醉和手術(shù)后發(fā)生心梗者低于0.2%，而在合并MI者中圍術(shù)期的危險(xiǎn)性顯著增加。術(shù)前近期(6個(gè)月內(nèi))發(fā)生MI者，術(shù)后心肌再梗死的發(fā)生率為30%～100%。其中在3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生MI者，術(shù)后發(fā)生再梗死者約為37%；在4～6個(gè)月發(fā)生MI者，術(shù)后再梗死率約為16%；而在MI后6個(gè)月以后手術(shù)者，術(shù)后再梗死率降為4%～5%。但在80年代以后的資料卻有明顯變化。Kaplan等報(bào)道了48例術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有MI史，而術(shù)后無一例發(fā)生再梗死者。Rao等也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前有MI史733例，術(shù)后再梗死率僅為1.9%。其中在3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生MI者，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于5.7%；在4-6個(gè)月發(fā)生MI者，術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.3%�？梢娦g(shù)后再梗死的發(fā)生率顯著降低。分析其主要原因認(rèn)為，這種改變與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用和對(duì)并發(fā)癥的及時(shí)處理有關(guān)。因?yàn)樯鲜龃蠖鄶?shù)病人在圍手術(shù)期間都進(jìn)行了直接動(dòng)脈壓監(jiān)測和放置Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)；在術(shù)中動(dòng)脈壓和心率的改變不超過術(shù)前的20%；圍手術(shù)期發(fā)生的心律失常都得到積極有效的治療；在733例病人中有596例于術(shù)后在加強(qiáng)治療病房(ICU)監(jiān)測24～36小時(shí)。因此Rao等提示，在術(shù)前將病人的病理生理狀態(tài)糾正到最佳程度，圍術(shù)期進(jìn)行有創(chuàng)性監(jiān)測，積極有效的治療任何血流動(dòng)力學(xué)的異常，可將心臟并發(fā)癥和死亡率降低到最低程度。同樣，如果能對(duì)合并有其他系統(tǒng)疾病者也進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)病情的征兆，做到早期預(yù)防和治療，其并發(fā)癥和死亡率也將會(huì)大大降低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡者，約有半數(shù)是可以通過嚴(yán)密監(jiān)測和積極處理而避免的。
在ICU中大量的日常工作是對(duì)危重病人的觀察和監(jiān)測，并根據(jù)所獲得的臨床資料對(duì)病情進(jìn)行分析綜合，從而得出正確診斷并采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)重癥病人和休克病例常用的監(jiān)測參數(shù)約有20多項(xiàng)，按其應(yīng)用頻率排列順序如下：動(dòng)脈血壓，心率，ECG，體溫，呼吸頻率，SpO2，血色素和紅細(xì)胞比積，尿量，CVP，血漿電解質(zhì)(K+,Na+,Cl-等)，動(dòng)脈血?dú)夥治龊蚿H，潮氣量和每分通氣量，肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，心排出量(CO)，ETCO2、VCO2、VD/VT，血漿滲透壓，腦電圖，氧運(yùn)輸量，經(jīng)皮PO2和PCO2，血容量和血漿容量等。臨床可根據(jù)不同病種、病情的嚴(yán)重程度及設(shè)備條件選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測指標(biāo)。依據(jù)監(jiān)測指標(biāo)的臨床意義、難易程度及監(jiān)測頻率，一般可將臨床監(jiān)測分為三級(jí)：
一級(jí)監(jiān)測 一般包括：①連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2、直接動(dòng)脈壓和PAP，每2～4小時(shí)測定一次CVP和PCWP，每8小時(shí)測定一次心排出量。②每小時(shí)測呼吸頻率一次，每4小時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲆淮危瑢?shí)行機(jī)械通氣治療者應(yīng)根據(jù)需要定期測定潮氣量、肺活量、最大吸氣負(fù)壓、胸肺順應(yīng)性及血?dú)夥治�。③記錄每小時(shí)的尿量及其比重，每2～4小時(shí)總結(jié)一次出入量的平衡情況。④每2～4小時(shí)測定并記錄一次體溫。⑤每12小時(shí)檢查一次血漿電解質(zhì)、血糖和HCT，每24小時(shí)檢查一次血和尿常規(guī)化驗(yàn)、肝、腎功能及胸部X片。
二級(jí)監(jiān)測 一般包括：①連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2、直接動(dòng)脈壓，每2～4小時(shí)測定一次CVP。②每小時(shí)測呼吸頻率一次，每8小時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲆淮危瑢?shí)行機(jī)械通氣治療者應(yīng)根據(jù)需要定期測定潮氣量、肺活量、最大吸氣負(fù)壓、胸肺順應(yīng)性及血?dú)夥治觥＂塾涗浢?小時(shí)的尿量及其比重，每8小時(shí)總結(jié)一次出入量的平衡情況。④每6～8小時(shí)測定并記錄一次體溫。⑤每24小時(shí)檢查一次血和尿常規(guī)化驗(yàn)、血漿電解質(zhì)、血糖、HCT、肝、腎功能及胸部X片。
三級(jí)監(jiān)測 一般包括：①連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2，每1～2小時(shí)測定一次血壓。②每1～2小時(shí)測呼吸頻率一次，每24小時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲆淮巍＂塾涗浢?小時(shí)的尿量及其比重，每24小時(shí)總結(jié)一次出入量的平衡情況。④每8小時(shí)測定并記錄一次體溫。⑤每24小時(shí)檢查一次血和尿常規(guī)化驗(yàn)、漿電解質(zhì)和血糖，必要時(shí)檢查肝、腎功能及胸部X片。
以上監(jiān)測分級(jí)僅作為不同病情在選擇臨床監(jiān)測指標(biāo)方面的基本區(qū)別，而在實(shí)際臨床工作中應(yīng)根據(jù)具體情況而變更，尤其是病情變化很快的病人，監(jiān)測頻率不可固定不變。重癥病人常常涉及到許多器官功能的問題，應(yīng)根據(jù)病人的主要問題選擇重點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目。但在圍術(shù)期使用率最高的是監(jiān)測循環(huán)和呼吸功能的參數(shù)。
第2節(jié) 加強(qiáng)治療病房
加強(qiáng)治療病房(intensive care unit，ICU)是集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測和治療設(shè)備, 對(duì)重癥病例的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和及時(shí)有效治療的專門單位。ICU的發(fā)展與臨床麻醉工作有著密切的關(guān)系。麻醉期間使用各種監(jiān)測技術(shù)最為頻繁，尤其是對(duì)呼氣、循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)測；麻醉醫(yī)師對(duì)呼吸道的管理最為熟悉，包括呼吸道的管理、人工呼吸、氣管內(nèi)插管、氣管切開、機(jī)械通氣等；術(shù)中經(jīng)常進(jìn)行大量、快速輸液輸血，使用多種血管活性物質(zhì)及其它強(qiáng)效、速效藥物；對(duì)心肺腦復(fù)蘇知識(shí)和技術(shù)也最為熟悉。所有上述內(nèi)容都是ICU中主要的工作內(nèi)容。麻醉醫(yī)師對(duì)以上內(nèi)容熟悉和掌握的程度，是其他專業(yè)人員所難以相比的。憑借這些監(jiān)測技術(shù)和治療手段，能夠及時(shí)和準(zhǔn)確地了解到病人生理功能的改變，從而采取有針對(duì)性的治療措施，減少處理方面的失誤。尤其在病情急劇變化階段，能夠及時(shí)果斷地進(jìn)行搶救。這些工作內(nèi)容和工作方式，也正是ICU診療工作中所必須的。
在本世紀(jì)40年代，為了加強(qiáng)麻醉后處理工作，逐漸建立了麻醉恢復(fù)室(recovery room) 。其主要任務(wù)是對(duì)麻醉后病人進(jìn)行觀察和處理。因?yàn)槁樽砗褪中g(shù)結(jié)束后數(shù)小時(shí)內(nèi)，麻醉藥、肌肉松馳藥及神經(jīng)阻滯藥的作用尚未完全消失，病人的保護(hù)性反射亦未完全恢復(fù)，手術(shù)治療后對(duì)器官功能的影響依然存在。在此期間，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率很高，尤其是一些危及病人生命的并發(fā)癥，如急性呼吸道梗阻、低氧血癥、高CO2血癥、心室纖顫等 ......
第89章 加強(qiáng)治療病房(ICU)
目錄
第1節(jié) 圍術(shù)期重癥監(jiān)測治療
第2節(jié) 加強(qiáng)治療病房
第3節(jié) ICU的工作內(nèi)容
一、 循環(huán)系統(tǒng)
二、呼吸系統(tǒng)
三、腎功能的監(jiān)測和腎衰的治療
四、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控
五、營養(yǎng)支持治療
第4節(jié) 危重病情的評(píng)估和預(yù)測
第89章 加強(qiáng)治療病房(ICU)
第1節(jié) 圍術(shù)期重癥監(jiān)測治療
危重病治療醫(yī)學(xué)(critical care medicine)是在醫(yī)學(xué)科學(xué)中逐漸形成的一門新興學(xué)科。隨著人們對(duì)生理功能認(rèn)識(shí)的不斷深入和生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展，各種先進(jìn)的監(jiān)測設(shè)備和技術(shù)已廣泛地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。通過對(duì)生理功能的連續(xù)監(jiān)測和對(duì)監(jiān)測參數(shù)的科學(xué)分析，使人們對(duì)重癥病人的病理生理改變有了更深一步的認(rèn)識(shí)，有的參數(shù)可以數(shù)量來表示。這對(duì)疾病的早期診斷和及時(shí)處理提供了可靠依據(jù)，大大的提高了對(duì)疾病的治愈率，顯著降低了病死率和病殘率。在手術(shù)病人中，有相當(dāng)一部分病人常常合并外科疾患以外的疾病，這些并存疾病本身對(duì)外科手術(shù)可能并不構(gòu)成威脅，但在麻醉期間及手術(shù)后恢復(fù)過程卻可能帶來嚴(yán)重影響。在圍手術(shù)期對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行監(jiān)測顯得十分必要。最典型的例子就是，合并心肌梗死(MI)病史的病人行非心臟手術(shù)后的再梗死率和死亡率的改變。70年代以前的研究表明，在一般人群中麻醉和手術(shù)后發(fā)生心梗者低于0.2%，而在合并MI者中圍術(shù)期的危險(xiǎn)性顯著增加。術(shù)前近期(6個(gè)月內(nèi))發(fā)生MI者，術(shù)后心肌再梗死的發(fā)生率為30%～100%。其中在3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生MI者，術(shù)后發(fā)生再梗死者約為37%；在4～6個(gè)月發(fā)生MI者，術(shù)后再梗死率約為16%；而在MI后6個(gè)月以后手術(shù)者，術(shù)后再梗死率降為4%～5%。但在80年代以后的資料卻有明顯變化。Kaplan等報(bào)道了48例術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有MI史，而術(shù)后無一例發(fā)生再梗死者。Rao等也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前有MI史733例，術(shù)后再梗死率僅為1.9%。其中在3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生MI者，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于5.7%；在4-6個(gè)月發(fā)生MI者，術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.3%�？梢娦g(shù)后再梗死的發(fā)生率顯著降低。分析其主要原因認(rèn)為，這種改變與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用和對(duì)并發(fā)癥的及時(shí)處理有關(guān)。因?yàn)樯鲜龃蠖鄶?shù)病人在圍手術(shù)期間都進(jìn)行了直接動(dòng)脈壓監(jiān)測和放置Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)；在術(shù)中動(dòng)脈壓和心率的改變不超過術(shù)前的20%；圍手術(shù)期發(fā)生的心律失常都得到積極有效的治療；在733例病人中有596例于術(shù)后在加強(qiáng)治療病房(ICU)監(jiān)測24～36小時(shí)。因此Rao等提示，在術(shù)前將病人的病理生理狀態(tài)糾正到最佳程度，圍術(shù)期進(jìn)行有創(chuàng)性監(jiān)測，積極有效的治療任何血流動(dòng)力學(xué)的異常，可將心臟并發(fā)癥和死亡率降低到最低程度。同樣，如果能對(duì)合并有其他系統(tǒng)疾病者也進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)病情的征兆，做到早期預(yù)防和治療，其并發(fā)癥和死亡率也將會(huì)大大降低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡者，約有半數(shù)是可以通過嚴(yán)密監(jiān)測和積極處理而避免的。
在ICU中大量的日常工作是對(duì)危重病人的觀察和監(jiān)測，并根據(jù)所獲得的臨床資料對(duì)病情進(jìn)行分析綜合，從而得出正確診斷并采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)重癥病人和休克病例常用的監(jiān)測參數(shù)約有20多項(xiàng)，按其應(yīng)用頻率排列順序如下：動(dòng)脈血壓，心率，ECG，體溫，呼吸頻率，SpO2，血色素和紅細(xì)胞比積，尿量，CVP，血漿電解質(zhì)(K+,Na+,Cl-等)，動(dòng)脈血?dú)夥治龊蚿H，潮氣量和每分通氣量，肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，心排出量(CO)，ETCO2、VCO2、VD/VT，血漿滲透壓，腦電圖，氧運(yùn)輸量，經(jīng)皮PO2和PCO2，血容量和血漿容量等。臨床可根據(jù)不同病種、病情的嚴(yán)重程度及設(shè)備條件選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測指標(biāo)。依據(jù)監(jiān)測指標(biāo)的臨床意義、難易程度及監(jiān)測頻率，一般可將臨床監(jiān)測分為三級(jí)：
一級(jí)監(jiān)測 一般包括：①連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2、直接動(dòng)脈壓和PAP，每2～4小時(shí)測定一次CVP和PCWP，每8小時(shí)測定一次心排出量。②每小時(shí)測呼吸頻率一次，每4小時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲆淮危瑢?shí)行機(jī)械通氣治療者應(yīng)根據(jù)需要定期測定潮氣量、肺活量、最大吸氣負(fù)壓、胸肺順應(yīng)性及血?dú)夥治�。③記錄每小時(shí)的尿量及其比重，每2～4小時(shí)總結(jié)一次出入量的平衡情況。④每2～4小時(shí)測定并記錄一次體溫。⑤每12小時(shí)檢查一次血漿電解質(zhì)、血糖和HCT，每24小時(shí)檢查一次血和尿常規(guī)化驗(yàn)、肝、腎功能及胸部X片。
二級(jí)監(jiān)測 一般包括：①連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2、直接動(dòng)脈壓，每2～4小時(shí)測定一次CVP。②每小時(shí)測呼吸頻率一次，每8小時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲆淮危瑢?shí)行機(jī)械通氣治療者應(yīng)根據(jù)需要定期測定潮氣量、肺活量、最大吸氣負(fù)壓、胸肺順應(yīng)性及血?dú)夥治觥＂塾涗浢?小時(shí)的尿量及其比重，每8小時(shí)總結(jié)一次出入量的平衡情況。④每6～8小時(shí)測定并記錄一次體溫。⑤每24小時(shí)檢查一次血和尿常規(guī)化驗(yàn)、血漿電解質(zhì)、血糖、HCT、肝、腎功能及胸部X片。
三級(jí)監(jiān)測 一般包括：①連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2，每1～2小時(shí)測定一次血壓。②每1～2小時(shí)測呼吸頻率一次，每24小時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲆淮巍＂塾涗浢?小時(shí)的尿量及其比重，每24小時(shí)總結(jié)一次出入量的平衡情況。④每8小時(shí)測定并記錄一次體溫。⑤每24小時(shí)檢查一次血和尿常規(guī)化驗(yàn)、漿電解質(zhì)和血糖，必要時(shí)檢查肝、腎功能及胸部X片。
以上監(jiān)測分級(jí)僅作為不同病情在選擇臨床監(jiān)測指標(biāo)方面的基本區(qū)別，而在實(shí)際臨床工作中應(yīng)根據(jù)具體情況而變更，尤其是病情變化很快的病人，監(jiān)測頻率不可固定不變。重癥病人常常涉及到許多器官功能的問題，應(yīng)根據(jù)病人的主要問題選擇重點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目。但在圍術(shù)期使用率最高的是監(jiān)測循環(huán)和呼吸功能的參數(shù)。
第2節(jié) 加強(qiáng)治療病房
加強(qiáng)治療病房(intensive care unit，ICU)是集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測和治療設(shè)備, 對(duì)重癥病例的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和及時(shí)有效治療的專門單位。ICU的發(fā)展與臨床麻醉工作有著密切的關(guān)系。麻醉期間使用各種監(jiān)測技術(shù)最為頻繁，尤其是對(duì)呼氣、循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)測；麻醉醫(yī)師對(duì)呼吸道的管理最為熟悉，包括呼吸道的管理、人工呼吸、氣管內(nèi)插管、氣管切開、機(jī)械通氣等；術(shù)中經(jīng)常進(jìn)行大量、快速輸液輸血，使用多種血管活性物質(zhì)及其它強(qiáng)效、速效藥物；對(duì)心肺腦復(fù)蘇知識(shí)和技術(shù)也最為熟悉。所有上述內(nèi)容都是ICU中主要的工作內(nèi)容。麻醉醫(yī)師對(duì)以上內(nèi)容熟悉和掌握的程度，是其他專業(yè)人員所難以相比的。憑借這些監(jiān)測技術(shù)和治療手段，能夠及時(shí)和準(zhǔn)確地了解到病人生理功能的改變，從而采取有針對(duì)性的治療措施，減少處理方面的失誤。尤其在病情急劇變化階段，能夠及時(shí)果斷地進(jìn)行搶救。這些工作內(nèi)容和工作方式，也正是ICU診療工作中所必須的。
在本世紀(jì)40年代，為了加強(qiáng)麻醉后處理工作，逐漸建立了麻醉恢復(fù)室(recovery room) 。其主要任務(wù)是對(duì)麻醉后病人進(jìn)行觀察和處理。因?yàn)槁樽砗褪中g(shù)結(jié)束后數(shù)小時(shí)內(nèi)，麻醉藥、肌肉松馳藥及神經(jīng)阻滯藥的作用尚未完全消失，病人的保護(hù)性反射亦未完全恢復(fù)，手術(shù)治療后對(duì)器官功能的影響依然存在。在此期間，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率很高，尤其是一些危及病人生命的并發(fā)癥，如急性呼吸道梗阻、低氧血癥、高CO2血癥、心室纖顫等 ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁，詳見DOC附件(123kb)。