學(xué)會(huì)面對(duì)死亡美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院姑息治療中心主任
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中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)
Susan D. Block, M.D., 和 J. Andrew Billings, M.D.
編者按 著名的美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院有一門獨(dú)特的課程——臨終關(guān)懷,聘請(qǐng)的教師是即將走到生命終點(diǎn)的病人。表面上看,這門課程的內(nèi)容設(shè)置是為瀕臨死亡的病人提供特殊醫(yī)療照顧,而其核心是使醫(yī)師能夠放下架子,走進(jìn)病人的內(nèi)心世界,實(shí)現(xiàn)從“以疾病為中心”到“以病人為中心”的轉(zhuǎn)變。
20年前,在我們進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)和接受住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí),確實(shí)沒有臨終關(guān)懷的課程。我們治療許多瀕臨死亡的病人,但正式和非正式課程的設(shè)置都明確表達(dá)出這樣的意思,即臨終關(guān)懷沒有多大臨床價(jià)值,不需要特別的專業(yè)技能。偶爾,我們也會(huì)對(duì)處理臨終病人的方法感到不安。無論作為普通人還是醫(yī)師,在面對(duì)臨終這一意義深遠(yuǎn)的人類活動(dòng)時(shí),我們周圍這些超然、冷漠的榜樣會(huì)給我們?cè)斐稍鯓拥挠绊懩?
在后來的數(shù)十年里,隨著伊莉沙白·庫伯勒-羅斯的著作*和其他人著作的發(fā)表,學(xué)術(shù)性醫(yī)學(xué)中心開始探索照顧臨終病人和他們的家人的新方法,并開展了這方面的教學(xué)工作。這些方法可以幫助我們更好地治療臨終病人,使人們?cè)谧呦蛏K點(diǎn)的路上能夠在床邊見到期望中的醫(yī)師。
, 百拇醫(yī)藥
在醫(yī)學(xué)生臨床前教材中有一篇題為《患不治之癥的日子》的文章,是當(dāng)年的醫(yī)學(xué)生 Zappaterra講述的一個(gè)關(guān)于自己和乳腺癌病人Komaromi的故事。10年來我們一直引用這篇文章。我們的課程是哈佛醫(yī)學(xué)院課程設(shè)置中的熱門科目,每年約有20%~30%的一年級(jí)學(xué)生參加這門課的學(xué)習(xí)。多數(shù)學(xué)生和 Zappaterra一樣,他們和志愿病人之間的關(guān)系令人深受感動(dòng)。這些病人都身患絕癥,他們承擔(dān)本課程教師的工作,內(nèi)容是教育醫(yī)學(xué)生如何獲得傾聽和承受痛苦的能力。Zappaterra寫道:
開始時(shí),我確實(shí)充滿了熱情和期望。記得第一次見到病人時(shí),令我非常震驚的是她對(duì)我講述了許多自己的私生活。其實(shí)她完全可以編些故事講給我聽。這件事使我對(duì)她產(chǎn)生了敬意,我覺得自己是世界上最幸運(yùn)的人,我沒想到她這么信賴我。
課程開始時(shí),學(xué)生們集體和一名臨終病人在一起討論。然后是小組練習(xí),學(xué)生們就死亡和臨終問題展開討論,主要議題是各種家庭如何處理下列問題:告知真相,做出決定和死后儀式。
, 百拇醫(yī)藥
學(xué)生們?cè)?個(gè)月期間進(jìn)行一系列一對(duì)一訪視,通常在病人家中進(jìn)行。學(xué)生了解病人在患不治之癥的情況下如何生活;他們面對(duì)嚴(yán)重疾病時(shí)的恐懼和半信半疑態(tài)度;他們?yōu)榱耸股退劳龈幸饬x而做出的努力;哪些支持方法能夠在生理、情感上幫助病人以及有哪些業(yè)已存在的危機(jī);病人痛苦和希望的性質(zhì),他們?nèi)绾巫龀鲋匾R床決策。每周舉行由學(xué)生和教師參加的小組會(huì),學(xué)生們介紹他們的見聞,分享他人的經(jīng)驗(yàn)。課程中穿插模擬訪視和大組專題討論等。
病人教師的年齡和疾病各異,他們來自不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層,有不同的信仰和文化背景。最后總有幾例病人不可避免地死亡。學(xué)生們通常在病人死后仍與其家庭成員保持聯(lián)系。
Zappaterra這樣描述他在這一課程中學(xué)到的東西:
在我心中,她永遠(yuǎn)是一個(gè)了不起的老師,是我生命中的一件禮物。我知道她已做好了死的準(zhǔn)備,自己也覺得輕松一些。第一次見面時(shí)她問:“我常在海邊看波濤擊打海岸,如果我不在了會(huì)怎樣?”現(xiàn)在她說:“這并不重要,我死后波濤照樣擊打海岸�！� 我相信,她肯定會(huì)這么說的。
, 百拇醫(yī)藥
這一課程在臨終關(guān)懷教育方面,會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生們產(chǎn)生什么影響呢?首先是轉(zhuǎn)變他們對(duì)臨終病人的態(tài)度,消除他們頭腦中與臨終病人聯(lián)系在一起的悲觀、無望和無助,將這些意識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橛H近感,使學(xué)生們對(duì)病人的治療、社會(huì)心理和精神因素感興趣,樹立經(jīng)過努力可能使病情好轉(zhuǎn)的信念。 學(xué)生們學(xué)會(huì)引導(dǎo)病人憧憬未來,認(rèn)識(shí)到每個(gè)人對(duì)疾病的態(tài)度都與眾不同,這也是“以病人為中心”的行醫(yī)準(zhǔn)則。正如Zappaterra所說:
我不想成為一名與病人保持距離的醫(yī)師,有的醫(yī)師這樣做是為了顯示自己的特殊地位。這一課程教會(huì)我如何與病人談?wù)搩?nèi)心世界,也給我一個(gè)機(jī)會(huì)能夠這樣做。
隨著時(shí)間推移,學(xué)生們體驗(yàn)到他們與病人間的聯(lián)系逐漸加深,一些涉及深層隱私和在其他情況下可能被掩飾的問題變得公開,這些問題在常規(guī)采集病史時(shí)有可能被視為無關(guān)“噪音”。
雖然這一課程是為臨床前醫(yī)學(xué)生設(shè)計(jì)的,但在整個(gè)接受臨床培訓(xùn)的若干年里,學(xué)生和醫(yī)師們都需要有合適的機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)和實(shí)踐如何面對(duì)臨終病人。不幸的是,當(dāng)代醫(yī)學(xué)的課程設(shè)置,尤其是匆忙的、“以疾病為中心”、非個(gè)性化、高通量的臨床培養(yǎng),將學(xué)生和教師們的美好意愿與病人和家庭成員的最高利益分割開來。
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醫(yī)學(xué)院、住院醫(yī)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目,可通過給姑息治療的延伸性培訓(xùn)提供投資,聘請(qǐng)能夠從事基礎(chǔ)技能教育的培訓(xùn)教師,來幫助學(xué)員和他們的病人。
(王鈺 摘譯自 N Engl J Med. 2005: 353: 1313-5, September 29, 2005)
*指伊莉沙白·庫伯勒-羅斯(Elisabeth Kübler-Ross) 《天使走過人間——生與死回憶錄》 一書。
羅斯早年在波蘭協(xié)助安頓第二次世界大戰(zhàn)的戰(zhàn)后難民時(shí),前去參觀希特勒殺害猶太人的集中營(yíng)。她發(fā)現(xiàn)集中營(yíng)墻壁上到處刻著蝴蝶,但她不理解那些被置于死地的猶太人為什么要這么做。此后25年間,她見到許多安詳面對(duì)死亡的瀕死病人,她在幫助這些病人的切身體驗(yàn)中領(lǐng)悟到“蝴蝶”的含義。那些瀕死的猶太人用蝴蝶表示他們視死如歸。, 百拇醫(yī)藥
編者按 著名的美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院有一門獨(dú)特的課程——臨終關(guān)懷,聘請(qǐng)的教師是即將走到生命終點(diǎn)的病人。表面上看,這門課程的內(nèi)容設(shè)置是為瀕臨死亡的病人提供特殊醫(yī)療照顧,而其核心是使醫(yī)師能夠放下架子,走進(jìn)病人的內(nèi)心世界,實(shí)現(xiàn)從“以疾病為中心”到“以病人為中心”的轉(zhuǎn)變。
20年前,在我們進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)和接受住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí),確實(shí)沒有臨終關(guān)懷的課程。我們治療許多瀕臨死亡的病人,但正式和非正式課程的設(shè)置都明確表達(dá)出這樣的意思,即臨終關(guān)懷沒有多大臨床價(jià)值,不需要特別的專業(yè)技能。偶爾,我們也會(huì)對(duì)處理臨終病人的方法感到不安。無論作為普通人還是醫(yī)師,在面對(duì)臨終這一意義深遠(yuǎn)的人類活動(dòng)時(shí),我們周圍這些超然、冷漠的榜樣會(huì)給我們?cè)斐稍鯓拥挠绊懩?
在后來的數(shù)十年里,隨著伊莉沙白·庫伯勒-羅斯的著作*和其他人著作的發(fā)表,學(xué)術(shù)性醫(yī)學(xué)中心開始探索照顧臨終病人和他們的家人的新方法,并開展了這方面的教學(xué)工作。這些方法可以幫助我們更好地治療臨終病人,使人們?cè)谧呦蛏K點(diǎn)的路上能夠在床邊見到期望中的醫(yī)師。
, 百拇醫(yī)藥
在醫(yī)學(xué)生臨床前教材中有一篇題為《患不治之癥的日子》的文章,是當(dāng)年的醫(yī)學(xué)生 Zappaterra講述的一個(gè)關(guān)于自己和乳腺癌病人Komaromi的故事。10年來我們一直引用這篇文章。我們的課程是哈佛醫(yī)學(xué)院課程設(shè)置中的熱門科目,每年約有20%~30%的一年級(jí)學(xué)生參加這門課的學(xué)習(xí)。多數(shù)學(xué)生和 Zappaterra一樣,他們和志愿病人之間的關(guān)系令人深受感動(dòng)。這些病人都身患絕癥,他們承擔(dān)本課程教師的工作,內(nèi)容是教育醫(yī)學(xué)生如何獲得傾聽和承受痛苦的能力。Zappaterra寫道:
開始時(shí),我確實(shí)充滿了熱情和期望。記得第一次見到病人時(shí),令我非常震驚的是她對(duì)我講述了許多自己的私生活。其實(shí)她完全可以編些故事講給我聽。這件事使我對(duì)她產(chǎn)生了敬意,我覺得自己是世界上最幸運(yùn)的人,我沒想到她這么信賴我。
課程開始時(shí),學(xué)生們集體和一名臨終病人在一起討論。然后是小組練習(xí),學(xué)生們就死亡和臨終問題展開討論,主要議題是各種家庭如何處理下列問題:告知真相,做出決定和死后儀式。
, 百拇醫(yī)藥
學(xué)生們?cè)?個(gè)月期間進(jìn)行一系列一對(duì)一訪視,通常在病人家中進(jìn)行。學(xué)生了解病人在患不治之癥的情況下如何生活;他們面對(duì)嚴(yán)重疾病時(shí)的恐懼和半信半疑態(tài)度;他們?yōu)榱耸股退劳龈幸饬x而做出的努力;哪些支持方法能夠在生理、情感上幫助病人以及有哪些業(yè)已存在的危機(jī);病人痛苦和希望的性質(zhì),他們?nèi)绾巫龀鲋匾R床決策。每周舉行由學(xué)生和教師參加的小組會(huì),學(xué)生們介紹他們的見聞,分享他人的經(jīng)驗(yàn)。課程中穿插模擬訪視和大組專題討論等。
病人教師的年齡和疾病各異,他們來自不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層,有不同的信仰和文化背景。最后總有幾例病人不可避免地死亡。學(xué)生們通常在病人死后仍與其家庭成員保持聯(lián)系。
Zappaterra這樣描述他在這一課程中學(xué)到的東西:
在我心中,她永遠(yuǎn)是一個(gè)了不起的老師,是我生命中的一件禮物。我知道她已做好了死的準(zhǔn)備,自己也覺得輕松一些。第一次見面時(shí)她問:“我常在海邊看波濤擊打海岸,如果我不在了會(huì)怎樣?”現(xiàn)在她說:“這并不重要,我死后波濤照樣擊打海岸�！� 我相信,她肯定會(huì)這么說的。
, 百拇醫(yī)藥
這一課程在臨終關(guān)懷教育方面,會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生們產(chǎn)生什么影響呢?首先是轉(zhuǎn)變他們對(duì)臨終病人的態(tài)度,消除他們頭腦中與臨終病人聯(lián)系在一起的悲觀、無望和無助,將這些意識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橛H近感,使學(xué)生們對(duì)病人的治療、社會(huì)心理和精神因素感興趣,樹立經(jīng)過努力可能使病情好轉(zhuǎn)的信念。 學(xué)生們學(xué)會(huì)引導(dǎo)病人憧憬未來,認(rèn)識(shí)到每個(gè)人對(duì)疾病的態(tài)度都與眾不同,這也是“以病人為中心”的行醫(yī)準(zhǔn)則。正如Zappaterra所說:
我不想成為一名與病人保持距離的醫(yī)師,有的醫(yī)師這樣做是為了顯示自己的特殊地位。這一課程教會(huì)我如何與病人談?wù)搩?nèi)心世界,也給我一個(gè)機(jī)會(huì)能夠這樣做。
隨著時(shí)間推移,學(xué)生們體驗(yàn)到他們與病人間的聯(lián)系逐漸加深,一些涉及深層隱私和在其他情況下可能被掩飾的問題變得公開,這些問題在常規(guī)采集病史時(shí)有可能被視為無關(guān)“噪音”。
雖然這一課程是為臨床前醫(yī)學(xué)生設(shè)計(jì)的,但在整個(gè)接受臨床培訓(xùn)的若干年里,學(xué)生和醫(yī)師們都需要有合適的機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)和實(shí)踐如何面對(duì)臨終病人。不幸的是,當(dāng)代醫(yī)學(xué)的課程設(shè)置,尤其是匆忙的、“以疾病為中心”、非個(gè)性化、高通量的臨床培養(yǎng),將學(xué)生和教師們的美好意愿與病人和家庭成員的最高利益分割開來。
, http://www.www.srpcoatings.com
醫(yī)學(xué)院、住院醫(yī)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目,可通過給姑息治療的延伸性培訓(xùn)提供投資,聘請(qǐng)能夠從事基礎(chǔ)技能教育的培訓(xùn)教師,來幫助學(xué)員和他們的病人。
(王鈺 摘譯自 N Engl J Med. 2005: 353: 1313-5, September 29, 2005)
*指伊莉沙白·庫伯勒-羅斯(Elisabeth Kübler-Ross) 《天使走過人間——生與死回憶錄》 一書。
羅斯早年在波蘭協(xié)助安頓第二次世界大戰(zhàn)的戰(zhàn)后難民時(shí),前去參觀希特勒殺害猶太人的集中營(yíng)。她發(fā)現(xiàn)集中營(yíng)墻壁上到處刻著蝴蝶,但她不理解那些被置于死地的猶太人為什么要這么做。此后25年間,她見到許多安詳面對(duì)死亡的瀕死病人,她在幫助這些病人的切身體驗(yàn)中領(lǐng)悟到“蝴蝶”的含義。那些瀕死的猶太人用蝴蝶表示他們視死如歸。, 百拇醫(yī)藥