新生兒窒息
新生兒窒息是指嬰兒出生時無呼吸或呼吸抑制者；若出生時無窒息，而數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者亦屬窒息。我國一般醫(yī)院發(fā)病率約5%。嚴重時呼吸功能障礙，氧和二氧化碳交換能力喪失，導致血氧濃度降低，二氧化碳聚集及酸中毒，是圍生期小兒死亡和導致傷殘的重要原因之一。
【病因】
凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可以引起窒息，與胎兒在宮內(nèi)所處環(huán)境和分娩過程密切相關(guān)。
(一)孕母因素 ①孕母全身性疾病如糖尿病、心、腎疾病，嚴重貧血和急性傳染病等；②產(chǎn)科疾病如妊高征，前置胎盤，胎盤早剝和胎盤功能不足等；③孕母吸毒、吸煙或被動吸煙等；孕母年齡3≥5歲或<16歲、多胎妊娠等。
(二)分娩因素 ①臍帶受壓、打結(jié)、繞頸等；②手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、臀位抽出術(shù)、胎頭吸引不順利等；③產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑和催產(chǎn)藥使用不當。
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(三)胎兒因素 ①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒等；②各種畸形，如后鼻孔鎖閉、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心臟病等；③羊水或胎糞吸入致使呼吸道阻塞；④宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。
【病理生理】
(一)呼吸改變
1、原發(fā)性呼吸暫停(primary apnea)胎兒或新生兒窒息缺氧時，初起1~2分鐘由呼吸深快，如缺氧為及時糾正，旋即轉(zhuǎn)為呼吸抑制和反射性心率減慢，此為原發(fā)性呼吸暫停。此時患兒肌張力存在，血管輕微收縮，血壓升高，循環(huán)尚好，但有紫紺，如及時給氧或予以適當刺激，有時甚至在無外界幫助下仍能恢復(fù)呼吸。
2、繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea) 如缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)喘息樣呼吸，心率繼續(xù)減慢，血壓開始下降，肌張力消失，蒼白，呼吸運動減弱，最終出現(xiàn)一次深度喘息而進人繼發(fā)性呼吸暫停，如無外界正壓呼吸幫助則無法恢復(fù)而死亡。
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(二)各器官缺血缺氧改變 窒息開始時，由于低氧血癥和酸中毒，引起體內(nèi)血液重新分布，即各器官間血液分流(intergan shunt)，肺、腸、腎、肌肉、皮膚等處血管收縮，血流量減少，從而保證生命器官如心、腦、腎上腺等處的供血。如缺氧繼續(xù)，無氧代謝使酸性產(chǎn)物極度增加，導致重度代謝性酸中毒。此時體內(nèi)儲存糖原耗盡，血流代償機制喪失，心臟功能受損，心率和動脈壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生；身體其他已處于缺血情況下的器官，則因血內(nèi)含氧量的進一步下降而更易受到缺氧缺血的傷害。
(三)血液生化和代謝改變 缺氧導致血PaCO2升高，PH和PaO2值降低。在窒息應(yīng)激狀態(tài)時，兒茶酚胺及胰高糖素釋放增加，使早期血糖正�；蛟龈�；當缺氧情況持續(xù)，糖耗用增加、糖原貯存空虛，遂出現(xiàn)低血糖癥。應(yīng)激增況下，血游離脂肪酸增加，促進了鈣離子與蛋白結(jié)合而致低鈣血癥。此外，窒息酸中毒尚可抑制膽紅素與白蛋白的結(jié)合，降低肝內(nèi)酶的活力而致高間接膽紅素血癥；亦能引致左心房心鈉素分泌增加，造成低鈉血癥。
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【臨床表現(xiàn)】
(一)胎兒缺氧(宮內(nèi)窒息)早期有胎動增加，胎心率增快，≥160次/分；晚期胎動減少甚至消失，服心率變慢或不規(guī)則，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。
(二)Apgar評分 是一種簡易的臨床評價剛出生嬰兒窒息程度的方法。內(nèi)容包括心率、呼吸、對刺激的反應(yīng)、肌張力和皮膚顏色等五項，每項0-2分，總共10分；評分越高，表示窒息程度越輕；對0～3分為重度窒息：4～7分為輕度窒息。生后1分鐘評分可區(qū)別窒息度，5分鐘以后評分有助于預(yù)后判斷。
(三)各器官受損表現(xiàn) 窒息、缺氧缺血造成多器官性損傷，但發(fā)生的頻率和程度則常有差異。①心血管系統(tǒng)：輕癥時有傳導系統(tǒng)和心肌受損；嚴重者出現(xiàn)心源性休克和心衰。②呼吸系統(tǒng)：易發(fā)生羊水或胎糞吸人綜合征，肺出血和持續(xù)肺動脈高壓，低體重兒常見肺透明膜病、呼吸暫停等。③腎臟損害：較多見，急性腎功衰時有尿少、蛋白尿、血尿素氨及肌酐增高，腎靜脈栓塞時可見肉眼血尿。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：主要是缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。⑤代謝方面：常見低血糖，電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥和低鈣血癥等。⑥胃腸道：有應(yīng)激性潰瘍和壞死性小腸結(jié)腸炎等。缺氧還導致肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力降低，酸中毒更可抑制膽紅素與白蛋白結(jié)合而使黃疸加重。
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【治療】
新生兒窒息的復(fù)蘇應(yīng)由產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同協(xié)作進行。事先必須熟悉病史，對技術(shù)操作和器械設(shè)備要有充分準備，才能使復(fù)蘇工作迅速而有效。Apgar評分不是決定是否要復(fù)蘇的指標，出生后應(yīng)立即評價呼吸、心率、膚色來確定復(fù)蘇措施。
(一)ABCDE復(fù)蘇方案 A(air way)：盡量吸凈呼吸道粘液。B(breathing)：建立呼吸，增加通氣。C(circulation)：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量。D(drug)：藥物治療。E(evaluation)：評價。前三項最為重要，其中A是根本，通氣是關(guān)鍵。
(二)復(fù)蘇程序
1、最初復(fù)蘇步驟 ①保暖：嬰兒娩出后即置于遠紅外或其他方法預(yù)熱的保暖臺上。②溫熱干毛巾揩干頭部及全身，減少散熱。③擺好體位，肩部以布卷墊高2-2.5cm，使頸部輕微伸仰。④在娩出后立即吸凈口、咽、鼻粘液，吸引時間不超過10秒，先吸口腔，再吸鼻腔粘液。⑤觸覺刺激：嬰兒經(jīng)上述處理后仍無呼吸，可采用拍打足底2次和摩擦嬰兒背來促使呼吸出現(xiàn)。以上五個步驟要求在生后20秒鐘內(nèi)完成。
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2、通氣復(fù)蘇步驟 嬰兒經(jīng)觸覺刺激后，如出現(xiàn)正常呼吸，心率>100次，膚色紅潤或僅手足青紫者可予觀察。如無自主呼吸、喘息和(或)心率<100次，應(yīng)立即用復(fù)蘇器加壓給氧；15-30秒后心率如>100次，出現(xiàn)自主呼吸者可予以觀察；心率在80-100次，有增快趨勢者宜繼續(xù)復(fù)蘇器加壓給氧；如心率不增快或<80次者，同時加胸外按壓心臟3O秒，無好轉(zhuǎn)則行氣管插管術(shù)，同時給予 1：10000腎上腺素 0.1-0.3ml/kg，靜脈或氣管內(nèi)注人；如心率仍<100次，可根據(jù)病情酌情用糾酸、擴容劑，有休克癥狀者可給多巴胺或多巴酚丁胺，每分鐘5-20μg/kg，從小量開始，逐漸增量，最大量不超過每分鐘20μg/kg；對其母在嬰兒出生前6小時內(nèi)曾用過麻醉藥者，可用鈉絡(luò)酮0.lmg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注人。
3、復(fù)蘇技術(shù) ①復(fù)蘇器加壓給氧法：面罩應(yīng)密閉遮蓋下巴尖端、口鼻，但不蓋住眼睛；通氣率為30-40次/分，手指壓與放的時間比為1：1.5，臨床可見到胸部呈淺呼吸狀；加壓2分鐘以上者須插胃管，以免過多氣體人胃而致腹脹。②胸外按壓心臟：采用拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指圍繞胸廓托在后背；雙指法，操作者一手的兩個指尖壓迫胸部，用另一只手或硬墊支撐患兒背部；按壓速率為120次/分(每按壓3次，間斷加壓給氧1次)，壓下深度約為l-Zcm，按壓放松過程中，手指不離開胸壁；按壓有效時可摸到股動脈搏動。③喉鏡下經(jīng)口氣管插管：在復(fù)蘇過程中出現(xiàn)以下指征者要求在20秒鐘內(nèi)完成氣管插管和一次吸引。指征為：胎糞粘稠或聲門下有胎糞顆粒需吸凈者；重度窒息需較長時間加壓給氧人工呼吸者；應(yīng)用氣囊面罩復(fù)蘇器胸廓擴張效果不好，或心率在80-100次、不繼續(xù)增快者；疑診膈疝兒。
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4、復(fù)蘇后觀察監(jiān)護 監(jiān)護主要內(nèi)容為體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色和窒息所導
致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；注意酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、大小便異常、感染和喂養(yǎng)等問題。
【預(yù)后】
慢性宮內(nèi)缺氧、先天性畸形、重度窒息復(fù)蘇不及時或方法不當者、20分鐘Apgar評分低、出生2周時神經(jīng)系統(tǒng)異常癥侯仍持續(xù)者預(yù)后均不良。
【預(yù)防】
孕婦應(yīng)定期作產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)高危妊娠應(yīng)及時處理.還免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)；提高產(chǎn)科技術(shù)；對高危妊娠進行產(chǎn)時胎心監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并進行處理；產(chǎn)時，當胎頭娩出后，立即擠凈口、鼻粘液，生后再次擠出或吸出口、鼻、咽部分泌物，并做好一切新生兒復(fù)蘇準備工作。, http://www.www.srpcoatings.com
【病因】
凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可以引起窒息，與胎兒在宮內(nèi)所處環(huán)境和分娩過程密切相關(guān)。
(一)孕母因素 ①孕母全身性疾病如糖尿病、心、腎疾病，嚴重貧血和急性傳染病等；②產(chǎn)科疾病如妊高征，前置胎盤，胎盤早剝和胎盤功能不足等；③孕母吸毒、吸煙或被動吸煙等；孕母年齡3≥5歲或<16歲、多胎妊娠等。
(二)分娩因素 ①臍帶受壓、打結(jié)、繞頸等；②手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、臀位抽出術(shù)、胎頭吸引不順利等；③產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑和催產(chǎn)藥使用不當。
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(三)胎兒因素 ①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒等；②各種畸形，如后鼻孔鎖閉、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心臟病等；③羊水或胎糞吸入致使呼吸道阻塞；④宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。
【病理生理】
(一)呼吸改變
1、原發(fā)性呼吸暫停(primary apnea)胎兒或新生兒窒息缺氧時，初起1~2分鐘由呼吸深快，如缺氧為及時糾正，旋即轉(zhuǎn)為呼吸抑制和反射性心率減慢，此為原發(fā)性呼吸暫停。此時患兒肌張力存在，血管輕微收縮，血壓升高，循環(huán)尚好，但有紫紺，如及時給氧或予以適當刺激，有時甚至在無外界幫助下仍能恢復(fù)呼吸。
2、繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea) 如缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)喘息樣呼吸，心率繼續(xù)減慢，血壓開始下降，肌張力消失，蒼白，呼吸運動減弱，最終出現(xiàn)一次深度喘息而進人繼發(fā)性呼吸暫停，如無外界正壓呼吸幫助則無法恢復(fù)而死亡。
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(二)各器官缺血缺氧改變 窒息開始時，由于低氧血癥和酸中毒，引起體內(nèi)血液重新分布，即各器官間血液分流(intergan shunt)，肺、腸、腎、肌肉、皮膚等處血管收縮，血流量減少，從而保證生命器官如心、腦、腎上腺等處的供血。如缺氧繼續(xù)，無氧代謝使酸性產(chǎn)物極度增加，導致重度代謝性酸中毒。此時體內(nèi)儲存糖原耗盡，血流代償機制喪失，心臟功能受損，心率和動脈壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生；身體其他已處于缺血情況下的器官，則因血內(nèi)含氧量的進一步下降而更易受到缺氧缺血的傷害。
(三)血液生化和代謝改變 缺氧導致血PaCO2升高，PH和PaO2值降低。在窒息應(yīng)激狀態(tài)時，兒茶酚胺及胰高糖素釋放增加，使早期血糖正�；蛟龈�；當缺氧情況持續(xù)，糖耗用增加、糖原貯存空虛，遂出現(xiàn)低血糖癥。應(yīng)激增況下，血游離脂肪酸增加，促進了鈣離子與蛋白結(jié)合而致低鈣血癥。此外，窒息酸中毒尚可抑制膽紅素與白蛋白的結(jié)合，降低肝內(nèi)酶的活力而致高間接膽紅素血癥；亦能引致左心房心鈉素分泌增加，造成低鈉血癥。
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【臨床表現(xiàn)】
(一)胎兒缺氧(宮內(nèi)窒息)早期有胎動增加，胎心率增快，≥160次/分；晚期胎動減少甚至消失，服心率變慢或不規(guī)則，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。
(二)Apgar評分 是一種簡易的臨床評價剛出生嬰兒窒息程度的方法。內(nèi)容包括心率、呼吸、對刺激的反應(yīng)、肌張力和皮膚顏色等五項，每項0-2分，總共10分；評分越高，表示窒息程度越輕；對0～3分為重度窒息：4～7分為輕度窒息。生后1分鐘評分可區(qū)別窒息度，5分鐘以后評分有助于預(yù)后判斷。
(三)各器官受損表現(xiàn) 窒息、缺氧缺血造成多器官性損傷，但發(fā)生的頻率和程度則常有差異。①心血管系統(tǒng)：輕癥時有傳導系統(tǒng)和心肌受損；嚴重者出現(xiàn)心源性休克和心衰。②呼吸系統(tǒng)：易發(fā)生羊水或胎糞吸人綜合征，肺出血和持續(xù)肺動脈高壓，低體重兒常見肺透明膜病、呼吸暫停等。③腎臟損害：較多見，急性腎功衰時有尿少、蛋白尿、血尿素氨及肌酐增高，腎靜脈栓塞時可見肉眼血尿。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：主要是缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。⑤代謝方面：常見低血糖，電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥和低鈣血癥等。⑥胃腸道：有應(yīng)激性潰瘍和壞死性小腸結(jié)腸炎等。缺氧還導致肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力降低，酸中毒更可抑制膽紅素與白蛋白結(jié)合而使黃疸加重。
, 百拇醫(yī)藥
【治療】
新生兒窒息的復(fù)蘇應(yīng)由產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同協(xié)作進行。事先必須熟悉病史，對技術(shù)操作和器械設(shè)備要有充分準備，才能使復(fù)蘇工作迅速而有效。Apgar評分不是決定是否要復(fù)蘇的指標，出生后應(yīng)立即評價呼吸、心率、膚色來確定復(fù)蘇措施。
(一)ABCDE復(fù)蘇方案 A(air way)：盡量吸凈呼吸道粘液。B(breathing)：建立呼吸，增加通氣。C(circulation)：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量。D(drug)：藥物治療。E(evaluation)：評價。前三項最為重要，其中A是根本，通氣是關(guān)鍵。
(二)復(fù)蘇程序
1、最初復(fù)蘇步驟 ①保暖：嬰兒娩出后即置于遠紅外或其他方法預(yù)熱的保暖臺上。②溫熱干毛巾揩干頭部及全身，減少散熱。③擺好體位，肩部以布卷墊高2-2.5cm，使頸部輕微伸仰。④在娩出后立即吸凈口、咽、鼻粘液，吸引時間不超過10秒，先吸口腔，再吸鼻腔粘液。⑤觸覺刺激：嬰兒經(jīng)上述處理后仍無呼吸，可采用拍打足底2次和摩擦嬰兒背來促使呼吸出現(xiàn)。以上五個步驟要求在生后20秒鐘內(nèi)完成。
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2、通氣復(fù)蘇步驟 嬰兒經(jīng)觸覺刺激后，如出現(xiàn)正常呼吸，心率>100次，膚色紅潤或僅手足青紫者可予觀察。如無自主呼吸、喘息和(或)心率<100次，應(yīng)立即用復(fù)蘇器加壓給氧；15-30秒后心率如>100次，出現(xiàn)自主呼吸者可予以觀察；心率在80-100次，有增快趨勢者宜繼續(xù)復(fù)蘇器加壓給氧；如心率不增快或<80次者，同時加胸外按壓心臟3O秒，無好轉(zhuǎn)則行氣管插管術(shù)，同時給予 1：10000腎上腺素 0.1-0.3ml/kg，靜脈或氣管內(nèi)注人；如心率仍<100次，可根據(jù)病情酌情用糾酸、擴容劑，有休克癥狀者可給多巴胺或多巴酚丁胺，每分鐘5-20μg/kg，從小量開始，逐漸增量，最大量不超過每分鐘20μg/kg；對其母在嬰兒出生前6小時內(nèi)曾用過麻醉藥者，可用鈉絡(luò)酮0.lmg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注人。
3、復(fù)蘇技術(shù) ①復(fù)蘇器加壓給氧法：面罩應(yīng)密閉遮蓋下巴尖端、口鼻，但不蓋住眼睛；通氣率為30-40次/分，手指壓與放的時間比為1：1.5，臨床可見到胸部呈淺呼吸狀；加壓2分鐘以上者須插胃管，以免過多氣體人胃而致腹脹。②胸外按壓心臟：采用拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指圍繞胸廓托在后背；雙指法，操作者一手的兩個指尖壓迫胸部，用另一只手或硬墊支撐患兒背部；按壓速率為120次/分(每按壓3次，間斷加壓給氧1次)，壓下深度約為l-Zcm，按壓放松過程中，手指不離開胸壁；按壓有效時可摸到股動脈搏動。③喉鏡下經(jīng)口氣管插管：在復(fù)蘇過程中出現(xiàn)以下指征者要求在20秒鐘內(nèi)完成氣管插管和一次吸引。指征為：胎糞粘稠或聲門下有胎糞顆粒需吸凈者；重度窒息需較長時間加壓給氧人工呼吸者；應(yīng)用氣囊面罩復(fù)蘇器胸廓擴張效果不好，或心率在80-100次、不繼續(xù)增快者；疑診膈疝兒。
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4、復(fù)蘇后觀察監(jiān)護 監(jiān)護主要內(nèi)容為體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色和窒息所導
致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；注意酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、大小便異常、感染和喂養(yǎng)等問題。
【預(yù)后】
慢性宮內(nèi)缺氧、先天性畸形、重度窒息復(fù)蘇不及時或方法不當者、20分鐘Apgar評分低、出生2周時神經(jīng)系統(tǒng)異常癥侯仍持續(xù)者預(yù)后均不良。
【預(yù)防】
孕婦應(yīng)定期作產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)高危妊娠應(yīng)及時處理.還免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)；提高產(chǎn)科技術(shù)；對高危妊娠進行產(chǎn)時胎心監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并進行處理；產(chǎn)時，當胎頭娩出后，立即擠凈口、鼻粘液，生后再次擠出或吸出口、鼻、咽部分泌物，并做好一切新生兒復(fù)蘇準備工作。, http://www.www.srpcoatings.com