顳骨切除術
顳骨切除術能較完整較大范圍地切除受癌瘤侵卯的顳骨，適合于比較晚期或放射治療失敗的病例。本術的特點是如掌握不當，則存在相當危險性，術后可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥以及面神經(jīng)切除所致的面癱。因此必須嚴格掌握適應證而挑選適當?shù)牟±M行手術。
適應證
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| 圖1 自顳骨鱗部翻開肌層 |
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| 圖2 開放顳骨鱗部 |
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| 圖3 巖骨部位環(huán)形鑿開 |
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| 圖4 取下顳骨 |
1、放射治療或放射治療加乳突根治術失敗，腫瘤范圍基本局限于顳骨。
2、已并發(fā)面癱，腫瘤基本在顳骨范圍內(nèi)。
3、腫瘤范圍較廣，超出顳骨范圍，但無重要組織侵犯(如頸內(nèi)動脈，其他腦神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈球及腦組織等)。
手術器械
同面神經(jīng)手術。
術前準備
包括臨床檢查，X線攝片，神經(jīng)科會診等很有必要，可正確地估計癌腫侵犯范圍，嚴格掌握適應證，以期盡可能減少病人痛苦與提高效果。術前或術后結合放射治療也是必要的。
麻醉
全麻。
手術方法
1、于耳前、耳后及胸鎖乳突肌前緣分別作皮膚切口，連接成“Y”形。耳后切口稍偏后，離耳廓附著緣至少3-4mm，以利縫合及傷口愈合。耳前切口可遇及顳淺動脈，應予以分離結扎。由下翻起皮瓣，在外耳道軟骨段和骨性段交界處斷離外耳道。
2、自腮腺后緣小心地分離軟組織，可在相當莖乳孔之外側找到面神經(jīng)。沿面神經(jīng)往上追蹤，在接近莖乳孔處切斷面神經(jīng)，離心端縫一細線作為標記，以備面-副神經(jīng)或面-舌下神經(jīng)吻合進尋找方便。
3、自顳鱗部翻起肌層(圖1)，往前鑿斷顴弓，游離顳頜關節(jié)凹內(nèi)的下頜骨髁狀突，用鋼絲將其鋸斷。由此向內(nèi)側分離軟組織達頸靜脈凹外側緣，注意切勿損傷頸靜脈球。
4、用顱內(nèi)鉆或骨鑿在外耳道顳線上方先開一孔(該處的骨質(zhì)較薄，容易開孔)，繼用顱骨鉗咬除部分顳鱗，向前內(nèi)側達顳頜關節(jié)凹，直至頸靜脈凹外側緣，向后沿乳突后緣(也可直接咬除乳突和尖部，但注意勿觸及乳突內(nèi)的癌組織)轉向前下達枕下部。此時可遇及粗大的乙狀竇，咬除顱骨時應特別謹慎小心。乙狀竇與鄰近顱骨有數(shù)導靜脈相通，咬除顱骨時斷離導靜脈是不可避免的，因此出血經(jīng)常較多，可用明膠海綿貼附其表面外壓鹽水棉片，經(jīng)以上處理后出血均能止住，如用血管鉗夾或電灼反遭致乙狀竇破裂(圖2)。
5、用鈍剝離器將硬腦膜自巖部分開，內(nèi)達內(nèi)耳道孔，必要時先切除聽神經(jīng)、面神經(jīng)。此時顳骨各部與周圍組織已分離，僅剩巖部需切斷。根據(jù)腫瘤向巖部侵卯的深度確定離斷的位置。通常先用平鑿繞巖骨環(huán)形鑿入(圖3)，切勿“單刀直入”致造成骨折線在頸內(nèi)動脈管內(nèi)端附近，取出困難。鑿入時，因巖部的“支點”僅只巖尖一處，常感整個巖骨在動，此時可讓助手用器械在鑿子的相對方向頂住巖骨，以便術者用力從容敲鑿。
巖骨離斷后應詳細檢查巖骨斷面有無殘存癌瘤組織，如有可疑，可用電鉆磨去。腦膜小血管有出血可能，可以電灼止血(圖4)。
6、在胸鎖乳突肌深面尋獲副神經(jīng)或在二腹肌下松解舌下神經(jīng)，離斷后取其近腦端與面神經(jīng)吻合。
7、小心止血，耳廓復位，盡量與腦膜貼近以縮小術腔，充填紗條，一端自耳道引出。
注意事項
1、在手術達枕下部時應防止損傷乙狀竇。
2、在處理巖尖部時，避免造成骨折損及頸內(nèi)動脈管。
術后處理
使用大劑量的抗生素防止感染；術后第1、2d使用甘露醇以減輕腦水腫；術后如有較多水樣物，應予以生化鑒定，排除腦脊液漏(有時損傷腮腺也可出現(xiàn)大量水樣分泌物)；術后如有多量出血，應打開傷口細心止血，切勿強行壓迫填塞止血。
, 百拇醫(yī)藥