高膽紅素血癥新生兒瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射篩查聽力障礙的研究
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2006年3月23日
[摘要] 目的：觀察新生兒高膽紅素血癥對外周及中樞性聽力損害的影響。方法：根據(jù)血清膽紅素水平把68例新生兒分成A組(41例82耳，血清間接膽紅素<342umol/L)和B組(27例54耳，血清間接膽紅素>342umol/L)兩組進行瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)檢測。結(jié)果：AB兩組患兒檢測結(jié)果相比，差異有顯著意義(P<0.01)。結(jié)論：高膽紅素血癥可導(dǎo)致聽神經(jīng)損害，血清間接膽紅素水平與瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射程度有直接關(guān)系。
關(guān)鍵詞：新生兒；高膽紅素血癥；瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射
新生兒、嬰幼兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)及聽神經(jīng)系統(tǒng)正處于不斷發(fā)育完善的階段，極易受到內(nèi)外環(huán)境的影響而出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及聽神經(jīng)后遺癥的發(fā)生。目前的研究資料表明新生兒缺氧缺血性腦病可造成聽力障礙是目前聽力障礙的主要因素之一，另一方面新生兒高膽紅素血癥同樣造成聽力障礙尤其在早產(chǎn)兒更為嚴重。新生兒早產(chǎn)兒本身中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，而且腦干聽覺道路對于膽紅素毒性易于感受，從而導(dǎo)致神經(jīng)性聽力喪失[1]。瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射對新生兒可提供一種無創(chuàng)傷的方法來評估聽力的感受功能，判斷神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟度，篩查出聽力障礙患兒做進一步腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性耳聾。本文對68例新生兒高膽紅素血癥患兒進行瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射檢測，探討其臨床價值。
, 百拇醫(yī)藥
1、資料和方法
1.1 臨床資料：選取2004年1月至2005年1月間診斷為新生兒高膽紅素血癥(血清總膽紅素水平足月新生兒>205.2umol/L，早產(chǎn)兒>256.5umol/L)并在我院住院治療的足月新生兒及早產(chǎn)兒68例作為研究對象。其中男42例、女26例，生后Apgar評分為7'-10'均為適于胎齡兒，出生體重為1500-3850g(平均2560±408.8)。所有受試對象經(jīng)臨床神經(jīng)學(xué)檢查排除新生兒窒息，新生兒缺氧缺血性腦病，新生兒顱內(nèi)出血、頭顱血腫。出現(xiàn)黃疸時間為出生后3-5天，黃疸持續(xù)時間為21-27天，每次檢測日齡為7-30天。進行瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射檢測前血清總膽紅素最高水平為：總膽紅素>205.2～602.8umol/L，直接膽紅素14.5～108.6umol/L，間接膽紅素206～586.6umol/L，(用日本東芝TBA-120FR自動分析儀測定，正常值：總膽紅素<19umol/L，直接膽紅素<6. 8umol/L)。高膽紅素血癥病因為：新生兒溶血病、母乳喂養(yǎng)性黃疸、新生兒敗血癥、早產(chǎn)兒、新生兒肝炎綜合征、原因不明等6個方面。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 方法
TEDAE測試用丹麥MADSEN電子公司制造CAPEIIA耳聲發(fā)射分析儀。CAPEIIA通過計算機驅(qū)動在W inDOS環(huán)境中運行NOAH/PAX平臺運用瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)方法進行新生兒聽力篩查，測試環(huán)境 低于40dBspL即可，以60dBspL的短聲測試，每只耳6次，TEOAE反應(yīng)值>8即可判斷為聽力正常(即通過)，測試注意事項需排除外耳及中耳病變，選擇午后新生兒進食后入睡時進行檢測，此時新生兒較為安靜。另外耳塞要保持清潔、干燥。耳塞出現(xiàn)干裂或不能再塞緊耳道時應(yīng)更換，檢測時需重新校正探頭。
判定標準：正常新生兒瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)陽性率為100%。新生兒如無中耳疾病，其TEOAE能準確反映耳蝸功能正常與否及聽神經(jīng)系統(tǒng)受損與否。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
異常率等記數(shù)數(shù)據(jù)的差異性檢驗方法采用卡方(X2)檢驗。
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2、結(jié)果
2.1 患兒分組：新生兒血清膽紅素水平超過342umol/L(20mg/dl)時，膽紅素腦病的危險性大為增加[2]，因此本研究依據(jù)血清膽紅素水平，將受試對象分為兩組：血清間接膽紅素<342umol/L(20mg/dl)為A組(42例82耳)，血清間接膽紅素>342umol/L(20mg/dl)為B組(27例54耳)。
2.2 檢測結(jié)果
兩組患兒TEOAE未通過結(jié)果比較見表，B組與A組相比TEOAE復(fù)測異常率顯著增高，顯示差異有顯著意義(P<0.01)。
表： A、B兩組高膽紅素血癥新生兒TEOAE檢測結(jié)果比較表[%(例數(shù)/耳數(shù))]
人數(shù)/耳數(shù) 初測試未通過(7-30天) 42天復(fù)測試 90天復(fù)測試
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A組 41/82 26(21/82) 0 0 B組 27/54 28(15/54) 19(10/54) 13(7/54) X2組 0.08 13.8 8.7 P值 >0.05 <0.01 <0.01
3、討論
新生兒黃疸是新生兒期最常見的癥狀，如足月新生兒血清膽紅素濃度超過205.6umol/L，早產(chǎn)兒血清膽紅素濃度超過256.5umol/L稱新生兒高膽紅素血癥多為病理性黃疸，新生兒由于多種原因所致的高膽紅素血癥絕大多數(shù)為間接膽紅素(未結(jié)合膽紅素)增高。目前認為間接膽紅素具有一定毒性，可透過生物膜及血腦屏障，尤其是早產(chǎn)兒血腦屏障不完善更易損害神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)間接膽紅素>342umol/L時，如得不到及時治療，可引起膽紅素腦病，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。本組研究根據(jù)新生兒血清間接膽紅素水平將患兒分為兩組探討血清間接膽紅素水平與聽力受損的相關(guān)性。
, 百拇醫(yī)藥
近年來的研究發(fā)現(xiàn)，腦干聽覺道路對于膽紅素毒性易于感受，可導(dǎo)致蝸后性聽力損失，耳蝸功能亦受輕度影響[3]。有資料證明聽覺系統(tǒng)損害是膽紅素神經(jīng)性毒性最敏感的指標，聽力丟失是無明顯高膽紅素血癥早產(chǎn)兒膽紅素腦病的主要表現(xiàn)，尸檢已證明無明顯高膽紅素血癥早產(chǎn)兒也可有檢黃疸發(fā)生但缺乏典型的膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)[4]。本組研究對68例高膽紅素血癥136耳的TEOAE測試發(fā)現(xiàn)，血清間接膽紅素≤342umol/L時初測時聽力受損為26%，42天復(fù)測時無聽力受損。在血清間接膽紅素>342umol/L時，患兒初測時28%有聽力受損，42天復(fù)測時聽力受損19%，90天后復(fù)測聽力受損為13%，其中早產(chǎn)兒2例4耳，嬰兒肝發(fā)綜合征1例2耳。本組資料顯示間接膽紅素的增高最先侵入周圍聽神經(jīng)進而浸及中樞，這是造成聽力障礙的主要原因，即使在血清間接膽紅素未達臨界值342umol/L時也可引起輕度聽神經(jīng)的損害，且這種損害在早期是可逆的，臨床醫(yī)生應(yīng)予以重視進行早期治療。有關(guān)膽紅素損害新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機制主要為新生兒早期血腦屏障薄弱血清中增高的間接膽紅素可透過血腦屏障，侵入腦細胞膽紅素鹽與神經(jīng)細胞膜上的神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂組成復(fù)合物，擾亂膜結(jié)構(gòu)，影響線粒體功能，并對神經(jīng)突觸膜上的Na-K-ATP酶有抑制作用，致神經(jīng)傳導(dǎo)減慢造成聽力下降。同時膽紅素沉積在中樞腦干神經(jīng)元及螺旋神經(jīng)節(jié)，在螺旋神經(jīng)節(jié)的沉積影響聽神經(jīng)軸突和樹突，導(dǎo)致神經(jīng)同步化喪失而耳蝸感受存在[5]。所以有資料證明膽紅素對聽力損害其病變表現(xiàn)為中樞性與外周性聽覺障礙，但前者受影響的程度更為嚴重[6]。瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射可以反映耳蝸在細胞主動運動的功能。本組資料亦顯示高膽紅素血癥對聽力損害的影響主要為蝸后性與文獻資料基本一致，可見對于新生兒高膽紅素血癥的積極治療，尤為重要，可降低聽力障礙的發(fā)生率。對于高膽紅素血癥患兒進行瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲篩查由于簡便、快捷、無創(chuàng)傷不受睡眠麻醉的影響，故能廣泛推廣。其篩查的目的是盡可能在新生兒期或嬰兒期發(fā)現(xiàn)聽力障礙，進一步做腦干聽覺誘發(fā)電位檢查并早期干預(yù)性治療，使語言發(fā)育的關(guān)鍵年齡(6個月齡)，就能得到適當(dāng)?shù)母深A(yù)性治療，幫助建立言語刺激條件，使語言能力基本上接近正常水平。
, 百拇醫(yī)藥
參 考 文 獻
[1].Perlman M Frankj Bilirubin beyond the blood-brain barrier[J] pediatrics，1988-81(2):304-315
[2]張家鑲，魏克倫，薛辛友. 新生兒急救學(xué)[M] 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，559-562
[3]羅仁忠，麥堅凝，陳清等. 感音神經(jīng)性聾患兒客觀測聽評估與特征分析[J] 中華耳鼻喉科雜志，2001，36(5)：346-351
[4]胡亞文，江載芳等. 褚福崇實用兒科學(xué)第七版(M) 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，441-442
[5]守鵬，龔樹生. 聽神經(jīng)系統(tǒng)力學(xué)及病因?qū)W研究[J]，國外醫(yī)學(xué)，耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2003，27(4)：208-210
[6]楊恩達，羅仁忠，麥堅凝等腦干聽覺誘發(fā)電位與畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射在聽覺道路損傷患兒的應(yīng)用研究，中國實用兒科雜志，2004，19(1)：28-30, 百拇醫(yī)藥(夏寧 楊代秀 尹同進 劉立銘 楊艷)
關(guān)鍵詞：新生兒；高膽紅素血癥；瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射
新生兒、嬰幼兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)及聽神經(jīng)系統(tǒng)正處于不斷發(fā)育完善的階段，極易受到內(nèi)外環(huán)境的影響而出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及聽神經(jīng)后遺癥的發(fā)生。目前的研究資料表明新生兒缺氧缺血性腦病可造成聽力障礙是目前聽力障礙的主要因素之一，另一方面新生兒高膽紅素血癥同樣造成聽力障礙尤其在早產(chǎn)兒更為嚴重。新生兒早產(chǎn)兒本身中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，而且腦干聽覺道路對于膽紅素毒性易于感受，從而導(dǎo)致神經(jīng)性聽力喪失[1]。瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射對新生兒可提供一種無創(chuàng)傷的方法來評估聽力的感受功能，判斷神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟度，篩查出聽力障礙患兒做進一步腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性耳聾。本文對68例新生兒高膽紅素血癥患兒進行瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射檢測，探討其臨床價值。
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1、資料和方法
1.1 臨床資料：選取2004年1月至2005年1月間診斷為新生兒高膽紅素血癥(血清總膽紅素水平足月新生兒>205.2umol/L，早產(chǎn)兒>256.5umol/L)并在我院住院治療的足月新生兒及早產(chǎn)兒68例作為研究對象。其中男42例、女26例，生后Apgar評分為7'-10'均為適于胎齡兒，出生體重為1500-3850g(平均2560±408.8)。所有受試對象經(jīng)臨床神經(jīng)學(xué)檢查排除新生兒窒息，新生兒缺氧缺血性腦病，新生兒顱內(nèi)出血、頭顱血腫。出現(xiàn)黃疸時間為出生后3-5天，黃疸持續(xù)時間為21-27天，每次檢測日齡為7-30天。進行瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射檢測前血清總膽紅素最高水平為：總膽紅素>205.2～602.8umol/L，直接膽紅素14.5～108.6umol/L，間接膽紅素206～586.6umol/L，(用日本東芝TBA-120FR自動分析儀測定，正常值：總膽紅素<19umol/L，直接膽紅素<6. 8umol/L)。高膽紅素血癥病因為：新生兒溶血病、母乳喂養(yǎng)性黃疸、新生兒敗血癥、早產(chǎn)兒、新生兒肝炎綜合征、原因不明等6個方面。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 方法
TEDAE測試用丹麥MADSEN電子公司制造CAPEIIA耳聲發(fā)射分析儀。CAPEIIA通過計算機驅(qū)動在W inDOS環(huán)境中運行NOAH/PAX平臺運用瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)方法進行新生兒聽力篩查，測試環(huán)境 低于40dBspL即可，以60dBspL的短聲測試，每只耳6次，TEOAE反應(yīng)值>8即可判斷為聽力正常(即通過)，測試注意事項需排除外耳及中耳病變，選擇午后新生兒進食后入睡時進行檢測，此時新生兒較為安靜。另外耳塞要保持清潔、干燥。耳塞出現(xiàn)干裂或不能再塞緊耳道時應(yīng)更換，檢測時需重新校正探頭。
判定標準：正常新生兒瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)陽性率為100%。新生兒如無中耳疾病，其TEOAE能準確反映耳蝸功能正常與否及聽神經(jīng)系統(tǒng)受損與否。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
異常率等記數(shù)數(shù)據(jù)的差異性檢驗方法采用卡方(X2)檢驗。
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2、結(jié)果
2.1 患兒分組：新生兒血清膽紅素水平超過342umol/L(20mg/dl)時，膽紅素腦病的危險性大為增加[2]，因此本研究依據(jù)血清膽紅素水平，將受試對象分為兩組：血清間接膽紅素<342umol/L(20mg/dl)為A組(42例82耳)，血清間接膽紅素>342umol/L(20mg/dl)為B組(27例54耳)。
2.2 檢測結(jié)果
兩組患兒TEOAE未通過結(jié)果比較見表，B組與A組相比TEOAE復(fù)測異常率顯著增高，顯示差異有顯著意義(P<0.01)。
表： A、B兩組高膽紅素血癥新生兒TEOAE檢測結(jié)果比較表[%(例數(shù)/耳數(shù))]
人數(shù)/耳數(shù) 初測試未通過(7-30天) 42天復(fù)測試 90天復(fù)測試
, http://www.www.srpcoatings.com
A組 41/82 26(21/82) 0 0 B組 27/54 28(15/54) 19(10/54) 13(7/54) X2組 0.08 13.8 8.7 P值 >0.05 <0.01 <0.01
3、討論
新生兒黃疸是新生兒期最常見的癥狀，如足月新生兒血清膽紅素濃度超過205.6umol/L，早產(chǎn)兒血清膽紅素濃度超過256.5umol/L稱新生兒高膽紅素血癥多為病理性黃疸，新生兒由于多種原因所致的高膽紅素血癥絕大多數(shù)為間接膽紅素(未結(jié)合膽紅素)增高。目前認為間接膽紅素具有一定毒性，可透過生物膜及血腦屏障，尤其是早產(chǎn)兒血腦屏障不完善更易損害神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)間接膽紅素>342umol/L時，如得不到及時治療，可引起膽紅素腦病，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。本組研究根據(jù)新生兒血清間接膽紅素水平將患兒分為兩組探討血清間接膽紅素水平與聽力受損的相關(guān)性。
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近年來的研究發(fā)現(xiàn)，腦干聽覺道路對于膽紅素毒性易于感受，可導(dǎo)致蝸后性聽力損失，耳蝸功能亦受輕度影響[3]。有資料證明聽覺系統(tǒng)損害是膽紅素神經(jīng)性毒性最敏感的指標，聽力丟失是無明顯高膽紅素血癥早產(chǎn)兒膽紅素腦病的主要表現(xiàn)，尸檢已證明無明顯高膽紅素血癥早產(chǎn)兒也可有檢黃疸發(fā)生但缺乏典型的膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)[4]。本組研究對68例高膽紅素血癥136耳的TEOAE測試發(fā)現(xiàn)，血清間接膽紅素≤342umol/L時初測時聽力受損為26%，42天復(fù)測時無聽力受損。在血清間接膽紅素>342umol/L時，患兒初測時28%有聽力受損，42天復(fù)測時聽力受損19%，90天后復(fù)測聽力受損為13%，其中早產(chǎn)兒2例4耳，嬰兒肝發(fā)綜合征1例2耳。本組資料顯示間接膽紅素的增高最先侵入周圍聽神經(jīng)進而浸及中樞，這是造成聽力障礙的主要原因，即使在血清間接膽紅素未達臨界值342umol/L時也可引起輕度聽神經(jīng)的損害，且這種損害在早期是可逆的，臨床醫(yī)生應(yīng)予以重視進行早期治療。有關(guān)膽紅素損害新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機制主要為新生兒早期血腦屏障薄弱血清中增高的間接膽紅素可透過血腦屏障，侵入腦細胞膽紅素鹽與神經(jīng)細胞膜上的神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂組成復(fù)合物，擾亂膜結(jié)構(gòu)，影響線粒體功能，并對神經(jīng)突觸膜上的Na-K-ATP酶有抑制作用，致神經(jīng)傳導(dǎo)減慢造成聽力下降。同時膽紅素沉積在中樞腦干神經(jīng)元及螺旋神經(jīng)節(jié)，在螺旋神經(jīng)節(jié)的沉積影響聽神經(jīng)軸突和樹突，導(dǎo)致神經(jīng)同步化喪失而耳蝸感受存在[5]。所以有資料證明膽紅素對聽力損害其病變表現(xiàn)為中樞性與外周性聽覺障礙，但前者受影響的程度更為嚴重[6]。瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射可以反映耳蝸在細胞主動運動的功能。本組資料亦顯示高膽紅素血癥對聽力損害的影響主要為蝸后性與文獻資料基本一致，可見對于新生兒高膽紅素血癥的積極治療，尤為重要，可降低聽力障礙的發(fā)生率。對于高膽紅素血癥患兒進行瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲篩查由于簡便、快捷、無創(chuàng)傷不受睡眠麻醉的影響，故能廣泛推廣。其篩查的目的是盡可能在新生兒期或嬰兒期發(fā)現(xiàn)聽力障礙，進一步做腦干聽覺誘發(fā)電位檢查并早期干預(yù)性治療，使語言發(fā)育的關(guān)鍵年齡(6個月齡)，就能得到適當(dāng)?shù)母深A(yù)性治療，幫助建立言語刺激條件，使語言能力基本上接近正常水平。
, 百拇醫(yī)藥
參 考 文 獻
[1].Perlman M Frankj Bilirubin beyond the blood-brain barrier[J] pediatrics，1988-81(2):304-315
[2]張家鑲，魏克倫，薛辛友. 新生兒急救學(xué)[M] 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，559-562
[3]羅仁忠，麥堅凝，陳清等. 感音神經(jīng)性聾患兒客觀測聽評估與特征分析[J] 中華耳鼻喉科雜志，2001，36(5)：346-351
[4]胡亞文，江載芳等. 褚福崇實用兒科學(xué)第七版(M) 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，441-442
[5]守鵬，龔樹生. 聽神經(jīng)系統(tǒng)力學(xué)及病因?qū)W研究[J]，國外醫(yī)學(xué)，耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2003，27(4)：208-210
[6]楊恩達，羅仁忠，麥堅凝等腦干聽覺誘發(fā)電位與畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射在聽覺道路損傷患兒的應(yīng)用研究，中國實用兒科雜志，2004，19(1)：28-30, 百拇醫(yī)藥(夏寧 楊代秀 尹同進 劉立銘 楊艷)