革蘭陰性桿菌產(chǎn)Ampc酶誘因探討及其院內(nèi)分布監(jiān)測
【摘要】 目的 探討Ampc酶與三代頭孢及其用藥時(shí)間長短的關(guān)系；統(tǒng)計(jì)高產(chǎn)Ampc酶菌株在院內(nèi)檢出分布的情況，達(dá)到指導(dǎo)臨床合理用藥。方法 利用頭孢西丁初篩試驗(yàn)、三維確證試驗(yàn)。檢測受試菌Ampc酶的產(chǎn)生情況；采用肉湯稀釋漸進(jìn)突變法，對耐藥突變株進(jìn)行選擇，回顧性比較感染高產(chǎn)Ampc酶株及非高產(chǎn)Ampc酶株的患者。本次感染使用三代頭孢時(shí)間上的差異；統(tǒng)計(jì)高產(chǎn)Ampc酶菌株在各科室的分布情況。結(jié)果 CAZ(頭孢他啶)和CTX(頭孢噻肟)對持續(xù)高產(chǎn)突變株的選擇能力最強(qiáng)；CFE(頭孢比肟)選擇性較弱；IMP(亞安培蘭)無選擇性； 革蘭陰性桿菌產(chǎn)Ampc酶的總檢出率為15.1%；初篩試驗(yàn)與確證試驗(yàn)的總符合率68.0%；陰溝桿菌產(chǎn)Ampc酶的總檢出率35.1%；初篩試驗(yàn)與確證試驗(yàn)的符合率59.1%；綠膿桿菌產(chǎn)Ampc酶的總檢出率80%；初篩試驗(yàn)與確證試驗(yàn)的符合率69%；鮑曼不動桿菌產(chǎn)Ampc酶的總檢出率11.0%；初篩試驗(yàn)與確證試驗(yàn)的符合率48.1%；大腸桿菌產(chǎn)Ampc酶的檢出率3.5%；初篩試驗(yàn)與確證試驗(yàn)的符合率25.6%。感染高產(chǎn)Ampc酶菌的患者三代頭孢平均用藥時(shí)間(7.72±1.57)天(3～21天)；感染非高產(chǎn)Ampc酶菌的患者三代頭孢平均用藥時(shí)間(2.91±0.5)天(0～11天)；經(jīng)t檢驗(yàn)P>0.05； 高產(chǎn)Ampc酶菌主要科室分布： ICU 19.5%，外科14.4%，血液腫瘤科14.3%，呼吸科10.2%。結(jié)論 不同抗生素對高產(chǎn)Ampc酶突變株的選擇性不一樣，感染高產(chǎn)Ampc酶株的患者，用藥時(shí)間顯著性長于感染非高產(chǎn)Ampc酶株的患者；我院革蘭陰性桿菌高產(chǎn)Ampc酶菌的總檢出率，初篩試驗(yàn)與確證試驗(yàn)符合率，均高出國內(nèi)平均報(bào)道水平[3，4]；三代頭孢頻繁使用的科室，高產(chǎn)Ampc酶菌株所占的比例大；這對臨床用藥有重要參考意義。
【關(guān)鍵詞】 突變； Ampc酶； 革蘭陰性桿菌
Investsation of reasons of Gram-negative bacilli with H-Ampc and their distribution patterns in hospital
LIN Li-zhong，SUN Jie，YANG Cui-yun，et al.
The People’s Hospital of Changde City，Hunan 415003，China
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between the Gram-negative bacilli and how much that will produce Ampc and the induceable reasons including the kinds and using time of third generation cephalosporins else，to investigate the H-Ampc isolates whose distribution patterns and positive rate in our hospital，in order to select antibiotics correctly according to the results.Methods Detect the Ampc β-lactamase producting statues of Gram-negative bacilli with modified three dimensional test and screening test，the strains were subcultured daily with the tested antibiotics at doubling concentrations starting at 0.25 MIC，to certified weather there are some differences of the third generational β-lactam antibiotics，after high level Ampc-β-lactamase and nor-high level Ampc-β-lactamase Gram-negative bacilli isolated；we compare the using time of every patien to certified if there are some significant differences and statistics distribution of Gram negative bacilli whth high Ampc in all the departments in our hospital。Results CAZ and CTX exhibited the highest potential to select depressed mutants from strains，CEF showed low potential to select depressed mutants IMP failed to select it；the total positive rate of Ampc euzyme was 15.1% and 68.0% fits between screening test and confirmatory test；the rate of Ampc enzyme in Enterobacter cloacae，Pseudomonas aeruginosa，Acinetobacter baumanii， E.coli was 35.1%，80%，11.0%，3.5%，and the fits rates between screening test and confirmatory test was 59.1%，69%，48.1%，25.6% respectively； Statisticsed the third generaltional β-lactam antibiotics using time between H-Ampc and N-HAmpc，the first was 7.72±1.57d(3-20) the later was 2.91±0.5d(0-11)，the mainly distribution of Gram-negative bacilli whih HAMPC；ICU，the department of surgery， the department of hematology，the department of respiratory system was 19.5%， 14.4%， 14.3%， 10.2% respectively. Conclusions there are no same potential to select mutants for every antibiotics，there are significant diffrence of use time between H-Ampc and N-HAmpc，there are more positive rate than other hospitals in our country， more usual use and more positive rate， according to the results it is necessary for antibiotics use.
【Key words】 mutant； Ampc enzyme； Gram-negative bacilli
目前，臨床常用三代頭孢及其酶抑制劑合成產(chǎn)品治療革蘭陰性桿菌引起的感染；除傳統(tǒng)染色體介導(dǎo)的產(chǎn)Ampc酶革蘭陰性桿菌大量存在外；質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)Ampc酶株陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)了耐藥株在院內(nèi)流行[1]；而國內(nèi)外對臨床如何治療產(chǎn)Ampc酶的革蘭陰性桿菌引起的感染尚無定論；主要因三代頭孢不僅誘導(dǎo)革蘭陰性桿菌高產(chǎn)Ampc酶，降低療效；而且對Ampd基因突變產(chǎn)生的持續(xù)(去阻礙型)高產(chǎn)Ampc酶具有強(qiáng)選擇型，一旦形成持續(xù)高產(chǎn)Ampc酶菌株，會對單酰胺類。三代頭孢及其酶抑制劑合成產(chǎn)品產(chǎn)生耐藥[2]。因此，對耐藥原因的分析，Ampc酶的檢測都有重要的臨床意義，為此我們從臨床標(biāo)本中分離出896株革蘭陰性桿菌進(jìn)行Ampc酶的初篩試驗(yàn)與確證試驗(yàn)，選出23株原單純易誘導(dǎo)型陰溝桿菌，進(jìn)行突變選擇，回顧性比較感染高產(chǎn)與非高產(chǎn)Ampc酶株患者在使用三代頭孢時(shí)間上的差別；統(tǒng)計(jì)高產(chǎn)Ampc酶菌株各科室分布情況�，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 材料與方法
1.1 菌株來源 2004～2005年我院896株臨床分離革蘭陰性桿菌，其中有常見的大腸桿菌、陰溝桿菌、不動桿菌；質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)株：E.coli.ATCC 25922 E.cloacae029 E.cloacae 029 M(為持續(xù)高產(chǎn)陽性對照)。
1.2 培養(yǎng)基、藥敏紙片、抗生素藥粉 由杭州天和生物制劑公司提供。
1.3 研究方法
1.3.1 耐藥突變株的選擇方法[5，6] 選擇培養(yǎng)基為含適當(dāng)抗生素的MH肉湯，菌量(4～8)×106 CFU/ml 35℃孵育過夜，選擇過程為7天；抗生素濃度第1天為1/4mic；遂日2倍遞增，至第7天為16mic。
1.3.2 Ampc酶檢測的初篩試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行初篩，以fox(30μg)藥敏紙片檢測受試菌，根據(jù)nccls標(biāo)準(zhǔn)抑菌圈直徑，≤17mm提示對fox中介或耐藥，疑為產(chǎn)Ampc酶株。
1.3.3 酶粗提物的制備 挑取數(shù)個菌落于2ml MHB中，35℃24h培養(yǎng)次日取20μl加入5ml新鮮MHB中，置35℃18h，然后5000r/min 4℃離心30min 棄去清液收集細(xì)菌，用0.1M pH 7.0 PBS洗1次。重懸于5ml 0.01M pH7.0 PBS中在冰-水浴條件下超聲波破壁(900W，3min)，14000r/min，4℃離心1h，上清液置于-20℃?zhèn)溆谩?br/>
1.3.4 頭孢西丁三維確證試驗(yàn) 參照coudorn[5]等報(bào)道的酶提取物。三維試驗(yàn)方法作了部分改進(jìn)。按標(biāo)準(zhǔn)的K-B法操作：將0.5麥?zhǔn)蠁挝籈.coliATCC 25922勻涂M-H；取30μg fox(頭孢西丁)置于平皿中心，使用自動割刀片在離紙片邊緣5mm處放射性地由里向外切割一道狹縫(15mm×1mm)，用加樣器加入40μl酶粗提物，將培養(yǎng)基35℃過夜，若觀察到狹縫與抑菌圈1/4交接處出現(xiàn)擴(kuò)大長菌區(qū)域，視為三維試驗(yàn)陽性，說明粗酶中有Ampc酶。
1.3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS8.2軟件，對用藥時(shí)間進(jìn)行t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 不同細(xì)菌Ampc酶總檢出率 Ampc酶總檢出率15.1%，初篩與確試驗(yàn)的符合率為68.0%。見表1。
2.2 在耐藥突變株的選擇中不同藥物在不同時(shí)間出現(xiàn)的選擇耐藥突變株 見表2。
2.3 對微生物室分離出的感染高產(chǎn)Ampc酶株的患者和非高產(chǎn)Ampc酶株的患者 在其他因素?zé)o顯著差別的情況下，進(jìn)行臨床三代頭孢及其酶抑制劑合成產(chǎn)品使用時(shí)間上的回顧性調(diào)查分析，結(jié)果：高產(chǎn)Ampc酶患者136例，平均使用時(shí)間(7.72±1.57)天(3～20天)；非高產(chǎn)Ampc酶患者230/760例，使用時(shí)間(2.91±0.53)天(0～11天)。兩組對照用藥時(shí)間進(jìn)行t檢驗(yàn)，P>0.05，差異有顯著性。
表1 不同細(xì)菌Ampc酶總檢出率(略)
表2 不同藥物在不同時(shí)間出現(xiàn)的選擇耐藥突變株(略)
2.4 主要科室高產(chǎn)AMPC酶菌株的分布情況 ICU 19.5%，外科14.4%，血液腫瘤14.3%，呼吸10.2%；顯然使用率高的科室分布廣。
3 討論
耐藥突變株的選擇中，CAZ、CTX選擇性最強(qiáng)；CFP最弱；IMP未選擇出突變株�？梢娪萌^孢及單酰胺類治療產(chǎn)誘導(dǎo)酶的陰性桿菌，易篩選出高產(chǎn)Ampc酶的耐藥株，特定地在院內(nèi)流行；故慎用三代頭孢及其合成劑。四代頭孢與Ampc酶親合力低，快速通過外膜屏障與PSP結(jié)合將菌殺死；適合于臨床使用。但四代頭孢選擇的高產(chǎn)Ampc酶菌株，對四代頭孢耐藥，因其伴有外膜蛋白OMP39-40的減少或缺失[7]，IMP無選擇性，也無耐藥性增強(qiáng)； 可作為臨床較好的選擇。本院高產(chǎn)Ampc酶菌株總陽性率高達(dá)15.1%，用藥頻率高的科室所占比例大，應(yīng)引起臨床注意。既往研究表明Ampd的突變頻率高達(dá)10-5～10-8；因β-內(nèi)酰胺抗生素對突變的選擇性，感染患者長期用藥，篩選高產(chǎn)Ampc酶株幾率增大，這就提示：較長時(shí)間不合理使用β-內(nèi)酰胺類抗生素是導(dǎo)致高產(chǎn)Ampc酶菌的主要因素。微生物工作者應(yīng)向臨床多宣傳，且使用過程中須對耐藥進(jìn)行密切監(jiān)測。并建議3～5天后重新檢驗(yàn)感染菌的藥敏試驗(yàn)。
【參考文獻(xiàn)】
1 吳偉元，陳民鈞，陰溝腸桿菌Ampd基因突變?nèi)プ璧K持續(xù)高產(chǎn)Ampc酶.中國抗感染化療雜志，2001，1(2)：65-69.
2 徐升強(qiáng)，詹.腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)AMPC酶檢測及耐藥性分析.江漢大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，32(2)：30-32.
3 汪亞萍，應(yīng)春妹.革蘭陰性桿菌Ampc酶的檢測及分析.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2004，19(5)：390-392.
4 張樂海，傅云霜.雙抑制劑擴(kuò)散協(xié)同法檢測兩種超廣譜β-內(nèi)酰胺酶.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2001，24(4)：211-213.
5 Coudron PE，Moland ES，Thomson KS.Occurrence and detection of Ampc Betta-lactamases among Escherichia coli，Klebsiella pneumoniae and protens mirabilis isolates at a veterans medical center. J Clin Microbiol， 2000，38：1791-1796.
6 Fung-tome JC， Gradelski E， Hcczkoe， et al.Diffrences in the resistant variants of Enterobacter cloacae selected by extended-spectrum cephalosporins.Antimicrob Agents Chemother， 1996，40：1289-1293.
7 Barnaud G.Antimilrob Agents Chemother， 1997，41：2177-2183.
(編輯：悅 銘)
作者單位： 415003 湖南常德，常德市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科, 百拇醫(yī)藥(林立中， 孫潔， 楊翠云， 夏先考)
【關(guān)鍵詞】 突變； Ampc酶； 革蘭陰性桿菌
Investsation of reasons of Gram-negative bacilli with H-Ampc and their distribution patterns in hospital
LIN Li-zhong，SUN Jie，YANG Cui-yun，et al.
The People’s Hospital of Changde City，Hunan 415003，China
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between the Gram-negative bacilli and how much that will produce Ampc and the induceable reasons including the kinds and using time of third generation cephalosporins else，to investigate the H-Ampc isolates whose distribution patterns and positive rate in our hospital，in order to select antibiotics correctly according to the results.Methods Detect the Ampc β-lactamase producting statues of Gram-negative bacilli with modified three dimensional test and screening test，the strains were subcultured daily with the tested antibiotics at doubling concentrations starting at 0.25 MIC，to certified weather there are some differences of the third generational β-lactam antibiotics，after high level Ampc-β-lactamase and nor-high level Ampc-β-lactamase Gram-negative bacilli isolated；we compare the using time of every patien to certified if there are some significant differences and statistics distribution of Gram negative bacilli whth high Ampc in all the departments in our hospital。Results CAZ and CTX exhibited the highest potential to select depressed mutants from strains，CEF showed low potential to select depressed mutants IMP failed to select it；the total positive rate of Ampc euzyme was 15.1% and 68.0% fits between screening test and confirmatory test；the rate of Ampc enzyme in Enterobacter cloacae，Pseudomonas aeruginosa，Acinetobacter baumanii， E.coli was 35.1%，80%，11.0%，3.5%，and the fits rates between screening test and confirmatory test was 59.1%，69%，48.1%，25.6% respectively； Statisticsed the third generaltional β-lactam antibiotics using time between H-Ampc and N-HAmpc，the first was 7.72±1.57d(3-20) the later was 2.91±0.5d(0-11)，the mainly distribution of Gram-negative bacilli whih HAMPC；ICU，the department of surgery， the department of hematology，the department of respiratory system was 19.5%， 14.4%， 14.3%， 10.2% respectively. Conclusions there are no same potential to select mutants for every antibiotics，there are significant diffrence of use time between H-Ampc and N-HAmpc，there are more positive rate than other hospitals in our country， more usual use and more positive rate， according to the results it is necessary for antibiotics use.
【Key words】 mutant； Ampc enzyme； Gram-negative bacilli
目前，臨床常用三代頭孢及其酶抑制劑合成產(chǎn)品治療革蘭陰性桿菌引起的感染；除傳統(tǒng)染色體介導(dǎo)的產(chǎn)Ampc酶革蘭陰性桿菌大量存在外；質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)Ampc酶株陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)了耐藥株在院內(nèi)流行[1]；而國內(nèi)外對臨床如何治療產(chǎn)Ampc酶的革蘭陰性桿菌引起的感染尚無定論；主要因三代頭孢不僅誘導(dǎo)革蘭陰性桿菌高產(chǎn)Ampc酶，降低療效；而且對Ampd基因突變產(chǎn)生的持續(xù)(去阻礙型)高產(chǎn)Ampc酶具有強(qiáng)選擇型，一旦形成持續(xù)高產(chǎn)Ampc酶菌株，會對單酰胺類。三代頭孢及其酶抑制劑合成產(chǎn)品產(chǎn)生耐藥[2]。因此，對耐藥原因的分析，Ampc酶的檢測都有重要的臨床意義，為此我們從臨床標(biāo)本中分離出896株革蘭陰性桿菌進(jìn)行Ampc酶的初篩試驗(yàn)與確證試驗(yàn)，選出23株原單純易誘導(dǎo)型陰溝桿菌，進(jìn)行突變選擇，回顧性比較感染高產(chǎn)與非高產(chǎn)Ampc酶株患者在使用三代頭孢時(shí)間上的差別；統(tǒng)計(jì)高產(chǎn)Ampc酶菌株各科室分布情況�，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 材料與方法
1.1 菌株來源 2004～2005年我院896株臨床分離革蘭陰性桿菌，其中有常見的大腸桿菌、陰溝桿菌、不動桿菌；質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)株：E.coli.ATCC 25922 E.cloacae029 E.cloacae 029 M(為持續(xù)高產(chǎn)陽性對照)。
1.2 培養(yǎng)基、藥敏紙片、抗生素藥粉 由杭州天和生物制劑公司提供。
1.3 研究方法
1.3.1 耐藥突變株的選擇方法[5，6] 選擇培養(yǎng)基為含適當(dāng)抗生素的MH肉湯，菌量(4～8)×106 CFU/ml 35℃孵育過夜，選擇過程為7天；抗生素濃度第1天為1/4mic；遂日2倍遞增，至第7天為16mic。
1.3.2 Ampc酶檢測的初篩試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行初篩，以fox(30μg)藥敏紙片檢測受試菌，根據(jù)nccls標(biāo)準(zhǔn)抑菌圈直徑，≤17mm提示對fox中介或耐藥，疑為產(chǎn)Ampc酶株。
1.3.3 酶粗提物的制備 挑取數(shù)個菌落于2ml MHB中，35℃24h培養(yǎng)次日取20μl加入5ml新鮮MHB中，置35℃18h，然后5000r/min 4℃離心30min 棄去清液收集細(xì)菌，用0.1M pH 7.0 PBS洗1次。重懸于5ml 0.01M pH7.0 PBS中在冰-水浴條件下超聲波破壁(900W，3min)，14000r/min，4℃離心1h，上清液置于-20℃?zhèn)溆谩?br/>
1.3.4 頭孢西丁三維確證試驗(yàn) 參照coudorn[5]等報(bào)道的酶提取物。三維試驗(yàn)方法作了部分改進(jìn)。按標(biāo)準(zhǔn)的K-B法操作：將0.5麥?zhǔn)蠁挝籈.coliATCC 25922勻涂M-H；取30μg fox(頭孢西丁)置于平皿中心，使用自動割刀片在離紙片邊緣5mm處放射性地由里向外切割一道狹縫(15mm×1mm)，用加樣器加入40μl酶粗提物，將培養(yǎng)基35℃過夜，若觀察到狹縫與抑菌圈1/4交接處出現(xiàn)擴(kuò)大長菌區(qū)域，視為三維試驗(yàn)陽性，說明粗酶中有Ampc酶。
1.3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS8.2軟件，對用藥時(shí)間進(jìn)行t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 不同細(xì)菌Ampc酶總檢出率 Ampc酶總檢出率15.1%，初篩與確試驗(yàn)的符合率為68.0%。見表1。
2.2 在耐藥突變株的選擇中不同藥物在不同時(shí)間出現(xiàn)的選擇耐藥突變株 見表2。
2.3 對微生物室分離出的感染高產(chǎn)Ampc酶株的患者和非高產(chǎn)Ampc酶株的患者 在其他因素?zé)o顯著差別的情況下，進(jìn)行臨床三代頭孢及其酶抑制劑合成產(chǎn)品使用時(shí)間上的回顧性調(diào)查分析，結(jié)果：高產(chǎn)Ampc酶患者136例，平均使用時(shí)間(7.72±1.57)天(3～20天)；非高產(chǎn)Ampc酶患者230/760例，使用時(shí)間(2.91±0.53)天(0～11天)。兩組對照用藥時(shí)間進(jìn)行t檢驗(yàn)，P>0.05，差異有顯著性。
表1 不同細(xì)菌Ampc酶總檢出率(略)
表2 不同藥物在不同時(shí)間出現(xiàn)的選擇耐藥突變株(略)
2.4 主要科室高產(chǎn)AMPC酶菌株的分布情況 ICU 19.5%，外科14.4%，血液腫瘤14.3%，呼吸10.2%；顯然使用率高的科室分布廣。
3 討論
耐藥突變株的選擇中，CAZ、CTX選擇性最強(qiáng)；CFP最弱；IMP未選擇出突變株�？梢娪萌^孢及單酰胺類治療產(chǎn)誘導(dǎo)酶的陰性桿菌，易篩選出高產(chǎn)Ampc酶的耐藥株，特定地在院內(nèi)流行；故慎用三代頭孢及其合成劑。四代頭孢與Ampc酶親合力低，快速通過外膜屏障與PSP結(jié)合將菌殺死；適合于臨床使用。但四代頭孢選擇的高產(chǎn)Ampc酶菌株，對四代頭孢耐藥，因其伴有外膜蛋白OMP39-40的減少或缺失[7]，IMP無選擇性，也無耐藥性增強(qiáng)； 可作為臨床較好的選擇。本院高產(chǎn)Ampc酶菌株總陽性率高達(dá)15.1%，用藥頻率高的科室所占比例大，應(yīng)引起臨床注意。既往研究表明Ampd的突變頻率高達(dá)10-5～10-8；因β-內(nèi)酰胺抗生素對突變的選擇性，感染患者長期用藥，篩選高產(chǎn)Ampc酶株幾率增大，這就提示：較長時(shí)間不合理使用β-內(nèi)酰胺類抗生素是導(dǎo)致高產(chǎn)Ampc酶菌的主要因素。微生物工作者應(yīng)向臨床多宣傳，且使用過程中須對耐藥進(jìn)行密切監(jiān)測。并建議3～5天后重新檢驗(yàn)感染菌的藥敏試驗(yàn)。
【參考文獻(xiàn)】
1 吳偉元，陳民鈞，陰溝腸桿菌Ampd基因突變?nèi)プ璧K持續(xù)高產(chǎn)Ampc酶.中國抗感染化療雜志，2001，1(2)：65-69.
2 徐升強(qiáng)，詹.腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)AMPC酶檢測及耐藥性分析.江漢大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，32(2)：30-32.
3 汪亞萍，應(yīng)春妹.革蘭陰性桿菌Ampc酶的檢測及分析.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2004，19(5)：390-392.
4 張樂海，傅云霜.雙抑制劑擴(kuò)散協(xié)同法檢測兩種超廣譜β-內(nèi)酰胺酶.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2001，24(4)：211-213.
5 Coudron PE，Moland ES，Thomson KS.Occurrence and detection of Ampc Betta-lactamases among Escherichia coli，Klebsiella pneumoniae and protens mirabilis isolates at a veterans medical center. J Clin Microbiol， 2000，38：1791-1796.
6 Fung-tome JC， Gradelski E， Hcczkoe， et al.Diffrences in the resistant variants of Enterobacter cloacae selected by extended-spectrum cephalosporins.Antimicrob Agents Chemother， 1996，40：1289-1293.
7 Barnaud G.Antimilrob Agents Chemother， 1997，41：2177-2183.
(編輯：悅 銘)
作者單位： 415003 湖南常德，常德市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科, 百拇醫(yī)藥(林立中， 孫潔， 楊翠云， 夏先考)