病案討論
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2006年9月22日
病案討論一、病例特點(diǎn):
1、青年男性,40歲,自由職業(yè)者,青海人。
2、起病原因或誘因未提及(病史由朋友代訴)。
3、以呼吸系統(tǒng)感染為首發(fā)癥狀伴有精神癥狀,主要表現(xiàn)為:發(fā)熱、咳嗽、咳痰,煩躁不安,意識(shí)障礙;
4、既往史:右耳聽(tīng)力差4年。(化膿性中耳炎?抗結(jié)核藥?)
5、體征:
內(nèi)科體征:
①、消瘦,貧血。
②、高熱(39.7。C),心率快(140次/分),血壓正常。
③、雙肺呼吸音低,可聞及濕羅音及少量痰鳴音,以右下肺為重。
神經(jīng)系統(tǒng)檢查:
瞻妄狀態(tài),頸項(xiàng)強(qiáng)直,克氏征(+)。
體征轉(zhuǎn)歸和病情變化未提及
6、輔助檢查:
(1)、外周血象:白細(xì)胞明顯升高且以中性粒細(xì)胞為主(WBC:24.7×109/L,中性96%),HBG低(90g/L)。
提示:嚴(yán)重感染,貧血。
(2)、肝功:ALB低(30.6g/L),ALT高(46u /L),GGT高(457u/L),AST高(160u/L),LDH高(425u/L),CK高(1194u/L)。
提示:嚴(yán)重肝功能損害
(3)、電解質(zhì):K+低(2.1mmol/L),Na+低(124 mmol/L),Cl-低(94 mmol/L)。
提示:低鉀、低鈉、低氯血癥 ......
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