警惕椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉所致的心跳驟停
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2006年10月21日
警惕椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉所致的心跳驟停重慶市腫瘤醫(yī)院麻醉科(400030) 唐延先
腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉(即椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉)，具有起效快、用藥量少、麻醉阻滯完善、術(shù)后不良反應(yīng)輕以及術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前臨床較為熱門的麻醉方法之一。這種麻醉方法由于應(yīng)用普遍，操作簡單，甚至"熟練"，并且所服務(wù)的病人往往一般情況良好，手術(shù)較小，由此而引發(fā)的心跳驟停易被麻醉醫(yī)師所忽視，即使發(fā)生，也往往被形容為"非常罕見"(very rare) 、"意想不到"(unexpected)的麻醉意外而成為"逃跑"的理由。其實(shí)，腰麻所致的心跳驟停，并非罕見。
Auroy的一組9萬余例腰麻、硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等麻醉方法調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)：32例心跳驟停中26例發(fā)生于腰麻，其發(fā)生率為6.4/萬。另一組調(diào)查報(bào)告也發(fā)現(xiàn)：非心臟手術(shù)的心跳驟停發(fā)生率為3/萬，硬膜外麻醉為1/萬，而腰麻發(fā)生率則為7/萬，因此，有必要給予高度重視。
, 百拇醫(yī)藥 復(fù)習(xí)眾多的文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)腰麻所致的心跳驟停具有如下特點(diǎn)：
1、發(fā)生率較高；
2、發(fā)生突然(有時(shí)可能防不勝防)；
3、病人一般情況較好(ASA評(píng)分I級(jí))；
4、年輕人居多；
5、手術(shù)較小。
術(shù)中引發(fā)心跳驟停的原因受多種因素的影響，1985年，Keenan & Boyan 總結(jié)了15年間發(fā)生的與麻醉相關(guān)的心跳驟停中，指出50%是由于通氣不足所致，并認(rèn)為這些心跳驟停的2/3是可以避免的。
由于椎管內(nèi)麻醉80%需要使用強(qiáng)化鎮(zhèn)靜劑，因此，人們很容易將強(qiáng)化鎮(zhèn)靜劑的使用所誘發(fā)的心跳驟停加以聯(lián)想。但早期的研究卻發(fā)現(xiàn)：伴有呼吸系統(tǒng)疾病的患者在行腰麻時(shí)，很少發(fā)生心跳驟停。即使麻醉阻滯平面達(dá)T4時(shí)，并不導(dǎo)致通氣不足，相反還伴有輕度的過度通氣。因此，腰麻引起的心跳驟停是否主要與原發(fā)性肺部疾患有關(guān)的問題不能確定。許多臨床研究也發(fā)現(xiàn)：沒有一項(xiàng)能真正證明腰麻時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑后與心跳驟停直接相關(guān)。因此，"過度鎮(zhèn)靜"是引起腰麻心跳驟停的主要因素存在著爭論。
, 百拇醫(yī)藥
上個(gè)世紀(jì)80年初，Nellcor研制出第一臺(tái)脈搏血氧儀--Pulse Oximeter N-100，并廣泛用于臨床是否可結(jié)束這一討論，因?yàn)榻?jīng)觀察發(fā)現(xiàn)：絕大多數(shù)腰麻發(fā)生心跳驟停時(shí)，并不存在低氧血癥，SpO2常常在95~100%，同時(shí)也由于脈搏血氧儀的問世，使術(shù)中麻醉意外的發(fā)生率減少了40%。
為此，有理由將研究的方向的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向神經(jīng)反射與循環(huán)系統(tǒng)的關(guān)系上。Murray 和Bonica早期的研究已證實(shí)，腰麻時(shí)引起的心動(dòng)過緩及心跳驟停與交感神經(jīng)的阻滯存在直接或間接的關(guān)系。
研究發(fā)現(xiàn)：腰麻時(shí)，脊髓交感神經(jīng)阻滯的節(jié)段水平往往比感覺神經(jīng)阻滯高2~6個(gè)節(jié)段，即如果一個(gè)病人的麻醉感覺阻滯平面在T4時(shí)，就意味著該病人T1~T5的心加速神經(jīng)已完全被阻滯，將可能導(dǎo)致心臟頻率的變化--心動(dòng)過緩，(這也是目前胸段硬膜外阻滯治療頑固性心絞痛的理論基礎(chǔ))。
生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，心臟的頻率受體液和神經(jīng)的雙重調(diào)控，而神經(jīng)控制主要通過壓力感受器、化學(xué)感受器以及心臟自律神經(jīng)系統(tǒng)來完成。交感神經(jīng)的興奮加強(qiáng)竇房結(jié)的自律性，加快房室和室內(nèi)傳導(dǎo)，提高收縮力使心肌興奮，心率加快，副交感神經(jīng)的作用則相反，兩者處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。椎管內(nèi)麻醉時(shí)可打破這一平衡，使副交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，因此導(dǎo)致血壓下降與心動(dòng)過緩，其發(fā)生率約為9~13%。
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【回心血量的減少可誘發(fā)心動(dòng)過緩!】
眾所周知，椎管內(nèi)麻醉時(shí)，脊髓交感神經(jīng)的抑制，導(dǎo)致當(dāng)回心血量的減少，這一現(xiàn)象在腰麻時(shí)特別明顯。Sancetta早期的研究就發(fā)現(xiàn)：當(dāng)腰麻平面在T4以下時(shí)，右心房壓力下降36%；當(dāng)平面高于T4時(shí)，右心房壓力下降53%。如果此時(shí)存在體液的丟失，這些影響會(huì)更加明顯。例如腰麻時(shí)，血液丟失>10ml/kg，CVP將減少66%。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，回心血量的減少可導(dǎo)致迷走張力的增強(qiáng)，從而引發(fā)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩。為什么回心血量的減少會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過緩？這一現(xiàn)象在某些失血性休克病人中也常見到。研究提示，心臟除了受外周神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)支配外，自身存在著三種反射可導(dǎo)致心動(dòng)緩：
1、 存在于心肌細(xì)胞內(nèi)的起搏牽張感受器，該感受器起著牽張發(fā)射的作用，與心臟的頻率有關(guān)；
2、 右心房與腔靜脈處的低壓壓力感受器；
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3、 左心室內(nèi)的機(jī)械刺激感受器(Bezold-Jarisch反射)。
因此，腰麻時(shí)維持正常的前負(fù)荷可避免心跳驟停的發(fā)生，這一理論已被臨床所接受。Jacobsen 對(duì)8個(gè)年輕人的低位硬膜外阻滯時(shí)，用超聲心動(dòng)圖觀察左心室的直徑，發(fā)現(xiàn)有兩例當(dāng)麻醉平面在T8~T9時(shí)，出現(xiàn)心動(dòng)過緩及低血壓，同時(shí)左心室直徑減少22%。此時(shí)，通過改變病人的體位(頭低位)與加快靜脈輸液而得到逆轉(zhuǎn)。但這一方法并不能完全預(yù)防心動(dòng)過緩/心跳驟停的發(fā)生。
Geffin & Shapior 五年的研究觀察發(fā)現(xiàn)：在腰麻與硬膜外麻醉時(shí)，即使常規(guī)經(jīng)快速輸液擴(kuò)容300~750ml以預(yù)防前負(fù)荷的下降，但仍有13例發(fā)生嚴(yán)重的心動(dòng)過緩所致的心跳驟停。因此，必須給予高度重視!
【迷走神經(jīng)過度興奮是導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉心動(dòng)過緩/心跳驟停的另一重要原因!】
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回心血量的減少可加重迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)所謂的"迷走癥狀"(惡心、出汗、面色蒼白、低血壓、暈厥等)。如前所述，腰麻本身就可并發(fā)心動(dòng)過緩/心跳驟停，其發(fā)生率為9~13%，并且變化多樣，當(dāng)阻滯平面達(dá)T4時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的慢性節(jié)律，若術(shù)前伴有I°或II°房室傳導(dǎo)阻滯，就可能發(fā)生"病竇綜合癥"或"完全性傳導(dǎo)阻滯"，乃致心跳驟停，其特點(diǎn)往往發(fā)生突然，甚至致命。其次，"迷走張力過高"也可增加術(shù)中心跳驟停的危險(xiǎn)，所謂"迷走張力過高"是指術(shù)前伴有"竇性心動(dòng)過緩"、"房室傳導(dǎo)阻滯"、"完全性房室分離"等病例，其發(fā)病率為7%。椎管內(nèi)麻醉時(shí)，手術(shù)的操作刺激常�？杉又仄涿宰吲d奮，導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過緩/心跳驟停的發(fā)生，因此，有必要對(duì)所謂"運(yùn)動(dòng)員體質(zhì)"的年輕人倍加關(guān)注。早期的文獻(xiàn)報(bào)道指出：術(shù)前基礎(chǔ)心率<60bpm，腰麻時(shí)心動(dòng)過緩的發(fā)生率將增加5倍；迷走張力過高的ASA I級(jí)年輕人，腰麻時(shí)心動(dòng)過緩的發(fā)生率增加3倍；腰麻阻滯平面>T4時(shí)，約40%的病例將發(fā)生心動(dòng)過緩；近期服用?-阻滯劑、腰麻阻滯平面>T6、年齡<50歲、Ⅰo或Ⅱo?房室傳導(dǎo)阻滯的病人等，都可增加腰麻時(shí)心動(dòng)過緩的危險(xiǎn)。
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腰麻引起心動(dòng)過緩/心跳驟停的危險(xiǎn)因素：
1、術(shù)前基礎(chǔ)心率<60bpm；
2、ASA I 級(jí) 或 III、 IV級(jí)；
3、近期服用β-阻滯劑藥物；
4、麻醉感覺阻滯平面>T6；
5、年齡<50歲；
6、ECG示P-R間期延長。
術(shù)前依據(jù)這些危險(xiǎn)因素對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估具有重要意義，有助對(duì)危險(xiǎn)人群提高警惕。具有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的病人，術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過緩或心跳驟停的機(jī)率較小，但若有2項(xiàng)或更多的危險(xiǎn)因素存在，腰麻時(shí)應(yīng)高度警惕，因?yàn)檫@類病人屬于高危人群。由于迷走神經(jīng)張力過高是誘發(fā)心跳驟停常見的機(jī)制，因此，對(duì)"迷走神經(jīng)過度興奮"(vagotonia)的病人實(shí)施麻醉時(shí)，或重新考慮麻醉方法，或特別謹(jǐn)慎，這是預(yù)防減少心跳驟停危險(xiǎn)的最好對(duì)策。一旦選擇腰麻，維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷(preload)是減少心動(dòng)過緩或心跳驟停的關(guān)鍵，這在大量基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐中已得到證實(shí)。如果之前沒有進(jìn)行擴(kuò)容處理，有時(shí)前負(fù)荷的下降是非常突然的(如體位的改變、松止血帶、術(shù)前容量不足等)，而此時(shí)往往不可能在數(shù)分鐘內(nèi)快速加以糾正。例如Kahn 的觀察報(bào)道：椎管內(nèi)麻醉下行下肢骨科手術(shù)后松解止血帶導(dǎo)致心動(dòng)過緩的發(fā)生率為11%(42/373例)，其中4%(15例)心率降至10次/分。因此，務(wù)必引起高度重視。
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一旦懷疑存在前負(fù)荷的突然減少，快速補(bǔ)液的同時(shí)，頭低腳高位是行之有效的方法。如果低血壓仍不能糾正，或"迷走癥狀"(惡心、出汗、低血壓、 暈厥等)不能逆轉(zhuǎn)，可給予阿托品或血管收縮劑。要預(yù)先判定腰麻時(shí)發(fā)生心跳驟停的可能往往是困難的，有時(shí)雖然存在有前負(fù)荷不足，并且伴有迷走張力過高等因素，但在腰麻時(shí)僅僅表現(xiàn)為輕度心動(dòng)過緩，這也是造成麻痹大意的原因之一。因此，為了安全起見，只要具備"危險(xiǎn)因素"，在腰麻時(shí)一旦出現(xiàn)輕度的心動(dòng)過緩 (<60bpm)，緊急處理應(yīng)當(dāng)立即介入。阿托品是治療腰麻心動(dòng)過緩的首選藥物， Brown報(bào)道了10080例腰麻時(shí)發(fā)生心跳驟停 3例(0.029%)全部搶救成功。其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為：高度警惕，特別是高危人群；主張階梯及劑量遞增式的使用阿托品和血管收縮劑；即：阿托品0.4~0.6mg，麻黃素25~50mg ， 腎上腺素0.2~0.3mg 。
Geffin和Shapiro報(bào)道了在腰麻時(shí)引發(fā)心動(dòng)過緩和心跳驟停全部搶救成功的12例病人，11例使用了阿托品。 Lovstad報(bào)道應(yīng)用阿托品和麻黃素成功地?fù)尵攘嗣宰咝孕奶E停的5例病人。必須指出的是，并非腰麻引起的心跳驟停都能成功復(fù)蘇!
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致命的心跳驟停(fatal arrest)時(shí)有發(fā)生，特別是健康年輕病人，如 Lovstad 最近報(bào)道一例17歲健康少年(ASA I級(jí))，在腰麻下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生心跳驟停，盡管采取了所有復(fù)蘇搶救措施，但最終仍然死亡。Rosenbreg的研究指出，腰麻時(shí)發(fā)生惡性心動(dòng)過緩和心跳驟停時(shí)，主張?jiān)缙诘哪I上腺素介入。因?yàn)檠闀r(shí)引起的血管擴(kuò)張常常使復(fù)蘇無效，他觀察發(fā)現(xiàn)，成功的心肺復(fù)蘇必須使冠狀動(dòng)脈灌注壓達(dá)到15~20mmHg 以上，因此推薦此時(shí)腎上腺素的劑量為0.01~0.1mg/kg(0.5~5mg)，對(duì)這一劑量值得商榷。但眾多的學(xué)者認(rèn)為，腎上腺素早期介入所伴隨的副作用對(duì)ASA I級(jí)的年輕人不會(huì)造成危害，但卻明顯改善復(fù)蘇效果。
【總結(jié)】
1、充分重視，高度警惕。特別重視高危人群。(ASA I級(jí)、年輕人、小手術(shù)、迷走張力過高等)
2、由于前負(fù)荷下降對(duì)迷走神經(jīng)反射起著重要作用，維持前負(fù)荷的正常是預(yù)防心跳驟停的先決條件。
3、當(dāng)預(yù)先擴(kuò)容仍不能維持前負(fù)荷的穩(wěn)定時(shí)，血管收縮劑應(yīng)介入。
4、心動(dòng)過緩發(fā)生時(shí)，阿托品、麻黃素、腎上腺素等藥物的應(yīng)用是可行的方法。
5、惡性心動(dòng)過緩和心跳驟停者，腎上腺素應(yīng)早期或大劑量介入。
6、重視術(shù)中全程監(jiān)護(hù)，不可掉以輕心。
因?yàn)槊煨�，所以期望宏大；因�(yàn)楸拔�，所以期望崇高；因�(yàn)槎虝海云诖篮�；因�(yàn)樯钤谛⌒〉牡厍颍韵蛲鶡o邊無際的宇宙!, 百拇醫(yī)藥
腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉(即椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉)，具有起效快、用藥量少、麻醉阻滯完善、術(shù)后不良反應(yīng)輕以及術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前臨床較為熱門的麻醉方法之一。這種麻醉方法由于應(yīng)用普遍，操作簡單，甚至"熟練"，并且所服務(wù)的病人往往一般情況良好，手術(shù)較小，由此而引發(fā)的心跳驟停易被麻醉醫(yī)師所忽視，即使發(fā)生，也往往被形容為"非常罕見"(very rare) 、"意想不到"(unexpected)的麻醉意外而成為"逃跑"的理由。其實(shí)，腰麻所致的心跳驟停，并非罕見。
Auroy的一組9萬余例腰麻、硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等麻醉方法調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)：32例心跳驟停中26例發(fā)生于腰麻，其發(fā)生率為6.4/萬。另一組調(diào)查報(bào)告也發(fā)現(xiàn)：非心臟手術(shù)的心跳驟停發(fā)生率為3/萬，硬膜外麻醉為1/萬，而腰麻發(fā)生率則為7/萬，因此，有必要給予高度重視。
, 百拇醫(yī)藥 復(fù)習(xí)眾多的文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)腰麻所致的心跳驟停具有如下特點(diǎn)：
1、發(fā)生率較高；
2、發(fā)生突然(有時(shí)可能防不勝防)；
3、病人一般情況較好(ASA評(píng)分I級(jí))；
4、年輕人居多；
5、手術(shù)較小。
術(shù)中引發(fā)心跳驟停的原因受多種因素的影響，1985年，Keenan & Boyan 總結(jié)了15年間發(fā)生的與麻醉相關(guān)的心跳驟停中，指出50%是由于通氣不足所致，并認(rèn)為這些心跳驟停的2/3是可以避免的。
由于椎管內(nèi)麻醉80%需要使用強(qiáng)化鎮(zhèn)靜劑，因此，人們很容易將強(qiáng)化鎮(zhèn)靜劑的使用所誘發(fā)的心跳驟停加以聯(lián)想。但早期的研究卻發(fā)現(xiàn)：伴有呼吸系統(tǒng)疾病的患者在行腰麻時(shí)，很少發(fā)生心跳驟停。即使麻醉阻滯平面達(dá)T4時(shí)，并不導(dǎo)致通氣不足，相反還伴有輕度的過度通氣。因此，腰麻引起的心跳驟停是否主要與原發(fā)性肺部疾患有關(guān)的問題不能確定。許多臨床研究也發(fā)現(xiàn)：沒有一項(xiàng)能真正證明腰麻時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑后與心跳驟停直接相關(guān)。因此，"過度鎮(zhèn)靜"是引起腰麻心跳驟停的主要因素存在著爭論。
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上個(gè)世紀(jì)80年初，Nellcor研制出第一臺(tái)脈搏血氧儀--Pulse Oximeter N-100，并廣泛用于臨床是否可結(jié)束這一討論，因?yàn)榻?jīng)觀察發(fā)現(xiàn)：絕大多數(shù)腰麻發(fā)生心跳驟停時(shí)，并不存在低氧血癥，SpO2常常在95~100%，同時(shí)也由于脈搏血氧儀的問世，使術(shù)中麻醉意外的發(fā)生率減少了40%。
為此，有理由將研究的方向的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向神經(jīng)反射與循環(huán)系統(tǒng)的關(guān)系上。Murray 和Bonica早期的研究已證實(shí)，腰麻時(shí)引起的心動(dòng)過緩及心跳驟停與交感神經(jīng)的阻滯存在直接或間接的關(guān)系。
研究發(fā)現(xiàn)：腰麻時(shí)，脊髓交感神經(jīng)阻滯的節(jié)段水平往往比感覺神經(jīng)阻滯高2~6個(gè)節(jié)段，即如果一個(gè)病人的麻醉感覺阻滯平面在T4時(shí)，就意味著該病人T1~T5的心加速神經(jīng)已完全被阻滯，將可能導(dǎo)致心臟頻率的變化--心動(dòng)過緩，(這也是目前胸段硬膜外阻滯治療頑固性心絞痛的理論基礎(chǔ))。
生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，心臟的頻率受體液和神經(jīng)的雙重調(diào)控，而神經(jīng)控制主要通過壓力感受器、化學(xué)感受器以及心臟自律神經(jīng)系統(tǒng)來完成。交感神經(jīng)的興奮加強(qiáng)竇房結(jié)的自律性，加快房室和室內(nèi)傳導(dǎo)，提高收縮力使心肌興奮，心率加快，副交感神經(jīng)的作用則相反，兩者處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。椎管內(nèi)麻醉時(shí)可打破這一平衡，使副交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，因此導(dǎo)致血壓下降與心動(dòng)過緩，其發(fā)生率約為9~13%。
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【回心血量的減少可誘發(fā)心動(dòng)過緩!】
眾所周知，椎管內(nèi)麻醉時(shí)，脊髓交感神經(jīng)的抑制，導(dǎo)致當(dāng)回心血量的減少，這一現(xiàn)象在腰麻時(shí)特別明顯。Sancetta早期的研究就發(fā)現(xiàn)：當(dāng)腰麻平面在T4以下時(shí)，右心房壓力下降36%；當(dāng)平面高于T4時(shí)，右心房壓力下降53%。如果此時(shí)存在體液的丟失，這些影響會(huì)更加明顯。例如腰麻時(shí)，血液丟失>10ml/kg，CVP將減少66%。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，回心血量的減少可導(dǎo)致迷走張力的增強(qiáng)，從而引發(fā)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩。為什么回心血量的減少會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過緩？這一現(xiàn)象在某些失血性休克病人中也常見到。研究提示，心臟除了受外周神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)支配外，自身存在著三種反射可導(dǎo)致心動(dòng)緩：
1、 存在于心肌細(xì)胞內(nèi)的起搏牽張感受器，該感受器起著牽張發(fā)射的作用，與心臟的頻率有關(guān)；
2、 右心房與腔靜脈處的低壓壓力感受器；
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因此，腰麻時(shí)維持正常的前負(fù)荷可避免心跳驟停的發(fā)生，這一理論已被臨床所接受。Jacobsen 對(duì)8個(gè)年輕人的低位硬膜外阻滯時(shí)，用超聲心動(dòng)圖觀察左心室的直徑，發(fā)現(xiàn)有兩例當(dāng)麻醉平面在T8~T9時(shí)，出現(xiàn)心動(dòng)過緩及低血壓，同時(shí)左心室直徑減少22%。此時(shí)，通過改變病人的體位(頭低位)與加快靜脈輸液而得到逆轉(zhuǎn)。但這一方法并不能完全預(yù)防心動(dòng)過緩/心跳驟停的發(fā)生。
Geffin & Shapior 五年的研究觀察發(fā)現(xiàn)：在腰麻與硬膜外麻醉時(shí)，即使常規(guī)經(jīng)快速輸液擴(kuò)容300~750ml以預(yù)防前負(fù)荷的下降，但仍有13例發(fā)生嚴(yán)重的心動(dòng)過緩所致的心跳驟停。因此，必須給予高度重視!
【迷走神經(jīng)過度興奮是導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉心動(dòng)過緩/心跳驟停的另一重要原因!】
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回心血量的減少可加重迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)所謂的"迷走癥狀"(惡心、出汗、面色蒼白、低血壓、暈厥等)。如前所述，腰麻本身就可并發(fā)心動(dòng)過緩/心跳驟停，其發(fā)生率為9~13%，并且變化多樣，當(dāng)阻滯平面達(dá)T4時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的慢性節(jié)律，若術(shù)前伴有I°或II°房室傳導(dǎo)阻滯，就可能發(fā)生"病竇綜合癥"或"完全性傳導(dǎo)阻滯"，乃致心跳驟停，其特點(diǎn)往往發(fā)生突然，甚至致命。其次，"迷走張力過高"也可增加術(shù)中心跳驟停的危險(xiǎn)，所謂"迷走張力過高"是指術(shù)前伴有"竇性心動(dòng)過緩"、"房室傳導(dǎo)阻滯"、"完全性房室分離"等病例，其發(fā)病率為7%。椎管內(nèi)麻醉時(shí)，手術(shù)的操作刺激常�？杉又仄涿宰吲d奮，導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過緩/心跳驟停的發(fā)生，因此，有必要對(duì)所謂"運(yùn)動(dòng)員體質(zhì)"的年輕人倍加關(guān)注。早期的文獻(xiàn)報(bào)道指出：術(shù)前基礎(chǔ)心率<60bpm，腰麻時(shí)心動(dòng)過緩的發(fā)生率將增加5倍；迷走張力過高的ASA I級(jí)年輕人，腰麻時(shí)心動(dòng)過緩的發(fā)生率增加3倍；腰麻阻滯平面>T4時(shí)，約40%的病例將發(fā)生心動(dòng)過緩；近期服用?-阻滯劑、腰麻阻滯平面>T6、年齡<50歲、Ⅰo或Ⅱo?房室傳導(dǎo)阻滯的病人等，都可增加腰麻時(shí)心動(dòng)過緩的危險(xiǎn)。
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腰麻引起心動(dòng)過緩/心跳驟停的危險(xiǎn)因素：
1、術(shù)前基礎(chǔ)心率<60bpm；
2、ASA I 級(jí) 或 III、 IV級(jí)；
3、近期服用β-阻滯劑藥物；
4、麻醉感覺阻滯平面>T6；
5、年齡<50歲；
6、ECG示P-R間期延長。
術(shù)前依據(jù)這些危險(xiǎn)因素對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估具有重要意義，有助對(duì)危險(xiǎn)人群提高警惕。具有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的病人，術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過緩或心跳驟停的機(jī)率較小，但若有2項(xiàng)或更多的危險(xiǎn)因素存在，腰麻時(shí)應(yīng)高度警惕，因?yàn)檫@類病人屬于高危人群。由于迷走神經(jīng)張力過高是誘發(fā)心跳驟停常見的機(jī)制，因此，對(duì)"迷走神經(jīng)過度興奮"(vagotonia)的病人實(shí)施麻醉時(shí)，或重新考慮麻醉方法，或特別謹(jǐn)慎，這是預(yù)防減少心跳驟停危險(xiǎn)的最好對(duì)策。一旦選擇腰麻，維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷(preload)是減少心動(dòng)過緩或心跳驟停的關(guān)鍵，這在大量基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐中已得到證實(shí)。如果之前沒有進(jìn)行擴(kuò)容處理，有時(shí)前負(fù)荷的下降是非常突然的(如體位的改變、松止血帶、術(shù)前容量不足等)，而此時(shí)往往不可能在數(shù)分鐘內(nèi)快速加以糾正。例如Kahn 的觀察報(bào)道：椎管內(nèi)麻醉下行下肢骨科手術(shù)后松解止血帶導(dǎo)致心動(dòng)過緩的發(fā)生率為11%(42/373例)，其中4%(15例)心率降至10次/分。因此，務(wù)必引起高度重視。
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一旦懷疑存在前負(fù)荷的突然減少，快速補(bǔ)液的同時(shí)，頭低腳高位是行之有效的方法。如果低血壓仍不能糾正，或"迷走癥狀"(惡心、出汗、低血壓、 暈厥等)不能逆轉(zhuǎn)，可給予阿托品或血管收縮劑。要預(yù)先判定腰麻時(shí)發(fā)生心跳驟停的可能往往是困難的，有時(shí)雖然存在有前負(fù)荷不足，并且伴有迷走張力過高等因素，但在腰麻時(shí)僅僅表現(xiàn)為輕度心動(dòng)過緩，這也是造成麻痹大意的原因之一。因此，為了安全起見，只要具備"危險(xiǎn)因素"，在腰麻時(shí)一旦出現(xiàn)輕度的心動(dòng)過緩 (<60bpm)，緊急處理應(yīng)當(dāng)立即介入。阿托品是治療腰麻心動(dòng)過緩的首選藥物， Brown報(bào)道了10080例腰麻時(shí)發(fā)生心跳驟停 3例(0.029%)全部搶救成功。其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為：高度警惕，特別是高危人群；主張階梯及劑量遞增式的使用阿托品和血管收縮劑；即：阿托品0.4~0.6mg，麻黃素25~50mg ， 腎上腺素0.2~0.3mg 。
Geffin和Shapiro報(bào)道了在腰麻時(shí)引發(fā)心動(dòng)過緩和心跳驟停全部搶救成功的12例病人，11例使用了阿托品。 Lovstad報(bào)道應(yīng)用阿托品和麻黃素成功地?fù)尵攘嗣宰咝孕奶E停的5例病人。必須指出的是，并非腰麻引起的心跳驟停都能成功復(fù)蘇!
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致命的心跳驟停(fatal arrest)時(shí)有發(fā)生，特別是健康年輕病人，如 Lovstad 最近報(bào)道一例17歲健康少年(ASA I級(jí))，在腰麻下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生心跳驟停，盡管采取了所有復(fù)蘇搶救措施，但最終仍然死亡。Rosenbreg的研究指出，腰麻時(shí)發(fā)生惡性心動(dòng)過緩和心跳驟停時(shí)，主張?jiān)缙诘哪I上腺素介入。因?yàn)檠闀r(shí)引起的血管擴(kuò)張常常使復(fù)蘇無效，他觀察發(fā)現(xiàn)，成功的心肺復(fù)蘇必須使冠狀動(dòng)脈灌注壓達(dá)到15~20mmHg 以上，因此推薦此時(shí)腎上腺素的劑量為0.01~0.1mg/kg(0.5~5mg)，對(duì)這一劑量值得商榷。但眾多的學(xué)者認(rèn)為，腎上腺素早期介入所伴隨的副作用對(duì)ASA I級(jí)的年輕人不會(huì)造成危害，但卻明顯改善復(fù)蘇效果。
【總結(jié)】
1、充分重視，高度警惕。特別重視高危人群。(ASA I級(jí)、年輕人、小手術(shù)、迷走張力過高等)
2、由于前負(fù)荷下降對(duì)迷走神經(jīng)反射起著重要作用，維持前負(fù)荷的正常是預(yù)防心跳驟停的先決條件。
3、當(dāng)預(yù)先擴(kuò)容仍不能維持前負(fù)荷的穩(wěn)定時(shí)，血管收縮劑應(yīng)介入。
4、心動(dòng)過緩發(fā)生時(shí)，阿托品、麻黃素、腎上腺素等藥物的應(yīng)用是可行的方法。
5、惡性心動(dòng)過緩和心跳驟停者，腎上腺素應(yīng)早期或大劑量介入。
6、重視術(shù)中全程監(jiān)護(hù)，不可掉以輕心。
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