醫(yī)師藥師眼里的臨床思維
本期話題：在醫(yī)院藥學(xué)向“以病人為中心”轉(zhuǎn)型的趨勢(shì)下，越來越多的醫(yī)院強(qiáng)調(diào)藥師培養(yǎng)臨床思維的重要性。但也有藥師指出，培養(yǎng)臨床思維說起來容易做起來難，存在著各種各樣的困難，如醫(yī)生經(jīng)常不聽藥師的，不愿意修改處方；病人對(duì)醫(yī)生唯命是從，根本聽不進(jìn)藥師的意見；有的情況下藥師更是兩難，如普通疾病病人為節(jié)省時(shí)間看急診，醫(yī)生開出超出3天用量的急診處方，這種臨床上認(rèn)為“合理”的處方，上級(jí)部門卻會(huì)認(rèn)定為不合格處方……培養(yǎng)臨床思維，藥師究竟應(yīng)該怎么做？
正確認(rèn)識(shí)臨床思維
謹(jǐn)防臨床藥學(xué)流于形式
其實(shí)，有些藥師提出的種種困難，本身就反映了他們對(duì)臨床思維理解的表面化，很多人并未真正理解什么是臨床思維。目前，有條件的醫(yī)院都在積極開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，但是有些醫(yī)院開展的這項(xiàng)工作僅流于形式，如藥師查房、整理藥歷等，真正由藥師進(jìn)行臨床合理用藥干預(yù)，制定出合理用藥實(shí)施細(xì)則的并不多，臨床藥師的作用當(dāng)然也難以得到醫(yī)生的認(rèn)可。究其原因，藥師的臨床思維能力較差是主因，不能從疾病診療這一根本需要考慮問題。
, 百拇醫(yī)藥
(山東濱州市人民醫(yī)院 趙民生)
從藥學(xué)思維轉(zhuǎn)向臨床思維
現(xiàn)在藥師要深入臨床的主要困難之一就是缺乏臨床思維。所謂臨床思維，是指在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員注重患者疾病的診斷和治療，特別是患者治療效果的一種思維過程；而藥學(xué)思維則是指在提供藥學(xué)服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員注重藥物本身的性質(zhì)，特別是藥理、藥動(dòng)、藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥價(jià)等內(nèi)容的一種思維過程。兩者最本質(zhì)的區(qū)別是：前者注重患者在治療過程中的各種反應(yīng)，以臨床指標(biāo)來衡量藥物治療的效果；而后者側(cè)重于理論上的研究結(jié)果，注重用藥的精確性、完美性，但缺乏與臨床癥狀、指標(biāo)的結(jié)合。
所以，藥學(xué)思維實(shí)際上是和臨床脫節(jié)的。比如對(duì)普通的房顫患者而言，選擇適宜劑量的洋地黃是很安全的，而在房顫伴預(yù)激時(shí)就不能用洋地黃類藥物來終止房顫，而應(yīng)選擇胺碘酮或者心律平。因?yàn)檠蟮攸S類藥物對(duì)房室結(jié)有抑制作用，但對(duì)房室旁路沒有作用，從而促使心房沖動(dòng)從旁路下傳，引起室性心動(dòng)過速，甚至室顫，而胺碘酮或者心律平不僅對(duì)房室結(jié)有抑制作用，同樣對(duì)旁路也有抑制作用，適合此類患者的治療。作為心血管專業(yè)的臨床藥師，如果不知道房顫伴預(yù)激時(shí)的心電圖特點(diǎn)，不知道房室旁路傳導(dǎo)的特點(diǎn)，怎么去選擇用藥？
, 百拇醫(yī)藥
因此，作為某專業(yè)的臨床藥師，對(duì)醫(yī)生很精通的臨床知識(shí)，必須要了解或者熟悉；對(duì)醫(yī)生只是了解或者熟悉的藥物知識(shí)，藥師則必須精通。這樣，藥師才能和醫(yī)生在一個(gè)水平線上交流，真正成為治療團(tuán)隊(duì)中的一員。
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 楊勇)
正視藥師臨床思維的不足
訓(xùn)練臨床思維能力乍一聽似乎是對(duì)醫(yī)生的要求，但在醫(yī)院藥學(xué)向“以病人為中心”轉(zhuǎn)型的趨勢(shì)下，藥師培養(yǎng)臨床思維確實(shí)越來越重要了。而病人對(duì)醫(yī)生唯命是從這一現(xiàn)象暴露了藥師在這方面還存在較大的不足，對(duì)此藥師要有足夠的重視。而要改變?nèi)藗儗⑺帋焹H僅當(dāng)作“抓藥的”這一觀點(diǎn)，前提是藥師必須在思維上先跳出“藥”的限制，努力提高臨床藥物治療水平和臨床合理用藥意識(shí)及素質(zhì)，方能取得人們信賴。
(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 宋永朝)
, 百拇醫(yī)藥 從醫(yī)師視角培養(yǎng)臨床思維
從問診、查體、書寫病歷點(diǎn)滴學(xué)起
要培養(yǎng)臨床思維也并非一些藥師想象的那么難，關(guān)鍵是藥師要愿意付出，敢于實(shí)踐。筆者總結(jié)自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，認(rèn)為可以從以下幾方面著手：①跟隨臨床醫(yī)生一起查房，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生診斷、治療的基本思路。②獨(dú)立或參與患者病史的采集，學(xué)會(huì)正確的問診方法。③學(xué)會(huì)該�？瞥Ｒ�(guī)的體檢方法，正確掌握視、觸、叩、聽的操作，這有利于以后對(duì)患者病情的觀察和判斷。④參與醫(yī)療文書的書寫，比如入院病歷、會(huì)診單等，有利于藥師盡快掌握專業(yè)術(shù)語以及熟悉所管患者的病情變化。⑤掌握該�？瞥Ｓ玫妮o助檢查和生化檢驗(yàn)知識(shí)，熟知各指標(biāo)變化的臨床意義。⑥掌握該專科常見疾病的臨床治療原則、相關(guān)藥物知識(shí)和藥物選擇。⑦對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，提高患者的用藥依從性。通過這些實(shí)踐，使藥師逐步具備參與臨床的能力，從而養(yǎng)成臨床思維習(xí)慣，這一過程，不同基礎(chǔ)的藥師可能會(huì)耗費(fèi)0.5～2年不等的時(shí)間，但“磨刀不誤砍柴工”，只要大家去做，總會(huì)有收獲!
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(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 楊勇)
審方以利于治療為最終目的
目前藥師審方多從藥物的理化性質(zhì)及藥物作用入手，至多看一下處方上的“臨床診斷”，但醫(yī)生用藥卻會(huì)從病人具體情況出發(fā)。如同一張?zhí)幏缴铣霈F(xiàn)胃復(fù)安(用以興奮胃腸功能)和654-2(用以抑制胃腸蠕動(dòng))，很多藥師都會(huì)判該處方為配伍禁忌。但對(duì)于膽絞痛伴有嘔吐的病人，醫(yī)生合用胃復(fù)安與654-2，臨床上常常收到很好的效果，不應(yīng)視其為不合理用藥。原因是胃復(fù)安除興奮胃腸平滑肌外，還能抑制延髓的催吐化學(xué)感受區(qū)，達(dá)到止吐的作用；它對(duì)膽道平滑肌的作用與胃腸道不同，不但不興奮，對(duì)膽管括約肌還有松馳作用，能調(diào)整膽管運(yùn)動(dòng)和膽汁分泌；另外，它還有鎮(zhèn)靜、治療腹痛的作用。因此，在膽絞痛時(shí)，胃復(fù)安、654-2都能松弛膽管括約肌，合用能提高療效。對(duì)于洋地黃類強(qiáng)心甙與鈣劑的配合也是如此，對(duì)于低鈣的心衰患者，在應(yīng)用強(qiáng)心甙的同時(shí)，緩慢靜滴鈣劑常有利于治療。
對(duì)于一些讓藥師為難的急診處方也是同理。筆者所在醫(yī)院各科就醫(yī)均免收掛號(hào)費(fèi)，所以急診科雖然24小時(shí)值班，但就診的真正急診患者很少。尤其是白天，其他科室就診病人較多，而很多慢性病患者(如高血壓、糖尿病等)常年服用某些特定藥物，為節(jié)省時(shí)間他們就會(huì)到急診科請(qǐng)急診科醫(yī)生通過簡單的問診后開藥。還有些頭痛、發(fā)熱、拉肚子的常見病患者也會(huì)在這里簡單診斷后開藥。因此，急診科開出的處方?jīng)Q非全部是急診處方。本著方便病人和執(zhí)行法規(guī)兩方面考慮，醫(yī)院對(duì)急診科醫(yī)生開出的處方實(shí)行區(qū)別管理：真正的急診病處方用急診專用處方，非急診患者醫(yī)生可以用普通內(nèi)科處方。藥師審方時(shí)也予以區(qū)別對(duì)待。
, 百拇醫(yī)藥
如何在審方中能具備靈活的臨床思維而非囿于機(jī)械的藥學(xué)思維？事實(shí)上，受我國藥學(xué)教育模式所限，目前很多醫(yī)院藥師都難以勝任臨床藥師。藥師對(duì)復(fù)雜的疾病知識(shí)了解太少，甚至有些藥師進(jìn)病房常說些“外行話”，讓醫(yī)師看不起。鑒于此，臨床藥師首先應(yīng)該勇敢地邁出第一步：到臨床先做小學(xué)生�？梢韵葟牟》N比較簡單、用藥比較單純的科室入手，比如骨科、婦產(chǎn)科、糖尿病科等。初到臨床，藥師要多聽少說，讓醫(yī)生感覺到藥師是來學(xué)習(xí)的，而不是來“指導(dǎo)”、“找茬的”，等藥師對(duì)于本科疾病知識(shí)、用藥知識(shí)都基本了解之后，再把藥物知識(shí)與疾病診斷治療知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來，給醫(yī)生提供有幫助的指導(dǎo)意見。對(duì)每一種用藥方案的提出及更正，藥師不但能從藥理、藥性等方面給出解釋，還能從病理、診斷和治療需要上加以闡明，如此，必能真正取得醫(yī)生的認(rèn)可、信任和配合，又怎么還會(huì)出現(xiàn)“醫(yī)生不愿意修改處方”的情況？
(河南省淮陽縣人民醫(yī)院 常怡勇)
從小事做起讓醫(yī)師接受藥師
, 百拇醫(yī)藥 提倡“以病人為中心”的理念，在衛(wèi)生系統(tǒng)已經(jīng)推行了好幾年，作為醫(yī)院組成部分之一，醫(yī)院藥房也在逐步推行“以病人為中心”的服務(wù)理念。能有越來越多的藥師意識(shí)到藥師培養(yǎng)臨床思維的重要性，這種轉(zhuǎn)變本身就是一種進(jìn)步。
確實(shí)，藥師在實(shí)踐臨床思維的過程中遇到了種種困難，但萬事開頭難，藥師不應(yīng)該碰到一些困難就退縮。醫(yī)生不聽藥師的、不愿意修改處方、病人對(duì)醫(yī)生唯命是從等都是發(fā)展中的問題，可以慢慢克服。我院的藥師下臨床幾年來，踏踏實(shí)實(shí)從小事做起，如對(duì)藥物使用中禁忌癥的把關(guān)，為醫(yī)生和病人解決了許多用藥方面的實(shí)際問題，他們也因此逐步接受了藥師的服務(wù)。
(上海第十人民醫(yī)院 張黎明)
切實(shí)為病人著想贏得信任
讓患者用藥方便、舒適
如果病人不能接受藥師的服務(wù)，那“以病人為中心”培養(yǎng)臨床思維也就是一句空話了。在當(dāng)前臨床藥師工作開展過程中，遇到有些病人不相信藥師是很正常的，要讓患者相信藥師，必須在“細(xì)微之處”下功夫，使患者在整個(gè)用藥過程中感覺方便、舒適和滿意。比如藥師預(yù)計(jì)到患者在用藥過程中可能會(huì)有不適，先對(duì)患者解釋清楚，并隨機(jī)適時(shí)調(diào)整患者用藥。如此患者一定會(huì)覺得藥師的服務(wù)實(shí)在而細(xì)心，會(huì)詳細(xì)告知其用藥感受。這第一步做好了，藥師才能獲得更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，以期邊做邊學(xué)，提高臨床思維能力。
, 百拇醫(yī)藥
(浙江省溫州市中醫(yī)院 趙燕云)
提供“實(shí)惠服務(wù)”
“病人對(duì)醫(yī)生唯命是從”這種局面是長期以來藥師自己不重視藥學(xué)服務(wù)造成的，藥師往往只是忙于看方發(fā)藥，病人所需藥學(xué)知識(shí)只能從臨床醫(yī)生處獲得。就是現(xiàn)在，在不少醫(yī)院的發(fā)藥窗口，我們?nèi)匀粫?huì)經(jīng)常聽到發(fā)藥藥師這樣回答患者的用藥咨詢：“不懂的問醫(yī)生去!”要改變這種狀況，藥師就要主動(dòng)開展藥學(xué)服務(wù)，并且是看得見的、感覺到的“實(shí)惠服務(wù)”，提高自己的威信。
何為看得見的、感覺到的“實(shí)惠服務(wù)”呢？如患者服藥后產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，藥師能在不影響療效的同時(shí)為患者消除不良反應(yīng)，像某患者服用卡托普利進(jìn)行降壓治療，但存在嚴(yán)重的干咳反應(yīng)，以至晚上無法入睡。藥師了解這一情況后建議改用氯沙坦，患者干咳很快消失了，血壓仍保持穩(wěn)定。藥師還能為患者選擇最經(jīng)濟(jì)的用藥方案，如某糖尿病患者服用兩種降血糖藥物分散片，每天治療費(fèi)用高達(dá)20元，患者得知糖尿病需終生用藥后心情非常悲觀，因經(jīng)濟(jì)原因拒絕治療。藥師了解情況后，建議其改用兩種藥物的普通片劑，并建議他注意監(jiān)測(cè)血糖變化�；颊叩闹委熧M(fèi)用由每天20多元變?yōu)?元多，重新給了他生存下來的勇氣�；颊邚乃帋熖幍玫竭@些“實(shí)惠服務(wù)”后，不可能不對(duì)藥師另眼相看。
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(河南省淮陽縣人民醫(yī)院 常怡勇)
觀點(diǎn)
建立科學(xué)的培養(yǎng)體系
由于歷史的種種原因，目前我國尚無真正意義上的臨床藥師，充其量只能稱藥師下臨床。我國衛(wèi)生系統(tǒng)人事制度中并沒有“臨床藥師”這一職稱，同時(shí)也缺乏相關(guān)教育培養(yǎng)、編制、職稱、待遇、工作職責(zé)等配套體系。以至于一些藥師抱怨：發(fā)展臨床藥學(xué)，重視臨床思維，難道僅僅是藥師自己的事？
不可忽視，要藥師培養(yǎng)臨床思維的呼聲日高的同時(shí)，培養(yǎng)的“源頭”藥學(xué)教育卻幾十年未有大的改革，化學(xué)思維方式仍是主流，主要按化學(xué)模式進(jìn)行課程設(shè)置，以提供藥品和保證藥品質(zhì)量為專業(yè)目的，側(cè)重于培養(yǎng)藥檢和初級(jí)科研人員，忽略了藥物在臨床應(yīng)用時(shí)藥物與人體相互作用這一重要環(huán)節(jié)。不重視藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)實(shí)踐，這樣培養(yǎng)出來的藥師與醫(yī)院藥學(xué)所需的人才必然存在差距，以至于這些人走上工作崗位后臨床知識(shí)缺乏，難以勝任臨床藥師。因此，培養(yǎng)藥師臨床思維，首要在于藥學(xué)教育應(yīng)從化學(xué)模式向生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。
, 百拇醫(yī)藥
有關(guān)部門及醫(yī)院管理者也應(yīng)該為藥師臨床思維的培養(yǎng)“護(hù)航”，這對(duì)提升醫(yī)院整體醫(yī)療水平及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著非常積極的意義。臨床藥學(xué)開展以來，藥師參與臨床藥物治療，使相關(guān)科室的醫(yī)療糾紛明顯降低的事例并不鮮見，許多醫(yī)院對(duì)此已有深刻體會(huì)。所以，醫(yī)院應(yīng)全面推行專職、專科化臨床藥師制，在編制、職稱、待遇、工作職責(zé)等方面加以完善。
建立科學(xué)的藥師臨床思維培養(yǎng)體系，還要注意到各種疾病的治療藥物眾多，一名臨床藥師要將這些知識(shí)全都掌握是很困難的，所以必須確定培訓(xùn)專業(yè)方向。臨床藥師的培訓(xùn)可與醫(yī)院臨床科室相對(duì)應(yīng)，比如抗菌藥物專業(yè)的臨床藥師培訓(xùn)，就可以和呼吸科、外科、ICU醫(yī)生的相關(guān)培訓(xùn)一起進(jìn)行，如此有利于增進(jìn)院內(nèi)科室之間的信任感，利于今后更好地溝通。當(dāng)然，藥師�？苹�，在臨床各科輪轉(zhuǎn)也是必須的，但輪轉(zhuǎn)的科室安排不宜過多，否則也不利于保障�？苹R床藥師培訓(xùn)的進(jìn)行。(趙燕云), 百拇醫(yī)藥
正確認(rèn)識(shí)臨床思維
謹(jǐn)防臨床藥學(xué)流于形式
其實(shí)，有些藥師提出的種種困難，本身就反映了他們對(duì)臨床思維理解的表面化，很多人并未真正理解什么是臨床思維。目前，有條件的醫(yī)院都在積極開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，但是有些醫(yī)院開展的這項(xiàng)工作僅流于形式，如藥師查房、整理藥歷等，真正由藥師進(jìn)行臨床合理用藥干預(yù)，制定出合理用藥實(shí)施細(xì)則的并不多，臨床藥師的作用當(dāng)然也難以得到醫(yī)生的認(rèn)可。究其原因，藥師的臨床思維能力較差是主因，不能從疾病診療這一根本需要考慮問題。
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(山東濱州市人民醫(yī)院 趙民生)
從藥學(xué)思維轉(zhuǎn)向臨床思維
現(xiàn)在藥師要深入臨床的主要困難之一就是缺乏臨床思維。所謂臨床思維，是指在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員注重患者疾病的診斷和治療，特別是患者治療效果的一種思維過程；而藥學(xué)思維則是指在提供藥學(xué)服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員注重藥物本身的性質(zhì)，特別是藥理、藥動(dòng)、藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥價(jià)等內(nèi)容的一種思維過程。兩者最本質(zhì)的區(qū)別是：前者注重患者在治療過程中的各種反應(yīng)，以臨床指標(biāo)來衡量藥物治療的效果；而后者側(cè)重于理論上的研究結(jié)果，注重用藥的精確性、完美性，但缺乏與臨床癥狀、指標(biāo)的結(jié)合。
所以，藥學(xué)思維實(shí)際上是和臨床脫節(jié)的。比如對(duì)普通的房顫患者而言，選擇適宜劑量的洋地黃是很安全的，而在房顫伴預(yù)激時(shí)就不能用洋地黃類藥物來終止房顫，而應(yīng)選擇胺碘酮或者心律平。因?yàn)檠蟮攸S類藥物對(duì)房室結(jié)有抑制作用，但對(duì)房室旁路沒有作用，從而促使心房沖動(dòng)從旁路下傳，引起室性心動(dòng)過速，甚至室顫，而胺碘酮或者心律平不僅對(duì)房室結(jié)有抑制作用，同樣對(duì)旁路也有抑制作用，適合此類患者的治療。作為心血管專業(yè)的臨床藥師，如果不知道房顫伴預(yù)激時(shí)的心電圖特點(diǎn)，不知道房室旁路傳導(dǎo)的特點(diǎn)，怎么去選擇用藥？
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因此，作為某專業(yè)的臨床藥師，對(duì)醫(yī)生很精通的臨床知識(shí)，必須要了解或者熟悉；對(duì)醫(yī)生只是了解或者熟悉的藥物知識(shí)，藥師則必須精通。這樣，藥師才能和醫(yī)生在一個(gè)水平線上交流，真正成為治療團(tuán)隊(duì)中的一員。
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 楊勇)
正視藥師臨床思維的不足
訓(xùn)練臨床思維能力乍一聽似乎是對(duì)醫(yī)生的要求，但在醫(yī)院藥學(xué)向“以病人為中心”轉(zhuǎn)型的趨勢(shì)下，藥師培養(yǎng)臨床思維確實(shí)越來越重要了。而病人對(duì)醫(yī)生唯命是從這一現(xiàn)象暴露了藥師在這方面還存在較大的不足，對(duì)此藥師要有足夠的重視。而要改變?nèi)藗儗⑺帋焹H僅當(dāng)作“抓藥的”這一觀點(diǎn)，前提是藥師必須在思維上先跳出“藥”的限制，努力提高臨床藥物治療水平和臨床合理用藥意識(shí)及素質(zhì)，方能取得人們信賴。
(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 宋永朝)
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從問診、查體、書寫病歷點(diǎn)滴學(xué)起
要培養(yǎng)臨床思維也并非一些藥師想象的那么難，關(guān)鍵是藥師要愿意付出，敢于實(shí)踐。筆者總結(jié)自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，認(rèn)為可以從以下幾方面著手：①跟隨臨床醫(yī)生一起查房，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生診斷、治療的基本思路。②獨(dú)立或參與患者病史的采集，學(xué)會(huì)正確的問診方法。③學(xué)會(huì)該�？瞥Ｒ�(guī)的體檢方法，正確掌握視、觸、叩、聽的操作，這有利于以后對(duì)患者病情的觀察和判斷。④參與醫(yī)療文書的書寫，比如入院病歷、會(huì)診單等，有利于藥師盡快掌握專業(yè)術(shù)語以及熟悉所管患者的病情變化。⑤掌握該�？瞥Ｓ玫妮o助檢查和生化檢驗(yàn)知識(shí)，熟知各指標(biāo)變化的臨床意義。⑥掌握該專科常見疾病的臨床治療原則、相關(guān)藥物知識(shí)和藥物選擇。⑦對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，提高患者的用藥依從性。通過這些實(shí)踐，使藥師逐步具備參與臨床的能力，從而養(yǎng)成臨床思維習(xí)慣，這一過程，不同基礎(chǔ)的藥師可能會(huì)耗費(fèi)0.5～2年不等的時(shí)間，但“磨刀不誤砍柴工”，只要大家去做，總會(huì)有收獲!
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(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 楊勇)
審方以利于治療為最終目的
目前藥師審方多從藥物的理化性質(zhì)及藥物作用入手，至多看一下處方上的“臨床診斷”，但醫(yī)生用藥卻會(huì)從病人具體情況出發(fā)。如同一張?zhí)幏缴铣霈F(xiàn)胃復(fù)安(用以興奮胃腸功能)和654-2(用以抑制胃腸蠕動(dòng))，很多藥師都會(huì)判該處方為配伍禁忌。但對(duì)于膽絞痛伴有嘔吐的病人，醫(yī)生合用胃復(fù)安與654-2，臨床上常常收到很好的效果，不應(yīng)視其為不合理用藥。原因是胃復(fù)安除興奮胃腸平滑肌外，還能抑制延髓的催吐化學(xué)感受區(qū)，達(dá)到止吐的作用；它對(duì)膽道平滑肌的作用與胃腸道不同，不但不興奮，對(duì)膽管括約肌還有松馳作用，能調(diào)整膽管運(yùn)動(dòng)和膽汁分泌；另外，它還有鎮(zhèn)靜、治療腹痛的作用。因此，在膽絞痛時(shí)，胃復(fù)安、654-2都能松弛膽管括約肌，合用能提高療效。對(duì)于洋地黃類強(qiáng)心甙與鈣劑的配合也是如此，對(duì)于低鈣的心衰患者，在應(yīng)用強(qiáng)心甙的同時(shí)，緩慢靜滴鈣劑常有利于治療。
對(duì)于一些讓藥師為難的急診處方也是同理。筆者所在醫(yī)院各科就醫(yī)均免收掛號(hào)費(fèi)，所以急診科雖然24小時(shí)值班，但就診的真正急診患者很少。尤其是白天，其他科室就診病人較多，而很多慢性病患者(如高血壓、糖尿病等)常年服用某些特定藥物，為節(jié)省時(shí)間他們就會(huì)到急診科請(qǐng)急診科醫(yī)生通過簡單的問診后開藥。還有些頭痛、發(fā)熱、拉肚子的常見病患者也會(huì)在這里簡單診斷后開藥。因此，急診科開出的處方?jīng)Q非全部是急診處方。本著方便病人和執(zhí)行法規(guī)兩方面考慮，醫(yī)院對(duì)急診科醫(yī)生開出的處方實(shí)行區(qū)別管理：真正的急診病處方用急診專用處方，非急診患者醫(yī)生可以用普通內(nèi)科處方。藥師審方時(shí)也予以區(qū)別對(duì)待。
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如何在審方中能具備靈活的臨床思維而非囿于機(jī)械的藥學(xué)思維？事實(shí)上，受我國藥學(xué)教育模式所限，目前很多醫(yī)院藥師都難以勝任臨床藥師。藥師對(duì)復(fù)雜的疾病知識(shí)了解太少，甚至有些藥師進(jìn)病房常說些“外行話”，讓醫(yī)師看不起。鑒于此，臨床藥師首先應(yīng)該勇敢地邁出第一步：到臨床先做小學(xué)生�？梢韵葟牟》N比較簡單、用藥比較單純的科室入手，比如骨科、婦產(chǎn)科、糖尿病科等。初到臨床，藥師要多聽少說，讓醫(yī)生感覺到藥師是來學(xué)習(xí)的，而不是來“指導(dǎo)”、“找茬的”，等藥師對(duì)于本科疾病知識(shí)、用藥知識(shí)都基本了解之后，再把藥物知識(shí)與疾病診斷治療知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來，給醫(yī)生提供有幫助的指導(dǎo)意見。對(duì)每一種用藥方案的提出及更正，藥師不但能從藥理、藥性等方面給出解釋，還能從病理、診斷和治療需要上加以闡明，如此，必能真正取得醫(yī)生的認(rèn)可、信任和配合，又怎么還會(huì)出現(xiàn)“醫(yī)生不愿意修改處方”的情況？
(河南省淮陽縣人民醫(yī)院 常怡勇)
從小事做起讓醫(yī)師接受藥師
, 百拇醫(yī)藥 提倡“以病人為中心”的理念，在衛(wèi)生系統(tǒng)已經(jīng)推行了好幾年，作為醫(yī)院組成部分之一，醫(yī)院藥房也在逐步推行“以病人為中心”的服務(wù)理念。能有越來越多的藥師意識(shí)到藥師培養(yǎng)臨床思維的重要性，這種轉(zhuǎn)變本身就是一種進(jìn)步。
確實(shí)，藥師在實(shí)踐臨床思維的過程中遇到了種種困難，但萬事開頭難，藥師不應(yīng)該碰到一些困難就退縮。醫(yī)生不聽藥師的、不愿意修改處方、病人對(duì)醫(yī)生唯命是從等都是發(fā)展中的問題，可以慢慢克服。我院的藥師下臨床幾年來，踏踏實(shí)實(shí)從小事做起，如對(duì)藥物使用中禁忌癥的把關(guān)，為醫(yī)生和病人解決了許多用藥方面的實(shí)際問題，他們也因此逐步接受了藥師的服務(wù)。
(上海第十人民醫(yī)院 張黎明)
切實(shí)為病人著想贏得信任
讓患者用藥方便、舒適
如果病人不能接受藥師的服務(wù)，那“以病人為中心”培養(yǎng)臨床思維也就是一句空話了。在當(dāng)前臨床藥師工作開展過程中，遇到有些病人不相信藥師是很正常的，要讓患者相信藥師，必須在“細(xì)微之處”下功夫，使患者在整個(gè)用藥過程中感覺方便、舒適和滿意。比如藥師預(yù)計(jì)到患者在用藥過程中可能會(huì)有不適，先對(duì)患者解釋清楚，并隨機(jī)適時(shí)調(diào)整患者用藥。如此患者一定會(huì)覺得藥師的服務(wù)實(shí)在而細(xì)心，會(huì)詳細(xì)告知其用藥感受。這第一步做好了，藥師才能獲得更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，以期邊做邊學(xué)，提高臨床思維能力。
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(浙江省溫州市中醫(yī)院 趙燕云)
提供“實(shí)惠服務(wù)”
“病人對(duì)醫(yī)生唯命是從”這種局面是長期以來藥師自己不重視藥學(xué)服務(wù)造成的，藥師往往只是忙于看方發(fā)藥，病人所需藥學(xué)知識(shí)只能從臨床醫(yī)生處獲得。就是現(xiàn)在，在不少醫(yī)院的發(fā)藥窗口，我們?nèi)匀粫?huì)經(jīng)常聽到發(fā)藥藥師這樣回答患者的用藥咨詢：“不懂的問醫(yī)生去!”要改變這種狀況，藥師就要主動(dòng)開展藥學(xué)服務(wù)，并且是看得見的、感覺到的“實(shí)惠服務(wù)”，提高自己的威信。
何為看得見的、感覺到的“實(shí)惠服務(wù)”呢？如患者服藥后產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，藥師能在不影響療效的同時(shí)為患者消除不良反應(yīng)，像某患者服用卡托普利進(jìn)行降壓治療，但存在嚴(yán)重的干咳反應(yīng)，以至晚上無法入睡。藥師了解這一情況后建議改用氯沙坦，患者干咳很快消失了，血壓仍保持穩(wěn)定。藥師還能為患者選擇最經(jīng)濟(jì)的用藥方案，如某糖尿病患者服用兩種降血糖藥物分散片，每天治療費(fèi)用高達(dá)20元，患者得知糖尿病需終生用藥后心情非常悲觀，因經(jīng)濟(jì)原因拒絕治療。藥師了解情況后，建議其改用兩種藥物的普通片劑，并建議他注意監(jiān)測(cè)血糖變化�；颊叩闹委熧M(fèi)用由每天20多元變?yōu)?元多，重新給了他生存下來的勇氣�；颊邚乃帋熖幍玫竭@些“實(shí)惠服務(wù)”后，不可能不對(duì)藥師另眼相看。
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(河南省淮陽縣人民醫(yī)院 常怡勇)
觀點(diǎn)
建立科學(xué)的培養(yǎng)體系
由于歷史的種種原因，目前我國尚無真正意義上的臨床藥師，充其量只能稱藥師下臨床。我國衛(wèi)生系統(tǒng)人事制度中并沒有“臨床藥師”這一職稱，同時(shí)也缺乏相關(guān)教育培養(yǎng)、編制、職稱、待遇、工作職責(zé)等配套體系。以至于一些藥師抱怨：發(fā)展臨床藥學(xué)，重視臨床思維，難道僅僅是藥師自己的事？
不可忽視，要藥師培養(yǎng)臨床思維的呼聲日高的同時(shí)，培養(yǎng)的“源頭”藥學(xué)教育卻幾十年未有大的改革，化學(xué)思維方式仍是主流，主要按化學(xué)模式進(jìn)行課程設(shè)置，以提供藥品和保證藥品質(zhì)量為專業(yè)目的，側(cè)重于培養(yǎng)藥檢和初級(jí)科研人員，忽略了藥物在臨床應(yīng)用時(shí)藥物與人體相互作用這一重要環(huán)節(jié)。不重視藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)實(shí)踐，這樣培養(yǎng)出來的藥師與醫(yī)院藥學(xué)所需的人才必然存在差距，以至于這些人走上工作崗位后臨床知識(shí)缺乏，難以勝任臨床藥師。因此，培養(yǎng)藥師臨床思維，首要在于藥學(xué)教育應(yīng)從化學(xué)模式向生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。
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有關(guān)部門及醫(yī)院管理者也應(yīng)該為藥師臨床思維的培養(yǎng)“護(hù)航”，這對(duì)提升醫(yī)院整體醫(yī)療水平及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著非常積極的意義。臨床藥學(xué)開展以來，藥師參與臨床藥物治療，使相關(guān)科室的醫(yī)療糾紛明顯降低的事例并不鮮見，許多醫(yī)院對(duì)此已有深刻體會(huì)。所以，醫(yī)院應(yīng)全面推行專職、專科化臨床藥師制，在編制、職稱、待遇、工作職責(zé)等方面加以完善。
建立科學(xué)的藥師臨床思維培養(yǎng)體系，還要注意到各種疾病的治療藥物眾多，一名臨床藥師要將這些知識(shí)全都掌握是很困難的，所以必須確定培訓(xùn)專業(yè)方向。臨床藥師的培訓(xùn)可與醫(yī)院臨床科室相對(duì)應(yīng)，比如抗菌藥物專業(yè)的臨床藥師培訓(xùn)，就可以和呼吸科、外科、ICU醫(yī)生的相關(guān)培訓(xùn)一起進(jìn)行，如此有利于增進(jìn)院內(nèi)科室之間的信任感，利于今后更好地溝通。當(dāng)然，藥師�？苹�，在臨床各科輪轉(zhuǎn)也是必須的，但輪轉(zhuǎn)的科室安排不宜過多，否則也不利于保障�？苹R床藥師培訓(xùn)的進(jìn)行。(趙燕云), 百拇醫(yī)藥