結(jié)膜下浸潤麻醉與球后阻滯麻醉在抗青光眼小梁切除術(shù)中的比較
[摘要] 目的 比較結(jié)膜下浸潤麻醉與球后阻滯麻醉對(duì)小梁切除術(shù)的影響。方法 選取30～70歲無手術(shù)禁忌證的各種類型青光眼患者200例(240眼)，A組用球后阻滯麻醉完成小梁切除術(shù)100例(118眼)。B組用結(jié)膜下浸潤麻醉完成小梁切除術(shù)100例(122眼)。結(jié)果 A組患者在麻醉時(shí)發(fā)生4例球后出血，B組患者沒有發(fā)生麻醉并發(fā)癥，兩種麻醉方法對(duì)小梁切除術(shù)在麻醉效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后眼壓及視力等方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在麻醉并發(fā)癥方面的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 結(jié)膜下浸潤麻醉操作簡單，安全性高，不會(huì)發(fā)生麻醉并發(fā)癥，它是一種值得推廣的麻醉方法。
[關(guān)鍵詞] 結(jié)膜下浸潤麻醉；球后阻滯麻醉；小梁切除術(shù)；比較
傳統(tǒng)的青光眼小梁切除術(shù)常規(guī)采用球后阻滯麻醉，因?yàn)樵摲樽硇Ч们夷芙笛蹓海撬鼘?duì)患者的刺激損傷大，會(huì)增加患者的痛苦[1]，而且它的并發(fā)癥較多且嚴(yán)重，包括球后出血、眼球穿通傷、視神經(jīng)損傷、中央動(dòng)脈阻塞、一過性黑矇、麻醉劑誤入血管、中樞抑制，甚至死亡[2]。結(jié)膜下浸潤麻醉卻能避免這些并發(fā)癥。德陽市眼科醫(yī)院于2004年4月～2006年3月通過對(duì)結(jié)膜下浸潤麻醉和球后阻滯麻醉下行小梁切除術(shù)的對(duì)照研究，現(xiàn)將資料報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2004年4月～2006年3月的青光眼患者100例(118眼)，其中男42例(50眼)，女58例(68眼)，平均年齡48歲，為A組。選取2005年4月～2006年3月的青光眼患者100例(122眼)，其中男45例(56眼)，女55例(66眼)，平均年齡51.5歲，為B組。以上兩組青光眼患者均無手術(shù)禁忌證，術(shù)前眼壓控制在30 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)內(nèi)。
1.2 手術(shù)方法 手術(shù)按常規(guī)小梁切除術(shù)方法進(jìn)行，所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，術(shù)前5 min用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼，每次1滴，共3次，麻藥用2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合液。其中A組患者用球后阻滯麻醉方法進(jìn)行麻醉，囑患者注視鼻上方，于眶下緣中外1/3處下瞼皮膚面先垂直進(jìn)針，再轉(zhuǎn)向鼻上方，有落空感后緩慢推入上述麻藥5 ml，雙手掌間歇加壓眼球數(shù)分鐘以降壓、止血。B組患者則于顳側(cè)球結(jié)膜處眼球切線方向進(jìn)針，注入上述麻藥1 ml，形成結(jié)膜局部隆起，用棉簽按壓使其擴(kuò)散至結(jié)膜瓣區(qū)。A、B兩組患者待麻醉起效后，開瞼器開瞼，上直肌牽引縫線，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，做三角形鞏膜瓣，切除小梁組織，做虹膜周邊切除，縫合鞏膜瓣和球結(jié)膜，術(shù)畢，結(jié)膜下注射慶大霉素2萬u和地塞米松1.25 mg。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 麻醉效果 手術(shù)過程患者無疼痛，能配合醫(yī)師順利完成手術(shù)，A組114眼(96.6%)，B組110眼(90.2%)；手術(shù)過程患者感覺疼痛，追加滴表麻藥后也能配合醫(yī)師順利完成手術(shù)，A組4眼(3.4%)，B組12眼(9.8%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=0.401，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2 手術(shù)時(shí)間 A、B兩組患者手術(shù)時(shí)間均為20～25 min。
2.3 術(shù)后眼壓 20 mm Hg以下者：A組115眼(97.5%)，B組118眼(96.7%)；20～25 mm Hg者：A組3眼(2.5%)，B組4眼(3.3%)。經(jīng)眼球按摩后眼壓正常，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=0.115，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.4 術(shù)后視力 患者術(shù)后視力提高或不變者：A組110眼(93.2%)，B組114眼(93.4%)；視力下降者：A組8眼(6.8%)，B組8眼(6.6%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=0.048，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.5 麻醉并發(fā)癥 A組患者發(fā)生球后出血4眼(3.4%)，2天后順利完成手術(shù)；B組患者沒有出現(xiàn)球后出血，眼球穿通傷，暫時(shí)性失明等麻醉并發(fā)癥。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=3.87，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 討論
安全有效的麻醉是內(nèi)眼手術(shù)順利進(jìn)行的保證，傳統(tǒng)的青光眼小梁切除術(shù)都采用球后阻滯麻醉，盡管它是一種較為安全有效的麻醉方式，但可引起一系列的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[3]，諸如球后血腫、眼心反射、刺破眼球引起視網(wǎng)膜剝離和玻璃體內(nèi)出血以及局麻藥誤入血管引起中毒，還可發(fā)生嚴(yán)重心律失常、意識(shí)喪失和心搏驟停[4]。尤其是那些小視野、低視力的中晚期青光眼患者在麻醉時(shí)更易出現(xiàn)一過性黑矇[5]，給術(shù)者和患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，多由于視神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯或一過性血供障礙造成[6]。球后麻醉之所以并發(fā)癥多，是因?yàn)榍蚝笱茇S富，組織結(jié)構(gòu)較多，輕則引起球后出血，重者可刺破眼球，損傷視神經(jīng)[7]。本組患者中，A組病例發(fā)生球后出血4例，雖然沒有造成大的危害，但也引起了患者的驚慌。其他并發(fā)癥一旦發(fā)生，后果將不堪設(shè)想，常常危及視力。比如眼球穿通傷，其發(fā)生率雖低，尤其是高度近視鞏膜葡萄腫患者，術(shù)中稍微不慎即會(huì)發(fā)生，給患者帶來嚴(yán)重的后果。青光眼小梁切除術(shù)幾乎是眼外操作，安全、可靠[8]，基本上是在結(jié)膜和鞏膜上做手術(shù)，況且術(shù)中做上直肌牽引，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)明顯受限，術(shù)前采用0.4%鹽酸奧布卡因滴入結(jié)膜囊麻醉黏膜的感覺神經(jīng)末梢，術(shù)中用2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合液做結(jié)膜下浸潤麻醉，局麻藥物通過筋膜囊很快擴(kuò)散到球周及球后的間隙，浸潤到睫狀神經(jīng)周圍而導(dǎo)致支配眼球的感覺神經(jīng)阻滯，能產(chǎn)生與球后麻醉相似的鎮(zhèn)痛和限制眼球轉(zhuǎn)動(dòng)作用，達(dá)到起效快，維持時(shí)間長的麻醉效果[9，10]。足以讓醫(yī)師順利完成手術(shù)，可能部分患者做虹膜周切時(shí)會(huì)感到輕微疼痛，但并不會(huì)影響手術(shù)。
結(jié)膜下浸潤麻醉的優(yōu)點(diǎn)：(1)操作簡單、安全，在直視下進(jìn)行，不會(huì)損傷眼部組織，患者痛苦相對(duì)減輕。(2)麻藥用量少，起效快，麻醉效果穩(wěn)定，且麻醉部位無重要的解剖結(jié)構(gòu),不會(huì)造成嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥。(3)避免了晚期青光眼球后阻滯麻醉引起的管狀視野消失和暫時(shí)失明[11]。
結(jié)膜下浸潤麻醉的注意事項(xiàng)：(1)注射部位選擇在非結(jié)膜瓣區(qū)，并避開有瘢痕的部位，切勿將注射針頭直接刺入結(jié)膜瓣區(qū)，否則術(shù)后引起結(jié)膜瓣滲漏。(2)注射麻藥不宜過多，以1 ml為宜，以免結(jié)膜水腫影響手術(shù)。(3)退針后，用棉簽將積存于結(jié)膜下的麻藥推至結(jié)膜瓣區(qū)以達(dá)到麻醉作用[8]。
所以，通過以上兩組病例對(duì)比，兩種麻醉方法對(duì)小梁切除術(shù)在麻醉效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后眼壓及視力等方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在麻醉并發(fā)癥方面的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，筆者認(rèn)為：結(jié)膜下浸潤麻醉操作簡單，安全性高，麻醉效果可靠，無嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，不失為青光眼小梁切除術(shù)的首選麻醉方法，值得臨床推廣。
[參考文獻(xiàn)]
1 黎春雷，江波，高慕潔.球結(jié)膜下麻醉行抗青光眼術(shù)的臨床研究.中華醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006,16(4)：467.
2 孫燕，邵磊，張俊華，等.表面麻醉下的小梁切除術(shù).山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004,18(3)：184-185.
3 吳友章，鄭志，孫冰，等.表面麻醉聯(lián)合球結(jié)膜浸潤麻醉手術(shù)治療青光眼.安徽醫(yī)學(xué),2005,26(1)：22-23.
4 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué),第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999,718.
5 莫杏君，吳振中，蔣幼芹，等.對(duì)晚期青光眼行球后麻醉致暫時(shí)失明原因分析.中華眼科雜志,1991，27(1):265-267.
6 丁寧，張舒心.晚期青光眼術(shù)中視力突然喪失的處理及原因分析.眼科,2003,12(2)：127-128.
7 孫林，王敏.球結(jié)膜下浸潤麻醉行青光眼小梁切除術(shù)臨床觀察.臨床眼科雜志,2005,13(4):327-328.
8 宋琛.手術(shù)學(xué)全集·眼科卷.北京：人民軍區(qū)出版社,1994,504-505.
9 葛堅(jiān).眼科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2001,305-306.
10 盤如剛，陳曉明，李茅.改良式球周麻醉下行青光眼小梁切除術(shù).眼科新進(jìn)展,2006,26(2)：145-146.
11 李云俠，馬也璞，趙永潔，等.表面麻醉在成人小梁切除術(shù)中的應(yīng)用.中原醫(yī)刊,2004,36(6):11-12.
作者單位： 1 618000 四川德陽,德陽市眼科醫(yī)院
2 618400 四川德陽,什邡市馬祖鎮(zhèn)衛(wèi)生院
(編輯：喬 園), 百拇醫(yī)藥(郭燕1，彭玉軍2，黃常青1，楊霓1,楊竹梅1)
[關(guān)鍵詞] 結(jié)膜下浸潤麻醉；球后阻滯麻醉；小梁切除術(shù)；比較
傳統(tǒng)的青光眼小梁切除術(shù)常規(guī)采用球后阻滯麻醉，因?yàn)樵摲樽硇Ч们夷芙笛蹓海撬鼘?duì)患者的刺激損傷大，會(huì)增加患者的痛苦[1]，而且它的并發(fā)癥較多且嚴(yán)重，包括球后出血、眼球穿通傷、視神經(jīng)損傷、中央動(dòng)脈阻塞、一過性黑矇、麻醉劑誤入血管、中樞抑制，甚至死亡[2]。結(jié)膜下浸潤麻醉卻能避免這些并發(fā)癥。德陽市眼科醫(yī)院于2004年4月～2006年3月通過對(duì)結(jié)膜下浸潤麻醉和球后阻滯麻醉下行小梁切除術(shù)的對(duì)照研究，現(xiàn)將資料報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2004年4月～2006年3月的青光眼患者100例(118眼)，其中男42例(50眼)，女58例(68眼)，平均年齡48歲，為A組。選取2005年4月～2006年3月的青光眼患者100例(122眼)，其中男45例(56眼)，女55例(66眼)，平均年齡51.5歲，為B組。以上兩組青光眼患者均無手術(shù)禁忌證，術(shù)前眼壓控制在30 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)內(nèi)。
1.2 手術(shù)方法 手術(shù)按常規(guī)小梁切除術(shù)方法進(jìn)行，所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，術(shù)前5 min用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼，每次1滴，共3次，麻藥用2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合液。其中A組患者用球后阻滯麻醉方法進(jìn)行麻醉，囑患者注視鼻上方，于眶下緣中外1/3處下瞼皮膚面先垂直進(jìn)針，再轉(zhuǎn)向鼻上方，有落空感后緩慢推入上述麻藥5 ml，雙手掌間歇加壓眼球數(shù)分鐘以降壓、止血。B組患者則于顳側(cè)球結(jié)膜處眼球切線方向進(jìn)針，注入上述麻藥1 ml，形成結(jié)膜局部隆起，用棉簽按壓使其擴(kuò)散至結(jié)膜瓣區(qū)。A、B兩組患者待麻醉起效后，開瞼器開瞼，上直肌牽引縫線，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，做三角形鞏膜瓣，切除小梁組織，做虹膜周邊切除，縫合鞏膜瓣和球結(jié)膜，術(shù)畢，結(jié)膜下注射慶大霉素2萬u和地塞米松1.25 mg。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 麻醉效果 手術(shù)過程患者無疼痛，能配合醫(yī)師順利完成手術(shù)，A組114眼(96.6%)，B組110眼(90.2%)；手術(shù)過程患者感覺疼痛，追加滴表麻藥后也能配合醫(yī)師順利完成手術(shù)，A組4眼(3.4%)，B組12眼(9.8%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=0.401，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2 手術(shù)時(shí)間 A、B兩組患者手術(shù)時(shí)間均為20～25 min。
2.3 術(shù)后眼壓 20 mm Hg以下者：A組115眼(97.5%)，B組118眼(96.7%)；20～25 mm Hg者：A組3眼(2.5%)，B組4眼(3.3%)。經(jīng)眼球按摩后眼壓正常，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=0.115，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.4 術(shù)后視力 患者術(shù)后視力提高或不變者：A組110眼(93.2%)，B組114眼(93.4%)；視力下降者：A組8眼(6.8%)，B組8眼(6.6%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=0.048，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.5 麻醉并發(fā)癥 A組患者發(fā)生球后出血4眼(3.4%)，2天后順利完成手術(shù)；B組患者沒有出現(xiàn)球后出血，眼球穿通傷，暫時(shí)性失明等麻醉并發(fā)癥。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=3.87，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 討論
安全有效的麻醉是內(nèi)眼手術(shù)順利進(jìn)行的保證，傳統(tǒng)的青光眼小梁切除術(shù)都采用球后阻滯麻醉，盡管它是一種較為安全有效的麻醉方式，但可引起一系列的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[3]，諸如球后血腫、眼心反射、刺破眼球引起視網(wǎng)膜剝離和玻璃體內(nèi)出血以及局麻藥誤入血管引起中毒，還可發(fā)生嚴(yán)重心律失常、意識(shí)喪失和心搏驟停[4]。尤其是那些小視野、低視力的中晚期青光眼患者在麻醉時(shí)更易出現(xiàn)一過性黑矇[5]，給術(shù)者和患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，多由于視神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯或一過性血供障礙造成[6]。球后麻醉之所以并發(fā)癥多，是因?yàn)榍蚝笱茇S富，組織結(jié)構(gòu)較多，輕則引起球后出血，重者可刺破眼球，損傷視神經(jīng)[7]。本組患者中，A組病例發(fā)生球后出血4例，雖然沒有造成大的危害，但也引起了患者的驚慌。其他并發(fā)癥一旦發(fā)生，后果將不堪設(shè)想，常常危及視力。比如眼球穿通傷，其發(fā)生率雖低，尤其是高度近視鞏膜葡萄腫患者，術(shù)中稍微不慎即會(huì)發(fā)生，給患者帶來嚴(yán)重的后果。青光眼小梁切除術(shù)幾乎是眼外操作，安全、可靠[8]，基本上是在結(jié)膜和鞏膜上做手術(shù)，況且術(shù)中做上直肌牽引，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)明顯受限，術(shù)前采用0.4%鹽酸奧布卡因滴入結(jié)膜囊麻醉黏膜的感覺神經(jīng)末梢，術(shù)中用2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合液做結(jié)膜下浸潤麻醉，局麻藥物通過筋膜囊很快擴(kuò)散到球周及球后的間隙，浸潤到睫狀神經(jīng)周圍而導(dǎo)致支配眼球的感覺神經(jīng)阻滯，能產(chǎn)生與球后麻醉相似的鎮(zhèn)痛和限制眼球轉(zhuǎn)動(dòng)作用，達(dá)到起效快，維持時(shí)間長的麻醉效果[9，10]。足以讓醫(yī)師順利完成手術(shù)，可能部分患者做虹膜周切時(shí)會(huì)感到輕微疼痛，但并不會(huì)影響手術(shù)。
結(jié)膜下浸潤麻醉的優(yōu)點(diǎn)：(1)操作簡單、安全，在直視下進(jìn)行，不會(huì)損傷眼部組織，患者痛苦相對(duì)減輕。(2)麻藥用量少，起效快，麻醉效果穩(wěn)定，且麻醉部位無重要的解剖結(jié)構(gòu),不會(huì)造成嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥。(3)避免了晚期青光眼球后阻滯麻醉引起的管狀視野消失和暫時(shí)失明[11]。
結(jié)膜下浸潤麻醉的注意事項(xiàng)：(1)注射部位選擇在非結(jié)膜瓣區(qū)，并避開有瘢痕的部位，切勿將注射針頭直接刺入結(jié)膜瓣區(qū)，否則術(shù)后引起結(jié)膜瓣滲漏。(2)注射麻藥不宜過多，以1 ml為宜，以免結(jié)膜水腫影響手術(shù)。(3)退針后，用棉簽將積存于結(jié)膜下的麻藥推至結(jié)膜瓣區(qū)以達(dá)到麻醉作用[8]。
所以，通過以上兩組病例對(duì)比，兩種麻醉方法對(duì)小梁切除術(shù)在麻醉效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后眼壓及視力等方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在麻醉并發(fā)癥方面的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，筆者認(rèn)為：結(jié)膜下浸潤麻醉操作簡單，安全性高，麻醉效果可靠，無嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，不失為青光眼小梁切除術(shù)的首選麻醉方法，值得臨床推廣。
[參考文獻(xiàn)]
1 黎春雷，江波，高慕潔.球結(jié)膜下麻醉行抗青光眼術(shù)的臨床研究.中華醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006,16(4)：467.
2 孫燕，邵磊，張俊華，等.表面麻醉下的小梁切除術(shù).山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004,18(3)：184-185.
3 吳友章，鄭志，孫冰，等.表面麻醉聯(lián)合球結(jié)膜浸潤麻醉手術(shù)治療青光眼.安徽醫(yī)學(xué),2005,26(1)：22-23.
4 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué),第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999,718.
5 莫杏君，吳振中，蔣幼芹，等.對(duì)晚期青光眼行球后麻醉致暫時(shí)失明原因分析.中華眼科雜志,1991，27(1):265-267.
6 丁寧，張舒心.晚期青光眼術(shù)中視力突然喪失的處理及原因分析.眼科,2003,12(2)：127-128.
7 孫林，王敏.球結(jié)膜下浸潤麻醉行青光眼小梁切除術(shù)臨床觀察.臨床眼科雜志,2005,13(4):327-328.
8 宋琛.手術(shù)學(xué)全集·眼科卷.北京：人民軍區(qū)出版社,1994,504-505.
9 葛堅(jiān).眼科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2001,305-306.
10 盤如剛，陳曉明，李茅.改良式球周麻醉下行青光眼小梁切除術(shù).眼科新進(jìn)展,2006,26(2)：145-146.
11 李云俠，馬也璞，趙永潔，等.表面麻醉在成人小梁切除術(shù)中的應(yīng)用.中原醫(yī)刊,2004,36(6):11-12.
作者單位： 1 618000 四川德陽,德陽市眼科醫(yī)院
2 618400 四川德陽,什邡市馬祖鎮(zhèn)衛(wèi)生院
(編輯：喬 園), 百拇醫(yī)藥(郭燕1，彭玉軍2，黃常青1，楊霓1,楊竹梅1)