04 第四章 支氣管哮喘
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第一節(jié) 總論
支氣管哮喘(bronchial asthma,簡(jiǎn)稱哮喘)，是一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥(allergic airway inflammation，AAI)和氣道高反應(yīng)性(broncho-hy-perreactivity，BHR)為特征的疾病。易感者對(duì)此類炎癥表現(xiàn)為不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，可自行或治療后緩解。若長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可使氣道(包括膠原纖維、平滑肌)重建，導(dǎo)致氣道增厚與狹窄，成為阻塞性肺氣腫。
全球約有1億6千萬(wàn)患者，各地患病率約1%-5%不等，我國(guó)患病率接近1%，半數(shù)在12歲以前發(fā)病，成人男、女患病率大致相同。約20%的患者有家族史。
病因和發(fā)病機(jī)制
有過(guò)敏體質(zhì)的人接觸抗原后，在B細(xì)胞介導(dǎo)下，漿細(xì)胞產(chǎn)生lgE，后者附著在肥大細(xì)胞上。當(dāng)再次接觸抗原時(shí)，鈣離子進(jìn)入肥大細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞釋放組胺、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子(ECF)等，使平滑肌立即發(fā)生痙攣，此為速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction,IAR)(圖2-4-1)。更常見(jiàn)的是不少患者在接觸抗原數(shù)小時(shí)乃至數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，稱為遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(late asthmatic reaction,LAR)，這是氣道變應(yīng)性炎癥(AAI)的結(jié)果(圖2-4-1)。此時(shí)，支氣管壁內(nèi)(以及支氣管肺泡灌洗液內(nèi))有大量炎性細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)，釋放出多種炎性遞質(zhì)，如白三烯(LTS)、前列腺素(PGS)、血栓素(TX)及血小板活化因子(PAF)等，引起微小血管滲漏、支氣管粘膜水腫、腺體分泌增加，以及滲出物阻塞氣道，有的甚至形成粘液栓，導(dǎo)致通氣障礙和BHR(圖2-4-2)AAT還表現(xiàn)在氣道上皮損傷，神經(jīng)末梢暴露，受炎性因子作用后，釋放神經(jīng)肽(NK)、P物質(zhì)(SP)等，進(jìn)一步加重粘膜水腫、腺體分泌和支氣管平滑肌痙攣。
圖2-4-1 支氣管哮喘發(fā)病機(jī)理示意圖
圖2-4-2 AAI及BHR引起的氣道狹窄
以往認(rèn)為氣道平滑肌收縮引起氣道狹窄是引起哮喘的唯一原因，因而治療主旨在于解除支氣管痙攣。現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到PAF等遞質(zhì)引起氣道粘膜水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體分泌增中、粘液纖毛清除功能障礙，加上管腔內(nèi)粘液栓阻塞也是哮喘發(fā)作的重要機(jī)制。因此，治療時(shí)除強(qiáng)調(diào)解痙外，還要兼顧針對(duì)非特異性的AAI用藥。這對(duì)于LAR尤為重要。
病理
肺泡高度膨脹，尸檢時(shí)打開胸腔肺不萎陷。切開后可見(jiàn)大多數(shù)氣管分支至終末支氣管內(nèi)有大量膠樣栓充填。組織學(xué)檢查見(jiàn)支氣管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水腫、上皮脫落、基膜顯著增厚，支氣管有嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
臨床表現(xiàn)
根據(jù)有無(wú)過(guò)敏原和發(fā)病年齡的不同，臨床上分為外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘(圖2-4-1)。外源性哮喘常在童年、青少年時(shí)發(fā)病，多有家族過(guò)敏史，為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。內(nèi)源性哮喘則多無(wú)已知過(guò)敏源，在成年人發(fā)病，無(wú)明顯季節(jié)性，少有過(guò)敏史，可能由體內(nèi)感染灶引起。
表2-4-1 外源性、內(nèi)源性哮喘的區(qū)別
外源性內(nèi)源性
有已知的過(guò)敏原無(wú)已知的過(guò)敏原
過(guò)敏原皮試陽(yáng)性皮試陰性
lgE測(cè)定多增多l(xiāng)gE正�；蚱�
常在童年、青少年發(fā)病多在成年人發(fā)病
間歇性發(fā)作多持續(xù)性發(fā)作
多有過(guò)敏史少有過(guò)敏史(7%)
家族過(guò)敏史多見(jiàn)家族過(guò)敏史少見(jiàn)(20%)
多有明顯季節(jié)性可常年發(fā)作
嗜酸粒細(xì)胞增多嗜酸粒細(xì)胞正�；蛏栽�
無(wú)論何種哮喘，輕癥可以逐漸自行緩解，緩解期無(wú)任何癥狀或異常體征。發(fā)作時(shí)，則出現(xiàn)伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，每分鐘呼吸常在28次以上，脈搏110次以上(表2-4-2)。有時(shí)嚴(yán)重發(fā)作可持續(xù)一二天之久，稱為"重癥哮喘"。危重病人呼吸肌嚴(yán)重疲勞，呈腹式呼吸(矛盾呼吸)，出現(xiàn)奇脈。病人不能活動(dòng)，一口氣不能說(shuō)完一句話，胸部呼吸音消失，呼吸和脈搏都更快，血壓下降，大汗淋離，嚴(yán)重脫水，神志焦躁或模糊，急需正確處理。
表2-4-2 哮喘發(fā)作時(shí)病情分度
輕中重危重(呼吸停止)
氣短步行時(shí)稍事活動(dòng)時(shí)休息時(shí)
體位可平臥喜坐位前弓位
談話方式成句字段字詞不能講話
精神狀態(tài)可能有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮或煩躁嗜睡或意識(shí)模糊
出汗無(wú)有大汗淋漓
呼吸頻率增加增加常>30次/分
輔助肌肉活動(dòng)及胸骨凹陷常無(wú)常有常有胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)
哮鳴中度，常見(jiàn)于呼氣末期響亮常響亮無(wú)
脈率/分<100100-120>120心動(dòng)徐緩
奇脈無(wú)，1.33kPa (10mmHg)可有，1.33-3.33kPa (10-25mmHg)常有，>3.33kPa (25mmHg) (成人才若無(wú)，提示呼吸肌肉疲勞
初用支氣管舒張劑后的PEF 占預(yù)計(jì)值或本人最 高值的百分率高于70%-80%大約50%-70%<50% 成人<100L/min或反應(yīng)持續(xù)<2h
PaO2(吸入空氣) 和(或)正常 通常不需此項(xiàng) 檢查>8kPa (60mmHg)<8kPa (60mmHg) 可有紫紺
PaCO2<6kPa(45mmHg)<6kPa (45mmHg)>6kPa (45mmHg) 可能呼衰
SaO2%(吸入空氣)>95%91%-95%<90%
注 多個(gè)參數(shù)可同時(shí)出現(xiàn)，但不一定全部均有。
實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
一、血液常規(guī)檢查
發(fā)作時(shí)可有嗜酸粒細(xì)胞增高。如并發(fā)感染可有白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增高。
二、痰液檢查
涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多的嗜酸粒細(xì)胞，尖棱結(jié)晶(Charcort-Leyden結(jié)晶體)，粘液栓(Curschmann螺旋體)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。
三、呼吸功能檢查
在哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降，一秒鐘用力呼氣量(FEV1)、一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMFR)、25%與50%肺活量時(shí)的最大呼氣流量(MEF25%與MEF50%)以及呼氣流速峰值(PEFR)均減少。緩解期可逐漸恢復(fù)。有效的支氣管舒張劑可使上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)。可有肺活量減少、殘氣容積增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。
四、血?dú)夥治?br/>
哮喘發(fā)作時(shí)如有缺氧，可有PaO2降低，由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，氣道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。
五、胸部X線檢查
早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；在緩解期多無(wú)明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染 ......
第一節(jié) 總論
支氣管哮喘(bronchial asthma,簡(jiǎn)稱哮喘)，是一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥(allergic airway inflammation，AAI)和氣道高反應(yīng)性(broncho-hy-perreactivity，BHR)為特征的疾病。易感者對(duì)此類炎癥表現(xiàn)為不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，可自行或治療后緩解。若長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可使氣道(包括膠原纖維、平滑肌)重建，導(dǎo)致氣道增厚與狹窄，成為阻塞性肺氣腫。
全球約有1億6千萬(wàn)患者，各地患病率約1%-5%不等，我國(guó)患病率接近1%，半數(shù)在12歲以前發(fā)病，成人男、女患病率大致相同。約20%的患者有家族史。
病因和發(fā)病機(jī)制
有過(guò)敏體質(zhì)的人接觸抗原后，在B細(xì)胞介導(dǎo)下，漿細(xì)胞產(chǎn)生lgE，后者附著在肥大細(xì)胞上。當(dāng)再次接觸抗原時(shí)，鈣離子進(jìn)入肥大細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞釋放組胺、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子(ECF)等，使平滑肌立即發(fā)生痙攣，此為速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction,IAR)(圖2-4-1)。更常見(jiàn)的是不少患者在接觸抗原數(shù)小時(shí)乃至數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，稱為遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(late asthmatic reaction,LAR)，這是氣道變應(yīng)性炎癥(AAI)的結(jié)果(圖2-4-1)。此時(shí)，支氣管壁內(nèi)(以及支氣管肺泡灌洗液內(nèi))有大量炎性細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)，釋放出多種炎性遞質(zhì)，如白三烯(LTS)、前列腺素(PGS)、血栓素(TX)及血小板活化因子(PAF)等，引起微小血管滲漏、支氣管粘膜水腫、腺體分泌增加，以及滲出物阻塞氣道，有的甚至形成粘液栓，導(dǎo)致通氣障礙和BHR(圖2-4-2)AAT還表現(xiàn)在氣道上皮損傷，神經(jīng)末梢暴露，受炎性因子作用后，釋放神經(jīng)肽(NK)、P物質(zhì)(SP)等，進(jìn)一步加重粘膜水腫、腺體分泌和支氣管平滑肌痙攣。
圖2-4-1 支氣管哮喘發(fā)病機(jī)理示意圖
圖2-4-2 AAI及BHR引起的氣道狹窄
以往認(rèn)為氣道平滑肌收縮引起氣道狹窄是引起哮喘的唯一原因，因而治療主旨在于解除支氣管痙攣。現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到PAF等遞質(zhì)引起氣道粘膜水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體分泌增中、粘液纖毛清除功能障礙，加上管腔內(nèi)粘液栓阻塞也是哮喘發(fā)作的重要機(jī)制。因此，治療時(shí)除強(qiáng)調(diào)解痙外，還要兼顧針對(duì)非特異性的AAI用藥。這對(duì)于LAR尤為重要。
病理
肺泡高度膨脹，尸檢時(shí)打開胸腔肺不萎陷。切開后可見(jiàn)大多數(shù)氣管分支至終末支氣管內(nèi)有大量膠樣栓充填。組織學(xué)檢查見(jiàn)支氣管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水腫、上皮脫落、基膜顯著增厚，支氣管有嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
臨床表現(xiàn)
根據(jù)有無(wú)過(guò)敏原和發(fā)病年齡的不同，臨床上分為外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘(圖2-4-1)。外源性哮喘常在童年、青少年時(shí)發(fā)病，多有家族過(guò)敏史，為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。內(nèi)源性哮喘則多無(wú)已知過(guò)敏源，在成年人發(fā)病，無(wú)明顯季節(jié)性，少有過(guò)敏史，可能由體內(nèi)感染灶引起。
表2-4-1 外源性、內(nèi)源性哮喘的區(qū)別
外源性內(nèi)源性
有已知的過(guò)敏原無(wú)已知的過(guò)敏原
過(guò)敏原皮試陽(yáng)性皮試陰性
lgE測(cè)定多增多l(xiāng)gE正�；蚱�
常在童年、青少年發(fā)病多在成年人發(fā)病
間歇性發(fā)作多持續(xù)性發(fā)作
多有過(guò)敏史少有過(guò)敏史(7%)
家族過(guò)敏史多見(jiàn)家族過(guò)敏史少見(jiàn)(20%)
多有明顯季節(jié)性可常年發(fā)作
嗜酸粒細(xì)胞增多嗜酸粒細(xì)胞正�；蛏栽�
無(wú)論何種哮喘，輕癥可以逐漸自行緩解，緩解期無(wú)任何癥狀或異常體征。發(fā)作時(shí)，則出現(xiàn)伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，每分鐘呼吸常在28次以上，脈搏110次以上(表2-4-2)。有時(shí)嚴(yán)重發(fā)作可持續(xù)一二天之久，稱為"重癥哮喘"。危重病人呼吸肌嚴(yán)重疲勞，呈腹式呼吸(矛盾呼吸)，出現(xiàn)奇脈。病人不能活動(dòng)，一口氣不能說(shuō)完一句話，胸部呼吸音消失，呼吸和脈搏都更快，血壓下降，大汗淋離，嚴(yán)重脫水，神志焦躁或模糊，急需正確處理。
表2-4-2 哮喘發(fā)作時(shí)病情分度
輕中重危重(呼吸停止)
氣短步行時(shí)稍事活動(dòng)時(shí)休息時(shí)
體位可平臥喜坐位前弓位
談話方式成句字段字詞不能講話
精神狀態(tài)可能有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮或煩躁嗜睡或意識(shí)模糊
出汗無(wú)有大汗淋漓
呼吸頻率增加增加常>30次/分
輔助肌肉活動(dòng)及胸骨凹陷常無(wú)常有常有胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)
哮鳴中度，常見(jiàn)于呼氣末期響亮常響亮無(wú)
脈率/分<100100-120>120心動(dòng)徐緩
奇脈無(wú)，1.33kPa (10mmHg)可有，1.33-3.33kPa (10-25mmHg)常有，>3.33kPa (25mmHg) (成人才若無(wú)，提示呼吸肌肉疲勞
初用支氣管舒張劑后的PEF 占預(yù)計(jì)值或本人最 高值的百分率高于70%-80%大約50%-70%<50% 成人<100L/min或反應(yīng)持續(xù)<2h
PaO2(吸入空氣) 和(或)正常 通常不需此項(xiàng) 檢查>8kPa (60mmHg)<8kPa (60mmHg) 可有紫紺
PaCO2<6kPa(45mmHg)<6kPa (45mmHg)>6kPa (45mmHg) 可能呼衰
SaO2%(吸入空氣)>95%91%-95%<90%
注 多個(gè)參數(shù)可同時(shí)出現(xiàn)，但不一定全部均有。
實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
一、血液常規(guī)檢查
發(fā)作時(shí)可有嗜酸粒細(xì)胞增高。如并發(fā)感染可有白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增高。
二、痰液檢查
涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多的嗜酸粒細(xì)胞，尖棱結(jié)晶(Charcort-Leyden結(jié)晶體)，粘液栓(Curschmann螺旋體)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。
三、呼吸功能檢查
在哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降，一秒鐘用力呼氣量(FEV1)、一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMFR)、25%與50%肺活量時(shí)的最大呼氣流量(MEF25%與MEF50%)以及呼氣流速峰值(PEFR)均減少。緩解期可逐漸恢復(fù)。有效的支氣管舒張劑可使上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)。可有肺活量減少、殘氣容積增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。
四、血?dú)夥治?br/>
哮喘發(fā)作時(shí)如有缺氧，可有PaO2降低，由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，氣道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。
五、胸部X線檢查
早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；在緩解期多無(wú)明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染 ......
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