初始正確抗感染治療：急診醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)和對(duì)策
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先假設(shè)一個(gè)急診科醫(yī)生經(jīng)常碰到的場(chǎng)景：在搶救室同時(shí)面對(duì)三名患者，診斷分別是急性心肌梗死，急性腦卒中，和嚴(yán)重感染。如果讓當(dāng)班醫(yī)生選擇哪一個(gè)患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先得到治療或做重視程度的排序，幾乎無(wú)一例外醫(yī)生會(huì)把嚴(yán)重感染放在最后。但嚴(yán)重感染病死率居高不下的嚴(yán)峻現(xiàn)狀，和越來(lái)越有力的顯示初始正確抗感染治療重要性的循證證據(jù)，要求各科醫(yī)生務(wù)必重視感染患者；而對(duì)急診科醫(yī)生的特別挑戰(zhàn)是：盡早給出正確的初始治療。希望急診醫(yī)師早一點(diǎn)"看"到那幅動(dòng)態(tài)臨床畫(huà)面：患者從感染走向MODS、走向死亡；提出在器官功能衰竭/損傷前"搶先治療"以及努力降低器官功能不全的個(gè)數(shù)和程度等理念。
急診患者構(gòu)成最豐富而復(fù)雜，要從眾多符合SIRS診斷的患者中識(shí)別感染，這是第一步，而且是基本功訓(xùn)練，不是一朝一夕能夠達(dá)到的。用藥前留送各種微生物學(xué)標(biāo)本，這是第二步，是必須強(qiáng)化的理念。第三就是制定抗感染方案，這是核心內(nèi)容。初始抗感染治療幾乎都是經(jīng)驗(yàn)性治療，一種無(wú)奈的但必須給出的治療，并且有苛刻的時(shí)間限定。經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案的確定籠統(tǒng)地說(shuō)要結(jié)合三個(gè)方面的內(nèi)容：①遵循指南和策略。②局域微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況。③宿主因素。但落實(shí)到每一例感染患者，制定方案的過(guò)程均是復(fù)雜而個(gè)體化的。
下面以急診科十分常見(jiàn)的社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)為例，從四個(gè)方面闡述診治過(guò)程中急診醫(yī)師應(yīng)注意的要點(diǎn)。
第一， 排除診斷的能力十分重要。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講，是住院48小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5、胸部X線(xiàn)檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷�？梢钥闯�，CAP的所謂"疑似診斷"是簡(jiǎn)單的，但排除診斷有時(shí)十分困難，又是必須和相當(dāng)重要的。比如，許多具有發(fā)熱體征的肺栓塞初期、甚至全程被當(dāng)作CAP治療。該能力的獲得不是一日之功，但急診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)時(shí)刻有意識(shí)地去獲得和提高這種能力，要給自己足夠的思考和總結(jié)的時(shí)間。
第二， 分層意識(shí)和分層標(biāo)準(zhǔn)。急診醫(yī)生面對(duì)CAP時(shí)的首要任務(wù)是將患者分層，識(shí)別出嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(severe community acquired pneumonia, SCAP)。不能等同看待所有CAP患者，每一個(gè)醫(yī)生主觀上要有分層意識(shí)；那么客觀上必須有一個(gè)權(quán)威性的分層標(biāo)準(zhǔn)。缺乏標(biāo)準(zhǔn)是我們一直以來(lái)的薄弱點(diǎn)。借鑒、制定并使用一個(gè)SCAP的判定標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)務(wù)之急。國(guó)際上急診領(lǐng)域較推崇由Ewig S.等人描述的標(biāo)準(zhǔn)[AJRCCM 158(4)：1102-8；Thorax 59(5):421-7]：存在兩條主要標(biāo)準(zhǔn)中的一條(機(jī)械通氣或膿毒癥休克)，或三條次要標(biāo)準(zhǔn)中的兩條(收縮壓≤90，多肺葉累及，PaO2/FIO2比值<250)。另外CURB index (Thorax 2001；56：296-301)也比較適用于急診，尤其首診醫(yī)生。①RR>=30次/分，②舒張壓<=60mmHg，③BUN>7mmol/L，④意識(shí)障礙。四項(xiàng)評(píng)價(jià)，0-4分，十分簡(jiǎn)單而實(shí)用：滿(mǎn)足0個(gè)，死亡率~1%；1 ~ 2個(gè)，8%；3 ~4個(gè)，30%。還有國(guó)際上同樣廣泛使用的肺炎嚴(yán)重度評(píng)分(PSI)(NEMJ 1997；336：243-250)，我們也應(yīng)當(dāng)了解：男性0；女性-10；護(hù)理院10。伴隨疾�。耗[瘤30；肝20；充血性心衰10；腦血管病10；腎病10。重要體征異常：意識(shí)障礙20；RR達(dá)30次/分20；收縮壓低于90mmHg 20；體溫低于35或高于40 攝氏度15；HR大于125次/分10。實(shí)驗(yàn)室異常：BUN>=11mmol/L 20；Na<130 mmol/L 20；Glu>=250mg/dL 10；Htc<30% 10。影像學(xué)異常：胸膜滲出 10。氧合參數(shù)：PH<7.35 30；PaO2<60mmHg 10；SaO2<90% 10。判斷標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)：年齡<50，無(wú)伴隨疾病，無(wú)生命體征異常；2級(jí)：<=70；3級(jí)：71-90；4級(jí)：91-130；5級(jí)：>130。PSI評(píng)分系統(tǒng)相對(duì)細(xì)化和全面，只是急診醫(yī)生可能會(huì)感覺(jué)其耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)。我們希望國(guó)內(nèi)急診應(yīng)當(dāng)盡可能統(tǒng)一使用某種認(rèn)同的分層標(biāo)準(zhǔn)，這是臨床需求。也是醫(yī)院評(píng)審等走標(biāo)準(zhǔn)化道路的"國(guó)策"需要。在此，急診醫(yī)學(xué)會(huì)等組織應(yīng)發(fā)揮其應(yīng)有的作用。
第三， 治療方案。有關(guān)CAP，國(guó)際、國(guó)內(nèi)有許多不斷更新的治療指南可參照，并不復(fù)雜。我們?cè)S多急診醫(yī)生的問(wèn)題是，很少學(xué)習(xí)或參照、甚或參考指南，根據(jù)"經(jīng)驗(yàn)"或上級(jí)醫(yī)師的指示，甚至完全依據(jù)對(duì)哪類(lèi)、哪種藥物的熟悉程度或主觀喜好來(lái)選擇方案，這是必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)來(lái)糾正的。開(kāi)始已經(jīng)提到，及時(shí)地給予患者正確的起始治療正是急診科醫(yī)生的使命。我們?cè)?jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一旦用正確的標(biāo)準(zhǔn)診斷了SCAP，應(yīng)當(dāng)在1小時(shí)內(nèi)選擇廣譜而強(qiáng)有力的抗生素方案，同時(shí)依據(jù)PK/PD原理正確使用藥物(包括足夠的劑量，給藥次數(shù)，點(diǎn)滴持續(xù)時(shí)間等等)。宿主因素必須重視，比如免疫正�；蛎庖呷毕�；是否有銅綠假單胞菌感染的高危因素；既往3個(gè)月抗生素使用情況等。可供選擇的藥物主要是如下三大類(lèi)：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；β內(nèi)酰胺類(lèi)；新型氟喹諾酮類(lèi)。SCAP是嚴(yán)重而危及生命的感染，治療方案的核心是必須能夠有效覆蓋所有可能的致病菌。當(dāng)前使用的最新的國(guó)際指南針對(duì)SCAP推薦的均是聯(lián)合方案：比如2005年歐洲呼吸學(xué)會(huì)的最新"成人下呼吸道感染處理指南"：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素時(shí)使用①無(wú)抗銅綠假單胞菌活性的三代頭孢聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；②無(wú)抗銅綠假單胞菌活性的三代頭孢聯(lián)合新型氟喹諾酮 ......
先假設(shè)一個(gè)急診科醫(yī)生經(jīng)常碰到的場(chǎng)景：在搶救室同時(shí)面對(duì)三名患者，診斷分別是急性心肌梗死，急性腦卒中，和嚴(yán)重感染。如果讓當(dāng)班醫(yī)生選擇哪一個(gè)患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先得到治療或做重視程度的排序，幾乎無(wú)一例外醫(yī)生會(huì)把嚴(yán)重感染放在最后。但嚴(yán)重感染病死率居高不下的嚴(yán)峻現(xiàn)狀，和越來(lái)越有力的顯示初始正確抗感染治療重要性的循證證據(jù)，要求各科醫(yī)生務(wù)必重視感染患者；而對(duì)急診科醫(yī)生的特別挑戰(zhàn)是：盡早給出正確的初始治療。希望急診醫(yī)師早一點(diǎn)"看"到那幅動(dòng)態(tài)臨床畫(huà)面：患者從感染走向MODS、走向死亡；提出在器官功能衰竭/損傷前"搶先治療"以及努力降低器官功能不全的個(gè)數(shù)和程度等理念。
急診患者構(gòu)成最豐富而復(fù)雜，要從眾多符合SIRS診斷的患者中識(shí)別感染，這是第一步，而且是基本功訓(xùn)練，不是一朝一夕能夠達(dá)到的。用藥前留送各種微生物學(xué)標(biāo)本，這是第二步，是必須強(qiáng)化的理念。第三就是制定抗感染方案，這是核心內(nèi)容。初始抗感染治療幾乎都是經(jīng)驗(yàn)性治療，一種無(wú)奈的但必須給出的治療，并且有苛刻的時(shí)間限定。經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案的確定籠統(tǒng)地說(shuō)要結(jié)合三個(gè)方面的內(nèi)容：①遵循指南和策略。②局域微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況。③宿主因素。但落實(shí)到每一例感染患者，制定方案的過(guò)程均是復(fù)雜而個(gè)體化的。
下面以急診科十分常見(jiàn)的社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)為例，從四個(gè)方面闡述診治過(guò)程中急診醫(yī)師應(yīng)注意的要點(diǎn)。
第一， 排除診斷的能力十分重要。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講，是住院48小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5、胸部X線(xiàn)檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷�？梢钥闯�，CAP的所謂"疑似診斷"是簡(jiǎn)單的，但排除診斷有時(shí)十分困難，又是必須和相當(dāng)重要的。比如，許多具有發(fā)熱體征的肺栓塞初期、甚至全程被當(dāng)作CAP治療。該能力的獲得不是一日之功，但急診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)時(shí)刻有意識(shí)地去獲得和提高這種能力，要給自己足夠的思考和總結(jié)的時(shí)間。
第二， 分層意識(shí)和分層標(biāo)準(zhǔn)。急診醫(yī)生面對(duì)CAP時(shí)的首要任務(wù)是將患者分層，識(shí)別出嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(severe community acquired pneumonia, SCAP)。不能等同看待所有CAP患者，每一個(gè)醫(yī)生主觀上要有分層意識(shí)；那么客觀上必須有一個(gè)權(quán)威性的分層標(biāo)準(zhǔn)。缺乏標(biāo)準(zhǔn)是我們一直以來(lái)的薄弱點(diǎn)。借鑒、制定并使用一個(gè)SCAP的判定標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)務(wù)之急。國(guó)際上急診領(lǐng)域較推崇由Ewig S.等人描述的標(biāo)準(zhǔn)[AJRCCM 158(4)：1102-8；Thorax 59(5):421-7]：存在兩條主要標(biāo)準(zhǔn)中的一條(機(jī)械通氣或膿毒癥休克)，或三條次要標(biāo)準(zhǔn)中的兩條(收縮壓≤90，多肺葉累及，PaO2/FIO2比值<250)。另外CURB index (Thorax 2001；56：296-301)也比較適用于急診，尤其首診醫(yī)生。①RR>=30次/分，②舒張壓<=60mmHg，③BUN>7mmol/L，④意識(shí)障礙。四項(xiàng)評(píng)價(jià)，0-4分，十分簡(jiǎn)單而實(shí)用：滿(mǎn)足0個(gè)，死亡率~1%；1 ~ 2個(gè)，8%；3 ~4個(gè)，30%。還有國(guó)際上同樣廣泛使用的肺炎嚴(yán)重度評(píng)分(PSI)(NEMJ 1997；336：243-250)，我們也應(yīng)當(dāng)了解：男性0；女性-10；護(hù)理院10。伴隨疾�。耗[瘤30；肝20；充血性心衰10；腦血管病10；腎病10。重要體征異常：意識(shí)障礙20；RR達(dá)30次/分20；收縮壓低于90mmHg 20；體溫低于35或高于40 攝氏度15；HR大于125次/分10。實(shí)驗(yàn)室異常：BUN>=11mmol/L 20；Na<130 mmol/L 20；Glu>=250mg/dL 10；Htc<30% 10。影像學(xué)異常：胸膜滲出 10。氧合參數(shù)：PH<7.35 30；PaO2<60mmHg 10；SaO2<90% 10。判斷標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)：年齡<50，無(wú)伴隨疾病，無(wú)生命體征異常；2級(jí)：<=70；3級(jí)：71-90；4級(jí)：91-130；5級(jí)：>130。PSI評(píng)分系統(tǒng)相對(duì)細(xì)化和全面，只是急診醫(yī)生可能會(huì)感覺(jué)其耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)。我們希望國(guó)內(nèi)急診應(yīng)當(dāng)盡可能統(tǒng)一使用某種認(rèn)同的分層標(biāo)準(zhǔn)，這是臨床需求。也是醫(yī)院評(píng)審等走標(biāo)準(zhǔn)化道路的"國(guó)策"需要。在此，急診醫(yī)學(xué)會(huì)等組織應(yīng)發(fā)揮其應(yīng)有的作用。
第三， 治療方案。有關(guān)CAP，國(guó)際、國(guó)內(nèi)有許多不斷更新的治療指南可參照，并不復(fù)雜。我們?cè)S多急診醫(yī)生的問(wèn)題是，很少學(xué)習(xí)或參照、甚或參考指南，根據(jù)"經(jīng)驗(yàn)"或上級(jí)醫(yī)師的指示，甚至完全依據(jù)對(duì)哪類(lèi)、哪種藥物的熟悉程度或主觀喜好來(lái)選擇方案，這是必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)來(lái)糾正的。開(kāi)始已經(jīng)提到，及時(shí)地給予患者正確的起始治療正是急診科醫(yī)生的使命。我們?cè)?jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一旦用正確的標(biāo)準(zhǔn)診斷了SCAP，應(yīng)當(dāng)在1小時(shí)內(nèi)選擇廣譜而強(qiáng)有力的抗生素方案，同時(shí)依據(jù)PK/PD原理正確使用藥物(包括足夠的劑量，給藥次數(shù)，點(diǎn)滴持續(xù)時(shí)間等等)。宿主因素必須重視，比如免疫正�；蛎庖呷毕�；是否有銅綠假單胞菌感染的高危因素；既往3個(gè)月抗生素使用情況等。可供選擇的藥物主要是如下三大類(lèi)：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；β內(nèi)酰胺類(lèi)；新型氟喹諾酮類(lèi)。SCAP是嚴(yán)重而危及生命的感染，治療方案的核心是必須能夠有效覆蓋所有可能的致病菌。當(dāng)前使用的最新的國(guó)際指南針對(duì)SCAP推薦的均是聯(lián)合方案：比如2005年歐洲呼吸學(xué)會(huì)的最新"成人下呼吸道感染處理指南"：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素時(shí)使用①無(wú)抗銅綠假單胞菌活性的三代頭孢聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；②無(wú)抗銅綠假單胞菌活性的三代頭孢聯(lián)合新型氟喹諾酮 ......
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