危重病出凝血異常(趙永強).pdf
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危重病的出凝血異常 危重病的出凝血異常
北京協(xié)和醫(yī)院血液科 北京協(xié)和醫(yī)院血液科
趙永強 趙永強
危重病 危重病 出凝血異常 出凝血異常
出血 出血
血栓 血栓
原發(fā)病 原發(fā)病
醫(yī)源性 醫(yī)源性
ICU ICU患者凝血異常: 患者凝血異常: 60% 60%
血小板減少: 血小板減少:25~40% 25~40%
ICU ICU患者 患者VTE VTE:總體 :總體 20% 20%
外傷可高達 外傷可高達 60% 60%
脊髓外傷 脊髓外傷 80% 80%
腦血管意外 腦血管意外 60% 60%
凝血因子 凝血因子
血小板 血小板
內皮細胞促凝功能 內皮細胞促凝功能
抗凝蛋白 抗凝蛋白
纖溶蛋白 纖溶蛋白
內皮細胞抗凝功能 內皮細胞抗凝功能
正 正 常 常 止 止 血 血 狀 狀 態(tài) 態(tài)
促凝血活性 促凝血活性 抗凝血活性 抗凝血活性
凝血活性 凝血活性↓ ↓
促凝蛋白 促凝蛋白
血小板 血小板
內皮細胞促凝功能 內皮細胞促凝功能 抗凝血活性 抗凝血活性↑ ↑
抗凝蛋白 抗凝蛋白
纖溶蛋白 纖溶蛋白
內皮細胞抗凝功能 內皮細胞抗凝功能 血 血
傾 傾 向 向
出 出
促凝血活性 促凝血活性↑ ↑
凝血因子 凝血因子
血小板 血小板
內皮細胞促凝功能 內皮細胞促凝功能
抗凝血活性 抗凝血活性↓ ↓
抗凝蛋白 抗凝蛋白
纖溶蛋白 纖溶蛋白
內皮細胞抗凝功能 內皮細胞抗凝功能
栓 栓
傾 傾
向 向
血 血
危重病 危重病 出凝血異常 出凝血異常
出血 出血
血栓 血栓
原發(fā)病 原發(fā)病
醫(yī)源性 醫(yī)源性
危重病出凝血異常診斷 危重病出凝血異常診斷
出凝血異常? 出凝血異常? 原發(fā)病因所致? 原發(fā)病因所致?
醫(yī)源性? 醫(yī)源性?
出血? 出血?
血栓? 血栓?
血栓 血栓/ /出血? 出血?
臨床判斷 臨床判斷
輔助檢查 輔助檢查 實驗室檢查 實驗室檢查 病史(包括 病史(包括
既往史) 既往史)
檢查結果 檢查結果危重病患者的出血 危重病患者的出血
正常止血機制 正常止血機制
血管損傷 血管損傷
膠原暴露 膠原暴露 組織因子釋放 組織因子釋放
血管收縮 血管收縮 出血 出血
凝血酶 凝血酶 血腫壓迫血管 血腫壓迫血管
血流減慢 血流減慢 血小板血栓 血小板血栓 止血血栓 止血血栓
纖溶酶 纖溶酶
血小板 血小板
粘附 粘附
聚集 聚集
釋放 釋放
止血 止血
血管再通 血管再通
出血的分類 出血的分類
血管壁因素 血管壁因素
血小板因素 血小板因素
凝血因素 凝血因素
纖溶因素 纖溶因素
多見 多見 多見 多見 少見 少見 常見 常見 罕見 罕見 月經過多 月經過多
少見 少見 多見 多見 多見 多見 常見 常見 少見 少見 內臟出血 內臟出血
少見 少見 罕見 罕見 常見 常見 罕見 罕見 罕見 罕見 關節(jié)出血 關節(jié)出血
常見 常見 常見 常見 常見 常見 多見 多見 少見 少見 外傷、 外傷、手術后出血 手術后出血
常見 常見 多見 多見 多見 多見 少見 少見 罕見 罕見 血腫 血腫
少見 少見 常見 常見 少見 少見 多見 多見 罕見 罕見 大片瘀斑 大片瘀斑
少見 少見 少見 少見 少見 少見 多見 多見 常見 常見 紫癜 紫癜
罕見 罕見 罕見 罕見 罕見 罕見 常見 常見 多見 多見 出血點 出血點
循環(huán)抗凝物 循環(huán)抗凝物 纖溶 纖溶
異常 異常
凝血因子 凝血因子
異常 異常
血小板 血小板
異常 異常
血管壁 血管壁
異常 異常
各類出血的臨床表現(xiàn) 各類出血的臨床表現(xiàn)
反映肝臟合成凝血因子功能、凝血 反映肝臟合成凝血因子功能、凝血
因子消耗、纖維蛋白溶解 因子消耗、纖維蛋白溶解 纖維蛋白原 纖維蛋白原
反映外源性凝血、肝臟合成凝血因 反映外源性凝血、肝臟合成凝血因
子的功能 子的功能 PT PT
出血時間 出血時間
( (標準測定器法 標準測定器法) )
APTT APTT
血小板計數(shù) 血小板計數(shù)
反映血小板數(shù)量、血小板功能和血 反映血小板數(shù)量、血小板功能和血
管壁功能 管壁功能
反映內源性凝血功能 反映內源性凝血功能
反映血小板數(shù)量 反映血小板數(shù)量
主要意義 主要意義
出凝血功能的常用初篩實驗 出凝血功能的常用初篩實驗
延長 延長 正常 正常/ /延長 延長 正常 正常 延長 延長 正常 正常/ /延長 延長 正常 正常 APTT APTT
肝臟疾病、 肝臟疾病、抗凝 抗凝/ /抗凝 抗凝
物 物
正常 正常
正常 正常/ /降低 降低
延長 延長
正常 正常/ /減少 減少
VK VK缺乏、 缺乏、華法林、 華法林、抗凝物、 抗凝物、sepsis sepsis
正常 正常
正常 正常
延長 延長
正常 正常
血友病、 血友病、肝素、 肝素、抗凝物 抗凝物
正常 正常
正常 正常
正常 正常
正常 正常
降低 降低 正常 正常 正常 正常 纖維蛋白原 纖維蛋白原
血小板功 血小板功
能異常、 能異常、血管壁異 血管壁異
常 常/ /vWD vWD
延長 延長
正常 正常
正常 正常
各種血 各種血
小板減 小板減
少癥 少癥
延長 延長
正常 正常
減少 減少
延長 延長 出血時間 出血時間
常見 常見
臨床意義 臨床意義
PT PT
血小板計數(shù) 血小板計數(shù)
DIC DIC、 、嚴重肝 嚴重肝
病 病
延長 延長
減少 減少
出凝血功能初篩實驗結果分析 出凝血功能初篩實驗結果分析
根據(jù)初篩結果結合其他檢查或選擇進一步檢查明確出血類型和病因。 根據(jù)初篩結果結合其他檢查或選擇進一步檢查明確出血類型和病因。
出血原因分析:原發(fā)病所致?醫(yī)源性? 出血原因分析:原發(fā)病所致?醫(yī)源性?
原發(fā)病因或基礎疾病: 原發(fā)病因或基礎疾。
1. 1. Sepsis Sepsis:誘發(fā) :誘發(fā)DIC DIC、免疫介導血小板破 、免疫介導血小板破
壞、炎性細胞因子 壞、炎性細胞因子(M (M- -CSF) CSF)致噬血小 致噬血小
板癥、維生素 板癥、維生素K K缺乏 缺乏
2. 2. 外傷:誘發(fā) 外傷:誘發(fā)DIC DIC、臟器功能不全 、臟器功能不全
3. 3. 肝。涸谖V夭〈驌粝鹿δ苁Т鷥 肝病:在危重病打擊下功能失代償出血原因分析:原發(fā)病所致?醫(yī)源性? 出血原因分析:原發(fā)病所致?醫(yī)源性?
醫(yī)源性因素:最常見的是藥物 醫(yī)源性因素:最常見的是藥物
1. 1. 藥物誘發(fā) 藥物誘發(fā)PT PT延長:頭孢哌酮、頭孢美唑、 延長:頭孢哌酮、頭孢美唑、頭孢孟多、頭孢甲肟、頭孢替坦等 頭孢孟多、頭孢甲肟、頭孢替坦等
2. 2. 藥物誘發(fā)溶血 藥物誘發(fā)溶血/DIC /DIC綜合征:第 綜合征:第2 2、 、3 3代頭 代頭
孢 ......
北京協(xié)和醫(yī)院血液科 北京協(xié)和醫(yī)院血液科
趙永強 趙永強
危重病 危重病 出凝血異常 出凝血異常
出血 出血
血栓 血栓
原發(fā)病 原發(fā)病
醫(yī)源性 醫(yī)源性
ICU ICU患者凝血異常: 患者凝血異常: 60% 60%
血小板減少: 血小板減少:25~40% 25~40%
ICU ICU患者 患者VTE VTE:總體 :總體 20% 20%
外傷可高達 外傷可高達 60% 60%
脊髓外傷 脊髓外傷 80% 80%
腦血管意外 腦血管意外 60% 60%
凝血因子 凝血因子
血小板 血小板
內皮細胞促凝功能 內皮細胞促凝功能
抗凝蛋白 抗凝蛋白
纖溶蛋白 纖溶蛋白
內皮細胞抗凝功能 內皮細胞抗凝功能
正 正 常 常 止 止 血 血 狀 狀 態(tài) 態(tài)
促凝血活性 促凝血活性 抗凝血活性 抗凝血活性
凝血活性 凝血活性↓ ↓
促凝蛋白 促凝蛋白
血小板 血小板
內皮細胞促凝功能 內皮細胞促凝功能 抗凝血活性 抗凝血活性↑ ↑
抗凝蛋白 抗凝蛋白
纖溶蛋白 纖溶蛋白
內皮細胞抗凝功能 內皮細胞抗凝功能 血 血
傾 傾 向 向
出 出
促凝血活性 促凝血活性↑ ↑
凝血因子 凝血因子
血小板 血小板
內皮細胞促凝功能 內皮細胞促凝功能
抗凝血活性 抗凝血活性↓ ↓
抗凝蛋白 抗凝蛋白
纖溶蛋白 纖溶蛋白
內皮細胞抗凝功能 內皮細胞抗凝功能
栓 栓
傾 傾
向 向
血 血
危重病 危重病 出凝血異常 出凝血異常
出血 出血
血栓 血栓
原發(fā)病 原發(fā)病
醫(yī)源性 醫(yī)源性
危重病出凝血異常診斷 危重病出凝血異常診斷
出凝血異常? 出凝血異常? 原發(fā)病因所致? 原發(fā)病因所致?
醫(yī)源性? 醫(yī)源性?
出血? 出血?
血栓? 血栓?
血栓 血栓/ /出血? 出血?
臨床判斷 臨床判斷
輔助檢查 輔助檢查 實驗室檢查 實驗室檢查 病史(包括 病史(包括
既往史) 既往史)
檢查結果 檢查結果危重病患者的出血 危重病患者的出血
正常止血機制 正常止血機制
血管損傷 血管損傷
膠原暴露 膠原暴露 組織因子釋放 組織因子釋放
血管收縮 血管收縮 出血 出血
凝血酶 凝血酶 血腫壓迫血管 血腫壓迫血管
血流減慢 血流減慢 血小板血栓 血小板血栓 止血血栓 止血血栓
纖溶酶 纖溶酶
血小板 血小板
粘附 粘附
聚集 聚集
釋放 釋放
止血 止血
血管再通 血管再通
出血的分類 出血的分類
血管壁因素 血管壁因素
血小板因素 血小板因素
凝血因素 凝血因素
纖溶因素 纖溶因素
多見 多見 多見 多見 少見 少見 常見 常見 罕見 罕見 月經過多 月經過多
少見 少見 多見 多見 多見 多見 常見 常見 少見 少見 內臟出血 內臟出血
少見 少見 罕見 罕見 常見 常見 罕見 罕見 罕見 罕見 關節(jié)出血 關節(jié)出血
常見 常見 常見 常見 常見 常見 多見 多見 少見 少見 外傷、 外傷、手術后出血 手術后出血
常見 常見 多見 多見 多見 多見 少見 少見 罕見 罕見 血腫 血腫
少見 少見 常見 常見 少見 少見 多見 多見 罕見 罕見 大片瘀斑 大片瘀斑
少見 少見 少見 少見 少見 少見 多見 多見 常見 常見 紫癜 紫癜
罕見 罕見 罕見 罕見 罕見 罕見 常見 常見 多見 多見 出血點 出血點
循環(huán)抗凝物 循環(huán)抗凝物 纖溶 纖溶
異常 異常
凝血因子 凝血因子
異常 異常
血小板 血小板
異常 異常
血管壁 血管壁
異常 異常
各類出血的臨床表現(xiàn) 各類出血的臨床表現(xiàn)
反映肝臟合成凝血因子功能、凝血 反映肝臟合成凝血因子功能、凝血
因子消耗、纖維蛋白溶解 因子消耗、纖維蛋白溶解 纖維蛋白原 纖維蛋白原
反映外源性凝血、肝臟合成凝血因 反映外源性凝血、肝臟合成凝血因
子的功能 子的功能 PT PT
出血時間 出血時間
( (標準測定器法 標準測定器法) )
APTT APTT
血小板計數(shù) 血小板計數(shù)
反映血小板數(shù)量、血小板功能和血 反映血小板數(shù)量、血小板功能和血
管壁功能 管壁功能
反映內源性凝血功能 反映內源性凝血功能
反映血小板數(shù)量 反映血小板數(shù)量
主要意義 主要意義
出凝血功能的常用初篩實驗 出凝血功能的常用初篩實驗
延長 延長 正常 正常/ /延長 延長 正常 正常 延長 延長 正常 正常/ /延長 延長 正常 正常 APTT APTT
肝臟疾病、 肝臟疾病、抗凝 抗凝/ /抗凝 抗凝
物 物
正常 正常
正常 正常/ /降低 降低
延長 延長
正常 正常/ /減少 減少
VK VK缺乏、 缺乏、華法林、 華法林、抗凝物、 抗凝物、sepsis sepsis
正常 正常
正常 正常
延長 延長
正常 正常
血友病、 血友病、肝素、 肝素、抗凝物 抗凝物
正常 正常
正常 正常
正常 正常
正常 正常
降低 降低 正常 正常 正常 正常 纖維蛋白原 纖維蛋白原
血小板功 血小板功
能異常、 能異常、血管壁異 血管壁異
常 常/ /vWD vWD
延長 延長
正常 正常
正常 正常
各種血 各種血
小板減 小板減
少癥 少癥
延長 延長
正常 正常
減少 減少
延長 延長 出血時間 出血時間
常見 常見
臨床意義 臨床意義
PT PT
血小板計數(shù) 血小板計數(shù)
DIC DIC、 、嚴重肝 嚴重肝
病 病
延長 延長
減少 減少
出凝血功能初篩實驗結果分析 出凝血功能初篩實驗結果分析
根據(jù)初篩結果結合其他檢查或選擇進一步檢查明確出血類型和病因。 根據(jù)初篩結果結合其他檢查或選擇進一步檢查明確出血類型和病因。
出血原因分析:原發(fā)病所致?醫(yī)源性? 出血原因分析:原發(fā)病所致?醫(yī)源性?
原發(fā)病因或基礎疾病: 原發(fā)病因或基礎疾。
1. 1. Sepsis Sepsis:誘發(fā) :誘發(fā)DIC DIC、免疫介導血小板破 、免疫介導血小板破
壞、炎性細胞因子 壞、炎性細胞因子(M (M- -CSF) CSF)致噬血小 致噬血小
板癥、維生素 板癥、維生素K K缺乏 缺乏
2. 2. 外傷:誘發(fā) 外傷:誘發(fā)DIC DIC、臟器功能不全 、臟器功能不全
3. 3. 肝。涸谖V夭〈驌粝鹿δ苁Т鷥 肝病:在危重病打擊下功能失代償出血原因分析:原發(fā)病所致?醫(yī)源性? 出血原因分析:原發(fā)病所致?醫(yī)源性?
醫(yī)源性因素:最常見的是藥物 醫(yī)源性因素:最常見的是藥物
1. 1. 藥物誘發(fā) 藥物誘發(fā)PT PT延長:頭孢哌酮、頭孢美唑、 延長:頭孢哌酮、頭孢美唑、頭孢孟多、頭孢甲肟、頭孢替坦等 頭孢孟多、頭孢甲肟、頭孢替坦等
2. 2. 藥物誘發(fā)溶血 藥物誘發(fā)溶血/DIC /DIC綜合征:第 綜合征:第2 2、 、3 3代頭 代頭
孢 ......
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