醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策
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參見附件(39kb)。
醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 劉紹金 孫紅
醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-associated pneumonia HAP)是指患者入院時(shí)不患有，也不處于感染潛伏期，而在入院后或氣管插管后48小時(shí)發(fā)生的肺炎 [1]。醫(yī)院感染已成為全球性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界突出的問題，國外報(bào)道在住院患者中，HAP發(fā)生率為0.5~2%，占院內(nèi)獲得性感染15~27%，為院內(nèi)感染的第2位，僅次于泌尿系感染，為院內(nèi)感染首要死亡原因。在機(jī)械通氣的患者中發(fā)生率5~67%，占醫(yī)院內(nèi)HAP的80%，死亡率為24~77%，其發(fā)生率是非機(jī)械通氣患者的6~21倍。在國內(nèi)，HAP在醫(yī)院感染中發(fā)病率居首位，為1.3~3.4%，HAP死亡率高，是醫(yī)院感染死亡的主要原因[3、4]。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院獲得性肺炎、危險(xiǎn)因素、護(hù)理
1.發(fā)病機(jī)制
1.1致病菌侵入下呼吸道，同時(shí)宿主抵抗力下降 有報(bào)道表明HAP是多種病原體共同作用的多灶性感染過程。肺損傷更多的是由于宿主的免疫反應(yīng)所引起，而非直接的細(xì)菌毒性作用[]。而引起感染的途徑主要有：臨近感染灶的蔓延、血行播散、吸入和誤吸。其中誤吸為主要途徑[5]。
1.2吞咽反射和咳嗽反射受損 上呼吸道是病原菌的第一道防線，當(dāng)患者吞咽反射和咳嗽反射受損時(shí)，被污染的分泌物沉積于聲門下不易被清除，吞咽和呼吸活動(dòng)引起氣管管徑變化導(dǎo)致分泌物漏入下呼吸道引起感染[10]。
1.3誤吸 正常人在睡眠中已有誤吸，但細(xì)菌侵襲性量小，通過有效地咳嗽反射幫助清除誤吸物而不會(huì)致病。但在高齡、精神狀態(tài)失常、神經(jīng)系統(tǒng)受損、意識(shí)受到抑制、使用鎮(zhèn)靜劑或存在麻痹的患者中缺乏有效地咳嗽反射。這些患者鼻腔、鼻竇、口咽部攜帶的細(xì)菌可以以微量或脈沖的形式進(jìn)入下呼吸道。這些部位的正常菌卻是人體防御體系的一部分，在危重病人中，口咽部的定植菌可變?yōu)楦星忠u力的病原菌。入住ICU的患者在入院時(shí)已有50%的患者存在可能引發(fā)肺炎的病原菌的定植[]。在顱腦損傷的患者病原菌的定植高達(dá)83%。
1.4細(xì)菌胃內(nèi)定植 細(xì)菌胃內(nèi)定植與胃肺途徑也是HAP發(fā)生的重要機(jī)制之一。胃液PH值對(duì)HAP的影響尚有爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為抑酸劑及H2受體阻滯劑加重了細(xì)菌在胃內(nèi)的定植。
2.危險(xiǎn)因素
2.1機(jī)械通氣 機(jī)械通氣及其實(shí)踐是重要的危險(xiǎn)因素[11]。在機(jī)械通氣的患者中口咽部成為細(xì)菌的儲(chǔ)存地，可以二次定植于氣道。氣管插管使聲門開放，細(xì)菌容易沿氣管套管進(jìn)入下呼吸道，并在氣管插管表面形成生物膜，免受宿主防御機(jī)制的攻擊�？谘什康姆置谖飼�(huì)在氣管套管內(nèi)囊上方匯集，雖呼吸與吞咽，氣管套管內(nèi)囊變形，而使分泌物進(jìn)入下呼吸道。
機(jī)械通氣中，管路、濕化器、霧化器的污染也是廣泛存在的，機(jī)械通氣24小時(shí)后80%的通氣回路及冷凝五中可以檢出細(xì)菌的定植。機(jī)械通氣本身對(duì)肺炎的發(fā)生也有影響。肺內(nèi)分流的增加及輕中度通氣管的灌注不足是VAP患者異常氣體交換的主要機(jī)制。早期為分流為主，恢復(fù)期為通氣灌注不足。機(jī)械通氣中潮氣量過大或其他非感染的機(jī)制導(dǎo)致肺泡過度膨脹可加重肺損傷。通氣引起的肺損傷可以使局部炎癥擴(kuò)散入血，引起菌血癥，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)及多器官衰竭。
2.2留置胃管 經(jīng)鼻留置胃管[11]；胃腸營養(yǎng)也是一個(gè)危險(xiǎn)。留置鼻飼管可以增加鼻竇炎的風(fēng)險(xiǎn)，并使食管括約肌關(guān)閉不全，胃腸營養(yǎng)增加了胃的容積，危重患者胃腸動(dòng)力差，胃排空慢，增加反流與誤吸。理論上間斷胃腸營養(yǎng)優(yōu)于持續(xù)胃腸營養(yǎng)，但試驗(yàn)證明兩者無差異。
2.3住院時(shí)間 住院時(shí)間越長(zhǎng)，病人暴露在病原菌集中的環(huán)境的機(jī)會(huì)越多，加上自身疾病及醫(yī)療操作，對(duì)感染的防御能力下降，發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性就越大[3]。
住院時(shí)間越長(zhǎng)，病人暴露在病原菌集中的環(huán)境的機(jī)會(huì)越多，加上自身疾病及醫(yī)療操作，對(duì)感染的防御能力較差，發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性就越大[3、11]。
2.4體位 患者的體位使HAP發(fā)生的不可忽視的因素之一，仰臥位可以導(dǎo)致胃-食道-咽返流和隨之而來的誤吸，有研究表明仰臥位發(fā)生率為34%，側(cè)臥位發(fā)生率為8%，尤其意識(shí)不清的患者更易發(fā)生HAP[12]。平臥位會(huì)加重誤吸[5]，半臥位會(huì)減少肺炎的發(fā)生率。平臥位的時(shí)間也是一個(gè)危險(xiǎn)因素。
2.5其他危險(xiǎn)因素包括 與宿主相關(guān)的危險(xiǎn)因素：患者有各種基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤、慢性肺部疾病，低通氣狀態(tài)及肺不張，糖尿病，腎病，肝病，其他免疫功能受損，營養(yǎng)不良或低蛋白血癥，近期有多器官功能衰竭，如：ARDS，入院時(shí)疾病危重度評(píng)分為中度(31-80%)；外傷；長(zhǎng)期臥床；肥胖(體重指數(shù)大于25)；吸煙大于等于400支/年。
2.6醫(yī)源性危險(xiǎn)因素 特別是入住ICU；胸部及上腹部手術(shù)；疼痛控制補(bǔ)充分；近期應(yīng)用廣譜抗生素；和/或免疫抑制劑的使用 ......
醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 劉紹金 孫紅
醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-associated pneumonia HAP)是指患者入院時(shí)不患有，也不處于感染潛伏期，而在入院后或氣管插管后48小時(shí)發(fā)生的肺炎 [1]。醫(yī)院感染已成為全球性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界突出的問題，國外報(bào)道在住院患者中，HAP發(fā)生率為0.5~2%，占院內(nèi)獲得性感染15~27%，為院內(nèi)感染的第2位，僅次于泌尿系感染，為院內(nèi)感染首要死亡原因。在機(jī)械通氣的患者中發(fā)生率5~67%，占醫(yī)院內(nèi)HAP的80%，死亡率為24~77%，其發(fā)生率是非機(jī)械通氣患者的6~21倍。在國內(nèi)，HAP在醫(yī)院感染中發(fā)病率居首位，為1.3~3.4%，HAP死亡率高，是醫(yī)院感染死亡的主要原因[3、4]。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院獲得性肺炎、危險(xiǎn)因素、護(hù)理
1.發(fā)病機(jī)制
1.1致病菌侵入下呼吸道，同時(shí)宿主抵抗力下降 有報(bào)道表明HAP是多種病原體共同作用的多灶性感染過程。肺損傷更多的是由于宿主的免疫反應(yīng)所引起，而非直接的細(xì)菌毒性作用[]。而引起感染的途徑主要有：臨近感染灶的蔓延、血行播散、吸入和誤吸。其中誤吸為主要途徑[5]。
1.2吞咽反射和咳嗽反射受損 上呼吸道是病原菌的第一道防線，當(dāng)患者吞咽反射和咳嗽反射受損時(shí)，被污染的分泌物沉積于聲門下不易被清除，吞咽和呼吸活動(dòng)引起氣管管徑變化導(dǎo)致分泌物漏入下呼吸道引起感染[10]。
1.3誤吸 正常人在睡眠中已有誤吸，但細(xì)菌侵襲性量小，通過有效地咳嗽反射幫助清除誤吸物而不會(huì)致病。但在高齡、精神狀態(tài)失常、神經(jīng)系統(tǒng)受損、意識(shí)受到抑制、使用鎮(zhèn)靜劑或存在麻痹的患者中缺乏有效地咳嗽反射。這些患者鼻腔、鼻竇、口咽部攜帶的細(xì)菌可以以微量或脈沖的形式進(jìn)入下呼吸道。這些部位的正常菌卻是人體防御體系的一部分，在危重病人中，口咽部的定植菌可變?yōu)楦星忠u力的病原菌。入住ICU的患者在入院時(shí)已有50%的患者存在可能引發(fā)肺炎的病原菌的定植[]。在顱腦損傷的患者病原菌的定植高達(dá)83%。
1.4細(xì)菌胃內(nèi)定植 細(xì)菌胃內(nèi)定植與胃肺途徑也是HAP發(fā)生的重要機(jī)制之一。胃液PH值對(duì)HAP的影響尚有爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為抑酸劑及H2受體阻滯劑加重了細(xì)菌在胃內(nèi)的定植。
2.危險(xiǎn)因素
2.1機(jī)械通氣 機(jī)械通氣及其實(shí)踐是重要的危險(xiǎn)因素[11]。在機(jī)械通氣的患者中口咽部成為細(xì)菌的儲(chǔ)存地，可以二次定植于氣道。氣管插管使聲門開放，細(xì)菌容易沿氣管套管進(jìn)入下呼吸道，并在氣管插管表面形成生物膜，免受宿主防御機(jī)制的攻擊�？谘什康姆置谖飼�(huì)在氣管套管內(nèi)囊上方匯集，雖呼吸與吞咽，氣管套管內(nèi)囊變形，而使分泌物進(jìn)入下呼吸道。
機(jī)械通氣中，管路、濕化器、霧化器的污染也是廣泛存在的，機(jī)械通氣24小時(shí)后80%的通氣回路及冷凝五中可以檢出細(xì)菌的定植。機(jī)械通氣本身對(duì)肺炎的發(fā)生也有影響。肺內(nèi)分流的增加及輕中度通氣管的灌注不足是VAP患者異常氣體交換的主要機(jī)制。早期為分流為主，恢復(fù)期為通氣灌注不足。機(jī)械通氣中潮氣量過大或其他非感染的機(jī)制導(dǎo)致肺泡過度膨脹可加重肺損傷。通氣引起的肺損傷可以使局部炎癥擴(kuò)散入血，引起菌血癥，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)及多器官衰竭。
2.2留置胃管 經(jīng)鼻留置胃管[11]；胃腸營養(yǎng)也是一個(gè)危險(xiǎn)。留置鼻飼管可以增加鼻竇炎的風(fēng)險(xiǎn)，并使食管括約肌關(guān)閉不全，胃腸營養(yǎng)增加了胃的容積，危重患者胃腸動(dòng)力差，胃排空慢，增加反流與誤吸。理論上間斷胃腸營養(yǎng)優(yōu)于持續(xù)胃腸營養(yǎng)，但試驗(yàn)證明兩者無差異。
2.3住院時(shí)間 住院時(shí)間越長(zhǎng)，病人暴露在病原菌集中的環(huán)境的機(jī)會(huì)越多，加上自身疾病及醫(yī)療操作，對(duì)感染的防御能力下降，發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性就越大[3]。
住院時(shí)間越長(zhǎng)，病人暴露在病原菌集中的環(huán)境的機(jī)會(huì)越多，加上自身疾病及醫(yī)療操作，對(duì)感染的防御能力較差，發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性就越大[3、11]。
2.4體位 患者的體位使HAP發(fā)生的不可忽視的因素之一，仰臥位可以導(dǎo)致胃-食道-咽返流和隨之而來的誤吸，有研究表明仰臥位發(fā)生率為34%，側(cè)臥位發(fā)生率為8%，尤其意識(shí)不清的患者更易發(fā)生HAP[12]。平臥位會(huì)加重誤吸[5]，半臥位會(huì)減少肺炎的發(fā)生率。平臥位的時(shí)間也是一個(gè)危險(xiǎn)因素。
2.5其他危險(xiǎn)因素包括 與宿主相關(guān)的危險(xiǎn)因素：患者有各種基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤、慢性肺部疾病，低通氣狀態(tài)及肺不張，糖尿病，腎病，肝病，其他免疫功能受損，營養(yǎng)不良或低蛋白血癥，近期有多器官功能衰竭，如：ARDS，入院時(shí)疾病危重度評(píng)分為中度(31-80%)；外傷；長(zhǎng)期臥床；肥胖(體重指數(shù)大于25)；吸煙大于等于400支/年。
2.6醫(yī)源性危險(xiǎn)因素 特別是入住ICU；胸部及上腹部手術(shù)；疼痛控制補(bǔ)充分；近期應(yīng)用廣譜抗生素；和/或免疫抑制劑的使用 ......
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