急性腦卒中急診治療現(xiàn)狀
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急性腦卒中急診治療現(xiàn)狀及發(fā)展
六盤水市人民醫(yī)院急診科 彭沛
急性腦卒中是內(nèi)科急危癥之一,發(fā)病率、致殘率高，預(yù)后差，治療是否及時(shí)、合理，直接影響到患者的預(yù)后。對(duì)于急性期缺血性腦卒中最為有效，最有前途的卻是溶栓抗凝治療，溶栓治療越早，臨床效果越好。為臨床工作者提供了如何開(kāi)展急性救治及用藥時(shí)間創(chuàng)新課題，現(xiàn)對(duì)急性腦卒中的院前、急診科搶救和院內(nèi)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述。
1 、 院前搶求
傳統(tǒng)急診醫(yī)學(xué)未足夠重視急性腦卒中的院前搶救，而有效治療"時(shí)間窗"取決于院前早期診斷與鑒別診斷。據(jù)多項(xiàng)研究顯示，腦卒中的院前診斷準(zhǔn)確率為75%左右，往往需要與重癥感染、暈厥、低血糖、藥物過(guò)量等癥鑒別，要著重了解意識(shí)變化、語(yǔ)言喪失、感覺(jué)改變及運(yùn)動(dòng)障礙等，發(fā)病的時(shí)間及狀況對(duì)診療尤其重要，既往史及家族史也具有參考價(jià)值。
院前救治首先是對(duì)腦卒中患者的氣道管理，對(duì)意識(shí)喪失者使用口咽或鼻咽氣道預(yù)防發(fā)生窒息，從腦復(fù)蘇角度來(lái)看呼吸支持非常重要，可用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，必要者需氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)監(jiān)測(cè)重要的生命體征。對(duì)重腦組織缺血、缺氧，對(duì)大多數(shù)缺血性腦卒中患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不急于抗高血壓治療〔1〕，對(duì)高血壓伴發(fā)腦出血患者，血壓超過(guò)220/120mmHg(1mmHg=0.133kPa)者給予控制血壓。
2、急診搶救
隨著急性缺血性腦卒急診治療進(jìn)展，很有必要建立一個(gè)快速診治方案。首先對(duì)患者做出評(píng)估，包括以下4個(gè)主要方面〔2〕：①有無(wú)危及生命的情況；②有無(wú)嚴(yán)重的潛在性疾�。虎塾酗B內(nèi)壓增高；④患者的預(yù)后(即生存可能性或預(yù)期神經(jīng)功能缺失體征的嚴(yán)重程度)。急診科首先和主要的步驟是穩(wěn)定病情，注意呼吸道通暢及呼吸與循環(huán)功能狀態(tài)。
急診科工作程序與管理〔3〕，患者到急診科分診后，應(yīng)及時(shí)建立靜脈通道、吸氧，根據(jù)病情輕重決定治療方案或進(jìn)一步檢查，不同腦卒患者應(yīng)區(qū)別對(duì)待，但往往能行走者和不能行走者經(jīng)歷同樣的急診程序。一項(xiàng)對(duì)8家醫(yī)院急診科調(diào)查顯示，從到院至分診時(shí)間平均11分鐘，檢查平均48分鐘，這表明一般的急診程序大大地延誤了急診治療時(shí)間。
急診CT檢查是重要的影像學(xué)依據(jù)，CT能夠區(qū)分缺血性卒中和出血性卒中。一項(xiàng)對(duì)5家醫(yī)院調(diào)查顯示〔3〕，從到院至CT檢查的時(shí)間用了50～151分鐘不等，平均100分鐘，其長(zhǎng)短明顯會(huì)影響接受溶栓治療的時(shí)間，腦卒中治療小組能縮短對(duì)患者進(jìn)行治療的時(shí)間，小組應(yīng)建立早期識(shí)別和通知接受院前搶救的預(yù)案，接到提前通知的醫(yī)院急診科應(yīng)作好接診準(zhǔn)備，包括通知腦卒中治療小組，預(yù)先聯(lián)系CT準(zhǔn)備，常規(guī)血液檢查和進(jìn)行早期溶栓治療的準(zhǔn)備。
3 、 院內(nèi)搶救及監(jiān)護(hù)
急性腦卒中的搶救和院內(nèi)監(jiān)護(hù)問(wèn)題較院前搶救更加復(fù)雜，尤其是近來(lái)提倡對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒給予靜脈組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)溶栓治療，這就要求院內(nèi)的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)必須加以改善。首先是組織問(wèn)題，有關(guān)腦梗死的研究表明，在院內(nèi)成立一個(gè)腦卒搶救小組可明顯減少搶救過(guò)程中診斷和治療的延誤。目前情況下，將現(xiàn)代化的區(qū)域性腦卒中治療中心與周邊的社區(qū)醫(yī)院聯(lián)系起來(lái)，建立一個(gè)卒中網(wǎng)絡(luò)是一個(gè)可行的辦法。但是從社區(qū)向卒中治療中心的轉(zhuǎn)送會(huì)耽誤一些時(shí)間，研究表明平均耽誤時(shí)間2～5小時(shí)〔3〕。因此，就診延誤是腦卒中接受早期治療遇到的另一問(wèn)題。
患者到達(dá)急診后，醫(yī)生進(jìn)行檢查和診斷所花時(shí)間是院內(nèi)早期治療的延誤因素。目前推薦的目標(biāo)是將缺血性腦卒中t-PA溶栓治療的院內(nèi)延誤時(shí)間縮短在60分鐘，為達(dá)到這以一目標(biāo)，院內(nèi)監(jiān)護(hù)的管理要重點(diǎn)解決4個(gè)方面問(wèn)題〔3〕：①資源利用問(wèn)題：在卒中的院內(nèi)搶救過(guò)程中，要建立完善的通訊系統(tǒng)，將整個(gè)搶救小組聯(lián)絡(luò)起來(lái)，配備心電圖機(jī)及凝血指標(biāo)檢測(cè)設(shè)備、CT檢查設(shè)備、介入性血管治療設(shè)備等；②專業(yè)人員問(wèn)題：參加腦卒強(qiáng)化治療的醫(yī)生應(yīng)具備一定的神經(jīng)病學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握溶栓治療的適應(yīng)證，能閱讀頭顱CT片，并且還要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行一些必要的培訓(xùn)；③治療指南問(wèn)題：制訂急性腦卒中的治療指南對(duì)搶救非常重要，從最初急診的分診開(kāi)始，由于只有不足5%的患者適合溶栓治療，是要經(jīng)過(guò)研究來(lái)確定的；④改善質(zhì)量問(wèn)題：急性腦卒中搶救計(jì)劃的最終目的是改善患者預(yù)后，還必須考慮住院時(shí)間、費(fèi)用和致殘率等。
4 、 藥物治療
4.1溶栓治療 缺血性腦卒中溶栓療法是治療的關(guān)鍵也是目前研究的熱點(diǎn)，目的是溶解血栓，快速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，從而獲得腦血流的早期重灌注，減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及功能的損害〔4〕。但溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)某些缺血時(shí)間較長(zhǎng)的區(qū)域，缺血中心區(qū)和易損區(qū)較易產(chǎn)生再灌注損傷-梗死后出血和嚴(yán)重腦水腫，因此，一定要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證和用藥時(shí)間窗。溶栓治療的時(shí)間是發(fā)病后越早越好，最晚不宜超過(guò)6小時(shí)〔5〕，最好在3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行〔6〕。常用溶栓藥有第一代溶栓劑鏈激酶(sk)、尿激酶(uk)等，第二代溶栓劑組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)、基因重組鏈激酶(rsk)等〔7〕。其他常用藥物有蛇毒制劑、巴曲酶等。尿激酶為無(wú)定向特征性的纖溶制劑，易引起全身纖溶作用，溶栓效果好，價(jià)格較便宜，現(xiàn)仍應(yīng)用較廣泛〔8〕。t-PA為有定向特性的纖溶制劑，已應(yīng)用于臨床，治療作用已被多數(shù)人證實(shí)。美國(guó)國(guó)家健康研究認(rèn)為，腦梗死患者接受t-PA溶栓應(yīng)在發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)〔3〕，超過(guò)3小時(shí)顱內(nèi)出血，再灌注損傷的危險(xiǎn)性大。而且價(jià)格貴，適應(yīng)譜窄。
4.2抗凝治療 對(duì)我國(guó)急性缺血性卒中患者來(lái)說(shuō)尤為重要，因?yàn)槎鄶?shù)患者難以在超早期時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，因此抗凝治療就具有特別重要的意義。對(duì)急性或進(jìn)展性腦梗死患者，在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)抗凝治療是當(dāng)前普遍接受的觀點(diǎn)〔9〕。目前多采用低分子肝素，其主要通過(guò)較強(qiáng)的抗凝血因子X(jué)a活性而發(fā)揮抗凝作用，其抗凝血酶的活性較弱。與普通肝素相比，其抗凝血酶的活性較弱。與普通肝素相比，其抗血栓作用強(qiáng)，對(duì)血小板功能影響小，出血的危險(xiǎn)性相對(duì)較低〔10〕。阿司匹林具有抗血小板凝聚作用，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于缺血性腦血管病的治療。服用后能顯著地減少?gòu)?fù)發(fā)率和病死率〔11〕。
4.3 神經(jīng)保護(hù)劑治療 神經(jīng)保護(hù)劑的作用機(jī)制，主要是阻止急性腦梗死造成的半暗區(qū)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞毒性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)元的進(jìn)一步損傷〔12〕。目前認(rèn)為神經(jīng)保護(hù)作用的主要途徑有：阻止鈣通道的內(nèi)流 ......
急性腦卒中急診治療現(xiàn)狀及發(fā)展
六盤水市人民醫(yī)院急診科 彭沛
急性腦卒中是內(nèi)科急危癥之一,發(fā)病率、致殘率高，預(yù)后差，治療是否及時(shí)、合理，直接影響到患者的預(yù)后。對(duì)于急性期缺血性腦卒中最為有效，最有前途的卻是溶栓抗凝治療，溶栓治療越早，臨床效果越好。為臨床工作者提供了如何開(kāi)展急性救治及用藥時(shí)間創(chuàng)新課題，現(xiàn)對(duì)急性腦卒中的院前、急診科搶救和院內(nèi)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述。
1 、 院前搶求
傳統(tǒng)急診醫(yī)學(xué)未足夠重視急性腦卒中的院前搶救，而有效治療"時(shí)間窗"取決于院前早期診斷與鑒別診斷。據(jù)多項(xiàng)研究顯示，腦卒中的院前診斷準(zhǔn)確率為75%左右，往往需要與重癥感染、暈厥、低血糖、藥物過(guò)量等癥鑒別，要著重了解意識(shí)變化、語(yǔ)言喪失、感覺(jué)改變及運(yùn)動(dòng)障礙等，發(fā)病的時(shí)間及狀況對(duì)診療尤其重要，既往史及家族史也具有參考價(jià)值。
院前救治首先是對(duì)腦卒中患者的氣道管理，對(duì)意識(shí)喪失者使用口咽或鼻咽氣道預(yù)防發(fā)生窒息，從腦復(fù)蘇角度來(lái)看呼吸支持非常重要，可用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，必要者需氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)監(jiān)測(cè)重要的生命體征。對(duì)重腦組織缺血、缺氧，對(duì)大多數(shù)缺血性腦卒中患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不急于抗高血壓治療〔1〕，對(duì)高血壓伴發(fā)腦出血患者，血壓超過(guò)220/120mmHg(1mmHg=0.133kPa)者給予控制血壓。
2、急診搶救
隨著急性缺血性腦卒急診治療進(jìn)展，很有必要建立一個(gè)快速診治方案。首先對(duì)患者做出評(píng)估，包括以下4個(gè)主要方面〔2〕：①有無(wú)危及生命的情況；②有無(wú)嚴(yán)重的潛在性疾�。虎塾酗B內(nèi)壓增高；④患者的預(yù)后(即生存可能性或預(yù)期神經(jīng)功能缺失體征的嚴(yán)重程度)。急診科首先和主要的步驟是穩(wěn)定病情，注意呼吸道通暢及呼吸與循環(huán)功能狀態(tài)。
急診科工作程序與管理〔3〕，患者到急診科分診后，應(yīng)及時(shí)建立靜脈通道、吸氧，根據(jù)病情輕重決定治療方案或進(jìn)一步檢查，不同腦卒患者應(yīng)區(qū)別對(duì)待，但往往能行走者和不能行走者經(jīng)歷同樣的急診程序。一項(xiàng)對(duì)8家醫(yī)院急診科調(diào)查顯示，從到院至分診時(shí)間平均11分鐘，檢查平均48分鐘，這表明一般的急診程序大大地延誤了急診治療時(shí)間。
急診CT檢查是重要的影像學(xué)依據(jù)，CT能夠區(qū)分缺血性卒中和出血性卒中。一項(xiàng)對(duì)5家醫(yī)院調(diào)查顯示〔3〕，從到院至CT檢查的時(shí)間用了50～151分鐘不等，平均100分鐘，其長(zhǎng)短明顯會(huì)影響接受溶栓治療的時(shí)間，腦卒中治療小組能縮短對(duì)患者進(jìn)行治療的時(shí)間，小組應(yīng)建立早期識(shí)別和通知接受院前搶救的預(yù)案，接到提前通知的醫(yī)院急診科應(yīng)作好接診準(zhǔn)備，包括通知腦卒中治療小組，預(yù)先聯(lián)系CT準(zhǔn)備，常規(guī)血液檢查和進(jìn)行早期溶栓治療的準(zhǔn)備。
3 、 院內(nèi)搶救及監(jiān)護(hù)
急性腦卒中的搶救和院內(nèi)監(jiān)護(hù)問(wèn)題較院前搶救更加復(fù)雜，尤其是近來(lái)提倡對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒給予靜脈組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)溶栓治療，這就要求院內(nèi)的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)必須加以改善。首先是組織問(wèn)題，有關(guān)腦梗死的研究表明，在院內(nèi)成立一個(gè)腦卒搶救小組可明顯減少搶救過(guò)程中診斷和治療的延誤。目前情況下，將現(xiàn)代化的區(qū)域性腦卒中治療中心與周邊的社區(qū)醫(yī)院聯(lián)系起來(lái)，建立一個(gè)卒中網(wǎng)絡(luò)是一個(gè)可行的辦法。但是從社區(qū)向卒中治療中心的轉(zhuǎn)送會(huì)耽誤一些時(shí)間，研究表明平均耽誤時(shí)間2～5小時(shí)〔3〕。因此，就診延誤是腦卒中接受早期治療遇到的另一問(wèn)題。
患者到達(dá)急診后，醫(yī)生進(jìn)行檢查和診斷所花時(shí)間是院內(nèi)早期治療的延誤因素。目前推薦的目標(biāo)是將缺血性腦卒中t-PA溶栓治療的院內(nèi)延誤時(shí)間縮短在60分鐘，為達(dá)到這以一目標(biāo)，院內(nèi)監(jiān)護(hù)的管理要重點(diǎn)解決4個(gè)方面問(wèn)題〔3〕：①資源利用問(wèn)題：在卒中的院內(nèi)搶救過(guò)程中，要建立完善的通訊系統(tǒng)，將整個(gè)搶救小組聯(lián)絡(luò)起來(lái)，配備心電圖機(jī)及凝血指標(biāo)檢測(cè)設(shè)備、CT檢查設(shè)備、介入性血管治療設(shè)備等；②專業(yè)人員問(wèn)題：參加腦卒強(qiáng)化治療的醫(yī)生應(yīng)具備一定的神經(jīng)病學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握溶栓治療的適應(yīng)證，能閱讀頭顱CT片，并且還要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行一些必要的培訓(xùn)；③治療指南問(wèn)題：制訂急性腦卒中的治療指南對(duì)搶救非常重要，從最初急診的分診開(kāi)始，由于只有不足5%的患者適合溶栓治療，是要經(jīng)過(guò)研究來(lái)確定的；④改善質(zhì)量問(wèn)題：急性腦卒中搶救計(jì)劃的最終目的是改善患者預(yù)后，還必須考慮住院時(shí)間、費(fèi)用和致殘率等。
4 、 藥物治療
4.1溶栓治療 缺血性腦卒中溶栓療法是治療的關(guān)鍵也是目前研究的熱點(diǎn)，目的是溶解血栓，快速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，從而獲得腦血流的早期重灌注，減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及功能的損害〔4〕。但溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)某些缺血時(shí)間較長(zhǎng)的區(qū)域，缺血中心區(qū)和易損區(qū)較易產(chǎn)生再灌注損傷-梗死后出血和嚴(yán)重腦水腫，因此，一定要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證和用藥時(shí)間窗。溶栓治療的時(shí)間是發(fā)病后越早越好，最晚不宜超過(guò)6小時(shí)〔5〕，最好在3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行〔6〕。常用溶栓藥有第一代溶栓劑鏈激酶(sk)、尿激酶(uk)等，第二代溶栓劑組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)、基因重組鏈激酶(rsk)等〔7〕。其他常用藥物有蛇毒制劑、巴曲酶等。尿激酶為無(wú)定向特征性的纖溶制劑，易引起全身纖溶作用，溶栓效果好，價(jià)格較便宜，現(xiàn)仍應(yīng)用較廣泛〔8〕。t-PA為有定向特性的纖溶制劑，已應(yīng)用于臨床，治療作用已被多數(shù)人證實(shí)。美國(guó)國(guó)家健康研究認(rèn)為，腦梗死患者接受t-PA溶栓應(yīng)在發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)〔3〕，超過(guò)3小時(shí)顱內(nèi)出血，再灌注損傷的危險(xiǎn)性大。而且價(jià)格貴，適應(yīng)譜窄。
4.2抗凝治療 對(duì)我國(guó)急性缺血性卒中患者來(lái)說(shuō)尤為重要，因?yàn)槎鄶?shù)患者難以在超早期時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，因此抗凝治療就具有特別重要的意義。對(duì)急性或進(jìn)展性腦梗死患者，在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)抗凝治療是當(dāng)前普遍接受的觀點(diǎn)〔9〕。目前多采用低分子肝素，其主要通過(guò)較強(qiáng)的抗凝血因子X(jué)a活性而發(fā)揮抗凝作用，其抗凝血酶的活性較弱。與普通肝素相比，其抗凝血酶的活性較弱。與普通肝素相比，其抗血栓作用強(qiáng)，對(duì)血小板功能影響小，出血的危險(xiǎn)性相對(duì)較低〔10〕。阿司匹林具有抗血小板凝聚作用，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于缺血性腦血管病的治療。服用后能顯著地減少?gòu)?fù)發(fā)率和病死率〔11〕。
4.3 神經(jīng)保護(hù)劑治療 神經(jīng)保護(hù)劑的作用機(jī)制，主要是阻止急性腦梗死造成的半暗區(qū)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞毒性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)元的進(jìn)一步損傷〔12〕。目前認(rèn)為神經(jīng)保護(hù)作用的主要途徑有：阻止鈣通道的內(nèi)流 ......
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