心肺復(fù)蘇后的低溫療法
http://www.www.srpcoatings.com
參見(jiàn)附件(111kb)。
心肺復(fù)蘇后的低溫療法
梁璐 綜述 馬遂 審校
中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院急診科 100730
【摘要】：心肺復(fù)蘇的最終目標(biāo)應(yīng)是腦功能的恢復(fù)，隨著近年的研究，低溫療法治療復(fù)蘇后病人再次受到重視。研究證實(shí)，淺低溫療法有效促進(jìn)腦功能恢復(fù)，本文綜述了心肺復(fù)蘇后低溫療法的作用和需要解決的問(wèn)題。
【關(guān)鍵詞】：心肺復(fù)蘇 腦保護(hù) 低溫療法
發(fā)生心跳驟停的患者，其生存取決于一條生存鏈。這條生存鏈包括普通民眾對(duì)復(fù)蘇知識(shí)的掌握，急診醫(yī)療服務(wù)的早期介入，早期的心肺復(fù)蘇，早期電除顫，最佳的急診治療和最佳的復(fù)蘇后治療。多年來(lái)，復(fù)蘇學(xué)界的研究一直以早期的心肺復(fù)蘇為重點(diǎn)，缺乏對(duì)復(fù)蘇后治療的重視。隨著心肺復(fù)蘇知識(shí)的普及和醫(yī)療水平的提高，很多心跳驟�；颊呓�(jīng)搶救成功恢復(fù)了自主循環(huán)，然而，在恢復(fù)自主循環(huán)之后，超過(guò)半數(shù)的患者沒(méi)能存活至出院；心肺復(fù)蘇后存活的病人中，80%的病人都經(jīng)歷了不同時(shí)間長(zhǎng)度的昏迷，40%的病人進(jìn)入了持續(xù)植物狀態(tài)(persitent vegetative state)，80%的病人在1年內(nèi)死亡[1]。完全的腦功能恢復(fù)是很少見(jiàn)的。而心肺復(fù)蘇的最終目標(biāo)應(yīng)是腦功能的恢復(fù)。
2005國(guó)際心肺復(fù)蘇指南[2]指出：復(fù)蘇后治療，對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和多器官功能衰竭的早期病死率，以及腦損傷引起的病死率，有重要的潛在意義。復(fù)蘇后治療的起始目標(biāo)中包括：使心肺功能和全身灌注，特別是腦灌注最優(yōu)化；開(kāi)始有關(guān)提高長(zhǎng)期生存和神經(jīng)功能恢復(fù)治療。因此，應(yīng)用低溫療法治療復(fù)蘇后病人，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，真正實(shí)現(xiàn)腦復(fù)蘇，再次受到了重視，本文試就低溫療法在復(fù)蘇后治療中的機(jī)制和作用，以及尚需解決的問(wèn)題進(jìn)行綜述。
1. 低溫療法：歷史回顧
對(duì)心跳驟停的患者實(shí)施低溫療法的病例報(bào)告最早見(jiàn)于上世紀(jì)50年代，F(xiàn)eldman等人[3]報(bào)告了一名2歲的患兒被降溫至33℃達(dá)48小時(shí)，其神經(jīng)功能完全恢復(fù)。Benson等人[4]報(bào)告了一系列病例，7例沒(méi)有降溫的患者只有1例存活，而12例被誘導(dǎo)低溫的患者有6例存活。其目標(biāo)溫度是31-32℃。此外，還有許多病例報(bào)道顯示，當(dāng)心跳驟�；颊弑话l(fā)現(xiàn)時(shí)處于低溫狀態(tài)時(shí)，經(jīng)過(guò)超長(zhǎng)的復(fù)蘇,患者最終存活[5]。
2. 低溫療法的作用機(jī)制
低溫療法的作用機(jī)制尚不明確。在心跳驟停期間，血流停止，整個(gè)大腦發(fā)生缺血。當(dāng)血流恢復(fù)時(shí)，又發(fā)生再灌注損傷，再灌注損傷的發(fā)生與氧自由基、炎癥反應(yīng)機(jī)制和興奮性氨基酸的作用有關(guān)。心跳驟停對(duì)于大腦之外器官的不良影響也會(huì)加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，主要是心肌頓抑和凝血機(jī)制紊亂導(dǎo)致低灌注[6]。低溫療法假設(shè)的作用機(jī)制包括：減少大腦的氧耗，抑制氧自由基作用，保護(hù)脂蛋白，減少低血流區(qū)域的氧需，減少細(xì)胞內(nèi)酸中毒，抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)[7, 8]。具體來(lái)說(shuō)可能與下述機(jī)制有關(guān)[9]：①低溫有助于儲(chǔ)存ATP，降低氧需、氧耗，抑制葡萄糖和脂肪降解，中止高代謝，改善腦組織代謝的供需關(guān)系，減少腦血流量和腦組織容積，降低顱內(nèi)壓；②抑制腦內(nèi)谷氨酸、天冬氨酸、甘氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及其對(duì)神經(jīng)元受體介導(dǎo)的興奮性毒作用；③抑制再灌流氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)及其損傷；④抑制花生四烯酸經(jīng)環(huán)氧化酶途徑的代謝及血栓素A2的產(chǎn)生，調(diào)整腦內(nèi)前列環(huán)素和血栓素A2間的平衡，改善腦再灌流微循環(huán)；⑤緩解鈣離子等異常轉(zhuǎn)移，抑制Ca2+超載及其激活的破壞性酶反應(yīng)，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡。其他的機(jī)制涉及促進(jìn)腦再灌注期內(nèi)蛋白合成和神經(jīng)元存活，保護(hù)血腦屏障功能穩(wěn)定腦細(xì)胞膜功能并促其恢復(fù)等。總之，低溫腦復(fù)蘇機(jī)制是多個(gè)機(jī)制的復(fù)合，主要作用于再灌注損害的各項(xiàng)生化改變。
3. 低溫療法的分類和作用
3.1. 中度低溫療法
根據(jù)低溫的程度，低溫治療分為三類。降溫至32-34℃為淺低溫，28-32℃為中度低溫，小于28℃為深低溫。在上世紀(jì)50年代后期進(jìn)行的低溫治療研究是以中度低溫為目標(biāo)溫度的。對(duì)于低溫治療目標(biāo)溫度的選擇，一直是在治療的并發(fā)癥和潛在益處之間進(jìn)行平衡。對(duì)于中度低溫的研究和結(jié)論是矛盾的；因此，由于中度低溫潛在的不良作用，它一直未被廣泛接受。例如，Steen等人[10]的報(bào)道，對(duì)有局部腦缺血的動(dòng)物模型降溫至29℃，同正常體溫組相比，生存率惡化。
3.2. 淺低溫療法
大約在15年前，研究者們?cè)俅伟呀裹c(diǎn)集中在低溫治療上，但這一次的目標(biāo)溫度是淺低溫。Sterz等人[11]以34℃為目標(biāo)溫度，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間心跳驟停的動(dòng)物模型進(jìn)行了低溫治療的研究。淺低溫組神經(jīng)學(xué)預(yù)后結(jié)果最好。在低溫組的動(dòng)物，大腦的組織病理學(xué)損傷評(píng)分(histopathological damage scores，HDS)最低。在臨床實(shí)踐中成功應(yīng)用低溫療法的關(guān)鍵是認(rèn)識(shí)到淺低溫效果良好，并發(fā)癥少。
Holzer等人主持的心跳驟停后低溫研究組完成了目前最大型的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，評(píng)價(jià)心跳驟停后實(shí)施淺低溫治療效果[7]。在這項(xiàng)多中心參與的臨床試驗(yàn)中，將因室顫引起心跳驟停的成人患者，在恢復(fù)自主循環(huán)后隨機(jī)分入淺低溫治療組或正常體溫組，對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行盲評(píng)。心跳驟停的原因假設(shè)為心源性，估計(jì)停搏時(shí)間不超過(guò)15分鐘，恢復(fù)自主循環(huán)的時(shí)間小于60分鐘。對(duì)低溫組的患者應(yīng)用體外降溫設(shè)備，設(shè)定目標(biāo)溫度為32-34℃。目標(biāo)溫度被保持24小時(shí)，之后采用超過(guò)8小時(shí)的被動(dòng)復(fù)溫。所有的患者均行氣管插管，鎮(zhèn)靜和麻醉。所有兩組患者都接受標(biāo)準(zhǔn)的重癥監(jiān)護(hù)治療措施，通過(guò)導(dǎo)尿管探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫[7]。
對(duì)于低溫組的患者，開(kāi)始花費(fèi)了105分鐘的時(shí)間進(jìn)行降溫。達(dá)到32-34℃的目標(biāo)溫度的平均時(shí)間是8小時(shí)。在6個(gè)月時(shí)對(duì)結(jié)果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，低溫組55%(75/136)的患者獲得了良好的神經(jīng)學(xué)預(yù)后，正常溫度組為39%(54/137)(P=0.009)。在調(diào)整了所有的變量基線后，危險(xiǎn)比率為1.47%(95%CI 1.09-1.82)。同常溫組相比，低溫組在6個(gè)月時(shí)的病死率顯著降低(41%對(duì)55%，P=0.02)。盡管在低溫組敗血癥更常見(jiàn)，兩組之間總體上在并發(fā)癥方面沒(méi)有明顯區(qū)別[7]。
Barnard等人[12]進(jìn)行了另外一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以院外因室顫引起心跳驟停的成人患者為研究對(duì)象�；颊咴诨謴�(fù)自主循環(huán)后隨機(jī)分入低溫組和常溫組。所有患者都接受氣管插管，鎮(zhèn)靜和麻醉，均接受標(biāo)準(zhǔn)的重癥監(jiān)護(hù)治療措施。對(duì)低溫組患者使用冰裹法進(jìn)行降溫，盡可能快地使中心體溫達(dá)到目標(biāo)溫度33℃。目標(biāo)溫度被保持12小時(shí)，之后進(jìn)行超過(guò)8小時(shí)的積極復(fù)溫。在出院時(shí)進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)，低溫組有49%(21/43)的患者獲得了良好的神經(jīng)學(xué)預(yù)后，常溫組只有26%(9/34)(P=0.046)。良性結(jié)果的優(yōu)勢(shì)比為5.25，(CI 1.47-18.76；P=0.001)。低溫組的病死率是51%，常溫組為68%(P=0.145)[12]。
在Hachimi-Idrissi等人[13]主持的一項(xiàng)小型可行性研究中，使用冰帽進(jìn)行誘導(dǎo)低溫，研究了30名因停搏或無(wú)脈性電活動(dòng)導(dǎo)致心跳驟停的患者，他們?cè)诨謴?fù)自主循環(huán)后均昏迷。研究者用3小時(shí)的時(shí)間使患者的鼓室溫度達(dá)到34℃的目標(biāo)溫度。低溫組3名患者(總數(shù)16名)和常溫組1名患者(總數(shù)14名)存活至出院。沒(méi)有出現(xiàn)低溫導(dǎo)致的顯著的副作用 ......
心肺復(fù)蘇后的低溫療法
梁璐 綜述 馬遂 審校
中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院急診科 100730
【摘要】：心肺復(fù)蘇的最終目標(biāo)應(yīng)是腦功能的恢復(fù)，隨著近年的研究，低溫療法治療復(fù)蘇后病人再次受到重視。研究證實(shí)，淺低溫療法有效促進(jìn)腦功能恢復(fù)，本文綜述了心肺復(fù)蘇后低溫療法的作用和需要解決的問(wèn)題。
【關(guān)鍵詞】：心肺復(fù)蘇 腦保護(hù) 低溫療法
發(fā)生心跳驟停的患者，其生存取決于一條生存鏈。這條生存鏈包括普通民眾對(duì)復(fù)蘇知識(shí)的掌握，急診醫(yī)療服務(wù)的早期介入，早期的心肺復(fù)蘇，早期電除顫，最佳的急診治療和最佳的復(fù)蘇后治療。多年來(lái)，復(fù)蘇學(xué)界的研究一直以早期的心肺復(fù)蘇為重點(diǎn)，缺乏對(duì)復(fù)蘇后治療的重視。隨著心肺復(fù)蘇知識(shí)的普及和醫(yī)療水平的提高，很多心跳驟�；颊呓�(jīng)搶救成功恢復(fù)了自主循環(huán)，然而，在恢復(fù)自主循環(huán)之后，超過(guò)半數(shù)的患者沒(méi)能存活至出院；心肺復(fù)蘇后存活的病人中，80%的病人都經(jīng)歷了不同時(shí)間長(zhǎng)度的昏迷，40%的病人進(jìn)入了持續(xù)植物狀態(tài)(persitent vegetative state)，80%的病人在1年內(nèi)死亡[1]。完全的腦功能恢復(fù)是很少見(jiàn)的。而心肺復(fù)蘇的最終目標(biāo)應(yīng)是腦功能的恢復(fù)。
2005國(guó)際心肺復(fù)蘇指南[2]指出：復(fù)蘇后治療，對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和多器官功能衰竭的早期病死率，以及腦損傷引起的病死率，有重要的潛在意義。復(fù)蘇后治療的起始目標(biāo)中包括：使心肺功能和全身灌注，特別是腦灌注最優(yōu)化；開(kāi)始有關(guān)提高長(zhǎng)期生存和神經(jīng)功能恢復(fù)治療。因此，應(yīng)用低溫療法治療復(fù)蘇后病人，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，真正實(shí)現(xiàn)腦復(fù)蘇，再次受到了重視，本文試就低溫療法在復(fù)蘇后治療中的機(jī)制和作用，以及尚需解決的問(wèn)題進(jìn)行綜述。
1. 低溫療法：歷史回顧
對(duì)心跳驟停的患者實(shí)施低溫療法的病例報(bào)告最早見(jiàn)于上世紀(jì)50年代，F(xiàn)eldman等人[3]報(bào)告了一名2歲的患兒被降溫至33℃達(dá)48小時(shí)，其神經(jīng)功能完全恢復(fù)。Benson等人[4]報(bào)告了一系列病例，7例沒(méi)有降溫的患者只有1例存活，而12例被誘導(dǎo)低溫的患者有6例存活。其目標(biāo)溫度是31-32℃。此外，還有許多病例報(bào)道顯示，當(dāng)心跳驟�；颊弑话l(fā)現(xiàn)時(shí)處于低溫狀態(tài)時(shí)，經(jīng)過(guò)超長(zhǎng)的復(fù)蘇,患者最終存活[5]。
2. 低溫療法的作用機(jī)制
低溫療法的作用機(jī)制尚不明確。在心跳驟停期間，血流停止，整個(gè)大腦發(fā)生缺血。當(dāng)血流恢復(fù)時(shí)，又發(fā)生再灌注損傷，再灌注損傷的發(fā)生與氧自由基、炎癥反應(yīng)機(jī)制和興奮性氨基酸的作用有關(guān)。心跳驟停對(duì)于大腦之外器官的不良影響也會(huì)加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，主要是心肌頓抑和凝血機(jī)制紊亂導(dǎo)致低灌注[6]。低溫療法假設(shè)的作用機(jī)制包括：減少大腦的氧耗，抑制氧自由基作用，保護(hù)脂蛋白，減少低血流區(qū)域的氧需，減少細(xì)胞內(nèi)酸中毒，抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)[7, 8]。具體來(lái)說(shuō)可能與下述機(jī)制有關(guān)[9]：①低溫有助于儲(chǔ)存ATP，降低氧需、氧耗，抑制葡萄糖和脂肪降解，中止高代謝，改善腦組織代謝的供需關(guān)系，減少腦血流量和腦組織容積，降低顱內(nèi)壓；②抑制腦內(nèi)谷氨酸、天冬氨酸、甘氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及其對(duì)神經(jīng)元受體介導(dǎo)的興奮性毒作用；③抑制再灌流氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)及其損傷；④抑制花生四烯酸經(jīng)環(huán)氧化酶途徑的代謝及血栓素A2的產(chǎn)生，調(diào)整腦內(nèi)前列環(huán)素和血栓素A2間的平衡，改善腦再灌流微循環(huán)；⑤緩解鈣離子等異常轉(zhuǎn)移，抑制Ca2+超載及其激活的破壞性酶反應(yīng)，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡。其他的機(jī)制涉及促進(jìn)腦再灌注期內(nèi)蛋白合成和神經(jīng)元存活，保護(hù)血腦屏障功能穩(wěn)定腦細(xì)胞膜功能并促其恢復(fù)等。總之，低溫腦復(fù)蘇機(jī)制是多個(gè)機(jī)制的復(fù)合，主要作用于再灌注損害的各項(xiàng)生化改變。
3. 低溫療法的分類和作用
3.1. 中度低溫療法
根據(jù)低溫的程度，低溫治療分為三類。降溫至32-34℃為淺低溫，28-32℃為中度低溫，小于28℃為深低溫。在上世紀(jì)50年代后期進(jìn)行的低溫治療研究是以中度低溫為目標(biāo)溫度的。對(duì)于低溫治療目標(biāo)溫度的選擇，一直是在治療的并發(fā)癥和潛在益處之間進(jìn)行平衡。對(duì)于中度低溫的研究和結(jié)論是矛盾的；因此，由于中度低溫潛在的不良作用，它一直未被廣泛接受。例如，Steen等人[10]的報(bào)道，對(duì)有局部腦缺血的動(dòng)物模型降溫至29℃，同正常體溫組相比，生存率惡化。
3.2. 淺低溫療法
大約在15年前，研究者們?cè)俅伟呀裹c(diǎn)集中在低溫治療上，但這一次的目標(biāo)溫度是淺低溫。Sterz等人[11]以34℃為目標(biāo)溫度，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間心跳驟停的動(dòng)物模型進(jìn)行了低溫治療的研究。淺低溫組神經(jīng)學(xué)預(yù)后結(jié)果最好。在低溫組的動(dòng)物，大腦的組織病理學(xué)損傷評(píng)分(histopathological damage scores，HDS)最低。在臨床實(shí)踐中成功應(yīng)用低溫療法的關(guān)鍵是認(rèn)識(shí)到淺低溫效果良好，并發(fā)癥少。
Holzer等人主持的心跳驟停后低溫研究組完成了目前最大型的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，評(píng)價(jià)心跳驟停后實(shí)施淺低溫治療效果[7]。在這項(xiàng)多中心參與的臨床試驗(yàn)中，將因室顫引起心跳驟停的成人患者，在恢復(fù)自主循環(huán)后隨機(jī)分入淺低溫治療組或正常體溫組，對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行盲評(píng)。心跳驟停的原因假設(shè)為心源性，估計(jì)停搏時(shí)間不超過(guò)15分鐘，恢復(fù)自主循環(huán)的時(shí)間小于60分鐘。對(duì)低溫組的患者應(yīng)用體外降溫設(shè)備，設(shè)定目標(biāo)溫度為32-34℃。目標(biāo)溫度被保持24小時(shí)，之后采用超過(guò)8小時(shí)的被動(dòng)復(fù)溫。所有的患者均行氣管插管，鎮(zhèn)靜和麻醉。所有兩組患者都接受標(biāo)準(zhǔn)的重癥監(jiān)護(hù)治療措施，通過(guò)導(dǎo)尿管探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫[7]。
對(duì)于低溫組的患者，開(kāi)始花費(fèi)了105分鐘的時(shí)間進(jìn)行降溫。達(dá)到32-34℃的目標(biāo)溫度的平均時(shí)間是8小時(shí)。在6個(gè)月時(shí)對(duì)結(jié)果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，低溫組55%(75/136)的患者獲得了良好的神經(jīng)學(xué)預(yù)后，正常溫度組為39%(54/137)(P=0.009)。在調(diào)整了所有的變量基線后，危險(xiǎn)比率為1.47%(95%CI 1.09-1.82)。同常溫組相比，低溫組在6個(gè)月時(shí)的病死率顯著降低(41%對(duì)55%，P=0.02)。盡管在低溫組敗血癥更常見(jiàn)，兩組之間總體上在并發(fā)癥方面沒(méi)有明顯區(qū)別[7]。
Barnard等人[12]進(jìn)行了另外一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以院外因室顫引起心跳驟停的成人患者為研究對(duì)象�；颊咴诨謴�(fù)自主循環(huán)后隨機(jī)分入低溫組和常溫組。所有患者都接受氣管插管，鎮(zhèn)靜和麻醉，均接受標(biāo)準(zhǔn)的重癥監(jiān)護(hù)治療措施。對(duì)低溫組患者使用冰裹法進(jìn)行降溫，盡可能快地使中心體溫達(dá)到目標(biāo)溫度33℃。目標(biāo)溫度被保持12小時(shí)，之后進(jìn)行超過(guò)8小時(shí)的積極復(fù)溫。在出院時(shí)進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)，低溫組有49%(21/43)的患者獲得了良好的神經(jīng)學(xué)預(yù)后，常溫組只有26%(9/34)(P=0.046)。良性結(jié)果的優(yōu)勢(shì)比為5.25，(CI 1.47-18.76；P=0.001)。低溫組的病死率是51%，常溫組為68%(P=0.145)[12]。
在Hachimi-Idrissi等人[13]主持的一項(xiàng)小型可行性研究中，使用冰帽進(jìn)行誘導(dǎo)低溫，研究了30名因停搏或無(wú)脈性電活動(dòng)導(dǎo)致心跳驟停的患者，他們?cè)诨謴?fù)自主循環(huán)后均昏迷。研究者用3小時(shí)的時(shí)間使患者的鼓室溫度達(dá)到34℃的目標(biāo)溫度。低溫組3名患者(總數(shù)16名)和常溫組1名患者(總數(shù)14名)存活至出院。沒(méi)有出現(xiàn)低溫導(dǎo)致的顯著的副作用 ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁(yè)，詳見(jiàn)DOC附件(111kb)。