噻嗎心胺對剝脫型青光眼及原發(fā)性開角型青光眼晝夜眼壓的影響
作者：孫 靜
單位：
關(guān)鍵詞：
美國醫(yī)學(xué)會眼科雜志中文版980305 Effect of Timolol on the Diurnal Intraocular Pressure
in Exfoliation and Primary Open-angle Glaucoma
Anastasios G.P. Konstas,MD,PhD; Dimitrios A. Mantziris,MD; Elin A. Cate William G. Stewart,MD
目的：對剝脫型青光眼(EXG)和原發(fā)性開角型青光眼(POAG)用0.5%噻嗎心胺眼液每日兩次點眼進行治療，比較兩型青光眼患者晝夜眼壓(IOP)波動情況。
, 百拇醫(yī)藥
實驗設(shè)計：對新近確診為患有EXG或POAG的白種希臘患者進行前瞻性研究；在治療前及采用0.5%噻嗎心胺治療六個月后進行24小時IOP測量，以年齡配對方式對38對患這兩類青光眼的患者進行比較。
結(jié)果：未接受治療前，EXG患者在所有檢測時間點上，IOP值均較POAG患者高，IOP波動范圍的平均值：EXG患者(11.8mmHg)較POAG患者(7.6mmHg)大(P≤0.001)。采用0.5%噻嗎心胺滴眼每日兩次治療后，EXG組患者IOP在上午6點、10點、下午10點和早晨2點較POAG患者相應(yīng)時間點為高，IOP波動范圍的平均值EXG(7.0mmHg)也較POAG組患者(5.6mmHg)大(P=0.03)，最高IOP平均值EXG組(24.9mmHg)亦較POAG組患者(20.9mmHg)高(P=0.003)。在降低每日IOP波動方面，EXG組患者(40%)較POAG組患者(26%)顯著(P=0.04)。EXG組患者中有22人(58%)，POAG組患者中有20人(53%)IOP峰值出現(xiàn)在下班時間。EXG組僅有5人(13%)，POAG組有12人(32%)在每次檢測時IOP均≤18mmHg(P=0.05)。
, 百拇醫(yī)藥
結(jié)論：雖然EXG患者接受噻嗎心胺治療后，最初IOP降低較明顯，但在治療期間，EXG患者具有較高IOP和較大晝夜波動的特點，有別于POAG患者。
對剝脫型青光眼(EXG)患者的治療是一大難題，已在眾多文獻報道中幾乎達(dá)成共識1～9。這也許與EXG患者IOP較高10,11。晝夜IOP波動較大12或?qū)ΤＲ?guī)抗青光眼治療不敏感有關(guān)。盡管以前有研究報道，使用β-阻滯劑治療，在長期效果方面，EXG患者不如POAG患者好13～15，但這兩類青光眼患者在接受β-阻滯劑治療后，IOP特征(如IOP波動范圍，IOP峰值)方面是否有差異，則未見報道。有關(guān)治療期間晝夜IOP波動數(shù)據(jù)是反映EXG及POAG是否被成功控制的重要指
標(biāo)11，16～25。
, 百拇醫(yī)藥
在我們以前的研究中12，對未治療的EXG及POAG患者進行年齡、性別配對比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者晝夜IOP曲線明顯不同。在本文中，我們報道EXG及POAG患者在接受噻嗎心胺治療期間IOP波動情況，并分別與未治療時進行比較。
研究對象和方法
新近確診為EXG或POAG的希臘患者被納入該前瞻性研究。對于雙眼均患有青光眼的患者，隨機選擇一只眼進行研究。這些患者的確診及隨訪均在希臘Thessaloniki的AHEPA醫(yī)院眼科青光眼組進行。該院可滿足附近城鄉(xiāng)150萬人口眼病防治的需要。所有在1994年1月及1996年5月間初診為青光眼并符合條件的患者均納入該研究(除5例不愿參加者外)。所有入選患者以前均無青光眼及高眼壓病史。
納入或排除該研究的標(biāo)準(zhǔn)與前一次研究報道者相似12。對存在有可能影響IOP讀數(shù)精確性及可靠性疾病(如伴發(fā)眼炎、以前有眼手術(shù)史、使用眼科藥物，甲狀腺眼病)的患者不納入該研究。為了年齡配對的方便，本研究剔除年齡在50歲以下的POAG患者及年齡在80歲以上的EXG患者。根據(jù)以前描述的標(biāo)準(zhǔn)對符合條件的患者進行年齡配對(共38對，年齡相差在2歲以內(nèi))。納入研究時所有患者均采用相同的方案12。最初的眼部檢查包括視力測定(使用Snellen視力表)；Goldmann壓平眼壓計測眼壓；眼附屬器檢查；裂隙燈檢查；前房角鏡檢查；Volk90眼底立體鏡評估(Volk90D, Volk Optical Mentor, Ohio)。視野計(Octopus 500EZ, GI program; 用Peridata 6.2c software program分析)用于視野缺損的檢查。所有被確診為青光眼的患者均使用裂隙燈及前房角鏡全面檢查有無典型的剝脫綜合征的表現(xiàn)6，11，26。被納入研究的EXG患者在眼前節(jié)均存在有剝脫物質(zhì)的臨床特征。反之，POAG患者則無剝脫物質(zhì)存在。所有患者均詳細(xì)記錄性別、年齡、全身疾病、用藥情況及確診為青光眼時的詳細(xì)情況(IOP、杯盤比、視野)。用Octopus平均指標(biāo)缺損及丟失方差反映視野情況。而且，我們也采用等級記分主觀評判視野。從重到輕依次為：重度彌漫性壓陷，弓形暗點，旁中心暗點及非特異性改變(如周邊縮窄，輕度彌漫性壓陷及生理盲點擴大)。全面檢查后，所有患者均入院測定24小時眼壓曲線。眼壓測量由同一人(D、A、M)采用同一儀器(Goldmann壓平眼壓計)進行�；颊呱衔缛朐海謩e在上午10點，下午1點、6點，晚10點，凌晨2點及6點進行眼壓測定。上午10點測眼壓時，患者清醒并躺在床上休息，最后兩次眼壓測量在患者被喚醒后立即進行。鼓勵患者在醫(yī)院內(nèi)從事正常生活。
, 百拇醫(yī)藥
出院后，所有患者均使用0.5%噻嗎心胺，每日兩次(早、晚8時)治療，教會患者如何使用眼液及反復(fù)強調(diào)按時用藥，排除不能保證按時用藥者。所有這76例患者在第一次測量晝夜眼壓曲線后開始使用噻嗎心胺滴眼液治療，6個月后再次入院測量第二次24小時眼壓曲線。有6例EXG及2例POAG患者在噻嗎心胺治療結(jié)束前，因接受其他治療(用其它藥物和/或激光小梁成形術(shù)治療以控制IOP)而被排除。
根據(jù)噻嗎心胺治療后的效果，采用其它合適的方案對這些患者進行治療并常規(guī)隨訪以確定視野及視盤的長期穩(wěn)定性。統(tǒng)計分析采用商業(yè)軟件包(Excel)進行。兩組青光眼間的差異采用配對Student t檢驗或McNemar和Wilcoxon秩合檢驗，顯著性水平設(shè)定為0.05，所有檢驗采用雙側(cè)性。非治療期間IOP與平均缺損的相關(guān)系數(shù)采用一個電腦軟件程序(社會科學(xué)統(tǒng)計軟件包，SPSS Inc, Chicago, III)進行計算。
結(jié) 果
, 百拇醫(yī)藥
基 線 測 定
實行年齡配對后，對76例(38對)患者進行臨床對比，所有患者均為白種希臘人。EXG組患者平均年齡67.5歲，其中男性22例，女性16例。POAG組平均年齡65.8歲，其中男21例，女17例。在全身性疾病患病率及全身用藥方面兩組患者差異無顯著性。兩組患者的最初視力(平均視力：EXG組0.68，POAG組0.81,P=0.07)和杯盤比(EXG組0.65,POAG組0.59，P=0.09)相似。平均視野缺損(EXG組9.0dB, POAG組6.8dB,P=0.10)。丟失方差(EXG組6.5dB,POAG組4.7dB,P=0.18)均相似。對視野缺損的分析，也未發(fā)現(xiàn)兩組患者在4個診斷等級上有顯著差異(P>0.005)。
在兩種類型的青光眼中，對未治療時最初IOP參數(shù)(平均最高IOP，平均IOP及IOP波動平均值)與平均缺損的關(guān)系進行分析。在EXG組患者中，未治療時平均最高IOP與平均缺損有顯著性直線相關(guān)關(guān)系(r=0.715;P<0.001)。在POAG組中，也有相同發(fā)現(xiàn)(r=0.438,P=0.006)。兩組患者中未治療期的平均IOP也與平均缺損有顯著性相關(guān)關(guān)系(EXG組：r=0.77,P<0.001;POAG組：r=0.285,P=0.005)。然而在未治療期，兩組IOP波動平均值與平均缺損均無顯著性相關(guān)(EXG組：r=0.285,P=0.08;POAG組:r=0.148,P=0.37) 。
, 百拇醫(yī)藥
表1列出在EXG及POAG組患者未接受治療時，各個不同檢測時間點檢測到的IOP的平均值。在每一時間點上，未治療時兩組患者的IOP差異均有顯著性，且兩組患者晝夜IOP波動有一節(jié)律性波型，IOP在上午10點最高，下午2點最低。未治療期，EXG組患者在IOP波動平均范圍及平均最高IOP，平均最低IOP方面均比POAG患者相應(yīng)指標(biāo)高。 表1 EXG和POAG患者用β-阻滯劑治療前后
的平均IOP*
參數(shù)
平均IOP(SD),mmHg
P
EXG
(n=38)
POAG
, 百拇醫(yī)藥
(n=38)
治療前
時間
6AM
10AM
2PM
6PM
10PM
2AM
27.7(8.7)
30.9(12.3)
27.7(10.2)
26.9(11.0)
, 百拇醫(yī)藥
25.4(8.9)
24.5(7.8)
21.1(5.1)
24.0(4.9)
21.1(4.7)
21.2(5.4)
20.1(5.1)
19.7(4.2)
<0.001
0.002
<0.001
0.01
, 百拇醫(yī)藥
0.002
0.001
IOP
最大值
最小值
波 動
33.6(11.6)
21.8(7.3)
11.9(7.7)
25.2(4.9)
17.4(3.8)
7.6(3.6)
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<0.001
0.002
0.003
用β-阻滯劑治療
時間
6AM
10AM
2PM
6PM
10PM
2AM
22.4(6.7)
21.4(6.2)
, 百拇醫(yī)藥
20.6(6.8)
20.1(6.1)
22.8(6.9)
21.4(6.5)
18.9(4.4)
18.1(4.2)
18.2(3.5)
18.5(4.5)
17.7(4.4)
17.8(3.6)
0.03
0.01
, 百拇醫(yī)藥
0.06
0.22
0.02
0.004
IOP
最大值
最小值
波 動
24.9(6.7)
17.9(5.7)
7.0(3.2)
21.0(4.4)
15.4(3.3)
, 百拇醫(yī)藥
5.6(2.4)
0.003
0.02
0.03
*IOP表示眼內(nèi)壓；EXG：剝脫型青光眼；POAG：原發(fā)性開角型青光眼
治療期間IOP峰值
表2顯示兩類青光眼在每個檢測時間點IOP峰值的分布情況。EXG組患者接受治療期間，在早上6點及晚上10點平均IOP出現(xiàn)兩個高峰值，在IOP波動曲線上呈雙峰形態(tài)；而在POAG患者組，治療期間IOP波動曲線較平坦，且平均IOP值更相似。在早6點及下午6點IOP最高。相應(yīng)地，在接受0.5%噻嗎心胺治療期間，大多數(shù)EXG患者IOP峰值出現(xiàn)在晚10點，而大多數(shù)POAG患者則出現(xiàn)在早6點。值得注意的是，在治療期間，EXG患者IOP峰值出現(xiàn)的時間正好與POAG患者IOP最低值出現(xiàn)時間一致。EXG組患者中有58%(22/38)，POAG組患者中有53%(22/38)，其IOP峰值出現(xiàn)在下班時間(10Pm～6Am)。
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治療期間平均晝夜IOP波動曲線的特征
表1列出治療期間平均晝夜IOP波動值。在治療期間，IOP晝夜波動平均值較高(EXG組7.0mmHg，POAG組5.6mmHg，P=0.03)；IOP峰值EXG組較高(EXG組平均24.9mmHg，POAG組平均21mmHg，P=0.003)；IOP最低值EXG組較高(EXG組平均17.9mmHg，POAG組平均15.4mmHg，P=0.02)。在6次測量中有4 次眼壓在2組患者中呈現(xiàn)顯著差異。在所有檢測時間點上，IOP降低的百分率在EXG患者中較POAG患者大(表2)。采用噻嗎心胺治療，IOP降低最高百分率在上午10點(EXG組降低31%，POAG組降低25%)：最小降低百分率在凌晨2點(EXG組降低13%，POAG組降低10%)。此時也是未治療時平均IOP值最低之時。 表2 本研究中各時間點上患者IOP峰值及用噻嗎心胺
治療后IOP下降的百分率*
, 百拇醫(yī)藥
時間
EXG
(n=38)
POAG
(n=38)
P
不同時間出現(xiàn)IOP峰值的患者數(shù)(及其百分率)
2AM
6AM
10AM
2PM
6PM
10PM
, 百拇醫(yī)藥
7(18)
10(26)
8(21)
4(11)
2(5)
5(13)
2(5)
17(45)
4(11)
8(21)
4(11)
1(3)
0.08
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0.09
0.24
0.24
0.35
0.11
用噻嗎心胺治療后IOP下降的百分率(%)
2AM
6AM
10AM
2PM
6PM
10PM
19
, 百拇醫(yī)藥
31
25
25
19
13
10
25
14
13
12
10
0.28
0.58
0.23
, 百拇醫(yī)藥
0.15
0.42
0.69
*IOP表示眼壓；EXG：剝脫型青光眼；POAG：原發(fā)性開角型青光眼。EXG IOP下降百分率波動在13%到31%；POAG IOP下降百分率波動在10%到25%
與POAG患者比較，EXG患者的晝夜IOP波動值最高、最低眼壓值平均下降的百分率均較高(晝夜眼壓波動值：40%對26%，P=0.04；最高IOP值：26%對17%，P=0.02；最低IOP值(18%對11%，P=0.06)。在治療期間，IOP控制在≤18mmHg者EXG組中有5人(13%)，而POAG組中有12人(32%)(P=0.05)；14名EXG患者(37%)及22名POAG患者(58%)一直維持IOP≤21mmHg(P=0.07)；IOP波動≥8mmHg的患者，EXG組有11人(29%)，POAG組僅有7人(18%)。治療期間兩組患者均未發(fā)現(xiàn)有需要終止治療的副作用發(fā)生。
, 百拇醫(yī)藥
評 論
一些作者在以前已經(jīng)觀察到ESG患者對治療不如POAG患者敏感1，10，13～15，27～30。Olivius和Thorburn發(fā)現(xiàn)29：經(jīng)過5年的隨訪觀察，一組患EXG的患者，48%發(fā)生嚴(yán)重的視野缺損，而POAG患者中僅19%出現(xiàn)嚴(yán)重視野缺損。在另一個比較研究中，Pohjanpelto報道8，經(jīng)過10年的隨訪后，EXG及POAG患者失明發(fā)生率分別占40%及26%，而且在視野缺損范圍及發(fā)展速度上，EXG患者均較POAG嚴(yán)重5～7。通常認(rèn)為測定IOP是評價青光眼治療效果好壞的一個重要指標(biāo)。在一項比較研究中，Weber等31發(fā)現(xiàn)，與POAG患者不同，在接受治療的繼發(fā)性青光眼中，視野缺損與平均IOP及IOP峰值有較密切的相關(guān)關(guān)系。而且，在POAG及繼發(fā)性青光眼中，晝夜眼壓波動與視野缺損明顯相關(guān)31～35。Stewart等35也強調(diào)治療期間IOP波動縮小在保存晚期青光眼患者視野方面的重要
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性6，11，12。因此，對EXG患者治療期間IOP特征的研究也許有助于了解這類青光眼難以控制的原因。我們以前曾報道：EXG患者在治療期間，其平均IOP、最高IOP、最低IOP均較POAG患者明顯增高。
在本研究中，我們對接受0.5%噻嗎心胺治療的EXG及POAG患者晝夜IOP進行評價，借此弄清EXG患者晝夜IOP波動特征，并了解其在長期控制EXG上的潛在作用。
專門研究噻嗎心胺對EXG患者治療作用的報道不多。所有這些研究均表明：雖然噻嗎心胺最初有明顯降低EXG患者IOP的作用，但從長期效果來看，其有效率較POAG患者低。對產(chǎn)生這種差異的原因并不清楚。Asaved14發(fā)現(xiàn)，對EXG患者采用噻嗎心胺治療最初有效率(IOP<22mmHg)僅為11%。Blika和Saunte15也報道，僅用噻嗎心胺滴眼液治療3年，POAG患者有33%得以控制，而EXG患者僅有8%被有效控制。就我們所知，對EXG患者治療期間晝夜IOP波情況的研究未見報道。
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本研究顯示，在接受藥物治療以前，EXG患者晝夜IOP波動(11.8mmHg)較POAG(7.0mmHg)為大，在采用0.5%噻嗎心胺液滴眼每日兩次后，兩組患者晝夜IOP波動均明顯縮小(EXG7mmHg; POAG5.6mmHg)，在平均最高IOP及最低IOP方面，EXG組患者比POAG組患者降低更為明顯。
正如Langley和Swanljung22所報道那樣IOP越高，晝夜IOP波動就越大。這種觀點已被廣泛認(rèn)同，并在我們的研究中也得到證實。EXG患者較POAG在IOP波動大。很早以前人們就發(fā)現(xiàn)，局部β-阻滯劑能縮小IOP波動36～39。根據(jù)Martin等人的研究40，認(rèn)為這與indolamines(吲哚胺)之間復(fù)雜的相互作用有關(guān)。他們發(fā)現(xiàn)，在健康青年人接受0.5%噻嗎心胺眼液每日兩次治療后，晝夜IOP波動降低24%。在我們的研究中也得出相似的但略低的下降百分率。在本研究中，POAG患者治療期間，IOP波動(4.7mmHg)與Reynolds和Crick30采用噻嗎心胺治療32周及David等17用β-阻滯劑治療(IOP 55mmHg)報道相似。
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雖然在IOP降低百分率上，EXG患者較POAG患者高，但治療開始后，IOP的絕對值在EXG患者中仍較POAG患者維持在較高水平。如在24小時觀察期間，IOP≤18mmHg者，EXG組僅占5人(13%)而POAG組則有12人(33%)。在IOP≤21mmHg的患者中，EXG組有14人(37%)，POAG組有22人(58%)。用噻嗎心胺治療開始后，EXG患者顯示較高的IOP峰值及更大的波動。這也許是為什么雖然EXG在診斷時與POAG具有相似的杯盤比及視野情況，但前者病情進展快且最終發(fā)生視野缺損的機率更高的原因之一4，5，7，9，28，29。
但值得注意的是，一旦治療開始后，要確定IOP峰值出現(xiàn)的時間更加困難。在未接受治療前,2組患者IOP峰值均出現(xiàn)在上午10點。然而，接受噻嗎心胺治療的EXG患者IOP峰值通常出現(xiàn)在早6點及晚10點，而POAG患者IOP峰值出現(xiàn)在早上6點及晚上6點，且波動較小。因此，使用噻嗎心胺治療使峰值出現(xiàn)時間前移。58%的EXG患者(22/38)及53%(20/38)的POAG患者。其IOP峰值出現(xiàn)在下班時間。因此，僅僅依賴上班時間一次性測量來評估對治療的反映，不能精確地反映出晝夜IOP的波動情況41。
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本研究提示，雖然噻嗎心胺能降低IOP，且與POAG患者比較EXG患者降低更明顯，但對EXG患者病情的控制不如對POAG患者好，而且前者晝夜眼壓波動更大。此外，在一次上班時間依賴IOP測值評價β-阻滯劑控制EXG及POAG患者病情的穩(wěn)定性與治療的有效性方面要特別小心。
我們的研究并未對那些顯示24小時IOP控制不好的患者作長期預(yù)后評價，且不能給出一個EXG患者IOP控制的理想值，也無直接證據(jù)證明未檢測出的IOP峰值、IOP波動與進行性視野缺損方面存在何種的因果關(guān)系。在選用特定的抗青光眼治療時，是否24小時IOP曲線與長期治療效果相關(guān)及IOP曲線是否可用于選擇合適的治療方法(藥物、激光、手術(shù))等方面均有待于進一步研究。在醫(yī)療單位及家中(使用自測眼壓儀)連續(xù)監(jiān)測各種IOP特征(最高IOP、最低IOP及晝夜波動范圍)在預(yù)防未來視野缺損方面的長期價值也有待進一步探討。
From the University Department of Ophthalmology,AHEPA Hospital, Thessaloniki, Greece (Drs Konstas and Mantziris), the Pharmaceutical. Research Corporation, Charleston, SC (Ms Cate and Dr Stewart), and the Carolina Eye Institute at the University of South Carolina, Columbia (Dr Stewart).
Arch Ophthalmology 1997;115∶975-979
嚴(yán) 密 校
參 考 文 獻, 百拇醫(yī)藥
單位：
關(guān)鍵詞：
美國醫(yī)學(xué)會眼科雜志中文版980305 Effect of Timolol on the Diurnal Intraocular Pressure
in Exfoliation and Primary Open-angle Glaucoma
Anastasios G.P. Konstas,MD,PhD; Dimitrios A. Mantziris,MD; Elin A. Cate William G. Stewart,MD
目的：對剝脫型青光眼(EXG)和原發(fā)性開角型青光眼(POAG)用0.5%噻嗎心胺眼液每日兩次點眼進行治療，比較兩型青光眼患者晝夜眼壓(IOP)波動情況。
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實驗設(shè)計：對新近確診為患有EXG或POAG的白種希臘患者進行前瞻性研究；在治療前及采用0.5%噻嗎心胺治療六個月后進行24小時IOP測量，以年齡配對方式對38對患這兩類青光眼的患者進行比較。
結(jié)果：未接受治療前，EXG患者在所有檢測時間點上，IOP值均較POAG患者高，IOP波動范圍的平均值：EXG患者(11.8mmHg)較POAG患者(7.6mmHg)大(P≤0.001)。采用0.5%噻嗎心胺滴眼每日兩次治療后，EXG組患者IOP在上午6點、10點、下午10點和早晨2點較POAG患者相應(yīng)時間點為高，IOP波動范圍的平均值EXG(7.0mmHg)也較POAG組患者(5.6mmHg)大(P=0.03)，最高IOP平均值EXG組(24.9mmHg)亦較POAG組患者(20.9mmHg)高(P=0.003)。在降低每日IOP波動方面，EXG組患者(40%)較POAG組患者(26%)顯著(P=0.04)。EXG組患者中有22人(58%)，POAG組患者中有20人(53%)IOP峰值出現(xiàn)在下班時間。EXG組僅有5人(13%)，POAG組有12人(32%)在每次檢測時IOP均≤18mmHg(P=0.05)。
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結(jié)論：雖然EXG患者接受噻嗎心胺治療后，最初IOP降低較明顯，但在治療期間，EXG患者具有較高IOP和較大晝夜波動的特點，有別于POAG患者。
對剝脫型青光眼(EXG)患者的治療是一大難題，已在眾多文獻報道中幾乎達(dá)成共識1～9。這也許與EXG患者IOP較高10,11。晝夜IOP波動較大12或?qū)ΤＲ?guī)抗青光眼治療不敏感有關(guān)。盡管以前有研究報道，使用β-阻滯劑治療，在長期效果方面，EXG患者不如POAG患者好13～15，但這兩類青光眼患者在接受β-阻滯劑治療后，IOP特征(如IOP波動范圍，IOP峰值)方面是否有差異，則未見報道。有關(guān)治療期間晝夜IOP波動數(shù)據(jù)是反映EXG及POAG是否被成功控制的重要指
標(biāo)11，16～25。
, 百拇醫(yī)藥
在我們以前的研究中12，對未治療的EXG及POAG患者進行年齡、性別配對比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者晝夜IOP曲線明顯不同。在本文中，我們報道EXG及POAG患者在接受噻嗎心胺治療期間IOP波動情況，并分別與未治療時進行比較。
研究對象和方法
新近確診為EXG或POAG的希臘患者被納入該前瞻性研究。對于雙眼均患有青光眼的患者，隨機選擇一只眼進行研究。這些患者的確診及隨訪均在希臘Thessaloniki的AHEPA醫(yī)院眼科青光眼組進行。該院可滿足附近城鄉(xiāng)150萬人口眼病防治的需要。所有在1994年1月及1996年5月間初診為青光眼并符合條件的患者均納入該研究(除5例不愿參加者外)。所有入選患者以前均無青光眼及高眼壓病史。
納入或排除該研究的標(biāo)準(zhǔn)與前一次研究報道者相似12。對存在有可能影響IOP讀數(shù)精確性及可靠性疾病(如伴發(fā)眼炎、以前有眼手術(shù)史、使用眼科藥物，甲狀腺眼病)的患者不納入該研究。為了年齡配對的方便，本研究剔除年齡在50歲以下的POAG患者及年齡在80歲以上的EXG患者。根據(jù)以前描述的標(biāo)準(zhǔn)對符合條件的患者進行年齡配對(共38對，年齡相差在2歲以內(nèi))。納入研究時所有患者均采用相同的方案12。最初的眼部檢查包括視力測定(使用Snellen視力表)；Goldmann壓平眼壓計測眼壓；眼附屬器檢查；裂隙燈檢查；前房角鏡檢查；Volk90眼底立體鏡評估(Volk90D, Volk Optical Mentor, Ohio)。視野計(Octopus 500EZ, GI program; 用Peridata 6.2c software program分析)用于視野缺損的檢查。所有被確診為青光眼的患者均使用裂隙燈及前房角鏡全面檢查有無典型的剝脫綜合征的表現(xiàn)6，11，26。被納入研究的EXG患者在眼前節(jié)均存在有剝脫物質(zhì)的臨床特征。反之，POAG患者則無剝脫物質(zhì)存在。所有患者均詳細(xì)記錄性別、年齡、全身疾病、用藥情況及確診為青光眼時的詳細(xì)情況(IOP、杯盤比、視野)。用Octopus平均指標(biāo)缺損及丟失方差反映視野情況。而且，我們也采用等級記分主觀評判視野。從重到輕依次為：重度彌漫性壓陷，弓形暗點，旁中心暗點及非特異性改變(如周邊縮窄，輕度彌漫性壓陷及生理盲點擴大)。全面檢查后，所有患者均入院測定24小時眼壓曲線。眼壓測量由同一人(D、A、M)采用同一儀器(Goldmann壓平眼壓計)進行�；颊呱衔缛朐海謩e在上午10點，下午1點、6點，晚10點，凌晨2點及6點進行眼壓測定。上午10點測眼壓時，患者清醒并躺在床上休息，最后兩次眼壓測量在患者被喚醒后立即進行。鼓勵患者在醫(yī)院內(nèi)從事正常生活。
, 百拇醫(yī)藥
出院后，所有患者均使用0.5%噻嗎心胺，每日兩次(早、晚8時)治療，教會患者如何使用眼液及反復(fù)強調(diào)按時用藥，排除不能保證按時用藥者。所有這76例患者在第一次測量晝夜眼壓曲線后開始使用噻嗎心胺滴眼液治療，6個月后再次入院測量第二次24小時眼壓曲線。有6例EXG及2例POAG患者在噻嗎心胺治療結(jié)束前，因接受其他治療(用其它藥物和/或激光小梁成形術(shù)治療以控制IOP)而被排除。
根據(jù)噻嗎心胺治療后的效果，采用其它合適的方案對這些患者進行治療并常規(guī)隨訪以確定視野及視盤的長期穩(wěn)定性。統(tǒng)計分析采用商業(yè)軟件包(Excel)進行。兩組青光眼間的差異采用配對Student t檢驗或McNemar和Wilcoxon秩合檢驗，顯著性水平設(shè)定為0.05，所有檢驗采用雙側(cè)性。非治療期間IOP與平均缺損的相關(guān)系數(shù)采用一個電腦軟件程序(社會科學(xué)統(tǒng)計軟件包，SPSS Inc, Chicago, III)進行計算。
結(jié) 果
, 百拇醫(yī)藥
基 線 測 定
實行年齡配對后，對76例(38對)患者進行臨床對比，所有患者均為白種希臘人。EXG組患者平均年齡67.5歲，其中男性22例，女性16例。POAG組平均年齡65.8歲，其中男21例，女17例。在全身性疾病患病率及全身用藥方面兩組患者差異無顯著性。兩組患者的最初視力(平均視力：EXG組0.68，POAG組0.81,P=0.07)和杯盤比(EXG組0.65,POAG組0.59，P=0.09)相似。平均視野缺損(EXG組9.0dB, POAG組6.8dB,P=0.10)。丟失方差(EXG組6.5dB,POAG組4.7dB,P=0.18)均相似。對視野缺損的分析，也未發(fā)現(xiàn)兩組患者在4個診斷等級上有顯著差異(P>0.005)。
在兩種類型的青光眼中，對未治療時最初IOP參數(shù)(平均最高IOP，平均IOP及IOP波動平均值)與平均缺損的關(guān)系進行分析。在EXG組患者中，未治療時平均最高IOP與平均缺損有顯著性直線相關(guān)關(guān)系(r=0.715;P<0.001)。在POAG組中，也有相同發(fā)現(xiàn)(r=0.438,P=0.006)。兩組患者中未治療期的平均IOP也與平均缺損有顯著性相關(guān)關(guān)系(EXG組：r=0.77,P<0.001;POAG組：r=0.285,P=0.005)。然而在未治療期，兩組IOP波動平均值與平均缺損均無顯著性相關(guān)(EXG組：r=0.285,P=0.08;POAG組:r=0.148,P=0.37) 。
, 百拇醫(yī)藥
表1列出在EXG及POAG組患者未接受治療時，各個不同檢測時間點檢測到的IOP的平均值。在每一時間點上，未治療時兩組患者的IOP差異均有顯著性，且兩組患者晝夜IOP波動有一節(jié)律性波型，IOP在上午10點最高，下午2點最低。未治療期，EXG組患者在IOP波動平均范圍及平均最高IOP，平均最低IOP方面均比POAG患者相應(yīng)指標(biāo)高。 表1 EXG和POAG患者用β-阻滯劑治療前后
的平均IOP*
參數(shù)
平均IOP(SD),mmHg
P
EXG
(n=38)
POAG
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(n=38)
治療前
時間
6AM
10AM
2PM
6PM
10PM
2AM
27.7(8.7)
30.9(12.3)
27.7(10.2)
26.9(11.0)
, 百拇醫(yī)藥
25.4(8.9)
24.5(7.8)
21.1(5.1)
24.0(4.9)
21.1(4.7)
21.2(5.4)
20.1(5.1)
19.7(4.2)
<0.001
0.002
<0.001
0.01
, 百拇醫(yī)藥
0.002
0.001
IOP
最大值
最小值
波 動
33.6(11.6)
21.8(7.3)
11.9(7.7)
25.2(4.9)
17.4(3.8)
7.6(3.6)
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<0.001
0.002
0.003
用β-阻滯劑治療
時間
6AM
10AM
2PM
6PM
10PM
2AM
22.4(6.7)
21.4(6.2)
, 百拇醫(yī)藥
20.6(6.8)
20.1(6.1)
22.8(6.9)
21.4(6.5)
18.9(4.4)
18.1(4.2)
18.2(3.5)
18.5(4.5)
17.7(4.4)
17.8(3.6)
0.03
0.01
, 百拇醫(yī)藥
0.06
0.22
0.02
0.004
IOP
最大值
最小值
波 動
24.9(6.7)
17.9(5.7)
7.0(3.2)
21.0(4.4)
15.4(3.3)
, 百拇醫(yī)藥
5.6(2.4)
0.003
0.02
0.03
*IOP表示眼內(nèi)壓；EXG：剝脫型青光眼；POAG：原發(fā)性開角型青光眼
治療期間IOP峰值
表2顯示兩類青光眼在每個檢測時間點IOP峰值的分布情況。EXG組患者接受治療期間，在早上6點及晚上10點平均IOP出現(xiàn)兩個高峰值，在IOP波動曲線上呈雙峰形態(tài)；而在POAG患者組，治療期間IOP波動曲線較平坦，且平均IOP值更相似。在早6點及下午6點IOP最高。相應(yīng)地，在接受0.5%噻嗎心胺治療期間，大多數(shù)EXG患者IOP峰值出現(xiàn)在晚10點，而大多數(shù)POAG患者則出現(xiàn)在早6點。值得注意的是，在治療期間，EXG患者IOP峰值出現(xiàn)的時間正好與POAG患者IOP最低值出現(xiàn)時間一致。EXG組患者中有58%(22/38)，POAG組患者中有53%(22/38)，其IOP峰值出現(xiàn)在下班時間(10Pm～6Am)。
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治療期間平均晝夜IOP波動曲線的特征
表1列出治療期間平均晝夜IOP波動值。在治療期間，IOP晝夜波動平均值較高(EXG組7.0mmHg，POAG組5.6mmHg，P=0.03)；IOP峰值EXG組較高(EXG組平均24.9mmHg，POAG組平均21mmHg，P=0.003)；IOP最低值EXG組較高(EXG組平均17.9mmHg，POAG組平均15.4mmHg，P=0.02)。在6次測量中有4 次眼壓在2組患者中呈現(xiàn)顯著差異。在所有檢測時間點上，IOP降低的百分率在EXG患者中較POAG患者大(表2)。采用噻嗎心胺治療，IOP降低最高百分率在上午10點(EXG組降低31%，POAG組降低25%)：最小降低百分率在凌晨2點(EXG組降低13%，POAG組降低10%)。此時也是未治療時平均IOP值最低之時。 表2 本研究中各時間點上患者IOP峰值及用噻嗎心胺
治療后IOP下降的百分率*
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時間
EXG
(n=38)
POAG
(n=38)
P
不同時間出現(xiàn)IOP峰值的患者數(shù)(及其百分率)
2AM
6AM
10AM
2PM
6PM
10PM
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7(18)
10(26)
8(21)
4(11)
2(5)
5(13)
2(5)
17(45)
4(11)
8(21)
4(11)
1(3)
0.08
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0.09
0.24
0.24
0.35
0.11
用噻嗎心胺治療后IOP下降的百分率(%)
2AM
6AM
10AM
2PM
6PM
10PM
19
, 百拇醫(yī)藥
31
25
25
19
13
10
25
14
13
12
10
0.28
0.58
0.23
, 百拇醫(yī)藥
0.15
0.42
0.69
*IOP表示眼壓；EXG：剝脫型青光眼；POAG：原發(fā)性開角型青光眼。EXG IOP下降百分率波動在13%到31%；POAG IOP下降百分率波動在10%到25%
與POAG患者比較，EXG患者的晝夜IOP波動值最高、最低眼壓值平均下降的百分率均較高(晝夜眼壓波動值：40%對26%，P=0.04；最高IOP值：26%對17%，P=0.02；最低IOP值(18%對11%，P=0.06)。在治療期間，IOP控制在≤18mmHg者EXG組中有5人(13%)，而POAG組中有12人(32%)(P=0.05)；14名EXG患者(37%)及22名POAG患者(58%)一直維持IOP≤21mmHg(P=0.07)；IOP波動≥8mmHg的患者，EXG組有11人(29%)，POAG組僅有7人(18%)。治療期間兩組患者均未發(fā)現(xiàn)有需要終止治療的副作用發(fā)生。
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評 論
一些作者在以前已經(jīng)觀察到ESG患者對治療不如POAG患者敏感1，10，13～15，27～30。Olivius和Thorburn發(fā)現(xiàn)29：經(jīng)過5年的隨訪觀察，一組患EXG的患者，48%發(fā)生嚴(yán)重的視野缺損，而POAG患者中僅19%出現(xiàn)嚴(yán)重視野缺損。在另一個比較研究中，Pohjanpelto報道8，經(jīng)過10年的隨訪后，EXG及POAG患者失明發(fā)生率分別占40%及26%，而且在視野缺損范圍及發(fā)展速度上，EXG患者均較POAG嚴(yán)重5～7。通常認(rèn)為測定IOP是評價青光眼治療效果好壞的一個重要指標(biāo)。在一項比較研究中，Weber等31發(fā)現(xiàn)，與POAG患者不同，在接受治療的繼發(fā)性青光眼中，視野缺損與平均IOP及IOP峰值有較密切的相關(guān)關(guān)系。而且，在POAG及繼發(fā)性青光眼中，晝夜眼壓波動與視野缺損明顯相關(guān)31～35。Stewart等35也強調(diào)治療期間IOP波動縮小在保存晚期青光眼患者視野方面的重要
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性6，11，12。因此，對EXG患者治療期間IOP特征的研究也許有助于了解這類青光眼難以控制的原因。我們以前曾報道：EXG患者在治療期間，其平均IOP、最高IOP、最低IOP均較POAG患者明顯增高。
在本研究中，我們對接受0.5%噻嗎心胺治療的EXG及POAG患者晝夜IOP進行評價，借此弄清EXG患者晝夜IOP波動特征，并了解其在長期控制EXG上的潛在作用。
專門研究噻嗎心胺對EXG患者治療作用的報道不多。所有這些研究均表明：雖然噻嗎心胺最初有明顯降低EXG患者IOP的作用，但從長期效果來看，其有效率較POAG患者低。對產(chǎn)生這種差異的原因并不清楚。Asaved14發(fā)現(xiàn)，對EXG患者采用噻嗎心胺治療最初有效率(IOP<22mmHg)僅為11%。Blika和Saunte15也報道，僅用噻嗎心胺滴眼液治療3年，POAG患者有33%得以控制，而EXG患者僅有8%被有效控制。就我們所知，對EXG患者治療期間晝夜IOP波情況的研究未見報道。
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本研究顯示，在接受藥物治療以前，EXG患者晝夜IOP波動(11.8mmHg)較POAG(7.0mmHg)為大，在采用0.5%噻嗎心胺液滴眼每日兩次后，兩組患者晝夜IOP波動均明顯縮小(EXG7mmHg; POAG5.6mmHg)，在平均最高IOP及最低IOP方面，EXG組患者比POAG組患者降低更為明顯。
正如Langley和Swanljung22所報道那樣IOP越高，晝夜IOP波動就越大。這種觀點已被廣泛認(rèn)同，并在我們的研究中也得到證實。EXG患者較POAG在IOP波動大。很早以前人們就發(fā)現(xiàn)，局部β-阻滯劑能縮小IOP波動36～39。根據(jù)Martin等人的研究40，認(rèn)為這與indolamines(吲哚胺)之間復(fù)雜的相互作用有關(guān)。他們發(fā)現(xiàn)，在健康青年人接受0.5%噻嗎心胺眼液每日兩次治療后，晝夜IOP波動降低24%。在我們的研究中也得出相似的但略低的下降百分率。在本研究中，POAG患者治療期間，IOP波動(4.7mmHg)與Reynolds和Crick30采用噻嗎心胺治療32周及David等17用β-阻滯劑治療(IOP 55mmHg)報道相似。
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雖然在IOP降低百分率上，EXG患者較POAG患者高，但治療開始后，IOP的絕對值在EXG患者中仍較POAG患者維持在較高水平。如在24小時觀察期間，IOP≤18mmHg者，EXG組僅占5人(13%)而POAG組則有12人(33%)。在IOP≤21mmHg的患者中，EXG組有14人(37%)，POAG組有22人(58%)。用噻嗎心胺治療開始后，EXG患者顯示較高的IOP峰值及更大的波動。這也許是為什么雖然EXG在診斷時與POAG具有相似的杯盤比及視野情況，但前者病情進展快且最終發(fā)生視野缺損的機率更高的原因之一4，5，7，9，28，29。
但值得注意的是，一旦治療開始后，要確定IOP峰值出現(xiàn)的時間更加困難。在未接受治療前,2組患者IOP峰值均出現(xiàn)在上午10點。然而，接受噻嗎心胺治療的EXG患者IOP峰值通常出現(xiàn)在早6點及晚10點，而POAG患者IOP峰值出現(xiàn)在早上6點及晚上6點，且波動較小。因此，使用噻嗎心胺治療使峰值出現(xiàn)時間前移。58%的EXG患者(22/38)及53%(20/38)的POAG患者。其IOP峰值出現(xiàn)在下班時間。因此，僅僅依賴上班時間一次性測量來評估對治療的反映，不能精確地反映出晝夜IOP的波動情況41。
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本研究提示，雖然噻嗎心胺能降低IOP，且與POAG患者比較EXG患者降低更明顯，但對EXG患者病情的控制不如對POAG患者好，而且前者晝夜眼壓波動更大。此外，在一次上班時間依賴IOP測值評價β-阻滯劑控制EXG及POAG患者病情的穩(wěn)定性與治療的有效性方面要特別小心。
我們的研究并未對那些顯示24小時IOP控制不好的患者作長期預(yù)后評價，且不能給出一個EXG患者IOP控制的理想值，也無直接證據(jù)證明未檢測出的IOP峰值、IOP波動與進行性視野缺損方面存在何種的因果關(guān)系。在選用特定的抗青光眼治療時，是否24小時IOP曲線與長期治療效果相關(guān)及IOP曲線是否可用于選擇合適的治療方法(藥物、激光、手術(shù))等方面均有待于進一步研究。在醫(yī)療單位及家中(使用自測眼壓儀)連續(xù)監(jiān)測各種IOP特征(最高IOP、最低IOP及晝夜波動范圍)在預(yù)防未來視野缺損方面的長期價值也有待進一步探討。
From the University Department of Ophthalmology,AHEPA Hospital, Thessaloniki, Greece (Drs Konstas and Mantziris), the Pharmaceutical. Research Corporation, Charleston, SC (Ms Cate and Dr Stewart), and the Carolina Eye Institute at the University of South Carolina, Columbia (Dr Stewart).
Arch Ophthalmology 1997;115∶975-979
嚴(yán) 密 校
參 考 文 獻, 百拇醫(yī)藥