強心甙使用不當?shù)脑蚍治?/div>
作者：劉惠云 張金萍
單位：劉惠云(北京市平谷縣人民醫(yī)院[101200])；張金萍(北京市平谷縣東高村鎮(zhèn)中心醫(yī)院[101206])
關鍵詞：心臟�。恍牧λソ�；充血性；治療；強心甙類；副作用；強心甙類；投藥與劑量；物質濫用；心律失常；并發(fā)癥；預激綜合征；治療
臨床誤診誤治990160
Key words Heart diseases Heart failure,congestive/therapy Cardiac glycosides/adverse effects Cardiac glycosides/admimistration and dosage Substance abuse Arrhythmia/complications Pre-excitation syndrome/therapy
, 百拇醫(yī)藥
洋地黃類強心甙(以下簡稱強心甙)應用安全范圍窄，又易受多種因素影響，故在臨床工作中，尤其在基層醫(yī)院，強心甙過量中毒、或用量不足、或適應證選擇不當，時有發(fā)生�，F(xiàn)結合幾例進行分析。
1 強心甙過量中毒
【例1】 男，66歲。因肺心病急性發(fā)作收入院。查體：端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肺氣腫征，雙肺聞及干濕性羅音；心率180/min，律齊，未聞及雜音；肝右肋下7.5 cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性；雙下肢凹陷性水腫。心電圖報告為心房撲動(房撲)伴2∶1傳導阻滯。入院后予抗感染、利尿等對癥治療，同時予地高辛0.25 mg/d，間斷靜脈注射毛花甙丙0.4 mg和0.2 mg各一次。1周后癥狀明顯好轉，但心率仍為180/min，故加用胺碘酮0.6 g/d。入院第12天，心率90/min，心電圖為竇性心律。第15天病人又感心悸，聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊，心電圖示竇性心律、頻發(fā)室性早搏(室早)，考慮強心甙中毒。立即停用地高辛，給苯妥英鈉0.1 g加入注射用水稀釋后靜脈注射，靜脈滴注0.3%氯化鉀溶液，每分鐘1 ml。病人于當日23∶00突然呼吸、心跳停止，心電示波顯示心室顫動(室顫)，搶救無效死亡。
, 百拇醫(yī)藥
討論 此病人死于強心甙中毒所致室顫。分析中毒原因為：①病人為老年人，腎功能已減退，強心甙排泄減慢；②利尿劑可導致失鉀，低血鉀誘發(fā)強心甙中毒；③胺碘酮可增加地高辛的血藥濃度，正常情況下，二者合用時，后者的劑量需減半使用。本例在使用強心甙時未注意上述問題，未及時調整強心甙劑量，而導致強心甙中毒致死，是一次沉痛的教訓。
2 強心甙用量不足
【例2】 女，35歲�；硷L濕性心臟病(風心病)10余年，曾兩次因心力衰竭(心衰)住本院治療。本次于入院前1周患上感發(fā)熱，3天前出現(xiàn)心悸、氣短、食欲減退、雙下肢水腫及平臥困難。在當?shù)亟?jīng)抗炎、退熱、利尿治療，同時服地高辛0.25 mg/d，共2天，癥狀不見好轉而來我院。查心電圖示快速房顫、頻發(fā)室早，考慮強心甙中毒收住院。給予吸氧、利尿劑、擴血管藥物及抗生素等綜合治療后，病情反而加重，病人出現(xiàn)煩躁、大汗、胸部憋悶及瀕死感。遂請上級醫(yī)師看病人，經(jīng)仔細閱讀心電圖發(fā)現(xiàn)此前診斷的所謂“頻發(fā)室早”實際是室內差異性傳導，不存在強心甙中毒征象，而且快速房顫伴室內差異性傳導是強心甙治療的最佳適應證。遂給予毛花甙丙0.4 mg靜脈注射，地高辛0.25 mg/d口服，后又用毛花甙丙0.2 mg，病情迅速好轉出院。
, http://www.www.srpcoatings.com
討論 在房顫的基礎上又出現(xiàn)新的心律失常，不但臨床上不易發(fā)現(xiàn)，心電圖也往往容易漏診或誤診。然而鑒別兩者具有非常重要的臨床意義。在使用強心甙過程中出現(xiàn)室早常提示強心甙中毒，而室內差異性傳導則表示強心甙用量不足[1]。本例僅用0.5 mg地高辛，心率快，心電圖特點支持室內差異性傳導的診斷，且強心甙治療有效，故入院初期治療無效系強心甙劑量不足所致。因門診及住院醫(yī)師對病情、用藥情況未加分析，又未親自閱讀心電圖，以致造成誤診。
3 強心甙停藥間隔期過長
【例3】 女，59歲。20余年前診斷風心病，10年前出現(xiàn)心功能不全而喪失勞動能力。此次以風心病并心衰、強心甙中毒收住院。查體：二尖瓣面容，頸靜脈怒張；雙肺聞及干濕性羅音，心界向左下擴大，心率50/min，心律齊，心尖部聞及雙期雜音；肝臟右肋下4 cm。心電圖報告為房顫、強心甙中毒、Ⅲ度房室傳導阻滯、交界區(qū)逸搏心律。經(jīng)吸氧、利尿劑及抗生素等治療，口服苯妥英鈉0.1 g每日3次，心電圖轉復為竇性心律，癥狀漸緩解。入院第10天又發(fā)現(xiàn)心律不齊，心率100/min，心電圖示房顫。立即用毛花甙丙0.4 mg靜脈注射，口服地高辛0.25 mg/d。住院18天好轉出院。
, 百拇醫(yī)藥
討論 本例入院時確實存在強心甙中毒。發(fā)生強心甙中毒停藥后，究竟多長時間能夠重新再用，必須了解強心甙停藥當天的體存量如何。此體存量是可以估算的。在正常情況下，地高辛停藥后經(jīng)過4個半衰期,其體存量已降到停藥前的6.25%,一般降到10%以下，即可視為全部排空[2]。地高辛半衰期為1.5天，4個半衰期即為6天，故停用地高辛6天，臨床需要即可重新使用。本例已間隔10天，病情出現(xiàn)反復時才重新使用地高辛治療，其原因是主管醫(yī)師不了解強心甙的排泄規(guī)律。
4 強心甙適應證選擇不當
【例4】 男，38歲。突然心慌、胸悶1小時急診來院，以往有類似發(fā)作病史，未確診。查心率180/min，心電圖報告為陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)，QRS波正常。于急診室靜脈注射毛花甙丙0.4 mg無效，20分鐘后又靜脈注射維拉帕米10 mg。注射后約3分鐘，病人感氣短、胸悶、煩躁，聽診有心律不齊。心電圖報告為房顫，多數(shù)QRS波呈寬大畸形，即收入院。入院后給予吸氧、輸液，在心電監(jiān)護下用普魯卡因酰胺0.1 g自莫非滴壺內滴入，每20分鐘1次。用藥第7次后多數(shù)QRS波轉為正常波形，病情迅速好轉；第8次用藥后突然轉為竇性心律。復查心電圖為預激綜合征。
, 百拇醫(yī)藥
討論 預激綜合征可并發(fā)多種心律失常，而陣發(fā)性室上速和房顫是最常見的類型。順傳型室上速與其它室上速在心電圖上相似，難以區(qū)分。強心甙可抑制房室束的傳導，縮短附加束的不應期，使更多的房性激動經(jīng)過附加束傳入心室致室速或室顫。而維拉帕米也有類似的作用。本例有過類似病史，應考慮到有預激綜合征的可能，應避免使用上述藥物。對室上速病人在沒有明確病史又無以前的心電圖作參考、且無除顫條件、而病情又緊急時，可選用普魯卡因酰胺或普羅帕酮等治療。
5 因誤診而誤用強心甙
【例5】 女，50歲。曾于某上級醫(yī)院診為冠心病、右心功能不全，應用地高辛、利尿劑及血管擴張劑治療無效，來本院前20余日全身水腫加重，終日臥床。查體：面色蒼白，表情淡漠，精神萎靡，語聲低微，活動減少，皮膚粗糙、干燥，面部及雙下肢水腫。入院后仍按冠心病心衰給予地高辛、利尿劑等治療1個月無效，因而懷疑原診斷有誤。經(jīng)仔細觀察病人有甲狀腺功能減低(甲減)表現(xiàn)，經(jīng)取血標本送上級醫(yī)院檢測甲狀腺激素水平，證實為甲減。給予甲狀腺片治療1個月后明顯好轉出院。
, http://www.www.srpcoatings.com
討論 該例入院時已有明顯的甲減表現(xiàn)，但臨床醫(yī)師缺乏經(jīng)驗，盲從大醫(yī)院診斷，缺乏獨立思考，而繼續(xù)造成誤診誤治。甲減常發(fā)生于老年女性，可伴有心悸、氣短癥狀，也可出現(xiàn)心臟擴大，心電圖ST-T改變，很容易誤診為冠心病。甲減多合并心血管臨床表現(xiàn)，或者損害心肌出現(xiàn)心功能不全，單純治療心衰很難奏效，必須及時給予甲狀腺片替代治療，才能收到療效。
參考文獻
[1] 石毓澍.臨床心律失常學.第1版.天津：天津科學技術出版社，1996：269
[2] 黃元勛.強心甙用法的革新.白求恩醫(yī)科大學學報，1980，6(1)：163
(收稿時間1998-07-08 修回時間1998-09-17), http://www.www.srpcoatings.com
單位：劉惠云(北京市平谷縣人民醫(yī)院[101200])；張金萍(北京市平谷縣東高村鎮(zhèn)中心醫(yī)院[101206])
關鍵詞：心臟�。恍牧λソ�；充血性；治療；強心甙類；副作用；強心甙類；投藥與劑量；物質濫用；心律失常；并發(fā)癥；預激綜合征；治療
臨床誤診誤治990160
Key words Heart diseases Heart failure,congestive/therapy Cardiac glycosides/adverse effects Cardiac glycosides/admimistration and dosage Substance abuse Arrhythmia/complications Pre-excitation syndrome/therapy
, 百拇醫(yī)藥
洋地黃類強心甙(以下簡稱強心甙)應用安全范圍窄，又易受多種因素影響，故在臨床工作中，尤其在基層醫(yī)院，強心甙過量中毒、或用量不足、或適應證選擇不當，時有發(fā)生�，F(xiàn)結合幾例進行分析。
1 強心甙過量中毒
【例1】 男，66歲。因肺心病急性發(fā)作收入院。查體：端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肺氣腫征，雙肺聞及干濕性羅音；心率180/min，律齊，未聞及雜音；肝右肋下7.5 cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性；雙下肢凹陷性水腫。心電圖報告為心房撲動(房撲)伴2∶1傳導阻滯。入院后予抗感染、利尿等對癥治療，同時予地高辛0.25 mg/d，間斷靜脈注射毛花甙丙0.4 mg和0.2 mg各一次。1周后癥狀明顯好轉，但心率仍為180/min，故加用胺碘酮0.6 g/d。入院第12天，心率90/min，心電圖為竇性心律。第15天病人又感心悸，聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊，心電圖示竇性心律、頻發(fā)室性早搏(室早)，考慮強心甙中毒。立即停用地高辛，給苯妥英鈉0.1 g加入注射用水稀釋后靜脈注射，靜脈滴注0.3%氯化鉀溶液，每分鐘1 ml。病人于當日23∶00突然呼吸、心跳停止，心電示波顯示心室顫動(室顫)，搶救無效死亡。
, 百拇醫(yī)藥
討論 此病人死于強心甙中毒所致室顫。分析中毒原因為：①病人為老年人，腎功能已減退，強心甙排泄減慢；②利尿劑可導致失鉀，低血鉀誘發(fā)強心甙中毒；③胺碘酮可增加地高辛的血藥濃度，正常情況下，二者合用時，后者的劑量需減半使用。本例在使用強心甙時未注意上述問題，未及時調整強心甙劑量，而導致強心甙中毒致死，是一次沉痛的教訓。
2 強心甙用量不足
【例2】 女，35歲�；硷L濕性心臟病(風心病)10余年，曾兩次因心力衰竭(心衰)住本院治療。本次于入院前1周患上感發(fā)熱，3天前出現(xiàn)心悸、氣短、食欲減退、雙下肢水腫及平臥困難。在當?shù)亟?jīng)抗炎、退熱、利尿治療，同時服地高辛0.25 mg/d，共2天，癥狀不見好轉而來我院。查心電圖示快速房顫、頻發(fā)室早，考慮強心甙中毒收住院。給予吸氧、利尿劑、擴血管藥物及抗生素等綜合治療后，病情反而加重，病人出現(xiàn)煩躁、大汗、胸部憋悶及瀕死感。遂請上級醫(yī)師看病人，經(jīng)仔細閱讀心電圖發(fā)現(xiàn)此前診斷的所謂“頻發(fā)室早”實際是室內差異性傳導，不存在強心甙中毒征象，而且快速房顫伴室內差異性傳導是強心甙治療的最佳適應證。遂給予毛花甙丙0.4 mg靜脈注射，地高辛0.25 mg/d口服，后又用毛花甙丙0.2 mg，病情迅速好轉出院。
, http://www.www.srpcoatings.com
討論 在房顫的基礎上又出現(xiàn)新的心律失常，不但臨床上不易發(fā)現(xiàn)，心電圖也往往容易漏診或誤診。然而鑒別兩者具有非常重要的臨床意義。在使用強心甙過程中出現(xiàn)室早常提示強心甙中毒，而室內差異性傳導則表示強心甙用量不足[1]。本例僅用0.5 mg地高辛，心率快，心電圖特點支持室內差異性傳導的診斷，且強心甙治療有效，故入院初期治療無效系強心甙劑量不足所致。因門診及住院醫(yī)師對病情、用藥情況未加分析，又未親自閱讀心電圖，以致造成誤診。
3 強心甙停藥間隔期過長
【例3】 女，59歲。20余年前診斷風心病，10年前出現(xiàn)心功能不全而喪失勞動能力。此次以風心病并心衰、強心甙中毒收住院。查體：二尖瓣面容，頸靜脈怒張；雙肺聞及干濕性羅音，心界向左下擴大，心率50/min，心律齊，心尖部聞及雙期雜音；肝臟右肋下4 cm。心電圖報告為房顫、強心甙中毒、Ⅲ度房室傳導阻滯、交界區(qū)逸搏心律。經(jīng)吸氧、利尿劑及抗生素等治療，口服苯妥英鈉0.1 g每日3次，心電圖轉復為竇性心律，癥狀漸緩解。入院第10天又發(fā)現(xiàn)心律不齊，心率100/min，心電圖示房顫。立即用毛花甙丙0.4 mg靜脈注射，口服地高辛0.25 mg/d。住院18天好轉出院。
, 百拇醫(yī)藥
討論 本例入院時確實存在強心甙中毒。發(fā)生強心甙中毒停藥后，究竟多長時間能夠重新再用，必須了解強心甙停藥當天的體存量如何。此體存量是可以估算的。在正常情況下，地高辛停藥后經(jīng)過4個半衰期,其體存量已降到停藥前的6.25%,一般降到10%以下，即可視為全部排空[2]。地高辛半衰期為1.5天，4個半衰期即為6天，故停用地高辛6天，臨床需要即可重新使用。本例已間隔10天，病情出現(xiàn)反復時才重新使用地高辛治療，其原因是主管醫(yī)師不了解強心甙的排泄規(guī)律。
4 強心甙適應證選擇不當
【例4】 男，38歲。突然心慌、胸悶1小時急診來院，以往有類似發(fā)作病史，未確診。查心率180/min，心電圖報告為陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)，QRS波正常。于急診室靜脈注射毛花甙丙0.4 mg無效，20分鐘后又靜脈注射維拉帕米10 mg。注射后約3分鐘，病人感氣短、胸悶、煩躁，聽診有心律不齊。心電圖報告為房顫，多數(shù)QRS波呈寬大畸形，即收入院。入院后給予吸氧、輸液，在心電監(jiān)護下用普魯卡因酰胺0.1 g自莫非滴壺內滴入，每20分鐘1次。用藥第7次后多數(shù)QRS波轉為正常波形，病情迅速好轉；第8次用藥后突然轉為竇性心律。復查心電圖為預激綜合征。
, 百拇醫(yī)藥
討論 預激綜合征可并發(fā)多種心律失常，而陣發(fā)性室上速和房顫是最常見的類型。順傳型室上速與其它室上速在心電圖上相似，難以區(qū)分。強心甙可抑制房室束的傳導，縮短附加束的不應期，使更多的房性激動經(jīng)過附加束傳入心室致室速或室顫。而維拉帕米也有類似的作用。本例有過類似病史，應考慮到有預激綜合征的可能，應避免使用上述藥物。對室上速病人在沒有明確病史又無以前的心電圖作參考、且無除顫條件、而病情又緊急時，可選用普魯卡因酰胺或普羅帕酮等治療。
5 因誤診而誤用強心甙
【例5】 女，50歲。曾于某上級醫(yī)院診為冠心病、右心功能不全，應用地高辛、利尿劑及血管擴張劑治療無效，來本院前20余日全身水腫加重，終日臥床。查體：面色蒼白，表情淡漠，精神萎靡，語聲低微，活動減少，皮膚粗糙、干燥，面部及雙下肢水腫。入院后仍按冠心病心衰給予地高辛、利尿劑等治療1個月無效，因而懷疑原診斷有誤。經(jīng)仔細觀察病人有甲狀腺功能減低(甲減)表現(xiàn)，經(jīng)取血標本送上級醫(yī)院檢測甲狀腺激素水平，證實為甲減。給予甲狀腺片治療1個月后明顯好轉出院。
, http://www.www.srpcoatings.com
討論 該例入院時已有明顯的甲減表現(xiàn)，但臨床醫(yī)師缺乏經(jīng)驗，盲從大醫(yī)院診斷，缺乏獨立思考，而繼續(xù)造成誤診誤治。甲減常發(fā)生于老年女性，可伴有心悸、氣短癥狀，也可出現(xiàn)心臟擴大，心電圖ST-T改變，很容易誤診為冠心病。甲減多合并心血管臨床表現(xiàn)，或者損害心肌出現(xiàn)心功能不全，單純治療心衰很難奏效，必須及時給予甲狀腺片替代治療，才能收到療效。
參考文獻
[1] 石毓澍.臨床心律失常學.第1版.天津：天津科學技術出版社，1996：269
[2] 黃元勛.強心甙用法的革新.白求恩醫(yī)科大學學報，1980，6(1)：163
(收稿時間1998-07-08 修回時間1998-09-17), http://www.www.srpcoatings.com