甘露醇治療腦出血引起急性腎功衰竭的早期局部肝素化和無肝素緊急血透——附18例臨床分析
作者：徐金素 周廣炳 周 霞
單位：徐金素 周廣炳(漢中市3201醫(yī)院神經(jīng)科)；周霞(3201醫(yī)院血透中心,陜西漢中市南門,723000)
關(guān)鍵詞：腦出血；急性腎功衰竭；局部肝素化；無肝素血液透析
甘露醇治療腦出血引起急性腎功衰竭的早期局 部肝素化和無肝素緊急血透摘要 目的：通過18例因甘露醇治療引起急性腎功衰竭的腦出血患者早期局部肝素化和無肝素緊急血透治療的臨床觀察，評(píng)價(jià)其療效和臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：緊急血透組18例采用體外小劑量肝素化或無肝素高血流量血透，并加強(qiáng)超濾脫水。非血透組12例，采用常規(guī)治療。結(jié)果：血透組治愈17例，死亡1例，人均透析1.72次，未見誘發(fā)出血或凝血。對(duì)照組治愈2例，死亡10例(P<0.001)。結(jié)論：提出本方法減少了肝素誘發(fā)出血危險(xiǎn)，安全有效。此類患者所需血透次數(shù)少，顯效快，宜早期緊急血透。
, 百拇醫(yī)藥 Blood Dialysis for Acute Renal Failure
Subsequent to Mannitol Therapy for Enceph alorrhagia/
Xu jinsu ZHou guangbing ZHouxia∥Hanzhong 3201 hospital
Abstract OBJECTIVE：To determine the clinical curative ef fect and assess the practical value which urgent blood dialysis (B.D) was p erformed on 18 patients who acute renal failure (ARF) subsequent to the mannitol therapy for the encephalorrhagia,and the methods of a small dosage heparin in v itro or no-heparin were used.METHODS：18 cases of study g roup were treated with mothods of a small dosage heparin in vitro or no-heparin with blood stream at high speed,and strengthen ultrafilter anhydous in the proc eedure B.D.Orther 12 cases with routine treatment as a contrast group of not-B. D.RESULTS:17 cases were cured and 1 case had died in the s tudy group.The average dialysis number of times of 18 cases is 1.72.It is unseen that any hemorrhage and clot was brought out.In 12 cases of contrast group,2 ca ses were cured,10 had died (P<0.001).CONCLUSIONS：This me thod indicates that allow increased safty and achieved better and faster effect, therefore,urgent B.D should be performed early.
, 百拇醫(yī)藥
Key words encephalorrhagia ARF a small dosage heparin i n vitro no-heparin blood dialysis
甘露醇治療腦出血引起急性腎功衰竭(ARFSME)較常見[1]，多發(fā)生于腦出血急性期，一旦發(fā)生，顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高，病情迅速惡化。近年一般主張?jiān)诨罨獣r(shí)間(ACT)監(jiān)測下小劑量肝素血液透析治療[2]，但是體內(nèi)肝素化仍是誘發(fā)再出血和上消化道出血的主要原因，所以，無肝素透析及防血凝技術(shù)漸被重視并在不斷探索中。1994年2月～1997年6月，ARFSME共30例，對(duì)其中18例采用體外小劑量肝素化(局部肝素化)和無肝素緊急血透，取得良好效果，另12例采用常規(guī)治療，設(shè)為非透析對(duì)照組，現(xiàn)作一對(duì)比分析，以期評(píng)價(jià)其臨床療效和使用價(jià)值。
1 臨床資料與方法
1.1 病例選擇 30例均經(jīng)臨床和CT確診為高血壓性幕上腦出血，既往無慢性腎臟病史。腦出血發(fā)病后查尿常規(guī)及血BUN.Cr均在正常范圍，入院后未用其它腎毒性藥物，于甘露醇注射后2.5天～6天出現(xiàn)少尿、無尿癥狀。按入院先后隨機(jī)分為兩組，血透組18例，男16例，女2例，年齡50歲～71歲，平均54.8歲。血透前少尿2～4天，無尿12h以上，均有不同程度意識(shí)障礙，出現(xiàn)顳葉鉤回疝14例，球結(jié)膜水腫16例，躁動(dòng)不安13例，合并上消化道出血3例。透析前血清Bun最高47.4mmol/L，平均30.79±10.02mmol/L，Cr最高2250μmol/L，平均1511.50±540.78μmol/L。非血透組12例，男10例，女2例，年齡48～72歲，平均55.1歲。發(fā)生ARF后，平均Bun24.85±6.64mmol/L，Cr1348.17±345.17μmol/L。兩組在性別、年齡分布、病程、病情程度、腎衰指標(biāo)上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 治療方法 確定透析后，病人緊急送入血透室，不做動(dòng)靜脈外瘺，用普通內(nèi)瘺針直接穿刺足背動(dòng)脈或橈、股動(dòng)脈和選擇四肢表淺靜脈建立體外血循環(huán)。對(duì)血透組18例隨機(jī)確定局部肝素化或無肝素法血透。體外小劑量肝素化(局部肝素化)：即于體外循環(huán)的動(dòng)脈端以肝素泵持續(xù)注入肝素，靜脈端按1∶1注入魚精蛋白中和肝素。肝素所給首劑劑量為0.3～0.4mg/kg，一般15mg～20mg，以后每小時(shí)持續(xù)注入5mg，總量30mg～40mg，血透結(jié)束前半小時(shí)停用肝素。為防止肝素“反跳現(xiàn)象”[3]，可在透析后2h再注射魚精蛋白10mg。透析中反復(fù)檢查透析器中有無凝血傾向，并監(jiān)測試管法凝血時(shí)間，以適當(dāng)調(diào)整肝素劑量。無肝素血透：即在透析前以含肝素3000u/L的生理鹽水沖洗動(dòng)靜脈管路、透析器，再放掉預(yù)沖液，血透中不用肝素，采用高流量透析，血流量超過常規(guī)的200ml/min，我們達(dá)250ml～300ml/min，每15min～20min在動(dòng)脈端注入生理鹽水100ml～150ml，以稀釋血液，并檢查透析器內(nèi)凝血傾向。一般每小時(shí)用生理鹽水400ml～450ml。兩種血透中均宜注意“上補(bǔ)下脫”，“上補(bǔ)”即據(jù)病情適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，必要時(shí)給予血漿，“下脫”即加強(qiáng)超濾脫水，脫水量視腦水腫及全身情況每小時(shí)可設(shè)定脫水500ml～1000ml，全程可凈脫水1300ml～2000ml。每次透析4h，透析次數(shù)視病情而定，24h～48h后可透第2次。本組透1次者6例，透2次者11例，透3次者1例。用局部肝素化法13例，無肝素法5例。透析過程中，注意觀察神志及生命體征變化，透析完成后，視高顱壓情況改用速尿、復(fù)方甘油及對(duì)癥治療。非透析對(duì)照組采用皮質(zhì)激素、大劑量速尿、小劑量多巴胺等治療。
, 百拇醫(yī)藥
1.3 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
緊急血透組18例共透析31次，平均1.72次，治愈17例，死亡1例因透析較晚，昏迷較深，死亡率5.6%。非透析組12例，治愈2例，死亡10例，死亡率83.3%(P<0.001)，差異非常顯著。其中，血透組中用局部肝素化法13例中死亡1例，無肝素法5例均治愈，統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異(P>0.05)。本組透析病例未見再出血及腔道出血征象，均未發(fā)生透析器內(nèi)凝血。透析過程中或透析后，17例意識(shí)轉(zhuǎn)清醒或明顯減輕，呼吸趨平穩(wěn)，瞳孔不等大者均恢復(fù)，煩躁不安好轉(zhuǎn)。透析后2h～15h排尿，于末次透析后3天～6天進(jìn)入多尿期，每日尿量2500ml～4600ml。檢測透析后次日Bun.Cr下降至15.28±4.93mmol/L和506.63±188.49μmol/L。進(jìn)入多尿期血清Bun.Cr漸進(jìn)性降低。非透組治療有效的2例，尿量達(dá)400ml/d以上時(shí)，平均歷時(shí)2.5天，血清Bun.Cr略下降，平均為26.95mmol/L和1012.40μmol/L，死亡的10例，Bun.Cr均進(jìn)性上升。
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3 討論
本組ARFSME30例治療結(jié)果：非透組死亡率83.3%，血透組為5.6%(P<0.001)，表明透析具有確切療效。血透不僅可維持腎功能，使ARF逆轉(zhuǎn)，并可有效地降低高顱壓，輔助病人渡過顱壓高峰期。本組血透多數(shù)只經(jīng)1～2次即可逆轉(zhuǎn)，于3～6天后進(jìn)入多尿期，表明對(duì)ARFSME，血透見效快，療效好，可能與本病的發(fā)生機(jī)理及早期透析有關(guān)。由于長時(shí)間大量應(yīng)用甘露醇，尤其在加用速尿時(shí)，使腎產(chǎn)生過高滲透壓，腎血管收縮，繼發(fā)腎小球?yàn)V過率下降。甘露醇可使腎血管和腎小管細(xì)胞膜通透性改變，使腎缺血、腎小管壞死造成腎組織水腫。病理改變可見腎皮質(zhì)瘀血，后期則出現(xiàn)腎小管腔變小，細(xì)胞腫脹、空泡形成等不可逆改變[3]。早期透析可阻斷腎臟病理改變的發(fā)展，逆轉(zhuǎn)ARF和進(jìn)行性升高的顱內(nèi)壓以及呼吸循環(huán)危象。所以對(duì)ARFSME，血透是首選方法，應(yīng)力求早期緊急進(jìn)行。目前大多學(xué)者贊成早期透析[4]，但我們認(rèn)為：對(duì)ARFSME，血透指征不宜恪守關(guān)于ARF血透指征中少尿、無尿>3天等條件[5]。
, 百拇醫(yī)藥
無肝素血透容易出現(xiàn)的問題是透析器內(nèi)凝血，文獻(xiàn)報(bào)告透析器完全凝血發(fā)生率約5%[6]，本組5例無肝素透中，我們采用每15min～20min在動(dòng)脈端注入生理鹽水100ml～150ml，提高血流量達(dá)250ml～300ml/min，無1例發(fā)生凝血。由于例數(shù)尚少，無凝血率還待實(shí)踐中進(jìn)一步證實(shí)。本組局部肝素化所用肝素及魚精蛋白量較公式[6]：每小時(shí)肝素量(mg)=0.003×60×每min血流量計(jì)算出的肝素量小，13例中亦未發(fā)生透析器凝血。上述表明本方法對(duì)腦出血患者顯然減少了血透中誘發(fā)再出血或腔道出血的危險(xiǎn)[2]，并且未發(fā)生凝血的安全可行性。
以往曾強(qiáng)調(diào)腦出血病人不宜搬動(dòng)。我們認(rèn)為：一旦發(fā)生ARFSME，在給予大劑量速尿和皮質(zhì)激素?zé)o效時(shí)，在無血透條件單位，則應(yīng)小心就近轉(zhuǎn)運(yùn)到有血透條件單位緊急血透，不應(yīng)過分顧忌搬運(yùn)危險(xiǎn)而貽誤搶救時(shí)機(jī)。實(shí)際上，搬運(yùn)的危險(xiǎn)要比ARFSME本身的危險(xiǎn)小得多。
參考文獻(xiàn)
, 百拇醫(yī)藥
1 沈群，周光耀.甘露醇治療腦出血致腎損害46例分析.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1995；15(5)：284.
2 樊均明，許國章.血液透析并發(fā)癥及其處理.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1996；16(6)：328.
3 劉福喜，黃麗卿.甘露醇治療腦血管意外引起腎損害13例分析.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1995；15(3)：175.
4 葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷和治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1994，508.
5 李忠實(shí)，李德天.血液透析療法及其臨床應(yīng)用.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1996；16(6)：326.
6 張本立，梅長林主編.透析手用.第1版.上海科技出版社，1992，152.
1998年7月10日收稿, 百拇醫(yī)藥
單位：徐金素 周廣炳(漢中市3201醫(yī)院神經(jīng)科)；周霞(3201醫(yī)院血透中心,陜西漢中市南門,723000)
關(guān)鍵詞：腦出血；急性腎功衰竭；局部肝素化；無肝素血液透析
甘露醇治療腦出血引起急性腎功衰竭的早期局 部肝素化和無肝素緊急血透摘要 目的：通過18例因甘露醇治療引起急性腎功衰竭的腦出血患者早期局部肝素化和無肝素緊急血透治療的臨床觀察，評(píng)價(jià)其療效和臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：緊急血透組18例采用體外小劑量肝素化或無肝素高血流量血透，并加強(qiáng)超濾脫水。非血透組12例，采用常規(guī)治療。結(jié)果：血透組治愈17例，死亡1例，人均透析1.72次，未見誘發(fā)出血或凝血。對(duì)照組治愈2例，死亡10例(P<0.001)。結(jié)論：提出本方法減少了肝素誘發(fā)出血危險(xiǎn)，安全有效。此類患者所需血透次數(shù)少，顯效快，宜早期緊急血透。
, 百拇醫(yī)藥 Blood Dialysis for Acute Renal Failure
Subsequent to Mannitol Therapy for Enceph alorrhagia/
Xu jinsu ZHou guangbing ZHouxia∥Hanzhong 3201 hospital
Abstract OBJECTIVE：To determine the clinical curative ef fect and assess the practical value which urgent blood dialysis (B.D) was p erformed on 18 patients who acute renal failure (ARF) subsequent to the mannitol therapy for the encephalorrhagia,and the methods of a small dosage heparin in v itro or no-heparin were used.METHODS：18 cases of study g roup were treated with mothods of a small dosage heparin in vitro or no-heparin with blood stream at high speed,and strengthen ultrafilter anhydous in the proc eedure B.D.Orther 12 cases with routine treatment as a contrast group of not-B. D.RESULTS:17 cases were cured and 1 case had died in the s tudy group.The average dialysis number of times of 18 cases is 1.72.It is unseen that any hemorrhage and clot was brought out.In 12 cases of contrast group,2 ca ses were cured,10 had died (P<0.001).CONCLUSIONS：This me thod indicates that allow increased safty and achieved better and faster effect, therefore,urgent B.D should be performed early.
, 百拇醫(yī)藥
Key words encephalorrhagia ARF a small dosage heparin i n vitro no-heparin blood dialysis
甘露醇治療腦出血引起急性腎功衰竭(ARFSME)較常見[1]，多發(fā)生于腦出血急性期，一旦發(fā)生，顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高，病情迅速惡化。近年一般主張?jiān)诨罨獣r(shí)間(ACT)監(jiān)測下小劑量肝素血液透析治療[2]，但是體內(nèi)肝素化仍是誘發(fā)再出血和上消化道出血的主要原因，所以，無肝素透析及防血凝技術(shù)漸被重視并在不斷探索中。1994年2月～1997年6月，ARFSME共30例，對(duì)其中18例采用體外小劑量肝素化(局部肝素化)和無肝素緊急血透，取得良好效果，另12例采用常規(guī)治療，設(shè)為非透析對(duì)照組，現(xiàn)作一對(duì)比分析，以期評(píng)價(jià)其臨床療效和使用價(jià)值。
1 臨床資料與方法
1.1 病例選擇 30例均經(jīng)臨床和CT確診為高血壓性幕上腦出血，既往無慢性腎臟病史。腦出血發(fā)病后查尿常規(guī)及血BUN.Cr均在正常范圍，入院后未用其它腎毒性藥物，于甘露醇注射后2.5天～6天出現(xiàn)少尿、無尿癥狀。按入院先后隨機(jī)分為兩組，血透組18例，男16例，女2例，年齡50歲～71歲，平均54.8歲。血透前少尿2～4天，無尿12h以上，均有不同程度意識(shí)障礙，出現(xiàn)顳葉鉤回疝14例，球結(jié)膜水腫16例，躁動(dòng)不安13例，合并上消化道出血3例。透析前血清Bun最高47.4mmol/L，平均30.79±10.02mmol/L，Cr最高2250μmol/L，平均1511.50±540.78μmol/L。非血透組12例，男10例，女2例，年齡48～72歲，平均55.1歲。發(fā)生ARF后，平均Bun24.85±6.64mmol/L，Cr1348.17±345.17μmol/L。兩組在性別、年齡分布、病程、病情程度、腎衰指標(biāo)上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 治療方法 確定透析后，病人緊急送入血透室，不做動(dòng)靜脈外瘺，用普通內(nèi)瘺針直接穿刺足背動(dòng)脈或橈、股動(dòng)脈和選擇四肢表淺靜脈建立體外血循環(huán)。對(duì)血透組18例隨機(jī)確定局部肝素化或無肝素法血透。體外小劑量肝素化(局部肝素化)：即于體外循環(huán)的動(dòng)脈端以肝素泵持續(xù)注入肝素，靜脈端按1∶1注入魚精蛋白中和肝素。肝素所給首劑劑量為0.3～0.4mg/kg，一般15mg～20mg，以后每小時(shí)持續(xù)注入5mg，總量30mg～40mg，血透結(jié)束前半小時(shí)停用肝素。為防止肝素“反跳現(xiàn)象”[3]，可在透析后2h再注射魚精蛋白10mg。透析中反復(fù)檢查透析器中有無凝血傾向，并監(jiān)測試管法凝血時(shí)間，以適當(dāng)調(diào)整肝素劑量。無肝素血透：即在透析前以含肝素3000u/L的生理鹽水沖洗動(dòng)靜脈管路、透析器，再放掉預(yù)沖液，血透中不用肝素，采用高流量透析，血流量超過常規(guī)的200ml/min，我們達(dá)250ml～300ml/min，每15min～20min在動(dòng)脈端注入生理鹽水100ml～150ml，以稀釋血液，并檢查透析器內(nèi)凝血傾向。一般每小時(shí)用生理鹽水400ml～450ml。兩種血透中均宜注意“上補(bǔ)下脫”，“上補(bǔ)”即據(jù)病情適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，必要時(shí)給予血漿，“下脫”即加強(qiáng)超濾脫水，脫水量視腦水腫及全身情況每小時(shí)可設(shè)定脫水500ml～1000ml，全程可凈脫水1300ml～2000ml。每次透析4h，透析次數(shù)視病情而定，24h～48h后可透第2次。本組透1次者6例，透2次者11例，透3次者1例。用局部肝素化法13例，無肝素法5例。透析過程中，注意觀察神志及生命體征變化，透析完成后，視高顱壓情況改用速尿、復(fù)方甘油及對(duì)癥治療。非透析對(duì)照組采用皮質(zhì)激素、大劑量速尿、小劑量多巴胺等治療。
, 百拇醫(yī)藥
1.3 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
緊急血透組18例共透析31次，平均1.72次，治愈17例，死亡1例因透析較晚，昏迷較深，死亡率5.6%。非透析組12例，治愈2例，死亡10例，死亡率83.3%(P<0.001)，差異非常顯著。其中，血透組中用局部肝素化法13例中死亡1例，無肝素法5例均治愈，統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異(P>0.05)。本組透析病例未見再出血及腔道出血征象，均未發(fā)生透析器內(nèi)凝血。透析過程中或透析后，17例意識(shí)轉(zhuǎn)清醒或明顯減輕，呼吸趨平穩(wěn)，瞳孔不等大者均恢復(fù)，煩躁不安好轉(zhuǎn)。透析后2h～15h排尿，于末次透析后3天～6天進(jìn)入多尿期，每日尿量2500ml～4600ml。檢測透析后次日Bun.Cr下降至15.28±4.93mmol/L和506.63±188.49μmol/L。進(jìn)入多尿期血清Bun.Cr漸進(jìn)性降低。非透組治療有效的2例，尿量達(dá)400ml/d以上時(shí)，平均歷時(shí)2.5天，血清Bun.Cr略下降，平均為26.95mmol/L和1012.40μmol/L，死亡的10例，Bun.Cr均進(jìn)性上升。
, http://www.www.srpcoatings.com
3 討論
本組ARFSME30例治療結(jié)果：非透組死亡率83.3%，血透組為5.6%(P<0.001)，表明透析具有確切療效。血透不僅可維持腎功能，使ARF逆轉(zhuǎn)，并可有效地降低高顱壓，輔助病人渡過顱壓高峰期。本組血透多數(shù)只經(jīng)1～2次即可逆轉(zhuǎn)，于3～6天后進(jìn)入多尿期，表明對(duì)ARFSME，血透見效快，療效好，可能與本病的發(fā)生機(jī)理及早期透析有關(guān)。由于長時(shí)間大量應(yīng)用甘露醇，尤其在加用速尿時(shí)，使腎產(chǎn)生過高滲透壓，腎血管收縮，繼發(fā)腎小球?yàn)V過率下降。甘露醇可使腎血管和腎小管細(xì)胞膜通透性改變，使腎缺血、腎小管壞死造成腎組織水腫。病理改變可見腎皮質(zhì)瘀血，后期則出現(xiàn)腎小管腔變小，細(xì)胞腫脹、空泡形成等不可逆改變[3]。早期透析可阻斷腎臟病理改變的發(fā)展，逆轉(zhuǎn)ARF和進(jìn)行性升高的顱內(nèi)壓以及呼吸循環(huán)危象。所以對(duì)ARFSME，血透是首選方法，應(yīng)力求早期緊急進(jìn)行。目前大多學(xué)者贊成早期透析[4]，但我們認(rèn)為：對(duì)ARFSME，血透指征不宜恪守關(guān)于ARF血透指征中少尿、無尿>3天等條件[5]。
, 百拇醫(yī)藥
無肝素血透容易出現(xiàn)的問題是透析器內(nèi)凝血，文獻(xiàn)報(bào)告透析器完全凝血發(fā)生率約5%[6]，本組5例無肝素透中，我們采用每15min～20min在動(dòng)脈端注入生理鹽水100ml～150ml，提高血流量達(dá)250ml～300ml/min，無1例發(fā)生凝血。由于例數(shù)尚少，無凝血率還待實(shí)踐中進(jìn)一步證實(shí)。本組局部肝素化所用肝素及魚精蛋白量較公式[6]：每小時(shí)肝素量(mg)=0.003×60×每min血流量計(jì)算出的肝素量小，13例中亦未發(fā)生透析器凝血。上述表明本方法對(duì)腦出血患者顯然減少了血透中誘發(fā)再出血或腔道出血的危險(xiǎn)[2]，并且未發(fā)生凝血的安全可行性。
以往曾強(qiáng)調(diào)腦出血病人不宜搬動(dòng)。我們認(rèn)為：一旦發(fā)生ARFSME，在給予大劑量速尿和皮質(zhì)激素?zé)o效時(shí)，在無血透條件單位，則應(yīng)小心就近轉(zhuǎn)運(yùn)到有血透條件單位緊急血透，不應(yīng)過分顧忌搬運(yùn)危險(xiǎn)而貽誤搶救時(shí)機(jī)。實(shí)際上，搬運(yùn)的危險(xiǎn)要比ARFSME本身的危險(xiǎn)小得多。
參考文獻(xiàn)
, 百拇醫(yī)藥
1 沈群，周光耀.甘露醇治療腦出血致腎損害46例分析.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1995；15(5)：284.
2 樊均明，許國章.血液透析并發(fā)癥及其處理.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1996；16(6)：328.
3 劉福喜，黃麗卿.甘露醇治療腦血管意外引起腎損害13例分析.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1995；15(3)：175.
4 葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷和治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1994，508.
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1998年7月10日收稿, 百拇醫(yī)藥