膽道手術(shù)麻醉及相關(guān)因素對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的分析
作者：劉海峰
單位：西安市141醫(yī)院，710089
關(guān)鍵詞：
膽道手術(shù)中 膽道手術(shù)中，麻醉，手術(shù)的刺激及相關(guān)因素(如病人的年齡，術(shù)前診斷，心電圖的改變，有無(wú)高血壓史，輔助用藥，術(shù)中麻醉方式的選擇及處理等)，常常引起循環(huán)、呼吸功能的改變。特別是探查、分離膽囊或膽道時(shí)引起的“膽—心”反射均對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生或輕或重的影響。本文就以上因素對(duì)循環(huán)功能的影響678例進(jìn)行分析。
1 資料和方法
1.1 一般資料 資料來(lái)源于本院1990年～1995年麻醉記錄完整的病例678例。男138例，女540例，年齡16歲～85歲，60歲以上214例。其中術(shù)前心電圖異常的284例(多為S-T段改變，心肌勞損等。室早14例，完全右5例，不完全左3例)，有高血壓病史的158例(BP>18.6/12kpa)，中毒性休克12例。本組中膽囊炎合并膽總管結(jié)石47例，其中黃疸指數(shù)高于正常的39例。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)172例，Ⅱ級(jí)264例，Ⅲ級(jí)192例，Ⅳ級(jí)53例，Ⅴ級(jí)7例。
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1.2 麻醉方法 術(shù)前及開腹前均常規(guī)給神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥(如安定，魯米那，氟杜，氟芬等)。多數(shù)給抗膽堿藥(如阿托品，東莨?fàn)I堿等)。術(shù)中常規(guī)吸氧，MEC-509監(jiān)護(hù)。硬膜外阻滯常用藥為利布2∶1合劑或2%利多卡因。全麻多為靜吸復(fù)合麻醉。吸入藥為異氟醚，靜脈用1%普魯卡因+0.1%司可林維持。
2 結(jié)果
2.1 表1說(shuō)明兩種麻醉方式在術(shù)中異常情況的發(fā)生，表2列舉引起“膽—心綜合征”的幾種常見相關(guān)因素，為了排除非“膽—心”反射造成的影響，統(tǒng)計(jì)時(shí)以牽拉分離膽囊及膽道時(shí)，血壓，心率，下降≥15%列為“膽—心反射”組。控制比較因素組內(nèi)條件基本相同各因素下的發(fā)生率，部分與平均發(fā)生率進(jìn)行比較。采用x2檢驗(yàn)，率的u檢驗(yàn)。
表1 678例兩種麻醉方式在術(shù)中異常情況的發(fā)生
例數(shù)
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血壓下降(%)
心率下降(%)
心律紊亂(%)
呼吸抑制(%)
心跳驟停(%)
硬外阻滯
584
344(58.9%)
324(55.4%)
11(1.9%)
6(1.0%)
1(0.2%)
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全身麻醉
94
5(5.3%)
2(2.1%)
0
0
0
x2檢驗(yàn)硬外組與全麻組有顯著差異 P<0.01
表2 控制比較因素組內(nèi)條件基本相同各因素發(fā)生率
年齡(歲)
診斷
術(shù)前心電圖
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高血壓
誘因△
進(jìn)腹前靜脈
用阿托品
擇期手術(shù)
麻醉方式
水電解
質(zhì)紊亂
<60
≥60△△
單純性
膽囊炎
伴膽總
, 百拇醫(yī)藥
管結(jié)石
正常
異常△△
有△
無(wú)
分離膽
囊時(shí)
探查膽
管時(shí)
用
不用
全
硬
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有△△
無(wú)
8/50
27/50
10/50
10/20
15/50
23/50
7/15
6/20
20/50
3/14
7/50
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8/20
64/150
6/50
28/50
8/50
(16%)
(54%)
(20%)
(50%)
(30%)
(46%)
(46.7%)
(30%)
, 百拇醫(yī)藥
(40%)
(21.4%)
(14%)
(40%)
(42.7%)
(12%)
(56%)
(16%)
與平均發(fā)生率比較：△P<0.01 顯著高 △△P<0.05 偏高 部分進(jìn)行組內(nèi)比較
2.2 本組中黃疸患者39例，其中11例有明顯黃疸。其在術(shù)中血壓均有較大的改變。且有5例術(shù)中因創(chuàng)面出血量多用維生素K或止血藥處理，1例術(shù)中發(fā)生心跳驟停，經(jīng)復(fù)蘇成功。
, 百拇醫(yī)藥
3 討論
3.1 硬膜外麻醉是我國(guó)腹部手術(shù)普遍采用的麻醉方式，文獻(xiàn)報(bào)道多見。有止痛，肌松，經(jīng)濟(jì)，方便等優(yōu)點(diǎn)。但硬膜外本質(zhì)上有“麻外不麻里”不完全的缺點(diǎn)，專家也認(rèn)為硬膜外麻醉不完善及不十分安全[1]。其高平面阻滯帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)的改變及呼吸抑制。對(duì)病人有較大的影響，故不適用于所有的患者。本組678例膽道手術(shù)中，硬膜外阻滯占86.1%，有58.9%病人出現(xiàn)血壓下降；55.4%的病人出現(xiàn)心率減慢。其中19.6%的病人術(shù)中經(jīng)麻黃素，阿托品處理。1%病人在常規(guī)吸氧的情況下出現(xiàn)呼吸抑制。由于膽道手術(shù)麻醉平面常達(dá)T3T4水平，阻滯交感神經(jīng)引起心率減慢、心輸出量減少，血壓下降，此外膽道部分迷走神經(jīng)密集，加之膽道阻塞，膽汁淤積，膽汁毒素作用。均增加了迷走神經(jīng)興奮性，從而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大影響，有文獻(xiàn)報(bào)道：硬膜外麻醉下膽囊手術(shù)由于神經(jīng)反射致血壓劇降，心率驟減甚至心跳驟停[2]。本組中有1例，后迅速?gòu)?fù)蘇。故一般的膽囊切除和膽總管探查，只要術(shù)前、術(shù)中注意“膽—心”反射的發(fā)生，適當(dāng)抗膽堿藥(常用阿托品0.5mg靜注)或加快補(bǔ)液，均可無(wú)較大的血壓，心率的改變。而對(duì)過度肥胖，難度大的再次膽道手術(shù)，老年人或有嚴(yán)重心血管疾病的應(yīng)避免硬膜外麻醉。
, 百拇醫(yī)藥
3.2 全麻組中有血壓下降占5.3%，心率下降占2.1%，其余基本穩(wěn)定。與硬膜外比較有顯著差異，血壓下降及同時(shí)心率減慢僅2例。無(wú)呼吸抑制及心律紊亂的發(fā)生�？梢娙榭梢韵鄬�(duì)抑制軀體和植物神經(jīng)反射，且深淺易于控制。臨床上：“深肌松，淺全麻”對(duì)循環(huán)影響小，且能完全滿足手術(shù)的要求。同時(shí)，氣管內(nèi)插管能充分保證病人的通氣和氧合。故而認(rèn)為：對(duì)術(shù)前有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙或心臟功能低下者，急性化膿性膽道感染伴中毒性休克，嚴(yán)重的高血壓，術(shù)前未能充分控制及改善的，心電圖有明顯異常者，臨床上均應(yīng)考慮靜吸復(fù)合全麻，以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和控制病情的惡化。
3.3 在其它相關(guān)因素中。①凡病人合并高血壓，膽總管結(jié)石，中毒性休克，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)均有顯著變化。尤其是膽總管結(jié)石反復(fù)發(fā)作和有梗阻的患者。因常有不同程度的肝功能損害和血內(nèi)膽素，膽酸增多，而內(nèi)膽素，膽酸均為迷走神經(jīng)興奮物質(zhì)。這些情況在硬外麻醉下，游離膽囊床，膽囊和探查膽管時(shí)，發(fā)生“膽—心”反射或“迷走——迷走”反射的機(jī)率大大提高，易有心律失常及嚴(yán)重血壓下降，從而顯著影響血流動(dòng)力學(xué)的變化。認(rèn)為是本組相關(guān)因素中顯著的影響因素。②凡年齡≥60歲，術(shù)前心電圖異常，存在電解質(zhì)紊亂及脫水表現(xiàn)的，雖對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響，但在麻醉及手術(shù)過程中只要處理得當(dāng)，探查膽囊系統(tǒng)前阿托品靜注，加快輸液，血壓下降給麻黃素等，均可渡過麻醉手術(shù)關(guān)。文獻(xiàn)也有關(guān)于膽囊疾患對(duì)心臟存在影響的提示，認(rèn)為可能原因是：炎癥刺激對(duì)心臟的影響；局部炎癥刺激迷走神經(jīng)影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)[3]。這種影響術(shù)中監(jiān)測(cè)也較為多見。認(rèn)為以上因素是膽道手術(shù)中發(fā)生“膽——心”反射可值得注意的影響因素。③對(duì)全麻，年齡<60歲，血壓正常，術(shù)前心電圖正常，進(jìn)腹前靜注阿托品，單純膽囊炎，局部阻滯后的病人，術(shù)中均多無(wú)血流動(dòng)力學(xué)的改變。認(rèn)為是一般因素。④黃疸指數(shù)對(duì)膽道手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響有一定關(guān)系，本組中未能對(duì)其作詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。但有報(bào)告結(jié)果顯示在探查分離膽囊或膽管時(shí)，黃疸指數(shù)小于20u者循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯；20u—50u改變明顯；大于50u改變最明顯且嚴(yán)重。報(bào)道中有3例黃疸指數(shù)100u左右的嚴(yán)重黃疸，2例發(fā)生心跳驟停[4]。而本組中也有1例出現(xiàn)上述情況，以予重視。
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參考文獻(xiàn)
1 李德馨.對(duì)硬外麻醉的思考.臨床麻醉學(xué)雜志.1993.9(1)：1.
2 林水雄，陳本祿，周全瑞.膽道手術(shù)循環(huán)驟停17例分析.中華麻醉學(xué)雜志.1987，7(3)：176.
3 任國(guó)樞摘譯.膽心綜合癥.國(guó)外醫(yī)學(xué)參考資料——外科分冊(cè)，1979，3：164.
4 劉煒峰，張永贊.黃疸指數(shù)在膽道手術(shù)中膽——心反射的臨床意義.臨床麻醉學(xué)雜志.1997，13(3)：174.
1997年11月收稿, http://www.www.srpcoatings.com
單位：西安市141醫(yī)院，710089
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膽道手術(shù)中 膽道手術(shù)中，麻醉，手術(shù)的刺激及相關(guān)因素(如病人的年齡，術(shù)前診斷，心電圖的改變，有無(wú)高血壓史，輔助用藥，術(shù)中麻醉方式的選擇及處理等)，常常引起循環(huán)、呼吸功能的改變。特別是探查、分離膽囊或膽道時(shí)引起的“膽—心”反射均對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生或輕或重的影響。本文就以上因素對(duì)循環(huán)功能的影響678例進(jìn)行分析。
1 資料和方法
1.1 一般資料 資料來(lái)源于本院1990年～1995年麻醉記錄完整的病例678例。男138例，女540例，年齡16歲～85歲，60歲以上214例。其中術(shù)前心電圖異常的284例(多為S-T段改變，心肌勞損等。室早14例，完全右5例，不完全左3例)，有高血壓病史的158例(BP>18.6/12kpa)，中毒性休克12例。本組中膽囊炎合并膽總管結(jié)石47例，其中黃疸指數(shù)高于正常的39例。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)172例，Ⅱ級(jí)264例，Ⅲ級(jí)192例，Ⅳ級(jí)53例，Ⅴ級(jí)7例。
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1.2 麻醉方法 術(shù)前及開腹前均常規(guī)給神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥(如安定，魯米那，氟杜，氟芬等)。多數(shù)給抗膽堿藥(如阿托品，東莨?fàn)I堿等)。術(shù)中常規(guī)吸氧，MEC-509監(jiān)護(hù)。硬膜外阻滯常用藥為利布2∶1合劑或2%利多卡因。全麻多為靜吸復(fù)合麻醉。吸入藥為異氟醚，靜脈用1%普魯卡因+0.1%司可林維持。
2 結(jié)果
2.1 表1說(shuō)明兩種麻醉方式在術(shù)中異常情況的發(fā)生，表2列舉引起“膽—心綜合征”的幾種常見相關(guān)因素，為了排除非“膽—心”反射造成的影響，統(tǒng)計(jì)時(shí)以牽拉分離膽囊及膽道時(shí)，血壓，心率，下降≥15%列為“膽—心反射”組。控制比較因素組內(nèi)條件基本相同各因素下的發(fā)生率，部分與平均發(fā)生率進(jìn)行比較。采用x2檢驗(yàn)，率的u檢驗(yàn)。
表1 678例兩種麻醉方式在術(shù)中異常情況的發(fā)生
例數(shù)
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血壓下降(%)
心率下降(%)
心律紊亂(%)
呼吸抑制(%)
心跳驟停(%)
硬外阻滯
584
344(58.9%)
324(55.4%)
11(1.9%)
6(1.0%)
1(0.2%)
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全身麻醉
94
5(5.3%)
2(2.1%)
0
0
0
x2檢驗(yàn)硬外組與全麻組有顯著差異 P<0.01
表2 控制比較因素組內(nèi)條件基本相同各因素發(fā)生率
年齡(歲)
診斷
術(shù)前心電圖
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高血壓
誘因△
進(jìn)腹前靜脈
用阿托品
擇期手術(shù)
麻醉方式
水電解
質(zhì)紊亂
<60
≥60△△
單純性
膽囊炎
伴膽總
, 百拇醫(yī)藥
管結(jié)石
正常
異常△△
有△
無(wú)
分離膽
囊時(shí)
探查膽
管時(shí)
用
不用
全
硬
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有△△
無(wú)
8/50
27/50
10/50
10/20
15/50
23/50
7/15
6/20
20/50
3/14
7/50
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8/20
64/150
6/50
28/50
8/50
(16%)
(54%)
(20%)
(50%)
(30%)
(46%)
(46.7%)
(30%)
, 百拇醫(yī)藥
(40%)
(21.4%)
(14%)
(40%)
(42.7%)
(12%)
(56%)
(16%)
與平均發(fā)生率比較：△P<0.01 顯著高 △△P<0.05 偏高 部分進(jìn)行組內(nèi)比較
2.2 本組中黃疸患者39例，其中11例有明顯黃疸。其在術(shù)中血壓均有較大的改變。且有5例術(shù)中因創(chuàng)面出血量多用維生素K或止血藥處理，1例術(shù)中發(fā)生心跳驟停，經(jīng)復(fù)蘇成功。
, 百拇醫(yī)藥
3 討論
3.1 硬膜外麻醉是我國(guó)腹部手術(shù)普遍采用的麻醉方式，文獻(xiàn)報(bào)道多見。有止痛，肌松，經(jīng)濟(jì)，方便等優(yōu)點(diǎn)。但硬膜外本質(zhì)上有“麻外不麻里”不完全的缺點(diǎn)，專家也認(rèn)為硬膜外麻醉不完善及不十分安全[1]。其高平面阻滯帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)的改變及呼吸抑制。對(duì)病人有較大的影響，故不適用于所有的患者。本組678例膽道手術(shù)中，硬膜外阻滯占86.1%，有58.9%病人出現(xiàn)血壓下降；55.4%的病人出現(xiàn)心率減慢。其中19.6%的病人術(shù)中經(jīng)麻黃素，阿托品處理。1%病人在常規(guī)吸氧的情況下出現(xiàn)呼吸抑制。由于膽道手術(shù)麻醉平面常達(dá)T3T4水平，阻滯交感神經(jīng)引起心率減慢、心輸出量減少，血壓下降，此外膽道部分迷走神經(jīng)密集，加之膽道阻塞，膽汁淤積，膽汁毒素作用。均增加了迷走神經(jīng)興奮性，從而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大影響，有文獻(xiàn)報(bào)道：硬膜外麻醉下膽囊手術(shù)由于神經(jīng)反射致血壓劇降，心率驟減甚至心跳驟停[2]。本組中有1例，后迅速?gòu)?fù)蘇。故一般的膽囊切除和膽總管探查，只要術(shù)前、術(shù)中注意“膽—心”反射的發(fā)生，適當(dāng)抗膽堿藥(常用阿托品0.5mg靜注)或加快補(bǔ)液，均可無(wú)較大的血壓，心率的改變。而對(duì)過度肥胖，難度大的再次膽道手術(shù)，老年人或有嚴(yán)重心血管疾病的應(yīng)避免硬膜外麻醉。
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3.2 全麻組中有血壓下降占5.3%，心率下降占2.1%，其余基本穩(wěn)定。與硬膜外比較有顯著差異，血壓下降及同時(shí)心率減慢僅2例。無(wú)呼吸抑制及心律紊亂的發(fā)生�？梢娙榭梢韵鄬�(duì)抑制軀體和植物神經(jīng)反射，且深淺易于控制。臨床上：“深肌松，淺全麻”對(duì)循環(huán)影響小，且能完全滿足手術(shù)的要求。同時(shí)，氣管內(nèi)插管能充分保證病人的通氣和氧合。故而認(rèn)為：對(duì)術(shù)前有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙或心臟功能低下者，急性化膿性膽道感染伴中毒性休克，嚴(yán)重的高血壓，術(shù)前未能充分控制及改善的，心電圖有明顯異常者，臨床上均應(yīng)考慮靜吸復(fù)合全麻，以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和控制病情的惡化。
3.3 在其它相關(guān)因素中。①凡病人合并高血壓，膽總管結(jié)石，中毒性休克，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)均有顯著變化。尤其是膽總管結(jié)石反復(fù)發(fā)作和有梗阻的患者。因常有不同程度的肝功能損害和血內(nèi)膽素，膽酸增多，而內(nèi)膽素，膽酸均為迷走神經(jīng)興奮物質(zhì)。這些情況在硬外麻醉下，游離膽囊床，膽囊和探查膽管時(shí)，發(fā)生“膽—心”反射或“迷走——迷走”反射的機(jī)率大大提高，易有心律失常及嚴(yán)重血壓下降，從而顯著影響血流動(dòng)力學(xué)的變化。認(rèn)為是本組相關(guān)因素中顯著的影響因素。②凡年齡≥60歲，術(shù)前心電圖異常，存在電解質(zhì)紊亂及脫水表現(xiàn)的，雖對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響，但在麻醉及手術(shù)過程中只要處理得當(dāng)，探查膽囊系統(tǒng)前阿托品靜注，加快輸液，血壓下降給麻黃素等，均可渡過麻醉手術(shù)關(guān)。文獻(xiàn)也有關(guān)于膽囊疾患對(duì)心臟存在影響的提示，認(rèn)為可能原因是：炎癥刺激對(duì)心臟的影響；局部炎癥刺激迷走神經(jīng)影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)[3]。這種影響術(shù)中監(jiān)測(cè)也較為多見。認(rèn)為以上因素是膽道手術(shù)中發(fā)生“膽——心”反射可值得注意的影響因素。③對(duì)全麻，年齡<60歲，血壓正常，術(shù)前心電圖正常，進(jìn)腹前靜注阿托品，單純膽囊炎，局部阻滯后的病人，術(shù)中均多無(wú)血流動(dòng)力學(xué)的改變。認(rèn)為是一般因素。④黃疸指數(shù)對(duì)膽道手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響有一定關(guān)系，本組中未能對(duì)其作詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。但有報(bào)告結(jié)果顯示在探查分離膽囊或膽管時(shí)，黃疸指數(shù)小于20u者循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯；20u—50u改變明顯；大于50u改變最明顯且嚴(yán)重。報(bào)道中有3例黃疸指數(shù)100u左右的嚴(yán)重黃疸，2例發(fā)生心跳驟停[4]。而本組中也有1例出現(xiàn)上述情況，以予重視。
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參考文獻(xiàn)
1 李德馨.對(duì)硬外麻醉的思考.臨床麻醉學(xué)雜志.1993.9(1)：1.
2 林水雄，陳本祿，周全瑞.膽道手術(shù)循環(huán)驟停17例分析.中華麻醉學(xué)雜志.1987，7(3)：176.
3 任國(guó)樞摘譯.膽心綜合癥.國(guó)外醫(yī)學(xué)參考資料——外科分冊(cè)，1979，3：164.
4 劉煒峰，張永贊.黃疸指數(shù)在膽道手術(shù)中膽——心反射的臨床意義.臨床麻醉學(xué)雜志.1997，13(3)：174.
1997年11月收稿, http://www.www.srpcoatings.com