電視腹腔鏡膽囊切除術的護理
作者：方貴榮
單位：成都363醫(yī)院外一科，610041，成都市倒桑樹街108號
關鍵詞：
電視腹腔鏡膽囊切除術 電視腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopicvidiocholecystee tomy簡稱LC)，以其創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、術后腹部無疤痕、病人痛苦較輕等優(yōu)點，深受患者歡迎。我院自1991年以來，用腹腔鏡施行膽囊切除術3860例，取得了滿意的治療效果�，F將其術前術后的護理總結如下。
1 臨床資料
本組3860例，男920例，女2940例，年齡5～84歲，平均年齡48.5歲。所有患者均以反復上腹疼痛及體檢時B超發(fā)現膽囊結石或息肉入院。其中結石性膽囊炎2986例；膽囊息肉204例；無結石性膽囊炎670例。在全麻下手術者3796例；持續(xù)硬膜外麻醉64例。3860例均給予心理護理。術后并發(fā)癥發(fā)生率1.3%。
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2 術前護理
2.1 心理護理。LC手術是一項新興的技術，多數患者對此技術缺乏了解，難免產生緊張、焦慮、恐懼的心理。例如擔心手術失敗或手術出現并發(fā)癥，顧慮是否仍需要剖腹手術，怕術中術后的疼痛等。針對患者的這種緊張、焦慮、恐懼的心理，我們術前多次向患者進行耐心細致的解釋工作，介紹術前準備，術中如何配合，術后可能出現的不適，注意事項等，并請同房的病友現身說法，同時指導病人作臥式漸進性腹部放松訓練，[1]即：閉目靜臥，依次放松全身各部位肌肉，每次約30分鐘，每日3次。通過上述一系列處理后，65%以上的病人消除了緊張、焦慮、恐懼的心理，為手術的成功奠定了基礎。
2.2 手術前嚴格選擇適應癥。常規(guī)作B超、心電圖檢查，查肝功、腎功、血糖、電解質、尿常規(guī)、血常規(guī)，測量并記錄患者的生命體征，年齡大于60歲或有慢性心肺疾病者，作動脈血氣分析，排除胰腺病變、繼發(fā)性膽總管結石等。對患有高血壓、糖尿病者，應先對癥治療，待血糖降至10mmol/L，血壓降至22/13KPa以下時方可行LC術。有蛔蟲者先行驅蟲治療。
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2.3 一般準備。術前一日盡量安排病人淋浴，并按上腹部手術要求，給病人(尤其是部份少數民族患者)做好皮膚準備。應特別注意，臍部是腹部最臟的部位，用海棉鉗夾住紗布蘸0.2%碘酒向右轉洗臍孔數次，并用酒精脫磺，再換紗布按同法向左轉洗，以防術后臍部感染。作藥物過敏試驗。術前日晚進不產氣流食，以減輕腸脹氣。術晨禁食、禁水，術前30分鐘肌注魯米那鈉0.1g、阿托品0.5mg，心率較快者則肌注安定10mg、東莨菪堿0.3mg。術前囑病人排空膀胱。
3 術后護理
3.1 一般護理。病人回病房后，應去枕平臥6小時，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。全麻術后為防止機械通氣撤機后的低氧血癥，對手術前通氣功能正常的患者，可給予鼻塞吸氧3L/min，1～3小時，[2]以保持正常的氧飽和度。遵照醫(yī)囑給予抗生素預防感染、止血藥防止出血。心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、心律、氧飽和度、氧分壓、CO2分壓等，24小時正常后撤機。如有異常及時通知醫(yī)生。
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3.2 手術后多數患者有咽部不適、咳嗽等，多因全麻下氣管插管粘膜損傷而致，一般無特殊處理，嚴重者可給予甘草合劑口服或草珊瑚含片含化，也可用鮮竹瀝加入慶大霉素等霧化吸入，每日三次。鼓勵病人翻身、咯痰，無其它合并癥者術后第一天即可下床作輕微活動。
3.3 疼痛的護理。由于病人對疼痛的耐受力不同，其反應的強度也不同，術后有45%的病人訴傷口疼痛。我們向病人解釋術后傷口疼痛是正�，F象，對疼痛難忍者，給予強痛定100mg或杜冷丁50～100mg肌注后多數病人都能緩解，只有4%的病人2～4小時后再次訴傷口疼痛，可給予安定10mg肌注以幫助病人入睡，轉移疼痛的注意力。
3.4 小便的護理。術后由于傷口疼痛病人不敢下床小便，或麻醉的后遺效應使病人排便意識遲鈍，部份病人(尤其是老年病人)常會導致尿潴留。發(fā)現病人下腹部脹滿，自解小便困難時，在不影響病情的情況下，首先應鼓勵病人坐起或下床小便，并攙扶好病人，防意外發(fā)生。若仍不能自解，則可行保留導尿，尿管于第二日拔除，囑病人自解小便。
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3.5 引流管的觀察與護理。術后放置引流管的病人，應作好嚴密的觀察護理，保持引流管固定通暢，防止折疊。病人翻身活動時，應防止牽拉而致引流管脫落。注意觀察引流管引流液的性質和量，如無異常可在術后48小時拔除。引流液較多時作如下觀察處理：
3.5.1 引流液為血性：在保護引流管固定通暢的基礎上，觀察出血是手術中遺留的陳舊性出血，還是新鮮的活動性出血。若是陳舊性出血則無需處理�；顒有猿鲅�，每小時失血量小于50ml，經對癥治療后逐漸減少或者24小時量小于300ml則不需手術處理。引流液呈淡紅色血性液，且量逐漸減少者，多系膽囊炎性水腫滲出液，也無需特殊處理。在本組中有2例病人術后24小時發(fā)生大出血，引流量驟然增加而且呈新鮮全血，隨后出現面色蒼白、心率加快、血壓下降、腹痛、腹脹、腹肌緊張、立即通知醫(yī)生，經開腹手術止血后，病人避免了生命危險。
3.5.2 引流液為膽汁性：引流管引出膽汁樣液體時，除觀察量的多少、濃度外應注意病人有無腹膜刺激癥狀及體征。①手術后立即出現淡黃色液體，多系術中膽囊破裂殘留腹腔的膽汁；若24小時后出現淡黃色液體多系腹腔滲血溶血后形成，或膽囊床有少許滲漏。此時病人若無腹痛、腹脹等癥狀，且腸鳴音已恢復正常，則無須處理。②手術后當天或術后第一天，引流量大于100ml，但少于200ml且以后逐漸減少，腹部刺激癥狀不明顯者，多考慮迷走膽管漏或膽囊管術中未結扎，以后每天引流量減至20ml以下，且繼續(xù)減少，便可拔管。③手術后當天或術后第一天引流量大于300ml，伴有明顯的腹部刺激癥狀和體征，且術中膽囊管也已結扎，則考慮是手術中膽管損傷或膽囊管殘端鈦夾滑脫，此時應立即通知醫(yī)生手術處理。本組病人共29例出現膽漏，經過對癥處理后，全部康復出院。
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3.5.3 引流液為混合性：以血性滲出液為主，伴有少許膽汁，量小于100ml，且第二天逐漸減少，無腹部刺激癥狀者，也無需特殊處理，可按時拔管。
3.6 CO2氣腹術后并發(fā)癥的觀察護理。目前LC術主要采用CO2氣腹下進行手術操作。術中CO2氣腹致血中CO2濃度增高，導致高碳酸血癥、酸中毒。術后4小時內應密切觀察病人有無呼吸深大，神志不清、面色潮紅、心律失常、皮下氣腫等，若有異常，可以加大氧流量，并且抽取動脈血作血氣分析，及時報告醫(yī)生。另外，CO2氣腹可致術后肩痛，一般短期內能自行緩解，護理人員應向患者作好解釋工作，并可給予適當的按摩、遠紅外線照射、肩部運動等。
3.7 其它護理。術后腸脹氣者，可用小茴香加食鹽炒香、炒熱紗布包裹外熨腹部，并鼓勵病人早日下床活動，以促進腸蠕動，加速腸排氣。術后24小時內腸鳴音恢復后即可進流食或半流食。保持傷口膠布干燥固定，觀察有無滲血，有無紅腫熱痛等感染癥狀。一般術后5～7天可拔除膠布，3～7天病員即可出院。
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4 總結
通過3860例LC手術病人術前術后護理的總結，使我們認識到術前的心理護理是必不可少的；適應癥的選擇和常規(guī)準備是手術成功的前提；術后生命體征的監(jiān)測，并發(fā)癥的觀察和護理是病人康復出院的關鍵。因此我們要掌握LC術前術后常規(guī)護理，以優(yōu)質的服務促進病人早日康復。
5 參考文獻
1 馬燕蘭，秦力君，朝忠福，等.放松訓練對腹部手術病人應激反應的影響.中華護理雜志，1996，31(7)：377.
2 吳曉英，呂式緩，白慕榮.全麻術后患者鼻塞給氧效果的觀察.中華護理雜志，1996，31(10)：599
1998年7月收稿, http://www.www.srpcoatings.com
單位：成都363醫(yī)院外一科，610041，成都市倒桑樹街108號
關鍵詞：
電視腹腔鏡膽囊切除術 電視腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopicvidiocholecystee tomy簡稱LC)，以其創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、術后腹部無疤痕、病人痛苦較輕等優(yōu)點，深受患者歡迎。我院自1991年以來，用腹腔鏡施行膽囊切除術3860例，取得了滿意的治療效果�，F將其術前術后的護理總結如下。
1 臨床資料
本組3860例，男920例，女2940例，年齡5～84歲，平均年齡48.5歲。所有患者均以反復上腹疼痛及體檢時B超發(fā)現膽囊結石或息肉入院。其中結石性膽囊炎2986例；膽囊息肉204例；無結石性膽囊炎670例。在全麻下手術者3796例；持續(xù)硬膜外麻醉64例。3860例均給予心理護理。術后并發(fā)癥發(fā)生率1.3%。
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2 術前護理
2.1 心理護理。LC手術是一項新興的技術，多數患者對此技術缺乏了解，難免產生緊張、焦慮、恐懼的心理。例如擔心手術失敗或手術出現并發(fā)癥，顧慮是否仍需要剖腹手術，怕術中術后的疼痛等。針對患者的這種緊張、焦慮、恐懼的心理，我們術前多次向患者進行耐心細致的解釋工作，介紹術前準備，術中如何配合，術后可能出現的不適，注意事項等，并請同房的病友現身說法，同時指導病人作臥式漸進性腹部放松訓練，[1]即：閉目靜臥，依次放松全身各部位肌肉，每次約30分鐘，每日3次。通過上述一系列處理后，65%以上的病人消除了緊張、焦慮、恐懼的心理，為手術的成功奠定了基礎。
2.2 手術前嚴格選擇適應癥。常規(guī)作B超、心電圖檢查，查肝功、腎功、血糖、電解質、尿常規(guī)、血常規(guī)，測量并記錄患者的生命體征，年齡大于60歲或有慢性心肺疾病者，作動脈血氣分析，排除胰腺病變、繼發(fā)性膽總管結石等。對患有高血壓、糖尿病者，應先對癥治療，待血糖降至10mmol/L，血壓降至22/13KPa以下時方可行LC術。有蛔蟲者先行驅蟲治療。
, 百拇醫(yī)藥
2.3 一般準備。術前一日盡量安排病人淋浴，并按上腹部手術要求，給病人(尤其是部份少數民族患者)做好皮膚準備。應特別注意，臍部是腹部最臟的部位，用海棉鉗夾住紗布蘸0.2%碘酒向右轉洗臍孔數次，并用酒精脫磺，再換紗布按同法向左轉洗，以防術后臍部感染。作藥物過敏試驗。術前日晚進不產氣流食，以減輕腸脹氣。術晨禁食、禁水，術前30分鐘肌注魯米那鈉0.1g、阿托品0.5mg，心率較快者則肌注安定10mg、東莨菪堿0.3mg。術前囑病人排空膀胱。
3 術后護理
3.1 一般護理。病人回病房后，應去枕平臥6小時，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。全麻術后為防止機械通氣撤機后的低氧血癥，對手術前通氣功能正常的患者，可給予鼻塞吸氧3L/min，1～3小時，[2]以保持正常的氧飽和度。遵照醫(yī)囑給予抗生素預防感染、止血藥防止出血。心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、心律、氧飽和度、氧分壓、CO2分壓等，24小時正常后撤機。如有異常及時通知醫(yī)生。
, http://www.www.srpcoatings.com
3.2 手術后多數患者有咽部不適、咳嗽等，多因全麻下氣管插管粘膜損傷而致，一般無特殊處理，嚴重者可給予甘草合劑口服或草珊瑚含片含化，也可用鮮竹瀝加入慶大霉素等霧化吸入，每日三次。鼓勵病人翻身、咯痰，無其它合并癥者術后第一天即可下床作輕微活動。
3.3 疼痛的護理。由于病人對疼痛的耐受力不同，其反應的強度也不同，術后有45%的病人訴傷口疼痛。我們向病人解釋術后傷口疼痛是正�，F象，對疼痛難忍者，給予強痛定100mg或杜冷丁50～100mg肌注后多數病人都能緩解，只有4%的病人2～4小時后再次訴傷口疼痛，可給予安定10mg肌注以幫助病人入睡，轉移疼痛的注意力。
3.4 小便的護理。術后由于傷口疼痛病人不敢下床小便，或麻醉的后遺效應使病人排便意識遲鈍，部份病人(尤其是老年病人)常會導致尿潴留。發(fā)現病人下腹部脹滿，自解小便困難時，在不影響病情的情況下，首先應鼓勵病人坐起或下床小便，并攙扶好病人，防意外發(fā)生。若仍不能自解，則可行保留導尿，尿管于第二日拔除，囑病人自解小便。
, 百拇醫(yī)藥
3.5 引流管的觀察與護理。術后放置引流管的病人，應作好嚴密的觀察護理，保持引流管固定通暢，防止折疊。病人翻身活動時，應防止牽拉而致引流管脫落。注意觀察引流管引流液的性質和量，如無異常可在術后48小時拔除。引流液較多時作如下觀察處理：
3.5.1 引流液為血性：在保護引流管固定通暢的基礎上，觀察出血是手術中遺留的陳舊性出血，還是新鮮的活動性出血。若是陳舊性出血則無需處理�；顒有猿鲅�，每小時失血量小于50ml，經對癥治療后逐漸減少或者24小時量小于300ml則不需手術處理。引流液呈淡紅色血性液，且量逐漸減少者，多系膽囊炎性水腫滲出液，也無需特殊處理。在本組中有2例病人術后24小時發(fā)生大出血，引流量驟然增加而且呈新鮮全血，隨后出現面色蒼白、心率加快、血壓下降、腹痛、腹脹、腹肌緊張、立即通知醫(yī)生，經開腹手術止血后，病人避免了生命危險。
3.5.2 引流液為膽汁性：引流管引出膽汁樣液體時，除觀察量的多少、濃度外應注意病人有無腹膜刺激癥狀及體征。①手術后立即出現淡黃色液體，多系術中膽囊破裂殘留腹腔的膽汁；若24小時后出現淡黃色液體多系腹腔滲血溶血后形成，或膽囊床有少許滲漏。此時病人若無腹痛、腹脹等癥狀，且腸鳴音已恢復正常，則無須處理。②手術后當天或術后第一天，引流量大于100ml，但少于200ml且以后逐漸減少，腹部刺激癥狀不明顯者，多考慮迷走膽管漏或膽囊管術中未結扎，以后每天引流量減至20ml以下，且繼續(xù)減少，便可拔管。③手術后當天或術后第一天引流量大于300ml，伴有明顯的腹部刺激癥狀和體征，且術中膽囊管也已結扎，則考慮是手術中膽管損傷或膽囊管殘端鈦夾滑脫，此時應立即通知醫(yī)生手術處理。本組病人共29例出現膽漏，經過對癥處理后，全部康復出院。
, 百拇醫(yī)藥
3.5.3 引流液為混合性：以血性滲出液為主，伴有少許膽汁，量小于100ml，且第二天逐漸減少，無腹部刺激癥狀者，也無需特殊處理，可按時拔管。
3.6 CO2氣腹術后并發(fā)癥的觀察護理。目前LC術主要采用CO2氣腹下進行手術操作。術中CO2氣腹致血中CO2濃度增高，導致高碳酸血癥、酸中毒。術后4小時內應密切觀察病人有無呼吸深大，神志不清、面色潮紅、心律失常、皮下氣腫等，若有異常，可以加大氧流量，并且抽取動脈血作血氣分析，及時報告醫(yī)生。另外，CO2氣腹可致術后肩痛，一般短期內能自行緩解，護理人員應向患者作好解釋工作，并可給予適當的按摩、遠紅外線照射、肩部運動等。
3.7 其它護理。術后腸脹氣者，可用小茴香加食鹽炒香、炒熱紗布包裹外熨腹部，并鼓勵病人早日下床活動，以促進腸蠕動，加速腸排氣。術后24小時內腸鳴音恢復后即可進流食或半流食。保持傷口膠布干燥固定，觀察有無滲血，有無紅腫熱痛等感染癥狀。一般術后5～7天可拔除膠布，3～7天病員即可出院。
, http://www.www.srpcoatings.com
4 總結
通過3860例LC手術病人術前術后護理的總結，使我們認識到術前的心理護理是必不可少的；適應癥的選擇和常規(guī)準備是手術成功的前提；術后生命體征的監(jiān)測，并發(fā)癥的觀察和護理是病人康復出院的關鍵。因此我們要掌握LC術前術后常規(guī)護理，以優(yōu)質的服務促進病人早日康復。
5 參考文獻
1 馬燕蘭，秦力君，朝忠福，等.放松訓練對腹部手術病人應激反應的影響.中華護理雜志，1996，31(7)：377.
2 吳曉英，呂式緩，白慕榮.全麻術后患者鼻塞給氧效果的觀察.中華護理雜志，1996，31(10)：599
1998年7月收稿, http://www.www.srpcoatings.com