32例膽道手術(shù)并存冠心病的術(shù)前術(shù)后處理體會(huì)
作者：韓 智 胡榮生 李秋波 張立輝 韓詠梅 車宏文 李廣林
單位：韓智 胡榮生 李秋波 韓詠梅(哈爾濱市242醫(yī)院普外科，150066)；車宏文 李廣林(海倫市中醫(yī)院外科，152300)；張立輝(五常市第二醫(yī)院外科，150223)；付守臣(空軍長(zhǎng)春飛行學(xué)院衛(wèi)生處,長(zhǎng)春市人民大街187號(hào),130022)
關(guān)鍵詞：
航空航天醫(yī)藥990214 膽道疾病與冠心病關(guān)系密切，冠心病病人進(jìn)行膽道手術(shù)時(shí)，其手術(shù)危險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非心臟病的病人，但只要經(jīng)過(guò)認(rèn)真妥善的術(shù)前術(shù)后處理，冠心病病人自能順利渡過(guò)圍手術(shù)期，取得較好的治療效果。
1 臨床資料及方法
1.1 一般資料 自1995年1月至1997年5月，共進(jìn)行并存冠心病的膽道手術(shù)32例。其中男12例，女20例，年齡32歲～74歲，24例年齡在50歲以上。急診手術(shù)3例，擇期手術(shù)29例。32例中膽囊炎10例，膽石癥17例，膽囊息肉5例。5例并發(fā)梗阻性黃疸。32例均行膽囊切除術(shù)，其中7例同時(shí)行膽總管引流術(shù)。
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32例心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)4例。冠心病分型：隱性心絞痛4例，不穩(wěn)定型19例，穩(wěn)定型9例。并存其他疾病者8例。32例均行膽囊切除術(shù)，其中7例同時(shí)行膽總管引流術(shù)。
1.2 術(shù)前術(shù)后處理方法
1.2.1 術(shù)前處理 除對(duì)膽道疾病正確處理外，均做常規(guī)檢查，詳細(xì)詢問(wèn)心臟疾病史，檢查心電圖，胸部拍片等，必要時(shí)做心動(dòng)超聲，Hotter檢查及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等特殊手段，并請(qǐng)�？漆t(yī)師會(huì)診明確診斷，共同治療。32例病人均在術(shù)前明確診斷患有“冠心病”。
病人應(yīng)臥床休息，低鈉低脂飲食，不能進(jìn)食者給予支持治療。同時(shí)藥物治療：①消心痛片10mg/次，每日三次口服，不能口服者應(yīng)用硝酸甘油貼片，每日1片，或硝酸甘油注射劑10毫克加入5%葡萄糖液250ml中每日一次靜點(diǎn)。急診手術(shù)時(shí)應(yīng)用西地蘭0.2mg加入10%葡萄糖液20ml中靜脈推注，必要時(shí)重復(fù)給藥，亦可用多巴酚丁胺250mg加入5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注。②心得安片10～50mg/次，每日三次口服，也可以口服倍他樂(lè)克片，每日二次，每次25mg。③波依定5mg/次，每日一次口服，④阿斯匹林片，每日二次口服，每次50mg。中成藥如冠心蘇合丸，速效救心丸等也可以應(yīng)用。有時(shí)可以應(yīng)用能量合劑，維生素或極化液(10%葡萄糖500ml，胰島素8u，氯化鉀1.5g為一個(gè)單位)等。
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其他并存病應(yīng)同時(shí)治療，如控制高血壓�？傊共∪嗽谛g(shù)前1～2周內(nèi)不發(fā)生心絞痛，并用藥至術(shù)前。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛病人，適當(dāng)準(zhǔn)備即可手術(shù)；不穩(wěn)定型者則應(yīng)癥狀緩解后方可手術(shù)；心梗病史者，應(yīng)在心梗6個(gè)月后手術(shù)[1]。
1.2.2 術(shù)后處理 病人術(shù)后仍要執(zhí)行維護(hù)心功能治療方案，緩解心肌供需矛盾，進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，心率、體溫、心電圖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)心肌酶學(xué)。心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)可以早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血，ST段上移或下移，尤其是進(jìn)行性的ST段改變，常提示心肌缺血，ST段抬高的部位常是以后發(fā)生心肌梗塞的部位。
心梗一般在術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生，術(shù)后三天發(fā)生者占87%[1]。良好的醫(yī)療護(hù)理極為重要。術(shù)后絕對(duì)臥床休息，避免過(guò)早過(guò)量活動(dòng)。本組死亡1例即是術(shù)后7天下床活動(dòng)過(guò)量勞累，導(dǎo)致心梗發(fā)生，搶救無(wú)效死亡。術(shù)后應(yīng)防止大便干燥，以防排便過(guò)程中增加心臟負(fù)荷，尤其術(shù)后早期，更應(yīng)注意排便情況。術(shù)后疼痛是誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的重要因素，應(yīng)用良好的止痛劑，如度冷丁100mg/次。常規(guī)吸氧1～3天，保持呼吸道通暢，充分供氧。肥胖病人要斜坡臥位，防止膈肌活動(dòng)受限，尤其老年人肺功能往往也較差。
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術(shù)后一定要繼續(xù)應(yīng)用藥物，如口含心痛定片10mg/次，3-4次/日，不能進(jìn)食者應(yīng)用硝酸甘油貼片，或靜脈用藥，如硝普鈉10mg，酚妥拉明10mg，加入5%葡萄糖液150ml中，日一次靜點(diǎn)。繼續(xù)應(yīng)用極化液1～2u/日，其他藥物的應(yīng)用等，同時(shí)注意補(bǔ)液量，一般心功能Ⅲ級(jí)者補(bǔ)液量應(yīng)在1500ml以內(nèi)，而且要控制鹽入量。
高血壓可以引起急性左心衰，術(shù)后控制血壓，如疏甲丙脯酸片12.5mg/次，每日三次，或波依定片5mg/次，每日一次。本組1例術(shù)后發(fā)生左心衰，即是術(shù)后血壓持續(xù)升高，未能有效控制所致。
總之，術(shù)后處理一定想著心臟與膽道手術(shù)的相互影響。
2 結(jié)果
本組術(shù)后發(fā)生心梗死亡1例(占3.1%)。術(shù)中發(fā)生心絞痛1例，術(shù)后發(fā)生心絞痛2例，左心衰2例，其他27例均順利渡過(guò)圍手術(shù)期。治愈31例(占96.9%)
, 百拇醫(yī)藥
3 討論
對(duì)于冠心病病人的處理應(yīng)遵循“供氧和需氧”的平衡原則。在心動(dòng)過(guò)速、舒張壓降低，前負(fù)荷增加及冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)，均可使冠狀血流減少，而致心內(nèi)膜下缺血，低氧血癥，心肌供氧減少；而在心肌收縮力增加及心壁張力增加時(shí)，心肌需氧量增加，都會(huì)破壞“供氧/需氧”平衡。術(shù)前術(shù)后處理重點(diǎn)是維持此平衡。應(yīng)用藥物等措施可降低前負(fù)荷及心率，改善心肌供血供氧狀況，增加心排出量。β受體阻滯劑的應(yīng)用有明顯節(jié)能效應(yīng)。硝酸酯和β阻滯劑(如心得安片)兩類合用可取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高療效。極化液可通過(guò)代謝途徑減輕心肌缺血。
老年人各器官衰退，心臟體積和重量減少，心肌收縮力減弱，心搏出量減少，儲(chǔ)備功能不足等一系列心臟衰老變化，加之心臟疾病，常致手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)時(shí)發(fā)揮兒茶酚胺的效能減弱，致使心臟收縮頻率和強(qiáng)度的增加均受限，而易陷入休克狀態(tài)。資料分析，40歲以上病人，接受非心臟手術(shù)，其總手術(shù)后死亡率為5.9%，因心臟病死亡近1.9%[2]。32例中24例為老年人，其中發(fā)生心衰1例，發(fā)生心梗死亡1例。老年人心梗發(fā)生時(shí)，癥狀有時(shí)不典型，或不疼痛，有時(shí)心絞痛與切口痛相混淆，因此老年人術(shù)后心電監(jiān)護(hù)尤為重要。另外，老年人常有多種并存疾病，在肺部疾患時(shí)，呼吸功能差，其與手術(shù)后發(fā)生心梗關(guān)系密切。所以，對(duì)老年人膽道手術(shù)前后處理更應(yīng)全方位考慮，綜合治療。
, 百拇醫(yī)藥
1953年Horsters提出了心臟與膽石病的關(guān)系，蘇聯(lián)學(xué)者稱此為“膽心綜合征”。[3]。膽心綜合癥發(fā)生率較高，又以老年人為多，而臨床上常被忽視。其表現(xiàn)為心絞痛，心律失常，心電圖改變等。32例中有3例病人先以“心絞痛”發(fā)作入內(nèi)科治療，對(duì)癥治療后未有緩解，又經(jīng)詳細(xì)檢查后，確診為“膽石癥”發(fā)作，而轉(zhuǎn)外科治療。術(shù)中發(fā)生心絞痛1例者，即為手術(shù)牽拉致心絞痛發(fā)作，含服硝酸甘油片及對(duì)癥處理后緩解。膽心綜合癥發(fā)生機(jī)理，一般認(rèn)為在膽道疾病過(guò)程中，由于膽汁瘀積，膽道的壓力升高，肝組織損害，心肌抑制因子(MDF)的產(chǎn)生，水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，再由于膽道傳入神經(jīng)纖維與心臟傳入神經(jīng)纖維在第5-8胸節(jié)處重疊的特殊解剖關(guān)系，會(huì)引起心臟自動(dòng)調(diào)節(jié)缺陷或心肌缺血等[3]。通過(guò)仔細(xì)的檢查，膽石癥與冠心病發(fā)作不難鑒別，只要在工作中細(xì)心一些即可明確診斷。
冠心病病人行膽道手術(shù)時(shí)，術(shù)前術(shù)后對(duì)冠心病的正確處理，就是病人平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期的重要保障。
參考文獻(xiàn)
1 曹金鋒，周新平.冠心病高血壓的病人與外科手術(shù).中國(guó)實(shí)用外科雜志.1993，13(10)：579.
2 房獻(xiàn)平，王先明.圍手術(shù)期并存病處理與對(duì)策.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1993，13(10)：618.
3 顧樹(shù)南，李清潭.膽道外科學(xué).甘肅：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社.1994，299，293.
1999年1月收稿, 百拇醫(yī)藥
單位：韓智 胡榮生 李秋波 韓詠梅(哈爾濱市242醫(yī)院普外科，150066)；車宏文 李廣林(海倫市中醫(yī)院外科，152300)；張立輝(五常市第二醫(yī)院外科，150223)；付守臣(空軍長(zhǎng)春飛行學(xué)院衛(wèi)生處,長(zhǎng)春市人民大街187號(hào),130022)
關(guān)鍵詞：
航空航天醫(yī)藥990214 膽道疾病與冠心病關(guān)系密切，冠心病病人進(jìn)行膽道手術(shù)時(shí)，其手術(shù)危險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非心臟病的病人，但只要經(jīng)過(guò)認(rèn)真妥善的術(shù)前術(shù)后處理，冠心病病人自能順利渡過(guò)圍手術(shù)期，取得較好的治療效果。
1 臨床資料及方法
1.1 一般資料 自1995年1月至1997年5月，共進(jìn)行并存冠心病的膽道手術(shù)32例。其中男12例，女20例，年齡32歲～74歲，24例年齡在50歲以上。急診手術(shù)3例，擇期手術(shù)29例。32例中膽囊炎10例，膽石癥17例，膽囊息肉5例。5例并發(fā)梗阻性黃疸。32例均行膽囊切除術(shù)，其中7例同時(shí)行膽總管引流術(shù)。
, http://www.www.srpcoatings.com
32例心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)4例。冠心病分型：隱性心絞痛4例，不穩(wěn)定型19例，穩(wěn)定型9例。并存其他疾病者8例。32例均行膽囊切除術(shù)，其中7例同時(shí)行膽總管引流術(shù)。
1.2 術(shù)前術(shù)后處理方法
1.2.1 術(shù)前處理 除對(duì)膽道疾病正確處理外，均做常規(guī)檢查，詳細(xì)詢問(wèn)心臟疾病史，檢查心電圖，胸部拍片等，必要時(shí)做心動(dòng)超聲，Hotter檢查及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等特殊手段，并請(qǐng)�？漆t(yī)師會(huì)診明確診斷，共同治療。32例病人均在術(shù)前明確診斷患有“冠心病”。
病人應(yīng)臥床休息，低鈉低脂飲食，不能進(jìn)食者給予支持治療。同時(shí)藥物治療：①消心痛片10mg/次，每日三次口服，不能口服者應(yīng)用硝酸甘油貼片，每日1片，或硝酸甘油注射劑10毫克加入5%葡萄糖液250ml中每日一次靜點(diǎn)。急診手術(shù)時(shí)應(yīng)用西地蘭0.2mg加入10%葡萄糖液20ml中靜脈推注，必要時(shí)重復(fù)給藥，亦可用多巴酚丁胺250mg加入5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注。②心得安片10～50mg/次，每日三次口服，也可以口服倍他樂(lè)克片，每日二次，每次25mg。③波依定5mg/次，每日一次口服，④阿斯匹林片，每日二次口服，每次50mg。中成藥如冠心蘇合丸，速效救心丸等也可以應(yīng)用。有時(shí)可以應(yīng)用能量合劑，維生素或極化液(10%葡萄糖500ml，胰島素8u，氯化鉀1.5g為一個(gè)單位)等。
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其他并存病應(yīng)同時(shí)治療，如控制高血壓�？傊共∪嗽谛g(shù)前1～2周內(nèi)不發(fā)生心絞痛，并用藥至術(shù)前。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛病人，適當(dāng)準(zhǔn)備即可手術(shù)；不穩(wěn)定型者則應(yīng)癥狀緩解后方可手術(shù)；心梗病史者，應(yīng)在心梗6個(gè)月后手術(shù)[1]。
1.2.2 術(shù)后處理 病人術(shù)后仍要執(zhí)行維護(hù)心功能治療方案，緩解心肌供需矛盾，進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，心率、體溫、心電圖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)心肌酶學(xué)。心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)可以早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血，ST段上移或下移，尤其是進(jìn)行性的ST段改變，常提示心肌缺血，ST段抬高的部位常是以后發(fā)生心肌梗塞的部位。
心梗一般在術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生，術(shù)后三天發(fā)生者占87%[1]。良好的醫(yī)療護(hù)理極為重要。術(shù)后絕對(duì)臥床休息，避免過(guò)早過(guò)量活動(dòng)。本組死亡1例即是術(shù)后7天下床活動(dòng)過(guò)量勞累，導(dǎo)致心梗發(fā)生，搶救無(wú)效死亡。術(shù)后應(yīng)防止大便干燥，以防排便過(guò)程中增加心臟負(fù)荷，尤其術(shù)后早期，更應(yīng)注意排便情況。術(shù)后疼痛是誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的重要因素，應(yīng)用良好的止痛劑，如度冷丁100mg/次。常規(guī)吸氧1～3天，保持呼吸道通暢，充分供氧。肥胖病人要斜坡臥位，防止膈肌活動(dòng)受限，尤其老年人肺功能往往也較差。
, http://www.www.srpcoatings.com
術(shù)后一定要繼續(xù)應(yīng)用藥物，如口含心痛定片10mg/次，3-4次/日，不能進(jìn)食者應(yīng)用硝酸甘油貼片，或靜脈用藥，如硝普鈉10mg，酚妥拉明10mg，加入5%葡萄糖液150ml中，日一次靜點(diǎn)。繼續(xù)應(yīng)用極化液1～2u/日，其他藥物的應(yīng)用等，同時(shí)注意補(bǔ)液量，一般心功能Ⅲ級(jí)者補(bǔ)液量應(yīng)在1500ml以內(nèi)，而且要控制鹽入量。
高血壓可以引起急性左心衰，術(shù)后控制血壓，如疏甲丙脯酸片12.5mg/次，每日三次，或波依定片5mg/次，每日一次。本組1例術(shù)后發(fā)生左心衰，即是術(shù)后血壓持續(xù)升高，未能有效控制所致。
總之，術(shù)后處理一定想著心臟與膽道手術(shù)的相互影響。
2 結(jié)果
本組術(shù)后發(fā)生心梗死亡1例(占3.1%)。術(shù)中發(fā)生心絞痛1例，術(shù)后發(fā)生心絞痛2例，左心衰2例，其他27例均順利渡過(guò)圍手術(shù)期。治愈31例(占96.9%)
, 百拇醫(yī)藥
3 討論
對(duì)于冠心病病人的處理應(yīng)遵循“供氧和需氧”的平衡原則。在心動(dòng)過(guò)速、舒張壓降低，前負(fù)荷增加及冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)，均可使冠狀血流減少，而致心內(nèi)膜下缺血，低氧血癥，心肌供氧減少；而在心肌收縮力增加及心壁張力增加時(shí)，心肌需氧量增加，都會(huì)破壞“供氧/需氧”平衡。術(shù)前術(shù)后處理重點(diǎn)是維持此平衡。應(yīng)用藥物等措施可降低前負(fù)荷及心率，改善心肌供血供氧狀況，增加心排出量。β受體阻滯劑的應(yīng)用有明顯節(jié)能效應(yīng)。硝酸酯和β阻滯劑(如心得安片)兩類合用可取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高療效。極化液可通過(guò)代謝途徑減輕心肌缺血。
老年人各器官衰退，心臟體積和重量減少，心肌收縮力減弱，心搏出量減少，儲(chǔ)備功能不足等一系列心臟衰老變化，加之心臟疾病，常致手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)時(shí)發(fā)揮兒茶酚胺的效能減弱，致使心臟收縮頻率和強(qiáng)度的增加均受限，而易陷入休克狀態(tài)。資料分析，40歲以上病人，接受非心臟手術(shù)，其總手術(shù)后死亡率為5.9%，因心臟病死亡近1.9%[2]。32例中24例為老年人，其中發(fā)生心衰1例，發(fā)生心梗死亡1例。老年人心梗發(fā)生時(shí)，癥狀有時(shí)不典型，或不疼痛，有時(shí)心絞痛與切口痛相混淆，因此老年人術(shù)后心電監(jiān)護(hù)尤為重要。另外，老年人常有多種并存疾病，在肺部疾患時(shí)，呼吸功能差，其與手術(shù)后發(fā)生心梗關(guān)系密切。所以，對(duì)老年人膽道手術(shù)前后處理更應(yīng)全方位考慮，綜合治療。
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1953年Horsters提出了心臟與膽石病的關(guān)系，蘇聯(lián)學(xué)者稱此為“膽心綜合征”。[3]。膽心綜合癥發(fā)生率較高，又以老年人為多，而臨床上常被忽視。其表現(xiàn)為心絞痛，心律失常，心電圖改變等。32例中有3例病人先以“心絞痛”發(fā)作入內(nèi)科治療，對(duì)癥治療后未有緩解，又經(jīng)詳細(xì)檢查后，確診為“膽石癥”發(fā)作，而轉(zhuǎn)外科治療。術(shù)中發(fā)生心絞痛1例者，即為手術(shù)牽拉致心絞痛發(fā)作，含服硝酸甘油片及對(duì)癥處理后緩解。膽心綜合癥發(fā)生機(jī)理，一般認(rèn)為在膽道疾病過(guò)程中，由于膽汁瘀積，膽道的壓力升高，肝組織損害，心肌抑制因子(MDF)的產(chǎn)生，水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，再由于膽道傳入神經(jīng)纖維與心臟傳入神經(jīng)纖維在第5-8胸節(jié)處重疊的特殊解剖關(guān)系，會(huì)引起心臟自動(dòng)調(diào)節(jié)缺陷或心肌缺血等[3]。通過(guò)仔細(xì)的檢查，膽石癥與冠心病發(fā)作不難鑒別，只要在工作中細(xì)心一些即可明確診斷。
冠心病病人行膽道手術(shù)時(shí)，術(shù)前術(shù)后對(duì)冠心病的正確處理，就是病人平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期的重要保障。
參考文獻(xiàn)
1 曹金鋒，周新平.冠心病高血壓的病人與外科手術(shù).中國(guó)實(shí)用外科雜志.1993，13(10)：579.
2 房獻(xiàn)平，王先明.圍手術(shù)期并存病處理與對(duì)策.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1993，13(10)：618.
3 顧樹(shù)南，李清潭.膽道外科學(xué).甘肅：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社.1994，299，293.
1999年1月收稿, 百拇醫(yī)藥