腹腔鏡膽囊切除術(shù)3980例臨床分析
作者：楊和清
單位：楊和清(航空總公司成都303醫(yī)院 成教市倒桑樹街108號 610041)
關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)；膽囊疾�。荒懩仪谐�
航空航天醫(yī)藥990303 摘要 目的：對6年來所開展的LC進(jìn)行回顧性分析。方法：1991年12月-1997年12月應(yīng)用電視腹腔鏡治療良性膽囊疾病3980例，其中有腹部手術(shù)史426例(10.7%)，有全身合并癥者325例(8.2%)。結(jié)果：治愈3979例，發(fā)生并發(fā)癥59例，(1.5%)中轉(zhuǎn)開腹16例(0.40%)，死亡1例(0.02%)。結(jié)論：IC具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、美容效果好的特點。但對其技術(shù)要求高，達(dá)到熟練程度難度大，在開始階段應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，不應(yīng)盲目擴(kuò)大適應(yīng)癥。手術(shù)強(qiáng)調(diào)術(shù)者技術(shù)全面和綜合默契配合。
Laparoscopic Cholecystectomy:Report of 3980 Cases
, http://www.www.srpcoatings.com
Yang Heqinq
The 363 Hospital of Chengdu(610041)
Abstract OBJECTIVE:To review the results of laparoscopic cholecystectomy (LC) performed in the past six years.METHODS：T here were 3980 laparoscopic cholecystectomies performed for patients with benign glaabladder diseases from December 1991 to December 1997.Among them,426 cases had the history of abdominal operation (10.7%) and 325 cases had other diseases (0.02%).RES ULTS：There were 59 complications (1.5%) and one death in this series.16 patients converted to open operations (0.40%).The others all got good recovery.CONCLUSIO N：LC is a less invasion、less pain、rapid recovery and cosmetiv operation.To master this technique is relatively difficult because it requires the operator had good skills.For a success operation,it is important to select patients strictly especially at the early period of using this technique and good cooperation between each operators is also necessary.
, 百拇醫(yī)藥
Key words laparoscopic surgery gallbladder disease cholecystectomy
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(la-paroscopic cholecyste ctomy,lc)與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)相比較具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，對腹腔內(nèi)臟器干擾少，恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)后感染低等優(yōu)點。自1987年philippe Mouret在法國里昂首次成功地施行此項手術(shù)以后，現(xiàn)已風(fēng)靡全球。至今已在許多國家得到了廣泛推廣應(yīng)用。成為治療膽囊疾病的一種安全有效的新方法。顯示了它強(qiáng)大的生命力和廣闊前景。自1991年開始引進(jìn)德國Wolf公司電視腹腔鏡設(shè)備至1997年12月已施行LC3980例，占同期膽囊切除術(shù)的99.5%，總結(jié)出了較成熟的經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下：
1 對象與方法
1.1 一般資料 本組3980例中，男性907例，女性3073例，男∶女＝1∶3.4；年齡5～84歲，平均為52.7歲，其中60歲以上902例，占22.6%，既往有腹部手術(shù)史426例，占10.7%，術(shù)前伴有冠心病、高血壓、糖尿病、肺心病、心律失常，偏癱等并發(fā)癥325例，占8.2%，內(nèi)臟轉(zhuǎn)位2例，胃十二指腸內(nèi)瘺1例。全組患者均做肝、膽、胰B超檢查，部分行CT及ERCP明確診斷，其膽囊病變分類見表1。
, 百拇醫(yī)藥
表1 膽囊病變分類 膽囊病變
例數(shù)
百分比(%)
膽囊慢性炎癥并結(jié)石
2559
64.3
膽囊萎縮并結(jié)石
445
11.2
膽囊息肉(含腺瘤)
581
14.6
, 百拇醫(yī)藥 膽囊亞急性炎癥并結(jié)石
223
5.6
膽囊急性化膿性炎癥并結(jié)石
168
4.2
膽囊結(jié)石并臍外瘺
1
0.02
膽囊十二指腸內(nèi)瘺
1
0.02
Mirizzi綜合征
, 百拇醫(yī)藥
2
0.05
1.2 手術(shù)方法 均采用德國Wolfin公司電視腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。3892例在靜脈復(fù)合麻醉下完成，88例采用硬膜外麻醉。前50例置胃管，后3930例均未置胃管。在靜脈給予肌松劑后，麻醉師托起病人下頜加壓給氧同時，醫(yī)生按壓上腹部，防止氧氣進(jìn)入胃內(nèi)。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)。臍下緣弧形切開皮膚全層1cm，臍兩側(cè)以二布巾鉗夾持皮膚同時上提。插入氣腹針，建立二氧化碳?xì)飧節(jié)M意后，加壓旋轉(zhuǎn)置入10mm trocar，有落空感后拔除穿刺錐，置入腹腔鏡，在鏡視下分別完成右鎖骨中線、腋前線肋緣下1cm置入5mm、劍下10mm trocar。劍下為主要切凝操作點，右鎖骨中線置入無創(chuàng)傷抓鉗夾持膽囊向外上方牽引，顯露膽囊三角，用電切鉤解剖三角區(qū)，顯露三管關(guān)系，切開膽囊頸環(huán)形漿膜層，在三角區(qū)解剖出膽囊頸與膽較界區(qū)并撐開隧道。置入七號絲線，線尾留trocar外。以尖嘴鉗沿隧道引出絲線。三重結(jié)扎膽囊管，膽囊動脈。近端以膽囊抓鉗滑行鉗夾膽囊頸管近端，距結(jié)扎線0.5cm切斷膽囊管、膽囊動脈。盲端電凝，切除膽囊，電凝止血膽囊床，紗布擦拭干凈。表面復(fù)蓋明膠海綿。特殊情況置血漿管于溫氏孔，遠(yuǎn)端沿腋前線孔引出。交換腹腔鏡劍下孔，鏡視臍孔取出膽囊及結(jié)石，縫合臍孔切口，鏡視無出血，放盡殘留氣體，拔除全部導(dǎo)管，創(chuàng)可貼粘貼創(chuàng)口。
, 百拇醫(yī)藥
術(shù)中所見及處理：術(shù)中腹腔內(nèi)輕度粘連389例，重度粘連164例，膽囊頸粘連1428例，膽囊十二指腸內(nèi)瘺1例，膽囊頸管與膽總管并行4例，均采用仔細(xì)解剖，先電凝后切斷，十二指腸瘺口鏡視下帶針線縫合處理。
術(shù)中小血管出血情況(見表2)。
表2 LC術(shù)中小血管出血及處理 術(shù)中出血所見
例數(shù)
處 理
膽囊動脈出血
46
鈦夾、絲線結(jié)扎
膽囊動脈后支出血
72
, 百拇醫(yī)藥
電凝止血
膽囊床溶血肝血竇出血
54
電凝，明凝復(fù)蓋，止血沙布復(fù)蓋
胃網(wǎng)膜出血
3
電凝，結(jié)扎
2 結(jié)果
3980例中3964例完成LC，手術(shù)時間最短7min，最長127min，手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹16例(0.40%)，置有引流管者524例，占13.2%，分別在術(shù)后1～21天拔除，平均3～5天。術(shù)后當(dāng)日需用止痛劑者1273例，占31.9%，一般預(yù)防用抗生素1～3天，絕大多數(shù)患者術(shù)后第一天即下床活動，進(jìn)流質(zhì)飲食。病人平均住院5天，治愈3979例，占99.9%，發(fā)生并發(fā)癥59例，發(fā)生率為1.5%，其中55例經(jīng)處理均在短期內(nèi)治愈，具體情況(見表3)。死亡1例，為右肝管損傷，術(shù)后三個月出現(xiàn)黃疸，因多器官功能衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。表3 LC手術(shù)并發(fā)癥及處理 并發(fā)癥
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例數(shù)
處 理
膽囊漏
25
術(shù)中置引流管
皮下氣腫
12
皮下穿刺抽吸
尿潴留
7
導(dǎo)尿
臍部血腫
5
, 百拇醫(yī)藥
局部縫扎
術(shù)后膽囊床出血
4
術(shù)轉(zhuǎn)開腹止血
膽總管橫斷
3
中轉(zhuǎn)Roux-y膽腸吻合
結(jié)腸穿孔
1
腹腔鏡下縫合修補(bǔ)
12指腸內(nèi)瘺口
1
腹腔鏡下縫合修補(bǔ)
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膽總管損傷膽汁性腹膜炎
1
再經(jīng)LC引流
右肝管損傷術(shù)后狹窄
1
術(shù)后3個月行肝門成形Roux-x吻合
3 討論
自1987年Mouret在法國首次施行LC以來，由該術(shù)式具有它獨特優(yōu)點，迅速在全世界推廣，成為膽道外科的一項飛躍，對傳統(tǒng)的開放膽囊切除提出了挑戰(zhàn)。
3.1 手術(shù)適應(yīng)癥 目前有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石和膽囊良性小隆起性病變被公認(rèn)為LC的適應(yīng)癥〔2-3〕。隨著LC手術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗不斷積累，對一些較復(fù)雜困難的病例已逐漸由相對禁忌癥擴(kuò)展為適應(yīng)癥，目前大多數(shù)歐洲醫(yī)療中心已將所有癥狀膽囊結(jié)石95%以上采用LC〔4〕，其禁忌癥僅局限于彌漫性腹膜炎，敗血癥性休克，重癥胰腺炎，晚期肝硬化，血液病，膽囊癌等。我院開展LC6年來，對其適應(yīng)癥的選擇也經(jīng)歷了三個階段〔4〕，目前已基本達(dá)到在保障安全和手術(shù)效果的前提下除膽囊癌以外對膽囊疾患無選擇地實施LC。本組3980例LC手術(shù)成功率達(dá)99.6%，開腹中轉(zhuǎn)率為0.40%，遠(yuǎn)低于Perissat統(tǒng)計的3.6%-8.1%〔5〕，實踐證明對結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作伴積液、積膿，壞疽而未穿孔形成彌漫性腹膜炎建議及時急診施行LC，強(qiáng)行保守抗炎治療可給后期手術(shù)增加難度。臟器廣泛粘連等復(fù)雜的病例只要腹腔鏡能置入的前提下均可實行LC。對8例曾行胃大部切除的患者實行LC，無1例中轉(zhuǎn)手術(shù)。但要強(qiáng)調(diào)的是我們對LC適應(yīng)癥選擇是建立在5千余例LC以及成功14種腹部腹腔鏡外科手術(shù)的基礎(chǔ)上的，在LC第一、二階段〔3〕仍需嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，不可盲目追求高LC手術(shù)率和低中轉(zhuǎn)開腹率，應(yīng)充分認(rèn)識到LC改為開腹并不意味著手術(shù)失敗，而是一種理智的選擇，必須以病人安全作為第一。
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3.2 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理 LC手術(shù)自問世以來，由于它獨特的優(yōu)點受到了外科醫(yī)生和膽囊疾病患者的歡迎，此項手術(shù)在全國迅速擴(kuò)展。LC手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍比傳統(tǒng)的剖腹膽囊切除術(shù)高，Gadacz統(tǒng)計84687例LC資料，并發(fā)癥占1.3%-11.2%，國內(nèi)報道為2.1%-10.40%〔6〕，本組并發(fā)癥為1.5%�，F(xiàn)對其中的出血、膽漏、膽管損傷三大嚴(yán)重并發(fā)癥作以討論。
3.2.1 出血可發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后，術(shù)中出血多為膽囊三角區(qū)粘連，炎癥水腫，膽囊動脈變異，膽囊床異常交通支，暴露過程損傷網(wǎng)膜血管，操作不穩(wěn)致傷其它部位血管。因此要求操作者必須具備熟練的基本功。具備熟煉的解剖知識和默契的整體配合。在解剖Calot三角和分離膽囊床時，遇有凝為膽囊動脈條索狀組織，應(yīng)先用鈦夾或絲線結(jié)扎，電凝后方可離斷。一旦發(fā)生活動性出血應(yīng)迅速鉗夾；膽囊動脈出血最好用絲線結(jié)扎或鈦夾鉗閉，小血管電凝止血，膽囊床彌漫滲血應(yīng)用沙布壓迫，然后明膠止血，止血沙布復(fù)蓋，三角區(qū)出血切禁盲目電凝。對于萎縮膽囊炎或化膿性膽囊炎患者，膽囊床界限不清，對于這種特殊病例根據(jù)我們臨床經(jīng)驗采取切除膽囊前壁，膽囊后壁普遍電凝。沖洗干凈，可防止強(qiáng)行分離造成的難以止血的肝血竇出血。對于膽囊頸結(jié)石嵌屯，膽囊頸粘連嚴(yán)重者不必仔細(xì)解剖出膽囊動脈和頸管，辨明膽囊三角區(qū)膽囊壁和膽總管后，手術(shù)三角區(qū)隧道帶線結(jié)扎，切除膽囊。這樣可防止解剖過程膽囊動脈損傷出血。
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3.2.2 膽汁漏是LC常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.30%-1.30%〔9〕，主要原因是膽管殘端夾閉不完全，我院開展LC前100例均采用鈦夾，結(jié)果膽漏發(fā)生率較高，臨床經(jīng)驗證明，發(fā)生膽漏病例均為膽囊頸管處理不當(dāng)，故在手術(shù)過程中我們作了改進(jìn)，一是取消膽囊頸使用鈦夾，全部采取三角區(qū)隧道帶線三重結(jié)扎，二是膽囊頸結(jié)石嵌純先取石后隧道帶線結(jié)扎。個別不能結(jié)扎者于溫氏孔安放引流管于右腋前線引出，本組100例以后膽漏發(fā)生率明顯降低，膽囊頸未結(jié)扎者均經(jīng)引流獲得痊愈。
3.2.3 膽管損傷：膽管損傷是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率0.2%-0.6%〔10〕，膽管損傷多因Caloe三角區(qū)粘連，膽囊頸管粗短，線或鈦夾脫落，解剖變異，操作者粗心大意所造成。我院所發(fā)生的膽管損傷均發(fā)生在初開展50例內(nèi)，以后的3930例均無一例發(fā)生，我們體會是①解剖三角區(qū)時必須先打開三角區(qū)膽囊與膽囊頸交界處環(huán)形漿膜，了解三管關(guān)系；②分離三角區(qū)時由膽囊端開始，盡量靠近膽囊；③分離解剖三角區(qū)隧道時一定要解剖出膽囊頸變細(xì)交界區(qū)，隧道帶線結(jié)扎膽囊頸，膽囊動脈；④對膽囊頸結(jié)石嵌頓，膽囊頸特別粗大結(jié)構(gòu)不清者，應(yīng)先取出膽囊頸結(jié)石，然后結(jié)扎膽囊管，對確定難以解剖的患者先于啥氏袋口以遠(yuǎn)切除膽囊，然后逆行致細(xì)分離結(jié)扎，個別難以結(jié)扎者，電凝后可不結(jié)扎，于溫氏孔安放引流管；⑤結(jié)扎后的膽囊頸管常規(guī)作電凝處理使縫線深嵌于組織中防止結(jié)扎線滑脫，但切除電凝過度，防止傳導(dǎo)損傷膽總管致狹窄。 參考文獻(xiàn)
, 百拇醫(yī)藥
1 Dubois GF,et al.Loelioscopic cholecystectomy Preliminary repaort of 36 coses,Ann.Sury 1990，191:271～275.
2 張建希，鄭朝紀(jì).經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的幾點體會，腹部外科雜志，1995，8(1)：46～68.
3 陳訓(xùn)和，余少明，毛靜熙等.腹腔鏡膽囊切除治療良性膽囊疾患700例報告.中華外科雜志，1993，31(7)：392～395.
4 侯文心綜述.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與剖腹膽囊切除術(shù)比較.國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊，1995，3：140～142.
5 Deziel DJ,et al.Complications of Laparasbopie cholecystectomy:Anatiornal survery of 4292 haspitals and an analysls of 77604cases.Am J Surg 1993，165:9～14.
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6 蔣渝，鄭民華，尹浩然，等.LC膽總管損傷的預(yù)防與處理，腹部外科雜志，1995 ，8(1)：5～6.
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8 Deziel DJ,et;al,lomplications of laparascopic cholecystectomy:A national survery of 4292 hospitals and an anolasis of 77604 lases.Am J Sury 1993，165: 9.
9 Wolfe Bu,et al.Endoscopic chloecysteltomy,An analysis of complication.Avch Sury 1991，126:1172.
1998年12月7日收稿
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單位：楊和清(航空總公司成都303醫(yī)院 成教市倒桑樹街108號 610041)
關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)；膽囊疾�。荒懩仪谐�
航空航天醫(yī)藥990303 摘要 目的：對6年來所開展的LC進(jìn)行回顧性分析。方法：1991年12月-1997年12月應(yīng)用電視腹腔鏡治療良性膽囊疾病3980例，其中有腹部手術(shù)史426例(10.7%)，有全身合并癥者325例(8.2%)。結(jié)果：治愈3979例，發(fā)生并發(fā)癥59例，(1.5%)中轉(zhuǎn)開腹16例(0.40%)，死亡1例(0.02%)。結(jié)論：IC具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、美容效果好的特點。但對其技術(shù)要求高，達(dá)到熟練程度難度大，在開始階段應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，不應(yīng)盲目擴(kuò)大適應(yīng)癥。手術(shù)強(qiáng)調(diào)術(shù)者技術(shù)全面和綜合默契配合。
Laparoscopic Cholecystectomy:Report of 3980 Cases
, http://www.www.srpcoatings.com
Yang Heqinq
The 363 Hospital of Chengdu(610041)
Abstract OBJECTIVE:To review the results of laparoscopic cholecystectomy (LC) performed in the past six years.METHODS：T here were 3980 laparoscopic cholecystectomies performed for patients with benign glaabladder diseases from December 1991 to December 1997.Among them,426 cases had the history of abdominal operation (10.7%) and 325 cases had other diseases (0.02%).RES ULTS：There were 59 complications (1.5%) and one death in this series.16 patients converted to open operations (0.40%).The others all got good recovery.CONCLUSIO N：LC is a less invasion、less pain、rapid recovery and cosmetiv operation.To master this technique is relatively difficult because it requires the operator had good skills.For a success operation,it is important to select patients strictly especially at the early period of using this technique and good cooperation between each operators is also necessary.
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Key words laparoscopic surgery gallbladder disease cholecystectomy
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(la-paroscopic cholecyste ctomy,lc)與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)相比較具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，對腹腔內(nèi)臟器干擾少，恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)后感染低等優(yōu)點。自1987年philippe Mouret在法國里昂首次成功地施行此項手術(shù)以后，現(xiàn)已風(fēng)靡全球。至今已在許多國家得到了廣泛推廣應(yīng)用。成為治療膽囊疾病的一種安全有效的新方法。顯示了它強(qiáng)大的生命力和廣闊前景。自1991年開始引進(jìn)德國Wolf公司電視腹腔鏡設(shè)備至1997年12月已施行LC3980例，占同期膽囊切除術(shù)的99.5%，總結(jié)出了較成熟的經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下：
1 對象與方法
1.1 一般資料 本組3980例中，男性907例，女性3073例，男∶女＝1∶3.4；年齡5～84歲，平均為52.7歲，其中60歲以上902例，占22.6%，既往有腹部手術(shù)史426例，占10.7%，術(shù)前伴有冠心病、高血壓、糖尿病、肺心病、心律失常，偏癱等并發(fā)癥325例，占8.2%，內(nèi)臟轉(zhuǎn)位2例，胃十二指腸內(nèi)瘺1例。全組患者均做肝、膽、胰B超檢查，部分行CT及ERCP明確診斷，其膽囊病變分類見表1。
, 百拇醫(yī)藥
表1 膽囊病變分類 膽囊病變
例數(shù)
百分比(%)
膽囊慢性炎癥并結(jié)石
2559
64.3
膽囊萎縮并結(jié)石
445
11.2
膽囊息肉(含腺瘤)
581
14.6
, 百拇醫(yī)藥 膽囊亞急性炎癥并結(jié)石
223
5.6
膽囊急性化膿性炎癥并結(jié)石
168
4.2
膽囊結(jié)石并臍外瘺
1
0.02
膽囊十二指腸內(nèi)瘺
1
0.02
Mirizzi綜合征
, 百拇醫(yī)藥
2
0.05
1.2 手術(shù)方法 均采用德國Wolfin公司電視腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。3892例在靜脈復(fù)合麻醉下完成，88例采用硬膜外麻醉。前50例置胃管，后3930例均未置胃管。在靜脈給予肌松劑后，麻醉師托起病人下頜加壓給氧同時，醫(yī)生按壓上腹部，防止氧氣進(jìn)入胃內(nèi)。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)。臍下緣弧形切開皮膚全層1cm，臍兩側(cè)以二布巾鉗夾持皮膚同時上提。插入氣腹針，建立二氧化碳?xì)飧節(jié)M意后，加壓旋轉(zhuǎn)置入10mm trocar，有落空感后拔除穿刺錐，置入腹腔鏡，在鏡視下分別完成右鎖骨中線、腋前線肋緣下1cm置入5mm、劍下10mm trocar。劍下為主要切凝操作點，右鎖骨中線置入無創(chuàng)傷抓鉗夾持膽囊向外上方牽引，顯露膽囊三角，用電切鉤解剖三角區(qū)，顯露三管關(guān)系，切開膽囊頸環(huán)形漿膜層，在三角區(qū)解剖出膽囊頸與膽較界區(qū)并撐開隧道。置入七號絲線，線尾留trocar外。以尖嘴鉗沿隧道引出絲線。三重結(jié)扎膽囊管，膽囊動脈。近端以膽囊抓鉗滑行鉗夾膽囊頸管近端，距結(jié)扎線0.5cm切斷膽囊管、膽囊動脈。盲端電凝，切除膽囊，電凝止血膽囊床，紗布擦拭干凈。表面復(fù)蓋明膠海綿。特殊情況置血漿管于溫氏孔，遠(yuǎn)端沿腋前線孔引出。交換腹腔鏡劍下孔，鏡視臍孔取出膽囊及結(jié)石，縫合臍孔切口，鏡視無出血，放盡殘留氣體，拔除全部導(dǎo)管，創(chuàng)可貼粘貼創(chuàng)口。
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術(shù)中所見及處理：術(shù)中腹腔內(nèi)輕度粘連389例，重度粘連164例，膽囊頸粘連1428例，膽囊十二指腸內(nèi)瘺1例，膽囊頸管與膽總管并行4例，均采用仔細(xì)解剖，先電凝后切斷，十二指腸瘺口鏡視下帶針線縫合處理。
術(shù)中小血管出血情況(見表2)。
表2 LC術(shù)中小血管出血及處理 術(shù)中出血所見
例數(shù)
處 理
膽囊動脈出血
46
鈦夾、絲線結(jié)扎
膽囊動脈后支出血
72
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電凝止血
膽囊床溶血肝血竇出血
54
電凝，明凝復(fù)蓋，止血沙布復(fù)蓋
胃網(wǎng)膜出血
3
電凝，結(jié)扎
2 結(jié)果
3980例中3964例完成LC，手術(shù)時間最短7min，最長127min，手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹16例(0.40%)，置有引流管者524例，占13.2%，分別在術(shù)后1～21天拔除，平均3～5天。術(shù)后當(dāng)日需用止痛劑者1273例，占31.9%，一般預(yù)防用抗生素1～3天，絕大多數(shù)患者術(shù)后第一天即下床活動，進(jìn)流質(zhì)飲食。病人平均住院5天，治愈3979例，占99.9%，發(fā)生并發(fā)癥59例，發(fā)生率為1.5%，其中55例經(jīng)處理均在短期內(nèi)治愈，具體情況(見表3)。死亡1例，為右肝管損傷，術(shù)后三個月出現(xiàn)黃疸，因多器官功能衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。表3 LC手術(shù)并發(fā)癥及處理 并發(fā)癥
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例數(shù)
處 理
膽囊漏
25
術(shù)中置引流管
皮下氣腫
12
皮下穿刺抽吸
尿潴留
7
導(dǎo)尿
臍部血腫
5
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局部縫扎
術(shù)后膽囊床出血
4
術(shù)轉(zhuǎn)開腹止血
膽總管橫斷
3
中轉(zhuǎn)Roux-y膽腸吻合
結(jié)腸穿孔
1
腹腔鏡下縫合修補(bǔ)
12指腸內(nèi)瘺口
1
腹腔鏡下縫合修補(bǔ)
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膽總管損傷膽汁性腹膜炎
1
再經(jīng)LC引流
右肝管損傷術(shù)后狹窄
1
術(shù)后3個月行肝門成形Roux-x吻合
3 討論
自1987年Mouret在法國首次施行LC以來，由該術(shù)式具有它獨特優(yōu)點，迅速在全世界推廣，成為膽道外科的一項飛躍，對傳統(tǒng)的開放膽囊切除提出了挑戰(zhàn)。
3.1 手術(shù)適應(yīng)癥 目前有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石和膽囊良性小隆起性病變被公認(rèn)為LC的適應(yīng)癥〔2-3〕。隨著LC手術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗不斷積累，對一些較復(fù)雜困難的病例已逐漸由相對禁忌癥擴(kuò)展為適應(yīng)癥，目前大多數(shù)歐洲醫(yī)療中心已將所有癥狀膽囊結(jié)石95%以上采用LC〔4〕，其禁忌癥僅局限于彌漫性腹膜炎，敗血癥性休克，重癥胰腺炎，晚期肝硬化，血液病，膽囊癌等。我院開展LC6年來，對其適應(yīng)癥的選擇也經(jīng)歷了三個階段〔4〕，目前已基本達(dá)到在保障安全和手術(shù)效果的前提下除膽囊癌以外對膽囊疾患無選擇地實施LC。本組3980例LC手術(shù)成功率達(dá)99.6%，開腹中轉(zhuǎn)率為0.40%，遠(yuǎn)低于Perissat統(tǒng)計的3.6%-8.1%〔5〕，實踐證明對結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作伴積液、積膿，壞疽而未穿孔形成彌漫性腹膜炎建議及時急診施行LC，強(qiáng)行保守抗炎治療可給后期手術(shù)增加難度。臟器廣泛粘連等復(fù)雜的病例只要腹腔鏡能置入的前提下均可實行LC。對8例曾行胃大部切除的患者實行LC，無1例中轉(zhuǎn)手術(shù)。但要強(qiáng)調(diào)的是我們對LC適應(yīng)癥選擇是建立在5千余例LC以及成功14種腹部腹腔鏡外科手術(shù)的基礎(chǔ)上的，在LC第一、二階段〔3〕仍需嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，不可盲目追求高LC手術(shù)率和低中轉(zhuǎn)開腹率，應(yīng)充分認(rèn)識到LC改為開腹并不意味著手術(shù)失敗，而是一種理智的選擇，必須以病人安全作為第一。
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3.2 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理 LC手術(shù)自問世以來，由于它獨特的優(yōu)點受到了外科醫(yī)生和膽囊疾病患者的歡迎，此項手術(shù)在全國迅速擴(kuò)展。LC手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍比傳統(tǒng)的剖腹膽囊切除術(shù)高，Gadacz統(tǒng)計84687例LC資料，并發(fā)癥占1.3%-11.2%，國內(nèi)報道為2.1%-10.40%〔6〕，本組并發(fā)癥為1.5%�，F(xiàn)對其中的出血、膽漏、膽管損傷三大嚴(yán)重并發(fā)癥作以討論。
3.2.1 出血可發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后，術(shù)中出血多為膽囊三角區(qū)粘連，炎癥水腫，膽囊動脈變異，膽囊床異常交通支，暴露過程損傷網(wǎng)膜血管，操作不穩(wěn)致傷其它部位血管。因此要求操作者必須具備熟練的基本功。具備熟煉的解剖知識和默契的整體配合。在解剖Calot三角和分離膽囊床時，遇有凝為膽囊動脈條索狀組織，應(yīng)先用鈦夾或絲線結(jié)扎，電凝后方可離斷。一旦發(fā)生活動性出血應(yīng)迅速鉗夾；膽囊動脈出血最好用絲線結(jié)扎或鈦夾鉗閉，小血管電凝止血，膽囊床彌漫滲血應(yīng)用沙布壓迫，然后明膠止血，止血沙布復(fù)蓋，三角區(qū)出血切禁盲目電凝。對于萎縮膽囊炎或化膿性膽囊炎患者，膽囊床界限不清，對于這種特殊病例根據(jù)我們臨床經(jīng)驗采取切除膽囊前壁，膽囊后壁普遍電凝。沖洗干凈，可防止強(qiáng)行分離造成的難以止血的肝血竇出血。對于膽囊頸結(jié)石嵌屯，膽囊頸粘連嚴(yán)重者不必仔細(xì)解剖出膽囊動脈和頸管，辨明膽囊三角區(qū)膽囊壁和膽總管后，手術(shù)三角區(qū)隧道帶線結(jié)扎，切除膽囊。這樣可防止解剖過程膽囊動脈損傷出血。
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3.2.2 膽汁漏是LC常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.30%-1.30%〔9〕，主要原因是膽管殘端夾閉不完全，我院開展LC前100例均采用鈦夾，結(jié)果膽漏發(fā)生率較高，臨床經(jīng)驗證明，發(fā)生膽漏病例均為膽囊頸管處理不當(dāng)，故在手術(shù)過程中我們作了改進(jìn)，一是取消膽囊頸使用鈦夾，全部采取三角區(qū)隧道帶線三重結(jié)扎，二是膽囊頸結(jié)石嵌純先取石后隧道帶線結(jié)扎。個別不能結(jié)扎者于溫氏孔安放引流管于右腋前線引出，本組100例以后膽漏發(fā)生率明顯降低，膽囊頸未結(jié)扎者均經(jīng)引流獲得痊愈。
3.2.3 膽管損傷：膽管損傷是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率0.2%-0.6%〔10〕，膽管損傷多因Caloe三角區(qū)粘連，膽囊頸管粗短，線或鈦夾脫落，解剖變異，操作者粗心大意所造成。我院所發(fā)生的膽管損傷均發(fā)生在初開展50例內(nèi)，以后的3930例均無一例發(fā)生，我們體會是①解剖三角區(qū)時必須先打開三角區(qū)膽囊與膽囊頸交界處環(huán)形漿膜，了解三管關(guān)系；②分離三角區(qū)時由膽囊端開始，盡量靠近膽囊；③分離解剖三角區(qū)隧道時一定要解剖出膽囊頸變細(xì)交界區(qū)，隧道帶線結(jié)扎膽囊頸，膽囊動脈；④對膽囊頸結(jié)石嵌頓，膽囊頸特別粗大結(jié)構(gòu)不清者，應(yīng)先取出膽囊頸結(jié)石，然后結(jié)扎膽囊管，對確定難以解剖的患者先于啥氏袋口以遠(yuǎn)切除膽囊，然后逆行致細(xì)分離結(jié)扎，個別難以結(jié)扎者，電凝后可不結(jié)扎，于溫氏孔安放引流管；⑤結(jié)扎后的膽囊頸管常規(guī)作電凝處理使縫線深嵌于組織中防止結(jié)扎線滑脫，但切除電凝過度，防止傳導(dǎo)損傷膽總管致狹窄。 參考文獻(xiàn)
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1998年12月7日收稿
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