改良的恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)——附29例分析
作者：閔德成 王克勤 郭啟仁 張進英
單位：成都市新華人民醫(yī)院610065
關(guān)鍵詞：
航空航天醫(yī)藥990317 1994年7月～1997年8月，我們對傳統(tǒng)的恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)進行了改良，共手術(shù)29例，收到良好效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組29例患者，年齡57歲—88歲，平均年齡67.8歲，均有進行性排尿困難，尿線細，剩余尿量大于60ml，最多為300ml，伴尿頻，夜尿多，尿不盡：以急性尿潴留或曾有尿潴留，藥物治療效差而入院。病程2月～20年，平均4.8年。部分患者作尿流率檢查均小于10ml/s。肛查前列腺Ⅰ°4例，Ⅱ°14例，Ⅲ°11例。B超或CT檢查示23例前列腺有內(nèi)生性生長，突入膀胱內(nèi)，最大9cm×6.5cm×6cm大��；4例并前列腺結(jié)石，2例膀胱內(nèi)結(jié)石；IVP及膀胱鏡檢查證實2例膀胱內(nèi)結(jié)石。并發(fā)現(xiàn)膀胱癌1例。心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，右前半束支阻滯3例，合并肺氣腫5例，慢支炎伴感染控制后手術(shù)2例。其中3例作前列腺微波射頻治療。術(shù)前的前列腺國際癥狀評分[1](I—PSS)14分～30分，平均21.5分；生活質(zhì)量評分3分～6分，平均4.6分。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 手術(shù)方法 恥骨上下腹正中切口，逐層切開入膀胱，探查處理并發(fā)癥后，距尿道內(nèi)口0.5cm～0.7cm，尿道內(nèi)口下方隆起處弧形開切入膀胱粘膜、肌層及前列腺包膜，先用血管鉗分離出一間隙，以食指沿前列腺腺體與包膜之間分離至尿道膜部近端；再將前列腺與尿道間予以鈍性分離，保留由前列腺包繞的部分遠端尿道，完整剜出前列腺。鹽紗壓迫前列腺窩3min～5min,然后再切除抬高的膀胱頸后唇，修剪整齊切緣，再用2個0號腸線在膀胱頸4～8點之間以多個8字一層縫合膀胱頸粘膜、肌層和前列腺被膜。這樣一般能達到較好的止血目的。緣距約0.5cm適宜，以免深縫后誤傷輸尿管開口段。經(jīng)尿道置22號肛管入膀胱，距端側(cè)6cm處用0號腸線縫穿部分肛管并環(huán)繞3圈打結(jié)備用：留置膀胱段剪2～3個側(cè)孔便于引流。預(yù)計膀胱頸能容一食指周徑處，約在2～3點的部位進針，用0號腸線連續(xù)縫合膀胱頸后唇全層直到9～10點，再穿過肛管所繞腸線上，收緊荷包并固定肛管，重建膀胱頸。再用荷包縫線穿過一針肛管繞線打結(jié)。8字全層內(nèi)縫合重建膀胱頸上緣。若前列腺窩還有明顯滲血則在膀胱外的前列腺被膜上方用0號腸線8字縫合一針，縮小前列腺窩并起止血作用。膀胱內(nèi)置10號導(dǎo)尿管造瘺，縫閉膀胱；沖洗膀胱，查無滲漏和沖洗液色淡，則于膀胱前間隙放橡皮管1根從切口引出，逐層縫合切口。在龜頭包皮周四方各縫一針固定導(dǎo)尿肛管，防止?fàn)砍痘摗?br/>, 百拇醫(yī)藥
術(shù)中所見 本組患者前列腺均有不同程度增生，29例均有尿道口狹窄或抬高隆起，見23例呈內(nèi)生性生長；9例中葉增生為主，5例左葉增生為主，4例右葉增生為主，5例較對稱性的增生突出膀胱；突出膀胱縱徑最長是中葉，約6cm；6例膀胱頸小，縮窄很明顯，前列腺表面粘膜血管怒張及不同程度糜爛滲血，膀胱粘膜呈不同程度的梁狀改變。本組2例并膀胱結(jié)石，1例膀胱左側(cè)壁早期乳頭狀癌；4例前列腺術(shù)后剖見有結(jié)石，2例病檢證實早期前列腺癌。
術(shù)后治療 常規(guī)輸液支持，抗炎，止血，生理鹽水沖洗膀胱和其他合并癥治療。用氨芐青霉素或先鋒霉素V加慶大，甲硝唑抗感染治療2天～3天后改用口服抗菌素治療；靜脈用止血藥物2天～3天；用生理鹽水持續(xù)點滴沖洗膀胱2天～3天，清亮1天后即可拔沖洗造瘺管；因系老年患者，常合并呼吸循環(huán)和代謝系統(tǒng)等疾病而需相應(yīng)處理。
2 結(jié)果
本組29例患者手術(shù)術(shù)程順利，手術(shù)時間55min～140min，平均87min，切除腺體18g～142g重，平均51g，術(shù)中出血約150ml～400ml，平均270ml。術(shù)后沖洗引流出血少，于術(shù)后3天～5天沖洗液清亮即拔沖洗管。導(dǎo)尿管在術(shù)后14天～16天拔出，拔出時連同膀胱頸上的荷包腸線一并帶出。術(shù)后平均住院20天，痊愈出院。一般拔管第2天就自感排尿暢快，尿量每次約200ml～300ml以上，尿路明顯刺激癥狀1周內(nèi)消失。隨訪半年～2年，無1例發(fā)生尿道狹窄，平均最大尿流率大于15ml/s。本組29例患者術(shù)后3月～6月膀胱鏡復(fù)查，尿道通暢，膜部至膀胱頸無粘膜缺損。國際前列腺癥狀評分(Ⅰ—PSS)0分～8分，平均4.5分，生活質(zhì)量評分0分～2分，平均1分。
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3 討論
常規(guī)前列腺摘除后，一種氣囊壓迫止血，主張在膀胱頸5～7點8字縫合止血，一般止血不完全；前列腺窩內(nèi)出血，放氣囊壓迫止血不徹底和患者尿意感明顯；氣囊放液后還常有繼發(fā)出血可能。另一種膀胱頸半荷包連續(xù)縫合，收緊荷包固定在導(dǎo)尿管上，止血也不滿意，膀胱頸創(chuàng)面出血未得到充分壓迫；導(dǎo)尿管向外拖拉固定，出血減少，但病人感覺痛苦難忍。為預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血，術(shù)中常將膀胱頸縫合收縮的比較狹小，結(jié)果成為膀胱頸術(shù)后狹窄的原因之一。
本術(shù)式將氣囊壓迫前列腺窩的膀胱頸止血縫合方法，同膀胱頸連續(xù)半荷包縫合重建膀胱頸以隔離前列腺窩與膀胱的方法相結(jié)合[2]，進行改良的一種術(shù)式。通過29例療效觀察，認為較以上兩種術(shù)式單純相比，有如下優(yōu)點：①本法達到全層縫扎膀胱頸一周的要求，阻斷了前列腺的血供最少76.06%，前列腺被膜上方縫扎膀胱頸下A分支[3]，有效防止前列腺窩的出血，故止血效果滿意。②手術(shù)療效確切，且可一并處理膀胱內(nèi)合并的其他病變。③因拔管時已將荷包腸線拔出，膀胱頸部得以松馳，減少了膀胱頸狹窄的機會。我們曾采用膀胱頸扣縫一周，止血尚可靠，但膀胱頸狹窄機率較高，與梅華意見[4]一至而不采用。④本手術(shù)方法適用于任何類型的前列腺增生癥。無嚴(yán)重心肺功能失代償者均可承受。⑤手術(shù)操作簡便易行，適宜基層醫(yī)院采用。
, 百拇醫(yī)藥
參考文獻
1 顧方六.國際協(xié)調(diào)委員會有關(guān)前列腺的疾病患者診斷和治療方法的推薦意見.中華泌尿外科雜志，1994，15(3)：231.
2 許傳文，李志進，閻靜.恥骨上前列腺摘除術(shù)不同止血方法效果的比較.中華泌尿外科雜志，1994，15(4)：103.
3 周榮詳，高文彬，侯成玉等.環(huán)扎血管前列腺切除術(shù)的解剖學(xué)研究與應(yīng)用.中華泌尿外科雜志，1995，16(9)：548.
4 梅華.關(guān)于進一步提高開放性前列腺切除術(shù)療效的幾點意見.中華泌尿外科雜志，1997，18(3)：131.
1998年10月23日收稿
, 百拇醫(yī)藥
單位：成都市新華人民醫(yī)院610065
關(guān)鍵詞：
航空航天醫(yī)藥990317 1994年7月～1997年8月，我們對傳統(tǒng)的恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)進行了改良，共手術(shù)29例，收到良好效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組29例患者，年齡57歲—88歲，平均年齡67.8歲，均有進行性排尿困難，尿線細，剩余尿量大于60ml，最多為300ml，伴尿頻，夜尿多，尿不盡：以急性尿潴留或曾有尿潴留，藥物治療效差而入院。病程2月～20年，平均4.8年。部分患者作尿流率檢查均小于10ml/s。肛查前列腺Ⅰ°4例，Ⅱ°14例，Ⅲ°11例。B超或CT檢查示23例前列腺有內(nèi)生性生長，突入膀胱內(nèi)，最大9cm×6.5cm×6cm大��；4例并前列腺結(jié)石，2例膀胱內(nèi)結(jié)石；IVP及膀胱鏡檢查證實2例膀胱內(nèi)結(jié)石。并發(fā)現(xiàn)膀胱癌1例。心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，右前半束支阻滯3例，合并肺氣腫5例，慢支炎伴感染控制后手術(shù)2例。其中3例作前列腺微波射頻治療。術(shù)前的前列腺國際癥狀評分[1](I—PSS)14分～30分，平均21.5分；生活質(zhì)量評分3分～6分，平均4.6分。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 手術(shù)方法 恥骨上下腹正中切口，逐層切開入膀胱，探查處理并發(fā)癥后，距尿道內(nèi)口0.5cm～0.7cm，尿道內(nèi)口下方隆起處弧形開切入膀胱粘膜、肌層及前列腺包膜，先用血管鉗分離出一間隙，以食指沿前列腺腺體與包膜之間分離至尿道膜部近端；再將前列腺與尿道間予以鈍性分離，保留由前列腺包繞的部分遠端尿道，完整剜出前列腺。鹽紗壓迫前列腺窩3min～5min,然后再切除抬高的膀胱頸后唇，修剪整齊切緣，再用2個0號腸線在膀胱頸4～8點之間以多個8字一層縫合膀胱頸粘膜、肌層和前列腺被膜。這樣一般能達到較好的止血目的。緣距約0.5cm適宜，以免深縫后誤傷輸尿管開口段。經(jīng)尿道置22號肛管入膀胱，距端側(cè)6cm處用0號腸線縫穿部分肛管并環(huán)繞3圈打結(jié)備用：留置膀胱段剪2～3個側(cè)孔便于引流。預(yù)計膀胱頸能容一食指周徑處，約在2～3點的部位進針，用0號腸線連續(xù)縫合膀胱頸后唇全層直到9～10點，再穿過肛管所繞腸線上，收緊荷包并固定肛管，重建膀胱頸。再用荷包縫線穿過一針肛管繞線打結(jié)。8字全層內(nèi)縫合重建膀胱頸上緣。若前列腺窩還有明顯滲血則在膀胱外的前列腺被膜上方用0號腸線8字縫合一針，縮小前列腺窩并起止血作用。膀胱內(nèi)置10號導(dǎo)尿管造瘺，縫閉膀胱；沖洗膀胱，查無滲漏和沖洗液色淡，則于膀胱前間隙放橡皮管1根從切口引出，逐層縫合切口。在龜頭包皮周四方各縫一針固定導(dǎo)尿肛管，防止?fàn)砍痘摗?br/>, 百拇醫(yī)藥
術(shù)中所見 本組患者前列腺均有不同程度增生，29例均有尿道口狹窄或抬高隆起，見23例呈內(nèi)生性生長；9例中葉增生為主，5例左葉增生為主，4例右葉增生為主，5例較對稱性的增生突出膀胱；突出膀胱縱徑最長是中葉，約6cm；6例膀胱頸小，縮窄很明顯，前列腺表面粘膜血管怒張及不同程度糜爛滲血，膀胱粘膜呈不同程度的梁狀改變。本組2例并膀胱結(jié)石，1例膀胱左側(cè)壁早期乳頭狀癌；4例前列腺術(shù)后剖見有結(jié)石，2例病檢證實早期前列腺癌。
術(shù)后治療 常規(guī)輸液支持，抗炎，止血，生理鹽水沖洗膀胱和其他合并癥治療。用氨芐青霉素或先鋒霉素V加慶大，甲硝唑抗感染治療2天～3天后改用口服抗菌素治療；靜脈用止血藥物2天～3天；用生理鹽水持續(xù)點滴沖洗膀胱2天～3天，清亮1天后即可拔沖洗造瘺管；因系老年患者，常合并呼吸循環(huán)和代謝系統(tǒng)等疾病而需相應(yīng)處理。
2 結(jié)果
本組29例患者手術(shù)術(shù)程順利，手術(shù)時間55min～140min，平均87min，切除腺體18g～142g重，平均51g，術(shù)中出血約150ml～400ml，平均270ml。術(shù)后沖洗引流出血少，于術(shù)后3天～5天沖洗液清亮即拔沖洗管。導(dǎo)尿管在術(shù)后14天～16天拔出，拔出時連同膀胱頸上的荷包腸線一并帶出。術(shù)后平均住院20天，痊愈出院。一般拔管第2天就自感排尿暢快，尿量每次約200ml～300ml以上，尿路明顯刺激癥狀1周內(nèi)消失。隨訪半年～2年，無1例發(fā)生尿道狹窄，平均最大尿流率大于15ml/s。本組29例患者術(shù)后3月～6月膀胱鏡復(fù)查，尿道通暢，膜部至膀胱頸無粘膜缺損。國際前列腺癥狀評分(Ⅰ—PSS)0分～8分，平均4.5分，生活質(zhì)量評分0分～2分，平均1分。
, http://www.www.srpcoatings.com
3 討論
常規(guī)前列腺摘除后，一種氣囊壓迫止血，主張在膀胱頸5～7點8字縫合止血，一般止血不完全；前列腺窩內(nèi)出血，放氣囊壓迫止血不徹底和患者尿意感明顯；氣囊放液后還常有繼發(fā)出血可能。另一種膀胱頸半荷包連續(xù)縫合，收緊荷包固定在導(dǎo)尿管上，止血也不滿意，膀胱頸創(chuàng)面出血未得到充分壓迫；導(dǎo)尿管向外拖拉固定，出血減少，但病人感覺痛苦難忍。為預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血，術(shù)中常將膀胱頸縫合收縮的比較狹小，結(jié)果成為膀胱頸術(shù)后狹窄的原因之一。
本術(shù)式將氣囊壓迫前列腺窩的膀胱頸止血縫合方法，同膀胱頸連續(xù)半荷包縫合重建膀胱頸以隔離前列腺窩與膀胱的方法相結(jié)合[2]，進行改良的一種術(shù)式。通過29例療效觀察，認為較以上兩種術(shù)式單純相比，有如下優(yōu)點：①本法達到全層縫扎膀胱頸一周的要求，阻斷了前列腺的血供最少76.06%，前列腺被膜上方縫扎膀胱頸下A分支[3]，有效防止前列腺窩的出血，故止血效果滿意。②手術(shù)療效確切，且可一并處理膀胱內(nèi)合并的其他病變。③因拔管時已將荷包腸線拔出，膀胱頸部得以松馳，減少了膀胱頸狹窄的機會。我們曾采用膀胱頸扣縫一周，止血尚可靠，但膀胱頸狹窄機率較高，與梅華意見[4]一至而不采用。④本手術(shù)方法適用于任何類型的前列腺增生癥。無嚴(yán)重心肺功能失代償者均可承受。⑤手術(shù)操作簡便易行，適宜基層醫(yī)院采用。
, 百拇醫(yī)藥
參考文獻
1 顧方六.國際協(xié)調(diào)委員會有關(guān)前列腺的疾病患者診斷和治療方法的推薦意見.中華泌尿外科雜志，1994，15(3)：231.
2 許傳文，李志進，閻靜.恥骨上前列腺摘除術(shù)不同止血方法效果的比較.中華泌尿外科雜志，1994，15(4)：103.
3 周榮詳，高文彬，侯成玉等.環(huán)扎血管前列腺切除術(shù)的解剖學(xué)研究與應(yīng)用.中華泌尿外科雜志，1995，16(9)：548.
4 梅華.關(guān)于進一步提高開放性前列腺切除術(shù)療效的幾點意見.中華泌尿外科雜志，1997，18(3)：131.
1998年10月23日收稿
, 百拇醫(yī)藥