部分性脾栓塞治療肝硬化脾功能亢進(jìn)的臨床應(yīng)用及價值
作者：王毅堂 徐小軍 宋迎新 吳珂
單位：沈陽242醫(yī)院介入放射科 110034
關(guān)鍵詞：肝硬化；脾功能亢進(jìn)；數(shù)字減影；栓塞
航空航天醫(yī)藥990304 摘要 目的：總結(jié)12例部分性脾栓塞術(shù)(Partial Spleic embolization,PSE)治療脾功亢進(jìn)的經(jīng)驗，探討其臨床應(yīng)用及價值。方法：12例肝硬化脾亢患者，均行PSE術(shù)，術(shù)中通過數(shù)字減影血管造影機(Digital Substraction Argiography,DSA)嚴(yán)格控制栓塞程度。結(jié)果：12例患者中11例脾亢緩解，未發(fā)生脾膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：PSE術(shù)能有效地縮小脾臟，緩解脾亢，并保留部分脾臟以維持正常脾功能。因此，PSE術(shù)是脾亢患者安全有效的治療手段。
Clinical application and value of partial splenic
, http://www.www.srpcoatings.com
infarction in the treatment of
the hypersplenism of hepatocirrhosis
Wang Yitang,Xu Xiaojun,Song Yingxin，et al
Departmentt of Interventional Radiology,ShenYang 242 Hospital(110034)
Abstract OBJECTLVE：To summarize 12 cases of treating hyp ersplenism by using partial splenic embolization,PSE),and study the clinical application and value of the treatment.METHOD：12 patients suffering from hypersplenism of hepatocirrhosis,were treated with PSE.During the operation,strict control was governed over the degree of embolism.RESULTS：In 12 cases,11 patients clinical symptoms were remitted and no critical complicating diseases such as splenic abscess appeared.CONCLUSION：PSE candecrease effectively the size of the spleen,remit hypersplenism and keep certain parts of the spleen alive to maintain its normal functions.Therefore,PSE is a safe and effective treatment for patients suffering from hypersplenism.
, 百拇醫(yī)藥
Key words Hepatocirrhosis Hypersplenism DSA Embolism
肝硬化所致脾功能亢進(jìn)(簡稱脾亢)患者通過行部分性脾栓塞術(shù)治療(PSE)，可獲得滿意的療效，這在國外已有不少報告，但目前國內(nèi)對此報道較少，我院自1997年以來利用數(shù)字減影血管造影機(DSA)為12例肝硬化脾亢患者施行了PSE術(shù)，取得了良好的療效，本文通過總結(jié)12例病人的治療經(jīng)驗，探討其臨床療效及應(yīng)用價值。
1 臨床資料與方法
1.1 臨床資料 12例患者，男10例，女2例；年齡16～65歲，平均51歲。全部病例均為肝硬化所致脾大、脾功亢進(jìn)。臨床主要表現(xiàn)為牙齦出血、乏力等。血常規(guī)檢查外周血白細(xì)胞2.0～3.0×10g/L，血小板40～60×10g/L，6例有食道靜脈輕～中度曲張，有嘔血史3例，2例有少量腹水。肝功child分級；A級6例、B級5例、C級1例。12例患者均經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療但病情無緩解，而要求介入治療。
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1.2 治療方法
采用seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈插入5Fcobra導(dǎo)管至脾動脈主干近脾門部行脾動脈造影，使用德國西門子公司Digitron型DSA，美國Angiomat6000高壓注射器。條件為60%泛影葡胺25ml、5ml/s、壓力200PSI。造影可見脾臟體積增大，血管分支增多，實質(zhì)期染色濃密。采用上海中華制藥廠生產(chǎn)的吸收性明膠海綿作栓塞劑，將1塊6.0×2.0×0.5cm的明膠海綿切成1×1×2mm大小的顆粒，加入慶大霉素溶液16萬單位浸泡3分鐘后加入適量60%造影劑，經(jīng)導(dǎo)管在DSA透視下緩慢注入栓塞劑。密切觀察脾動脈分支中造影劑流速。注入劑量以1塊明膠海綿1/3～1/2為限，約160粒〔1〕。至脾動脈3級分支血流減慢時停注栓塞劑，15分鐘后用相同造影條件再次造影，觀察栓塞程度，可見脾動脈小分支減少，實質(zhì)期染色缺損，如明膠海綿已注入1/2塊，即使未見脾動脈血流速度減慢，也不再加注栓塞劑。
2 結(jié)果
, 百拇醫(yī)藥
2.1 術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥 術(shù)后當(dāng)天或第2～3天開始發(fā)熱，可持續(xù)7～9天，體溫最高達(dá)39.5℃。左上腹疼痛與發(fā)熱幾乎同時出現(xiàn)，腹痛為中至重度并局限于左上腹，可持續(xù)10～25天，但劇烈疼痛僅為3～7天。3例肝功屬chil B級的患者術(shù)后3～5天出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液及腹水，經(jīng)對癥治療2～4周后胸水腹水消失。無一例發(fā)生脾膿腫、脾破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。
2.2 外周血象變化 術(shù)后一周復(fù)查9例患者白細(xì)胞升至4～6×10g/L，2例白細(xì)胞升至7.0～9.0×10g/L，1例無明顯變化。8例患者血小板升至50×90×10g/L，1例無變化。10例2個月后白細(xì)胞及血小板穩(wěn)定至正常水平，2例隨訪2年血白細(xì)胞穩(wěn)定于4.5～6.0×10g/L，血小板穩(wěn)定于100～120×10g/L。本組患者的術(shù)前紅細(xì)胞總數(shù)均為正常的低值，術(shù)后1周、1個月、6個月復(fù)查紅細(xì)胞數(shù)無明顯變化。PSE術(shù)后第2～3天齒齦出血均停止。患者的生存質(zhì)量明顯提高，食欲增強，體重增加，體力活動受限及巨脾所致牽拉痛明顯改善。術(shù)后6個月復(fù)查2例血清白蛋白由術(shù)前27～29g/L升至32～35g/L，6例食管靜脈曲張患者經(jīng)復(fù)查食道鋇透其曲張程度減輕，3例曾有消化道出血史患者術(shù)后未再出血。12例患者PSE術(shù)后均健在(6個月～2年)。
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2.3 術(shù)后脾臟的形態(tài)學(xué)改變 PSE后3～4周，CT掃描顯示脾的邊緣區(qū)域或與正常脾組織相間存在低密度區(qū)，代表脾實質(zhì)的梗死與液化(圖1)。其中梗死面積大于脾面積的80%者1例，大于70%者2例，大于50%者8例，小于40%者1例。術(shù)后1月內(nèi)復(fù)查CT顯示以脾梗死液化為主，無縮小。術(shù)后6～8個月后復(fù)查CT可見梗死及液化部分已吸收，脾臟縮小(圖2～3)，脾外緣呈凹凸不平狀。
圖1 PSE后1個月時行CT掃描，顯示栓塞后的脾臟已部分梗死液化
圖2 與圖1同一患者PSE前CT掃描顯示腫大的脾臟
圖3 與圖1同一患者PSE后8個月復(fù)查CT顯示脾液化部分已吸收，脾臟縮小
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3 討論
3.1 PSE術(shù)的療效價值 PSE術(shù)后外周血白細(xì)胞很快升高，血小板接近或恢復(fù)正常，齒齦出血停止�？捎行Эs小脾臟體積。緩解脾功亢進(jìn)，使患者免疫力提高，并可使部分患者門脈壓力下降，減少出血機會，且能保留脾臟正常功能。脾臟是人體的主要免疫器官，在人體整個防御機制中起重要作用〔2〕。而近年來觀察研究表明，全脾切除后導(dǎo)致暴發(fā)性感染的機會顯著增加〔3〕。因此，PSE術(shù)具有既緩解脾亢又能保留部分脾功的優(yōu)越性，是一種有發(fā)展前途的治療手段。
3.2 對肝功的影響 本次報告的12例患者均為肝硬化所致脾亢，PSE術(shù)后肝功可獲得改善，表現(xiàn)為原child分級的級別上升，1例C級于術(shù)后6個月升為B級，5例B級有3例于術(shù)后4～6個月升為A級。因此，本組病例PSE術(shù)后肝功確有改善趨勢，但目前機理尚未明了。
3.3 合并癥及預(yù)防 PSE術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要有脾膿腫、脾破裂、門-脾靜脈血栓形成。而脾膿腫則是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生的主要原因為導(dǎo)管和栓塞材料消毒不嚴(yán)格及脾栓塞后其血流減慢腸道厭氧菌逆行性感染等。進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致致死性敗血癥。而嚴(yán)重合并癥的發(fā)生又和栓塞面積的大小關(guān)系密切。因此，PSE術(shù)中采用嚴(yán)格的無菌操作及控制栓塞程度，術(shù)前3天及術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素可基本避免該并發(fā)癥的發(fā)生。明膠海綿須經(jīng)高壓消毒且用慶大霉素液浸泡后使用。嚴(yán)格控制栓塞程度在50%～70%之間。一般認(rèn)為PSE的確切療效須達(dá)到70%的栓塞，而這一有效栓塞率與嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率非常接近。栓塞劑應(yīng)在DSA監(jiān)視下緩慢注入，一旦血流減緩立即停注并造影觀察，并采用栓塞劑定量的方法控制栓塞面積，即最多注入1/2塊明膠海綿，從而防止過量栓塞。
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3.4 術(shù)后觀察及治療 PSE術(shù)后當(dāng)天或第2～3天即可出現(xiàn)發(fā)熱，可達(dá)38～39℃，主要與栓塞后脾梗死有關(guān)，可予物理降溫，必要時可加用糖皮質(zhì)激素配合治療，一般1～2周內(nèi)體溫可恢復(fù)正常。PSE術(shù)后脾區(qū)疼痛是由于脾包膜緊張所致，而疼痛可使呼吸運動受阻，支氣管引流不暢而并發(fā)生左下肺炎及胸腔積液，因此當(dāng)腹痛局限在左上腹而無腹膜刺激征時，可應(yīng)用有效鎮(zhèn)痛藥控制疼痛，以減少并發(fā)癥發(fā)生，一般腹痛在1～2周內(nèi)可緩解，如持續(xù)腹痛及高熱不退應(yīng)警惕脾膿腫的發(fā)生。術(shù)后要應(yīng)用有效的抗生素，防止腸道菌沿門靜脈的逆行感染。PSE術(shù)后要注意觀察血小板變化，如血小板高于300×10g/L時，應(yīng)口服潘生丁等抗凝藥以防止門—脾靜脈血栓的形成，并鼓勵病人早下床和床上活動。經(jīng)過上述治療能有效避免或減少PSE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使PSE術(shù)達(dá)到預(yù)期的療效。
參考文獻(xiàn)
1 韓銘鈞，趙仲春，任克等.部分性脾栓塞在肝癌介入治療中的應(yīng)用.中華放射學(xué)雜志，1996，30：617.
2 李麟蓀主編.臨床介入治療學(xué).江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1994.343.
3 單鴻，羅鵬飛，李彥豪主編.臨床介入診療學(xué).廣東科技出版社，1997.213.
1999年7月8日收稿, 百拇醫(yī)藥
單位：沈陽242醫(yī)院介入放射科 110034
關(guān)鍵詞：肝硬化；脾功能亢進(jìn)；數(shù)字減影；栓塞
航空航天醫(yī)藥990304 摘要 目的：總結(jié)12例部分性脾栓塞術(shù)(Partial Spleic embolization,PSE)治療脾功亢進(jìn)的經(jīng)驗，探討其臨床應(yīng)用及價值。方法：12例肝硬化脾亢患者，均行PSE術(shù)，術(shù)中通過數(shù)字減影血管造影機(Digital Substraction Argiography,DSA)嚴(yán)格控制栓塞程度。結(jié)果：12例患者中11例脾亢緩解，未發(fā)生脾膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：PSE術(shù)能有效地縮小脾臟，緩解脾亢，并保留部分脾臟以維持正常脾功能。因此，PSE術(shù)是脾亢患者安全有效的治療手段。
Clinical application and value of partial splenic
, http://www.www.srpcoatings.com
infarction in the treatment of
the hypersplenism of hepatocirrhosis
Wang Yitang,Xu Xiaojun,Song Yingxin，et al
Departmentt of Interventional Radiology,ShenYang 242 Hospital(110034)
Abstract OBJECTLVE：To summarize 12 cases of treating hyp ersplenism by using partial splenic embolization,PSE),and study the clinical application and value of the treatment.METHOD：12 patients suffering from hypersplenism of hepatocirrhosis,were treated with PSE.During the operation,strict control was governed over the degree of embolism.RESULTS：In 12 cases,11 patients clinical symptoms were remitted and no critical complicating diseases such as splenic abscess appeared.CONCLUSION：PSE candecrease effectively the size of the spleen,remit hypersplenism and keep certain parts of the spleen alive to maintain its normal functions.Therefore,PSE is a safe and effective treatment for patients suffering from hypersplenism.
, 百拇醫(yī)藥
Key words Hepatocirrhosis Hypersplenism DSA Embolism
肝硬化所致脾功能亢進(jìn)(簡稱脾亢)患者通過行部分性脾栓塞術(shù)治療(PSE)，可獲得滿意的療效，這在國外已有不少報告，但目前國內(nèi)對此報道較少，我院自1997年以來利用數(shù)字減影血管造影機(DSA)為12例肝硬化脾亢患者施行了PSE術(shù)，取得了良好的療效，本文通過總結(jié)12例病人的治療經(jīng)驗，探討其臨床療效及應(yīng)用價值。
1 臨床資料與方法
1.1 臨床資料 12例患者，男10例，女2例；年齡16～65歲，平均51歲。全部病例均為肝硬化所致脾大、脾功亢進(jìn)。臨床主要表現(xiàn)為牙齦出血、乏力等。血常規(guī)檢查外周血白細(xì)胞2.0～3.0×10g/L，血小板40～60×10g/L，6例有食道靜脈輕～中度曲張，有嘔血史3例，2例有少量腹水。肝功child分級；A級6例、B級5例、C級1例。12例患者均經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療但病情無緩解，而要求介入治療。
, http://www.www.srpcoatings.com
1.2 治療方法
采用seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈插入5Fcobra導(dǎo)管至脾動脈主干近脾門部行脾動脈造影，使用德國西門子公司Digitron型DSA，美國Angiomat6000高壓注射器。條件為60%泛影葡胺25ml、5ml/s、壓力200PSI。造影可見脾臟體積增大，血管分支增多，實質(zhì)期染色濃密。采用上海中華制藥廠生產(chǎn)的吸收性明膠海綿作栓塞劑，將1塊6.0×2.0×0.5cm的明膠海綿切成1×1×2mm大小的顆粒，加入慶大霉素溶液16萬單位浸泡3分鐘后加入適量60%造影劑，經(jīng)導(dǎo)管在DSA透視下緩慢注入栓塞劑。密切觀察脾動脈分支中造影劑流速。注入劑量以1塊明膠海綿1/3～1/2為限，約160粒〔1〕。至脾動脈3級分支血流減慢時停注栓塞劑，15分鐘后用相同造影條件再次造影，觀察栓塞程度，可見脾動脈小分支減少，實質(zhì)期染色缺損，如明膠海綿已注入1/2塊，即使未見脾動脈血流速度減慢，也不再加注栓塞劑。
2 結(jié)果
, 百拇醫(yī)藥
2.1 術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥 術(shù)后當(dāng)天或第2～3天開始發(fā)熱，可持續(xù)7～9天，體溫最高達(dá)39.5℃。左上腹疼痛與發(fā)熱幾乎同時出現(xiàn)，腹痛為中至重度并局限于左上腹，可持續(xù)10～25天，但劇烈疼痛僅為3～7天。3例肝功屬chil B級的患者術(shù)后3～5天出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液及腹水，經(jīng)對癥治療2～4周后胸水腹水消失。無一例發(fā)生脾膿腫、脾破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。
2.2 外周血象變化 術(shù)后一周復(fù)查9例患者白細(xì)胞升至4～6×10g/L，2例白細(xì)胞升至7.0～9.0×10g/L，1例無明顯變化。8例患者血小板升至50×90×10g/L，1例無變化。10例2個月后白細(xì)胞及血小板穩(wěn)定至正常水平，2例隨訪2年血白細(xì)胞穩(wěn)定于4.5～6.0×10g/L，血小板穩(wěn)定于100～120×10g/L。本組患者的術(shù)前紅細(xì)胞總數(shù)均為正常的低值，術(shù)后1周、1個月、6個月復(fù)查紅細(xì)胞數(shù)無明顯變化。PSE術(shù)后第2～3天齒齦出血均停止。患者的生存質(zhì)量明顯提高，食欲增強，體重增加，體力活動受限及巨脾所致牽拉痛明顯改善。術(shù)后6個月復(fù)查2例血清白蛋白由術(shù)前27～29g/L升至32～35g/L，6例食管靜脈曲張患者經(jīng)復(fù)查食道鋇透其曲張程度減輕，3例曾有消化道出血史患者術(shù)后未再出血。12例患者PSE術(shù)后均健在(6個月～2年)。
, http://www.www.srpcoatings.com
2.3 術(shù)后脾臟的形態(tài)學(xué)改變 PSE后3～4周，CT掃描顯示脾的邊緣區(qū)域或與正常脾組織相間存在低密度區(qū)，代表脾實質(zhì)的梗死與液化(圖1)。其中梗死面積大于脾面積的80%者1例，大于70%者2例，大于50%者8例，小于40%者1例。術(shù)后1月內(nèi)復(fù)查CT顯示以脾梗死液化為主，無縮小。術(shù)后6～8個月后復(fù)查CT可見梗死及液化部分已吸收，脾臟縮小(圖2～3)，脾外緣呈凹凸不平狀。
圖1 PSE后1個月時行CT掃描，顯示栓塞后的脾臟已部分梗死液化圖2 與圖1同一患者PSE前CT掃描顯示腫大的脾臟圖3 與圖1同一患者PSE后8個月復(fù)查CT顯示脾液化部分已吸收，脾臟縮小, http://www.www.srpcoatings.com
3 討論
3.1 PSE術(shù)的療效價值 PSE術(shù)后外周血白細(xì)胞很快升高，血小板接近或恢復(fù)正常，齒齦出血停止�？捎行Эs小脾臟體積。緩解脾功亢進(jìn)，使患者免疫力提高，并可使部分患者門脈壓力下降，減少出血機會，且能保留脾臟正常功能。脾臟是人體的主要免疫器官，在人體整個防御機制中起重要作用〔2〕。而近年來觀察研究表明，全脾切除后導(dǎo)致暴發(fā)性感染的機會顯著增加〔3〕。因此，PSE術(shù)具有既緩解脾亢又能保留部分脾功的優(yōu)越性，是一種有發(fā)展前途的治療手段。
3.2 對肝功的影響 本次報告的12例患者均為肝硬化所致脾亢，PSE術(shù)后肝功可獲得改善，表現(xiàn)為原child分級的級別上升，1例C級于術(shù)后6個月升為B級，5例B級有3例于術(shù)后4～6個月升為A級。因此，本組病例PSE術(shù)后肝功確有改善趨勢，但目前機理尚未明了。
3.3 合并癥及預(yù)防 PSE術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要有脾膿腫、脾破裂、門-脾靜脈血栓形成。而脾膿腫則是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生的主要原因為導(dǎo)管和栓塞材料消毒不嚴(yán)格及脾栓塞后其血流減慢腸道厭氧菌逆行性感染等。進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致致死性敗血癥。而嚴(yán)重合并癥的發(fā)生又和栓塞面積的大小關(guān)系密切。因此，PSE術(shù)中采用嚴(yán)格的無菌操作及控制栓塞程度，術(shù)前3天及術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素可基本避免該并發(fā)癥的發(fā)生。明膠海綿須經(jīng)高壓消毒且用慶大霉素液浸泡后使用。嚴(yán)格控制栓塞程度在50%～70%之間。一般認(rèn)為PSE的確切療效須達(dá)到70%的栓塞，而這一有效栓塞率與嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率非常接近。栓塞劑應(yīng)在DSA監(jiān)視下緩慢注入，一旦血流減緩立即停注并造影觀察，并采用栓塞劑定量的方法控制栓塞面積，即最多注入1/2塊明膠海綿，從而防止過量栓塞。
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3.4 術(shù)后觀察及治療 PSE術(shù)后當(dāng)天或第2～3天即可出現(xiàn)發(fā)熱，可達(dá)38～39℃，主要與栓塞后脾梗死有關(guān)，可予物理降溫，必要時可加用糖皮質(zhì)激素配合治療，一般1～2周內(nèi)體溫可恢復(fù)正常。PSE術(shù)后脾區(qū)疼痛是由于脾包膜緊張所致，而疼痛可使呼吸運動受阻，支氣管引流不暢而并發(fā)生左下肺炎及胸腔積液，因此當(dāng)腹痛局限在左上腹而無腹膜刺激征時，可應(yīng)用有效鎮(zhèn)痛藥控制疼痛，以減少并發(fā)癥發(fā)生，一般腹痛在1～2周內(nèi)可緩解，如持續(xù)腹痛及高熱不退應(yīng)警惕脾膿腫的發(fā)生。術(shù)后要應(yīng)用有效的抗生素，防止腸道菌沿門靜脈的逆行感染。PSE術(shù)后要注意觀察血小板變化，如血小板高于300×10g/L時，應(yīng)口服潘生丁等抗凝藥以防止門—脾靜脈血栓的形成，并鼓勵病人早下床和床上活動。經(jīng)過上述治療能有效避免或減少PSE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使PSE術(shù)達(dá)到預(yù)期的療效。
參考文獻(xiàn)
1 韓銘鈞，趙仲春，任克等.部分性脾栓塞在肝癌介入治療中的應(yīng)用.中華放射學(xué)雜志，1996，30：617.
2 李麟蓀主編.臨床介入治療學(xué).江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1994.343.
3 單鴻，羅鵬飛，李彥豪主編.臨床介入診療學(xué).廣東科技出版社，1997.213.
1999年7月8日收稿, 百拇醫(yī)藥