性醫(yī)學的定位
作者：K.Loewit, K.M.Beier
單位：同濟醫(yī)科大學附屬同濟醫(yī)院
關鍵詞：
德國醫(yī)學/990512 Standortbestimmung der Sexualmedizin
性醫(yī)學專業(yè)及內(nèi)容與其他人文科學原則的現(xiàn)狀
與其他醫(yī)學或人文科學相比較，性醫(yī)學的特別點如下：
①學科交叉，涵蓋“正常人”與“患者”；②基本而系統(tǒng)地考察配對關系(Paar)，醫(yī)患關系 表現(xiàn)為醫(yī)生—夫婦(或性配對)關系；③將性作為一種具有交流作用的軀體性語言而進行考慮 。
根據(jù)聯(lián)邦德國醫(yī)生協(xié)會對性科學及其醫(yī)師在“性醫(yī)學”進修范疇上的定義，性醫(yī)學為旨在對 性障礙、性疾患的認識、治療、預防和康復的科學。在此，性功能指與性創(chuàng)傷有關的性關系體驗(包括婚外性經(jīng)歷)、行為(包括在患病后或治療后)及其對性別特征的認識。需在醫(yī)學以及心理與社會科學的層面上從配對的特殊角度來認識性障礙的病因、診斷及治療。
, 百拇醫(yī)藥
醫(yī)學的出路 生殖器官在以往生物學認識模式中強調(diào)了人類的性繁衍功能，從社會學角度來看，性功能還有特別重要的社會交流作用：性為社會接納、親近和認同等基 本 需求相關的體驗過程，性為人與他人發(fā)展最強烈、最親密關系的媒介：通過配對形式形成“ 我們”的形象，其社會意義只有從生物心理社會現(xiàn)象來考慮才能得到理解。
從這一視角來看，人的性別及生殖功能就不應再是醫(yī)學教程中的唯一重點。性醫(yī)學位于所有 其他學科的邊緣，但從未作系統(tǒng)性概括，它通常只拘泥在其繁衍功能上，從來就未真正成為 一門獨立的學科。醫(yī)學也未考慮個體和配偶關系在生活質(zhì)量上實際所起的作用，即直接從自然科學的醫(yī)學角度出發(fā)來勝于從生活史的關聯(lián)出發(fā)來考慮性對心身健康影響，由此確定個體或配偶是否正常，這樣，醫(yī)生所掌握的醫(yī)學知識(即使包括其他人文學科，如心理學)仍不足以應付那些帶著性問題來就診的病人。除對涉及到器質(zhì)性的、社會心理的及人類性醫(yī)學知識的缺乏外，對性功能障礙分布和其他與性醫(yī)學有關的障礙(如性別認同障礙、性行為障礙、繼發(fā)于疾病的性功能障礙)也欠了解。
, 百拇醫(yī)藥
從“病人”個體到其配對關系 以往醫(yī)生和病人雙方對涉及到性的話題均是 諱莫如深，現(xiàn)在帶著性的問題而來求助于醫(yī)生、視醫(yī)生為交談對象的病人越來越多，這樣，“病人”的概念與醫(yī)學上病人的概念便有了明顯的不同：性障礙的理解建立在對性伴侶雙方的了解基礎上，而非醫(yī)學中視個體為核心的一貫看法。通常在臨床上有性功能障礙的病人并無器質(zhì)性改變，我們將之理解心身生發(fā)性，從心身的角度來看，僅考察個體是遠遠不夠的，這也正是在不同醫(yī)學學科中(內(nèi)科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科、精神科、心理學和泌尿科等)具體的疾病 如糖尿病、腎功能障礙、慢性心臟病、中樞或周圍性神經(jīng)病所致的性功能障礙無法找到共同出路的原因。現(xiàn)代醫(yī)學應從“關系”角度出發(fā)，從生物心理社會的層面來看待和處理問題；不僅僅要考慮個體的內(nèi)在世界，也要更多地考慮人與人之間的關系。具體來說，醫(yī)生所面對 的就不再是某個人或兩個人，而是配對的關系。整體的理解勝于個體的局部，即使對于個體僅有想象或回憶而無真實的性配對對象存在時，上述原則也成立。
性醫(yī)學的干預(咨詢與治療) 對所習慣的“病人”的概念進行修改也相當于改變對 治療概念的理解。常規(guī)的醫(yī)患關系變成醫(yī)生-配對關系，與單個病人的聯(lián)盟變?yōu)榕c所有參與者的聯(lián)盟：兩個(治療)對象及其關系貫穿于整個治療過程中。按帕拉塞素斯(Paracelsus)的話：“病人即醫(yī)生，醫(yī)生為其支持者”，醫(yī)生起著促進、澄清、正視、盡量對不同的人格和 性進行解說的角色。這樣，代表著配對關系的典型一方便能通過這種幫助有能力獲得新的觀 念，特別是新的體驗，即將他們所存在的問題進行思考，獲得對生活質(zhì)量理想的看法。治療的目的在于局限地著重在關系和性方面的工作。由于性被視為生物心理社會的和軀體語言的交流方式，它不僅具有致病的作用，也同樣具有康復和包含健康意義的強大動力性因素。性醫(yī)學的治療已經(jīng)具有全新的定義：讓(配對)關系中代表肉體成份的性成為意識性和具體性的 體驗(Loewit,1994)。
, http://www.www.srpcoatings.com
集中于配對關系的工作可以使關系中的潛在能力受到激發(fā)，在這種概念下，典型的性醫(yī)學治 療包含了多科的知識(如一般醫(yī)學、婦產(chǎn)科、泌尿科；藥物學、物理治療學等)，還包括貫穿 于配對治療過程中的心身醫(yī)學和心理治療，后者并不僅僅為一種補充性的幫助成分，同時也具有激發(fā)配對潛能的作用。
性醫(yī)學和心理治療的內(nèi)容 過去性治療被誤解為心理治療的一部分，實際上性科學/性醫(yī)學與精神分析在本世紀初同時開始發(fā)展，奠定了它們成為當今性與心理治療的科學基礎。
精神分析/心理治療 弗洛伊德將精神視為一種“結構”(Apparat)，它取決于兩種因素：外界刺激和軀體刺激(內(nèi)在世界)。后者弗洛伊德稱為“驅力”，它是依快樂原則驅動精神結構的動力，是弗洛伊德視為徘徊于精神與軀體之間的成分(布納爾，Brenner 197 6,1994)。弗洛伊德在其理論中區(qū)分了兩種驅力，利比多和攻擊驅力。他將驅力按軀體生發(fā)中心進行了描述：如利比多按口、肛門和生殖器進行區(qū)分，攻擊驅力則以死亡驅力加以描述 。驅力的目的為：利比多依快樂原則行事，而攻擊驅力以死亡和自我傷害為目的。通過對兒 童性的研究，對性轉換癥狀及成人所表達的性幻想的研究證明利比多對精神分析來說具有很特別的因果意義。但同樣的證據(jù)在證明攻擊權力時缺如，人們只是從弗洛伊德分析那些具有自我傷害或自殺病人時找到攻擊驅力的痕跡。弗洛伊德相信，性本能或驅力—利比多是包含 著精神能量的，這種驅力的發(fā)展階段對性心理和利比多在自身的發(fā)展(自戀)過程中起著重要 的作用。弗洛伊德認為驅力的原始力量作用于個體并影響其今后社會關系的形成。從這一角度來看，弗洛伊德的強調(diào)重點在個體。
, 百拇醫(yī)藥
在以后精神分析理論的發(fā)展中，新生兒的精神分析特別對弗洛伊德提出的人類的兩種驅力( 性愛本能和破壞驅力)的動機基礎進行了研究。舒爾弛.亨克(Schultz-Hencke)從神經(jīng)心理 角度出發(fā)將驅力分為口欲性的、肛門停留性的、攻擊愿望強烈的、尿道的和極具愛意帶性色 彩欲望的驅力，他認為最后一種驅力是人類最基礎、隱藏最深的基本需求。
最近約瑟夫*里西騰伯爾格(Joseph Lichtenberg)基于其對兒童的精神分析研究區(qū)分出五種 旨在調(diào)節(jié)或滿足基本需求的動機系統(tǒng)：調(diào)節(jié)生理需求、聯(lián)系和接觸的追求、探索與自信、厭惡、感官享受和性沖動。在兒童時期由父母的安慰和愛撫舉動開始，這種感官享受所引起的情感狀態(tài)最后發(fā)展為自我安慰的能力，即進行了內(nèi)化，這對日后自戀的形 成至關重要。在這個意義上，性的感官作用只占該系統(tǒng)中的一半，性沖動可部分由父母通過愛撫、接觸的方式而激活。與性沖動相比較，幼兒每天均接受規(guī)律性的感官刺激及由此帶來 的享受感，故對這種感官刺激的追求必須成為迄今為止所知最為強烈的動機。
, 百拇醫(yī)藥
因此，對聯(lián)系與接觸的追求就不應理解為孩子受食物需求的影響而采取的措施，而應視為需 求人際關系的原始需求，孩子的口欲不是其最主要的，從母親或父親角色那兒獲得 反應的需要才是主要的。那種只知哺乳的母親只是個交換工具，而懂得在情感和交 流上滿足孩子的母親才能與之建立緊密的聯(lián)系(約瑟夫.里西騰伯爾格 1989)。
精神分析在理論(原始社會驅力)和治療概念上應用了上述發(fā)現(xiàn)，性醫(yī)學在治療上也采用了上 述發(fā)現(xiàn)，即人類對接納、接近、滿足的基本需求—性關系立體模式基于配對關系，但在性醫(yī)學中將這種關系作了進一步的擴充。根據(jù)舒爾弛.亨克(Schultz-Hencke)的定義：肉體的關系的理解要分為非性器和性器的軀體語言，即要區(qū)分為生殖前期的親密關系和生殖期的。 性因此不應再僅作為尋求親密接觸的滿足，而要視為充滿著軀體化意義的形式(羅耶威特，Loewit)，此為性醫(yī)學治療的重要準則。
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性科學/性醫(yī)學 柏林的皮膚科醫(yī)生伊萬.布羅赫(Iwan Bloch,1872～1922) 在1906年首先提出性醫(yī)學應該作為獨立的學科而存在，其出發(fā)點為：純粹描述性關系的醫(yī)學雖然傾向于將性醫(yī)學作為科學體系建立，但在將性關系從人生活所有不同層面來看待的角度上仍顯不夠。他說：要想理解個體及其社會生活中于人類文化發(fā)展有關的關于愛的全部含義，必須發(fā)展綜合一般生物學、人類學、大眾藝術、哲學、心理學、醫(yī)學、歷史及其包括相關文 化方方面面的人文科學……(布羅赫1906：V)。
心理治療和性醫(yī)學治療 心理治療是對行為障礙和經(jīng)歷痛苦狀態(tài)進行有意識和有計劃的干預過程。它在一定的環(huán)境下(病人、治療師或治療小組之間)，通過含治療意義的心理手段(多半是言語，也有非言語性交流)實現(xiàn)如減輕癥狀、改變?nèi)烁窠Y構的目的，其治療技術來自關于正常和病理性行為的理論。一般而言，能傳遞情感的聯(lián)系對治療十分必要。結合性醫(yī)學/性治療，相應的定義為：
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性醫(yī)學治療是通過心理手段(交流)有意識、有計劃地通過病人、配對者與治療師的治療關系 所形成的氛圍來影響性功能或行為障礙，必要時也借助軀體手段(藥物、手術、物理治療)達到癥狀減輕、改善配對關系的目的，其治療技術的基礎為人類性生物心理社會有關的科學，即以對接納、接近和安全的生物學、人類學為基礎的科學。
表1 列出性醫(yī)學的專業(yè)特點 對人的性從生物心理社會角度來理解
在對性障礙工作時著重于配對關系
將性作為社會交流的軀體語言
治療技術的作用
以配對為基本工作取向
以心理治療為主，兼軀體治療方法
治療目的：滿足通過雙方的性關系對人的基本接納、接近、安全的需要
與心理治療的區(qū)別
重點工作對象并非個體，重點不在于對“利比多能量”的工作，而將社會關系放在其次；
社會關系作為首要需求加以考慮，對“利比多能量”的考慮視個體發(fā)展狀況而次要考慮
綜上所述，性醫(yī)學治療的前提應該為將發(fā)生在個體身上的深層問題或嚴重受創(chuàng)的配偶關系視 為包含著多種阻礙成分的關系，問題發(fā)生的目的在于以性作為與他人社交的方式從而對自我價值加以主動的表達，故病人的治療屬于心理治療范疇。, http://www.www.srpcoatings.com
單位：同濟醫(yī)科大學附屬同濟醫(yī)院
關鍵詞：
德國醫(yī)學/990512 Standortbestimmung der Sexualmedizin
性醫(yī)學專業(yè)及內(nèi)容與其他人文科學原則的現(xiàn)狀
與其他醫(yī)學或人文科學相比較，性醫(yī)學的特別點如下：
①學科交叉，涵蓋“正常人”與“患者”；②基本而系統(tǒng)地考察配對關系(Paar)，醫(yī)患關系 表現(xiàn)為醫(yī)生—夫婦(或性配對)關系；③將性作為一種具有交流作用的軀體性語言而進行考慮 。
根據(jù)聯(lián)邦德國醫(yī)生協(xié)會對性科學及其醫(yī)師在“性醫(yī)學”進修范疇上的定義，性醫(yī)學為旨在對 性障礙、性疾患的認識、治療、預防和康復的科學。在此，性功能指與性創(chuàng)傷有關的性關系體驗(包括婚外性經(jīng)歷)、行為(包括在患病后或治療后)及其對性別特征的認識。需在醫(yī)學以及心理與社會科學的層面上從配對的特殊角度來認識性障礙的病因、診斷及治療。
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醫(yī)學的出路 生殖器官在以往生物學認識模式中強調(diào)了人類的性繁衍功能，從社會學角度來看，性功能還有特別重要的社會交流作用：性為社會接納、親近和認同等基 本 需求相關的體驗過程，性為人與他人發(fā)展最強烈、最親密關系的媒介：通過配對形式形成“ 我們”的形象，其社會意義只有從生物心理社會現(xiàn)象來考慮才能得到理解。
從這一視角來看，人的性別及生殖功能就不應再是醫(yī)學教程中的唯一重點。性醫(yī)學位于所有 其他學科的邊緣，但從未作系統(tǒng)性概括，它通常只拘泥在其繁衍功能上，從來就未真正成為 一門獨立的學科。醫(yī)學也未考慮個體和配偶關系在生活質(zhì)量上實際所起的作用，即直接從自然科學的醫(yī)學角度出發(fā)來勝于從生活史的關聯(lián)出發(fā)來考慮性對心身健康影響，由此確定個體或配偶是否正常，這樣，醫(yī)生所掌握的醫(yī)學知識(即使包括其他人文學科，如心理學)仍不足以應付那些帶著性問題來就診的病人。除對涉及到器質(zhì)性的、社會心理的及人類性醫(yī)學知識的缺乏外，對性功能障礙分布和其他與性醫(yī)學有關的障礙(如性別認同障礙、性行為障礙、繼發(fā)于疾病的性功能障礙)也欠了解。
, 百拇醫(yī)藥
從“病人”個體到其配對關系 以往醫(yī)生和病人雙方對涉及到性的話題均是 諱莫如深，現(xiàn)在帶著性的問題而來求助于醫(yī)生、視醫(yī)生為交談對象的病人越來越多，這樣，“病人”的概念與醫(yī)學上病人的概念便有了明顯的不同：性障礙的理解建立在對性伴侶雙方的了解基礎上，而非醫(yī)學中視個體為核心的一貫看法。通常在臨床上有性功能障礙的病人并無器質(zhì)性改變，我們將之理解心身生發(fā)性，從心身的角度來看，僅考察個體是遠遠不夠的，這也正是在不同醫(yī)學學科中(內(nèi)科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科、精神科、心理學和泌尿科等)具體的疾病 如糖尿病、腎功能障礙、慢性心臟病、中樞或周圍性神經(jīng)病所致的性功能障礙無法找到共同出路的原因。現(xiàn)代醫(yī)學應從“關系”角度出發(fā)，從生物心理社會的層面來看待和處理問題；不僅僅要考慮個體的內(nèi)在世界，也要更多地考慮人與人之間的關系。具體來說，醫(yī)生所面對 的就不再是某個人或兩個人，而是配對的關系。整體的理解勝于個體的局部，即使對于個體僅有想象或回憶而無真實的性配對對象存在時，上述原則也成立。
性醫(yī)學的干預(咨詢與治療) 對所習慣的“病人”的概念進行修改也相當于改變對 治療概念的理解。常規(guī)的醫(yī)患關系變成醫(yī)生-配對關系，與單個病人的聯(lián)盟變?yōu)榕c所有參與者的聯(lián)盟：兩個(治療)對象及其關系貫穿于整個治療過程中。按帕拉塞素斯(Paracelsus)的話：“病人即醫(yī)生，醫(yī)生為其支持者”，醫(yī)生起著促進、澄清、正視、盡量對不同的人格和 性進行解說的角色。這樣，代表著配對關系的典型一方便能通過這種幫助有能力獲得新的觀 念，特別是新的體驗，即將他們所存在的問題進行思考，獲得對生活質(zhì)量理想的看法。治療的目的在于局限地著重在關系和性方面的工作。由于性被視為生物心理社會的和軀體語言的交流方式，它不僅具有致病的作用，也同樣具有康復和包含健康意義的強大動力性因素。性醫(yī)學的治療已經(jīng)具有全新的定義：讓(配對)關系中代表肉體成份的性成為意識性和具體性的 體驗(Loewit,1994)。
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集中于配對關系的工作可以使關系中的潛在能力受到激發(fā)，在這種概念下，典型的性醫(yī)學治 療包含了多科的知識(如一般醫(yī)學、婦產(chǎn)科、泌尿科；藥物學、物理治療學等)，還包括貫穿 于配對治療過程中的心身醫(yī)學和心理治療，后者并不僅僅為一種補充性的幫助成分，同時也具有激發(fā)配對潛能的作用。
性醫(yī)學和心理治療的內(nèi)容 過去性治療被誤解為心理治療的一部分，實際上性科學/性醫(yī)學與精神分析在本世紀初同時開始發(fā)展，奠定了它們成為當今性與心理治療的科學基礎。
精神分析/心理治療 弗洛伊德將精神視為一種“結構”(Apparat)，它取決于兩種因素：外界刺激和軀體刺激(內(nèi)在世界)。后者弗洛伊德稱為“驅力”，它是依快樂原則驅動精神結構的動力，是弗洛伊德視為徘徊于精神與軀體之間的成分(布納爾，Brenner 197 6,1994)。弗洛伊德在其理論中區(qū)分了兩種驅力，利比多和攻擊驅力。他將驅力按軀體生發(fā)中心進行了描述：如利比多按口、肛門和生殖器進行區(qū)分，攻擊驅力則以死亡驅力加以描述 。驅力的目的為：利比多依快樂原則行事，而攻擊驅力以死亡和自我傷害為目的。通過對兒 童性的研究，對性轉換癥狀及成人所表達的性幻想的研究證明利比多對精神分析來說具有很特別的因果意義。但同樣的證據(jù)在證明攻擊權力時缺如，人們只是從弗洛伊德分析那些具有自我傷害或自殺病人時找到攻擊驅力的痕跡。弗洛伊德相信，性本能或驅力—利比多是包含 著精神能量的，這種驅力的發(fā)展階段對性心理和利比多在自身的發(fā)展(自戀)過程中起著重要 的作用。弗洛伊德認為驅力的原始力量作用于個體并影響其今后社會關系的形成。從這一角度來看，弗洛伊德的強調(diào)重點在個體。
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在以后精神分析理論的發(fā)展中，新生兒的精神分析特別對弗洛伊德提出的人類的兩種驅力( 性愛本能和破壞驅力)的動機基礎進行了研究。舒爾弛.亨克(Schultz-Hencke)從神經(jīng)心理 角度出發(fā)將驅力分為口欲性的、肛門停留性的、攻擊愿望強烈的、尿道的和極具愛意帶性色 彩欲望的驅力，他認為最后一種驅力是人類最基礎、隱藏最深的基本需求。
最近約瑟夫*里西騰伯爾格(Joseph Lichtenberg)基于其對兒童的精神分析研究區(qū)分出五種 旨在調(diào)節(jié)或滿足基本需求的動機系統(tǒng)：調(diào)節(jié)生理需求、聯(lián)系和接觸的追求、探索與自信、厭惡、感官享受和性沖動。在兒童時期由父母的安慰和愛撫舉動開始，這種感官享受所引起的情感狀態(tài)最后發(fā)展為自我安慰的能力，即進行了內(nèi)化，這對日后自戀的形 成至關重要。在這個意義上，性的感官作用只占該系統(tǒng)中的一半，性沖動可部分由父母通過愛撫、接觸的方式而激活。與性沖動相比較，幼兒每天均接受規(guī)律性的感官刺激及由此帶來 的享受感，故對這種感官刺激的追求必須成為迄今為止所知最為強烈的動機。
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因此，對聯(lián)系與接觸的追求就不應理解為孩子受食物需求的影響而采取的措施，而應視為需 求人際關系的原始需求，孩子的口欲不是其最主要的，從母親或父親角色那兒獲得 反應的需要才是主要的。那種只知哺乳的母親只是個交換工具，而懂得在情感和交 流上滿足孩子的母親才能與之建立緊密的聯(lián)系(約瑟夫.里西騰伯爾格 1989)。
精神分析在理論(原始社會驅力)和治療概念上應用了上述發(fā)現(xiàn)，性醫(yī)學在治療上也采用了上 述發(fā)現(xiàn)，即人類對接納、接近、滿足的基本需求—性關系立體模式基于配對關系，但在性醫(yī)學中將這種關系作了進一步的擴充。根據(jù)舒爾弛.亨克(Schultz-Hencke)的定義：肉體的關系的理解要分為非性器和性器的軀體語言，即要區(qū)分為生殖前期的親密關系和生殖期的。 性因此不應再僅作為尋求親密接觸的滿足，而要視為充滿著軀體化意義的形式(羅耶威特，Loewit)，此為性醫(yī)學治療的重要準則。
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性科學/性醫(yī)學 柏林的皮膚科醫(yī)生伊萬.布羅赫(Iwan Bloch,1872～1922) 在1906年首先提出性醫(yī)學應該作為獨立的學科而存在，其出發(fā)點為：純粹描述性關系的醫(yī)學雖然傾向于將性醫(yī)學作為科學體系建立，但在將性關系從人生活所有不同層面來看待的角度上仍顯不夠。他說：要想理解個體及其社會生活中于人類文化發(fā)展有關的關于愛的全部含義，必須發(fā)展綜合一般生物學、人類學、大眾藝術、哲學、心理學、醫(yī)學、歷史及其包括相關文 化方方面面的人文科學……(布羅赫1906：V)。
心理治療和性醫(yī)學治療 心理治療是對行為障礙和經(jīng)歷痛苦狀態(tài)進行有意識和有計劃的干預過程。它在一定的環(huán)境下(病人、治療師或治療小組之間)，通過含治療意義的心理手段(多半是言語，也有非言語性交流)實現(xiàn)如減輕癥狀、改變?nèi)烁窠Y構的目的，其治療技術來自關于正常和病理性行為的理論。一般而言，能傳遞情感的聯(lián)系對治療十分必要。結合性醫(yī)學/性治療，相應的定義為：
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性醫(yī)學治療是通過心理手段(交流)有意識、有計劃地通過病人、配對者與治療師的治療關系 所形成的氛圍來影響性功能或行為障礙，必要時也借助軀體手段(藥物、手術、物理治療)達到癥狀減輕、改善配對關系的目的，其治療技術的基礎為人類性生物心理社會有關的科學，即以對接納、接近和安全的生物學、人類學為基礎的科學。
表1 列出性醫(yī)學的專業(yè)特點 對人的性從生物心理社會角度來理解
在對性障礙工作時著重于配對關系
將性作為社會交流的軀體語言
治療技術的作用
以配對為基本工作取向
以心理治療為主，兼軀體治療方法
治療目的：滿足通過雙方的性關系對人的基本接納、接近、安全的需要
與心理治療的區(qū)別
重點工作對象并非個體，重點不在于對“利比多能量”的工作，而將社會關系放在其次；
社會關系作為首要需求加以考慮，對“利比多能量”的考慮視個體發(fā)展狀況而次要考慮
綜上所述，性醫(yī)學治療的前提應該為將發(fā)生在個體身上的深層問題或嚴重受創(chuàng)的配偶關系視 為包含著多種阻礙成分的關系，問題發(fā)生的目的在于以性作為與他人社交的方式從而對自我價值加以主動的表達，故病人的治療屬于心理治療范疇。, http://www.www.srpcoatings.com