重癥肌無(wú)力時(shí)的胸腺切除術(shù)——研究現(xiàn)狀
作者：W.Schulze, A.Laczkovics, J.Richter, E.Sindern
單位：牛洪泉 雷霆 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國(guó)醫(yī)學(xué)/990519 Thymektomie bei Myasthenia gravis-eine Standortanalyse
重癥肌無(wú)力屬自身免疫性疾病。在治療上需根據(jù)個(gè)體差異給予抗膽堿酯酶劑。有時(shí)輔助采用 腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白，血漿交換療法作為胸腺切除術(shù)前的輔助治療。
胸腺切除術(shù)與重癥肌無(wú)力的關(guān)系于1901年即有描述。自Saubruch于1912年報(bào)道1例肌無(wú)力患 者在切除增大的胸腺后癥狀明顯改善，從此胸腺切除術(shù)作為治療重癥肌無(wú)力的常用方法之一 逐漸被采納。
, http://www.www.srpcoatings.com
目前的爭(zhēng)論之處在于手術(shù)的時(shí)機(jī)、入路的選擇和單純眼型重癥肌無(wú)力有無(wú)手術(shù)適應(yīng)證及影響 預(yù)后的因素。本文通過(guò)對(duì)若干病例及既往文獻(xiàn)的分析，對(duì)重癥肌無(wú)力病人采取胸腺切除術(shù)的 意義進(jìn)行了評(píng)價(jià)。
手術(shù)治療
12例病人進(jìn)行了胸腺切除術(shù)，其中11例手術(shù)適應(yīng)證是基于臨床上的重癥肌無(wú)力癥狀，另1例 無(wú)癥狀病人是因發(fā)現(xiàn)其上縱隔有占位性病變懷疑為胸腺瘤。所有病例均行“擴(kuò)大”胸腺切除 術(shù)，即同時(shí)切除前縱隔的所有脂肪組織直至甲狀腺下極。術(shù)前診斷應(yīng)包括如下內(nèi)容：臨床神 經(jīng)系統(tǒng)檢查、肌電圖和騰喜龍?jiān)囼?yàn)。術(shù)前采用Ossermann和Genkins分級(jí)法。12例除胸部平片 外均行CT檢查，5例還輔以MRI。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)：1例為正常胸腺組織，4例為胸腺萎縮，4例為 胸腺增生伴有淋巴濾泡，其余3例為包膜完整的胸腺瘤。腫瘤分級(jí)按照Masaoka提出的對(duì)周?chē)?組織的侵襲程度而定。術(shù)后在胸腺增生或萎縮的病人中，1例癥狀無(wú)變化，1例在用藥下癥狀 有所改善，2例在減藥情況下癥狀也消失。在正常胸腺組織或胸腺瘤病人中，術(shù)后癥狀只能 改善而不能消失。在眼型肌無(wú)力患者中無(wú)1例術(shù)后發(fā)展為全身型。5例眼型患者3例在術(shù)后減 少服藥量情況下不出現(xiàn)癥狀，2例眼部癥狀在神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)前按Osserman和G enkins標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱa期的2例病人術(shù)后隨訪時(shí)癥狀消失或好轉(zhuǎn)。術(shù)前Ⅱb期病人1例癥狀消失，2 例癥狀無(wú)變化。
, 百拇醫(yī)藥
討 論
重癥肌無(wú)力的診斷首先要區(qū)別是否合并胸腺瘤。對(duì)有胸腺瘤的病人，胸腺切除術(shù)對(duì)判斷腫瘤 的組織類(lèi)型和分期有重要意義。術(shù)后治療方案根據(jù)Masaoka等提出的主要針對(duì)腫瘤浸潤(rùn)范圍而定。Ⅰ級(jí)(肉眼觀包膜完整無(wú)浸潤(rùn))如行完整切除則無(wú)需進(jìn)一步治療。Ⅱ級(jí)(器官包膜已有浸潤(rùn)穿透)應(yīng)在術(shù)后行放療。如果肉眼觀鄰近器官有侵犯或已有轉(zhuǎn)移者，應(yīng)首選放療，必要時(shí)輔以化療。放射診斷上CT具有顯著作用，可診斷出85%的胸腺瘤，但在區(qū)分胸腺瘤和淋巴 濾泡增生時(shí)價(jià)值有限。在重癥肌無(wú)力患者中原則上均應(yīng)進(jìn)行CT檢查。我們主張使用靜脈內(nèi)造影增強(qiáng)劑，因?yàn)檫@可以使我們?cè)趯?duì)脂肪組織進(jìn)行鑒別時(shí)得到更明確的信息。MRI并不能提供更多的臨床相關(guān)信息。
胸腺可經(jīng)不同手術(shù)入路加以切除。胚胎時(shí)期胸腺?gòu)念i咽部第三咽囊區(qū)域下降至縱隔內(nèi)。通過(guò) 這條途徑在縱隔內(nèi)留下胸腺組織殘余，甚至降至縱隔深部留下組織島或包埋于縱隔脂肪內(nèi)。在單純胸腺切除術(shù)中可能留下胸腺組織殘余，造成肌無(wú)力癥狀的持續(xù)和加重，使病人仍處于臨床難治狀態(tài)。目前，“擴(kuò)大”或“最大”胸腺切除術(shù)被認(rèn)為最有可能將胸腺組織及脂肪和淋巴樣組織作最大限度的切除。經(jīng)胸骨正中入路，可探查整個(gè)前縱隔，胸腺也可隨縱隔內(nèi)脂肪組織一并切除。為了對(duì)可能存在的胸腺組織作最大限度切除，Jaretzki等推薦采用的胸腺 切除術(shù)對(duì)頸部和肺門(mén)區(qū)的脂肪組織通過(guò)擴(kuò)大的頸胸入口處“T”形入路加以切除。但對(duì)心包后胸腺組織經(jīng)此入路仍不能達(dá)到。經(jīng)頸入路胸腺切除術(shù)應(yīng)廢止，因其不能對(duì)殘余胸腺組織作更完整的切除，故效果較差。最近有報(bào)道采用VAT(影像介導(dǎo)的胸腔鏡)可達(dá)到和“擴(kuò)大”胸 腺切除術(shù)，一樣對(duì)病變作徹底切除。其副作用較少但遠(yuǎn)期療效尚待觀察。為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)胸腺切 除術(shù)的效果，必須將臨床表現(xiàn)相似的胸腺切除術(shù)和非胸腺切除術(shù)病例進(jìn)行比較。到目前為止尚無(wú) 達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)的前瞻性隨機(jī)研究。Von Buckingham等對(duì)胸腺切除術(shù)與單獨(dú)用膽堿酯酶抑制劑治 療的效果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)回顧性研究。結(jié)果手術(shù)組的效果優(yōu)于非手術(shù)組：安全緩解率分別為34 %和8%，好轉(zhuǎn)率分別為32%和16%。另一組對(duì)586例胸腺切除術(shù)病例分析，有半數(shù)癥狀緩解，大 多數(shù)可在停藥狀態(tài)下保持無(wú)癥狀。而相應(yīng)的激素治療組緩解率為30%，且只是藥物緩解。一 般認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證是基于其可改善癥狀、減少術(shù)后服藥量和避免疾病進(jìn)展。目前的爭(zhēng)論在于對(duì)單純眼型肌無(wú)力有無(wú)胸腺切除術(shù)的必要性。從目前研究可看出單純眼型肌無(wú)力在術(shù)后其癥狀 可得到改善，大多數(shù)病人可在減少服藥量的情況下保持臨床癥狀緩解。對(duì)影響預(yù)后的因素不同作者觀點(diǎn)很不相同。Frist等認(rèn)為病人年齡、性別和Osterhuis標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)與預(yù)后相關(guān)。Masa oka等則認(rèn)為年齡和病程長(zhǎng)短與預(yù)后相關(guān)。我們和其他一些作者持以下相同觀點(diǎn)：肌無(wú)力病人應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證必須根據(jù)臨床癥狀、預(yù)期壽命及伴發(fā)疾病而具體制定。胸腺切除 術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象很少見(jiàn)，并且可通過(guò)血漿交換療法加以治療。需要強(qiáng)調(diào)的是圍手術(shù)期需 要有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科或兒科醫(yī)生參與準(zhǔn)備及處理。
Chirurg，1998，69∶1345-1351, 百拇醫(yī)藥
單位：牛洪泉 雷霆 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國(guó)醫(yī)學(xué)/990519 Thymektomie bei Myasthenia gravis-eine Standortanalyse
重癥肌無(wú)力屬自身免疫性疾病。在治療上需根據(jù)個(gè)體差異給予抗膽堿酯酶劑。有時(shí)輔助采用 腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白，血漿交換療法作為胸腺切除術(shù)前的輔助治療。
胸腺切除術(shù)與重癥肌無(wú)力的關(guān)系于1901年即有描述。自Saubruch于1912年報(bào)道1例肌無(wú)力患 者在切除增大的胸腺后癥狀明顯改善，從此胸腺切除術(shù)作為治療重癥肌無(wú)力的常用方法之一 逐漸被采納。
, http://www.www.srpcoatings.com
目前的爭(zhēng)論之處在于手術(shù)的時(shí)機(jī)、入路的選擇和單純眼型重癥肌無(wú)力有無(wú)手術(shù)適應(yīng)證及影響 預(yù)后的因素。本文通過(guò)對(duì)若干病例及既往文獻(xiàn)的分析，對(duì)重癥肌無(wú)力病人采取胸腺切除術(shù)的 意義進(jìn)行了評(píng)價(jià)。
手術(shù)治療
12例病人進(jìn)行了胸腺切除術(shù)，其中11例手術(shù)適應(yīng)證是基于臨床上的重癥肌無(wú)力癥狀，另1例 無(wú)癥狀病人是因發(fā)現(xiàn)其上縱隔有占位性病變懷疑為胸腺瘤。所有病例均行“擴(kuò)大”胸腺切除 術(shù)，即同時(shí)切除前縱隔的所有脂肪組織直至甲狀腺下極。術(shù)前診斷應(yīng)包括如下內(nèi)容：臨床神 經(jīng)系統(tǒng)檢查、肌電圖和騰喜龍?jiān)囼?yàn)。術(shù)前采用Ossermann和Genkins分級(jí)法。12例除胸部平片 外均行CT檢查，5例還輔以MRI。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)：1例為正常胸腺組織，4例為胸腺萎縮，4例為 胸腺增生伴有淋巴濾泡，其余3例為包膜完整的胸腺瘤。腫瘤分級(jí)按照Masaoka提出的對(duì)周?chē)?組織的侵襲程度而定。術(shù)后在胸腺增生或萎縮的病人中，1例癥狀無(wú)變化，1例在用藥下癥狀 有所改善，2例在減藥情況下癥狀也消失。在正常胸腺組織或胸腺瘤病人中，術(shù)后癥狀只能 改善而不能消失。在眼型肌無(wú)力患者中無(wú)1例術(shù)后發(fā)展為全身型。5例眼型患者3例在術(shù)后減 少服藥量情況下不出現(xiàn)癥狀，2例眼部癥狀在神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)前按Osserman和G enkins標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱa期的2例病人術(shù)后隨訪時(shí)癥狀消失或好轉(zhuǎn)。術(shù)前Ⅱb期病人1例癥狀消失，2 例癥狀無(wú)變化。
, 百拇醫(yī)藥
討 論
重癥肌無(wú)力的診斷首先要區(qū)別是否合并胸腺瘤。對(duì)有胸腺瘤的病人，胸腺切除術(shù)對(duì)判斷腫瘤 的組織類(lèi)型和分期有重要意義。術(shù)后治療方案根據(jù)Masaoka等提出的主要針對(duì)腫瘤浸潤(rùn)范圍而定。Ⅰ級(jí)(肉眼觀包膜完整無(wú)浸潤(rùn))如行完整切除則無(wú)需進(jìn)一步治療。Ⅱ級(jí)(器官包膜已有浸潤(rùn)穿透)應(yīng)在術(shù)后行放療。如果肉眼觀鄰近器官有侵犯或已有轉(zhuǎn)移者，應(yīng)首選放療，必要時(shí)輔以化療。放射診斷上CT具有顯著作用，可診斷出85%的胸腺瘤，但在區(qū)分胸腺瘤和淋巴 濾泡增生時(shí)價(jià)值有限。在重癥肌無(wú)力患者中原則上均應(yīng)進(jìn)行CT檢查。我們主張使用靜脈內(nèi)造影增強(qiáng)劑，因?yàn)檫@可以使我們?cè)趯?duì)脂肪組織進(jìn)行鑒別時(shí)得到更明確的信息。MRI并不能提供更多的臨床相關(guān)信息。
胸腺可經(jīng)不同手術(shù)入路加以切除。胚胎時(shí)期胸腺?gòu)念i咽部第三咽囊區(qū)域下降至縱隔內(nèi)。通過(guò) 這條途徑在縱隔內(nèi)留下胸腺組織殘余，甚至降至縱隔深部留下組織島或包埋于縱隔脂肪內(nèi)。在單純胸腺切除術(shù)中可能留下胸腺組織殘余，造成肌無(wú)力癥狀的持續(xù)和加重，使病人仍處于臨床難治狀態(tài)。目前，“擴(kuò)大”或“最大”胸腺切除術(shù)被認(rèn)為最有可能將胸腺組織及脂肪和淋巴樣組織作最大限度的切除。經(jīng)胸骨正中入路，可探查整個(gè)前縱隔，胸腺也可隨縱隔內(nèi)脂肪組織一并切除。為了對(duì)可能存在的胸腺組織作最大限度切除，Jaretzki等推薦采用的胸腺 切除術(shù)對(duì)頸部和肺門(mén)區(qū)的脂肪組織通過(guò)擴(kuò)大的頸胸入口處“T”形入路加以切除。但對(duì)心包后胸腺組織經(jīng)此入路仍不能達(dá)到。經(jīng)頸入路胸腺切除術(shù)應(yīng)廢止，因其不能對(duì)殘余胸腺組織作更完整的切除，故效果較差。最近有報(bào)道采用VAT(影像介導(dǎo)的胸腔鏡)可達(dá)到和“擴(kuò)大”胸 腺切除術(shù)，一樣對(duì)病變作徹底切除。其副作用較少但遠(yuǎn)期療效尚待觀察。為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)胸腺切 除術(shù)的效果，必須將臨床表現(xiàn)相似的胸腺切除術(shù)和非胸腺切除術(shù)病例進(jìn)行比較。到目前為止尚無(wú) 達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)的前瞻性隨機(jī)研究。Von Buckingham等對(duì)胸腺切除術(shù)與單獨(dú)用膽堿酯酶抑制劑治 療的效果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)回顧性研究。結(jié)果手術(shù)組的效果優(yōu)于非手術(shù)組：安全緩解率分別為34 %和8%，好轉(zhuǎn)率分別為32%和16%。另一組對(duì)586例胸腺切除術(shù)病例分析，有半數(shù)癥狀緩解，大 多數(shù)可在停藥狀態(tài)下保持無(wú)癥狀。而相應(yīng)的激素治療組緩解率為30%，且只是藥物緩解。一 般認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證是基于其可改善癥狀、減少術(shù)后服藥量和避免疾病進(jìn)展。目前的爭(zhēng)論在于對(duì)單純眼型肌無(wú)力有無(wú)胸腺切除術(shù)的必要性。從目前研究可看出單純眼型肌無(wú)力在術(shù)后其癥狀 可得到改善，大多數(shù)病人可在減少服藥量的情況下保持臨床癥狀緩解。對(duì)影響預(yù)后的因素不同作者觀點(diǎn)很不相同。Frist等認(rèn)為病人年齡、性別和Osterhuis標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)與預(yù)后相關(guān)。Masa oka等則認(rèn)為年齡和病程長(zhǎng)短與預(yù)后相關(guān)。我們和其他一些作者持以下相同觀點(diǎn)：肌無(wú)力病人應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證必須根據(jù)臨床癥狀、預(yù)期壽命及伴發(fā)疾病而具體制定。胸腺切除 術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象很少見(jiàn)，并且可通過(guò)血漿交換療法加以治療。需要強(qiáng)調(diào)的是圍手術(shù)期需 要有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科或兒科醫(yī)生參與準(zhǔn)備及處理。
Chirurg，1998，69∶1345-1351, 百拇醫(yī)藥