兒童前臂骨折診斷、治療及并發(fā)癥
作者：M.P.Hahn, D.Richter, G.Muhr, P.A.W.Ostermann
單位：黃立 萬(wàn)圣祥 洪光祥 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國(guó)醫(yī)學(xué)/990515 Kindliche Unterarmfrakturen
Diagnostik,Therapie und Komplikationsmglichkeiten
兒童骨折1/4發(fā)生在前臂，多因跌倒時(shí)手撐地所致。非優(yōu)勢(shì)側(cè)肢體骨折明顯多于優(yōu)勢(shì)側(cè)，2/3 的骨折在前臂遠(yuǎn)側(cè)1/3。90%以上骨折經(jīng)保守治療可獲得滿(mǎn)意效果。遺留的錯(cuò)位如側(cè)方移位在 10歲以下的患兒完全可以自動(dòng)矯正。旋轉(zhuǎn)移位和較明顯的對(duì)線(xiàn)不良，尤其尺橈骨之一對(duì)線(xiàn)不 良都將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。
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診斷及分類(lèi)
診斷 小兒前臂骨折的診斷主要依據(jù)正側(cè)位X線(xiàn)檢查。X片必須包括前臂兩端 關(guān)節(jié)。如果正側(cè)位片上橈骨縱軸的延長(zhǎng)線(xiàn)經(jīng)過(guò)肱骨小頭中心，則可排除橈骨小頭脫位。體檢時(shí)對(duì)已有明顯畸形的病例首先應(yīng)檢查末梢血供、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理神經(jīng)血管損傷。有軟組織鈍性損傷時(shí)應(yīng)排除骨筋膜室綜合征，主要靠其臨床癥狀，如疼痛、腫脹 、肌張力及牽拉痛。骨筋膜室壓力測(cè)量對(duì)小兒沒(méi)有多大實(shí)用價(jià)值。對(duì)不穩(wěn)定的前臂骨折于復(fù)位2周后行放射學(xué)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)骨折再錯(cuò)位。對(duì)穩(wěn)定性骨折沒(méi)必要經(jīng)常定期拍片。重要的是應(yīng)認(rèn)識(shí)到骨折再錯(cuò)位通常是因?yàn)樾惺嗫噹е苿?dòng)不可靠所致。
分類(lèi) 依骨折部位分為遠(yuǎn)側(cè)干骺端、遠(yuǎn)段、中段、近段骨干骨折及肘關(guān)節(jié)周?chē)钦�，特別類(lèi)型包括上或下橈尺關(guān)節(jié)受累的復(fù)合性損傷(Monteggia骨折，Galeazzi骨折)。由于遠(yuǎn)側(cè)骨骺生長(zhǎng)和矯形潛力較高，鄰近腕關(guān)節(jié)的軸線(xiàn)偏斜矯正效果比近端好。
依骨折形狀分類(lèi)：干骺端多為隆凸?fàn)罟钦刍驂嚎s骨折，是由于縱向暴力撞擊松質(zhì)骨和薄的皮 質(zhì)骨引起。青枝骨折可見(jiàn)于骨干和干骺端，只有一側(cè)骨皮質(zhì)完全斷裂，另一側(cè)完整的骨膜使 錯(cuò)位彈性固定。如果要矯正畸形須在復(fù)位時(shí)將骨膜和對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)完全折斷。完全移位的骨折 放射學(xué)上很易識(shí)別。手術(shù)治療指征與病人年齡、骨折部位及穩(wěn)定程度有關(guān)。
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軟組織損傷分類(lèi)：按Gustilo或Oestern及Tscherne分類(lèi)。所有伴有嚴(yán)重軟組織損傷的骨折原 則上要切開(kāi)復(fù)位。
治 療
10歲以下患兒應(yīng)盡可能行保守治療。手術(shù)指征依骨折類(lèi)型、軟組織損傷程度、患兒年齡及其 他伴隨癥狀而定。絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證有：嚴(yán)重的軟組織損傷；伴有血管神經(jīng)損傷；難復(fù)性或波 及關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性骨折(嚴(yán)重彎曲、扭轉(zhuǎn))及縱軸嚴(yán)重錯(cuò)位。
許多研究證明小兒前臂中、上1/3段不穩(wěn)定性骨折及肘關(guān)節(jié)附近骨折保守治療后其功能及放 射學(xué)結(jié)果較差。Monteggia骨折主要治療尺骨骨折。穩(wěn)定性尺骨骨折尤其是青枝骨折，若橈 骨小頭脫位可閉合復(fù)位且不再脫位，原則上行保守治療。因石膏繃帶容易松動(dòng)故有人建議一 般采用尺骨接骨術(shù)。14歲以下兒童可用彈性髓腔內(nèi)固定材料。尺骨近端大斜形骨折和骺板已 發(fā)育成熟的患兒可用鋼板固定。對(duì)極少見(jiàn)的Galeazzi復(fù)合性骨折可用上述同樣方法固定橈骨 。對(duì)于保守治療后再移位的小兒再次手法復(fù)位是錯(cuò)誤的，因?yàn)橹貜?fù)的手法復(fù)位常不能矯正錯(cuò) 位。從這個(gè)角度來(lái)看小兒前臂骨折相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證為：中、上1/3段骨干不穩(wěn)定的青枝骨折 ；Monteggia和Galeazzi骨折；伴有不穩(wěn)定橈骨骨折的Galeazzi骨折；青少年有移位的骨折( 骺板已封閉)及再次骨折。
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10歲以下兒童前臂遠(yuǎn)端骨折自動(dòng)矯形潛力很大。刺刀狀穩(wěn)定的前臂縮短骨折無(wú)需手術(shù)治療。 部分學(xué)齡前患兒向前后和內(nèi)外側(cè)達(dá)50°成角畸形都可得到矯正。10歲以下兒童該段前臂骨折 ，若20°左右成角移位或者在此畸形位置已完全愈合，則不需手術(shù)矯正。相反，骨折錯(cuò)位并 有骨間組織損傷會(huì)導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，預(yù)后不良。12歲以后僅有較小的矯形潛力，這與 成人骨折的情況類(lèi)似。
保守治療 90%以上小兒前臂骨折保守治療效果滿(mǎn)意。干骺端壓縮性骨折原則 上實(shí)行功能治療。為了減輕疼痛及心理負(fù)擔(dān)建議用前臂石膏繃帶固定三周。有移位的骨折必 須復(fù)位時(shí)要注意在無(wú)痛下操作。較小的兒童給予全身麻醉；年齡較大、能夠合作的兒童也可 用局部麻醉，我們首選臂叢麻醉。
如需復(fù)位，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，因?yàn)閺?fù)位結(jié)果與再次脫位密切相關(guān)。近端骨干骨折由于矯形能力 較低應(yīng)力求良好的對(duì)線(xiàn)復(fù)位。如果達(dá)不到目的則應(yīng)在麻醉下手術(shù)復(fù)位。
青枝骨折必須注意在復(fù)位時(shí)將骨膜和對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)完全折斷，否則原有骨折錯(cuò)位將會(huì)恢復(fù)原狀 。經(jīng)保守治療的骨折，用上臂無(wú)襯墊石膏固定于肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂于中立位。2～3周后肌肉及軟組織萎縮，石膏繃帶就變得太松，它與皮膚之間出現(xiàn)間隙，這時(shí)有必要及時(shí)更換石膏。
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只有前臂近段不穩(wěn)定骨折固定于旋后位。橈骨小頭向背側(cè)脫位的Monteggia骨折為伸直位。G aleazzi骨折最好維持旋后位。小兒前臂骨折原則上都應(yīng)制動(dòng)以保證最好、最穩(wěn)定的復(fù)位效 果。腕關(guān)節(jié)周?chē)钦奂扒氨坌D(zhuǎn)無(wú)明顯疼痛者，可行前臂石膏固定。剖開(kāi)的石膏繃帶縫隙在 3～4天后隨著軟組織腫脹消退而閉合，一周后因腫脹進(jìn)一步消退需更換石膏。對(duì)易復(fù)位的骨 折要用石膏繃帶在骨折處掌面和背面加壓包扎，使石膏繃帶在該處纏成卵圓形，由此橈骨與尺骨相互分開(kāi)，骨間膜繃緊，可增加穩(wěn)定性，有助于避免以后發(fā)生旋轉(zhuǎn)功能障礙。青枝骨折多數(shù)情況下可在一周內(nèi)用石膏加楔和突出側(cè)加壓的方法來(lái)矯正畸形。但石膏加楔不應(yīng)作為常規(guī)手段。一出現(xiàn)再次移位就要選擇手術(shù)治療。
手術(shù)治療 根據(jù)骨折類(lèi)型，小孩年齡，軟組織損傷范圍可選擇彈性髓內(nèi)針、 鋼板、經(jīng)皮克氏針及外固定器。
彈性髓內(nèi)針由Prevot等于80年代末期研制而成，是一種損傷很小的固定方法，適用于小兒四 肢骨折。與鋼板固定術(shù)相比彈性?xún)?nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短、容易取出。閉合復(fù)位時(shí)對(duì)骨折處無(wú)任何影響，這樣可避免繼續(xù)損傷骨膜。內(nèi)固定材料的彈性性能允許骨折間隙有很微小的活動(dòng)度，這有利于繼發(fā)性骨折愈合。另外沿骨折線(xiàn)產(chǎn)生的拉力和剪力被轉(zhuǎn)變?yōu)榭v向壓力。應(yīng)用彈性髓內(nèi)針的先決條件是有完整的肌肉組織保護(hù)，因?yàn)樗ㄟ^(guò)肌肉牽拉力而起作用。適應(yīng)證為新鮮的前臂不穩(wěn)定骨折。禁忌證為假關(guān)節(jié)、傷口較大開(kāi)放性骨折、骨缺損及伴有嚴(yán)重的前臂神經(jīng)損傷的骨折。小兒能合作則術(shù)后可不用石膏固定。術(shù)后3個(gè)月可去除固定。
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鋼板固定是僅次于彈性髓內(nèi)針固定的小兒前臂骨折內(nèi)固定方法。適應(yīng)證為不能閉合復(fù)位的前 臂不穩(wěn)定性骨折、骨折合并重要血管神經(jīng)損傷、開(kāi)放性骨折、再次骨折及假關(guān)節(jié)。年齡較大兒童骺板已發(fā)育成熟，其骨折也同成年人一樣用鋼板固定。只要適應(yīng)證選擇合適，鋼板固定效果很好。一年后取出鋼板。
經(jīng)皮克氏針特別適合前臂遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，這類(lèi)骨折對(duì)于年齡較小的兒童�？山�(jīng)保守治療治 愈。
外固定器主要適合于兒童發(fā)生率較低的軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的開(kāi)放性骨折，另一適應(yīng)證是在以前 未發(fā)現(xiàn)的Monteggie骨折，通過(guò)骨痂牽引延長(zhǎng)尺骨，使相對(duì)過(guò)長(zhǎng)的橈骨有可能復(fù)位。
結(jié) 果
保守治療 1985年1月～1992年12月，118例經(jīng)過(guò)保守治療兒童前臂骨折中102 例平 均52月復(fù)診，平均年齡7.3歲，68例為遠(yuǎn)側(cè)1/3段骨折(66.7%)，30例為中間1/3段骨折(29 .4%)，僅4例為近側(cè)1/3段骨折。僅6例(6.1%)前臂旋轉(zhuǎn)受限(>2.5°)，其中2例為近側(cè)1/3 骨折，占4例前臂近段骨折病例中的50%；而在68例遠(yuǎn)段骨折中只有2例，占2.9%，沒(méi)有出現(xiàn) 假關(guān)節(jié)。
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手術(shù)治療 1994～1995年20例(男8例，女12例)不穩(wěn)定前臂骨折用彈性髓內(nèi)針 固定者，平均年齡10.8歲，均為閉合性尺橈骨骨折，9例(45%)患兒在因骨折再移位而進(jìn)行 手術(shù)治療之前接受過(guò)一期保守治療；1例在此期間曾兩次試行復(fù)位。1例保守治療6周后再次 骨折。10例一開(kāi)始就有手術(shù)指征，平均手術(shù)時(shí)間33.5分鐘。4例尺骨骨折由于軟組織嵌入骨折間隙，必須在骨折處作一小切口。其余骨折為閉合性復(fù)位，15例手術(shù)后石膏固定，另外5 位沒(méi)用石膏固定而行功能鍛煉，只發(fā)現(xiàn)一例14歲男孩，經(jīng)半開(kāi)放性尺骨復(fù)位、鈦針及管型石膏固定后，延遲愈合。平均六個(gè)月復(fù)診，16例無(wú)不適和明顯關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，2例有<10°的旋后運(yùn)動(dòng)受限。另外2例當(dāng)氣候變化時(shí)感輕度不適，其中1例肌力變小、肌 肉萎縮。放射線(xiàn)檢查無(wú)一例縱軸偏斜超過(guò)5°。鋼板固定在近3年僅用于較大年齡兒童矯形、 假關(guān)節(jié)及前臂骨折。
并發(fā)癥
運(yùn)動(dòng)受限 小兒前臂骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥為永久性前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。這在年幼兒童可通過(guò)相鄰關(guān)節(jié)的代償而表現(xiàn)得并不明顯。
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假關(guān)節(jié) 保守治療很少形成假關(guān)節(jié)，較多見(jiàn)的是手術(shù)后假關(guān)節(jié)。伴有嚴(yán)重軟組織損傷的開(kāi)放性骨折及術(shù)中為了內(nèi)固定而廣泛剝離(如鋼板和鋼絲內(nèi)固定)，由于影響了血供使愈合延遲。
再次骨折最常見(jiàn)的原因是移位的青枝骨折骨骼。由于嚴(yán)重青板骨折其凸出側(cè)兩骨折端不能很 好地接觸而使骨痂不能充分形成，進(jìn)而使首次骨折后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍有可能發(fā)生再骨折。為避免這種現(xiàn)象發(fā)生，在成角超過(guò)20°的青枝骨折復(fù)位時(shí)可應(yīng)用反折手法將凹側(cè)骨皮質(zhì)完全折斷，使骨折的穩(wěn)定性增高，以利于骨痂生長(zhǎng)。對(duì)成角小于20°的青枝骨折可通過(guò)加楔石膏增加凸側(cè)骨皮質(zhì)的接觸。
結(jié) 論
小兒前臂骨折是一類(lèi)通常沒(méi)有嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷、預(yù)后較好的骨折。對(duì)兒童要倍加注意在首 次治療時(shí)盡可能選擇一種療效肯定的方法。手術(shù)指征要根據(jù)每種骨折特點(diǎn)而定。如果閉合復(fù)位后再移位的可能性較高、需反復(fù)復(fù)位者宜采用手術(shù)治療。
位于遠(yuǎn)側(cè)段不穩(wěn)定、完全錯(cuò)位的骨折首選保守治療；10歲以?xún)?nèi)小兒遠(yuǎn)段骨折自我矯形能力較 高，遺留的錯(cuò)位很快可以消失。嚴(yán)重的、影響美觀的肢體長(zhǎng)度差異應(yīng)積極處理。較大兒童盡可能有牢靠的復(fù)位效果，以免再次移位，否則需采取手術(shù)治療。骨干近、中1/3段完全錯(cuò)位 的骨折、伴有尺骨完全錯(cuò)位的Monteggia骨折和Galeazzi骨折應(yīng)手術(shù)治療。有些病例準(zhǔn)確復(fù)位后也可用彈性髓內(nèi)針固定。單根骨骨折應(yīng)避免用質(zhì)地較硬的鋼板固定，因?yàn)橛行纬杉訇P(guān)節(jié)的危險(xiǎn)。12～14歲兒童骨折愈合過(guò)程和手術(shù)治療指征與成人相同。在這個(gè)年齡組適用彈性髓內(nèi)針固定。所有青枝骨折都可行保守治療。為了不干擾愈合過(guò)程以免再次骨折，成角>20° 青枝骨折復(fù)位時(shí)應(yīng)將骨折處完全折斷。, http://www.www.srpcoatings.com
單位：黃立 萬(wàn)圣祥 洪光祥 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
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德國(guó)醫(yī)學(xué)/990515 Kindliche Unterarmfrakturen
Diagnostik,Therapie und Komplikationsmglichkeiten
兒童骨折1/4發(fā)生在前臂，多因跌倒時(shí)手撐地所致。非優(yōu)勢(shì)側(cè)肢體骨折明顯多于優(yōu)勢(shì)側(cè)，2/3 的骨折在前臂遠(yuǎn)側(cè)1/3。90%以上骨折經(jīng)保守治療可獲得滿(mǎn)意效果。遺留的錯(cuò)位如側(cè)方移位在 10歲以下的患兒完全可以自動(dòng)矯正。旋轉(zhuǎn)移位和較明顯的對(duì)線(xiàn)不良，尤其尺橈骨之一對(duì)線(xiàn)不 良都將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。
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診斷及分類(lèi)
診斷 小兒前臂骨折的診斷主要依據(jù)正側(cè)位X線(xiàn)檢查。X片必須包括前臂兩端 關(guān)節(jié)。如果正側(cè)位片上橈骨縱軸的延長(zhǎng)線(xiàn)經(jīng)過(guò)肱骨小頭中心，則可排除橈骨小頭脫位。體檢時(shí)對(duì)已有明顯畸形的病例首先應(yīng)檢查末梢血供、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理神經(jīng)血管損傷。有軟組織鈍性損傷時(shí)應(yīng)排除骨筋膜室綜合征，主要靠其臨床癥狀，如疼痛、腫脹 、肌張力及牽拉痛。骨筋膜室壓力測(cè)量對(duì)小兒沒(méi)有多大實(shí)用價(jià)值。對(duì)不穩(wěn)定的前臂骨折于復(fù)位2周后行放射學(xué)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)骨折再錯(cuò)位。對(duì)穩(wěn)定性骨折沒(méi)必要經(jīng)常定期拍片。重要的是應(yīng)認(rèn)識(shí)到骨折再錯(cuò)位通常是因?yàn)樾惺嗫噹е苿?dòng)不可靠所致。
分類(lèi) 依骨折部位分為遠(yuǎn)側(cè)干骺端、遠(yuǎn)段、中段、近段骨干骨折及肘關(guān)節(jié)周?chē)钦�，特別類(lèi)型包括上或下橈尺關(guān)節(jié)受累的復(fù)合性損傷(Monteggia骨折，Galeazzi骨折)。由于遠(yuǎn)側(cè)骨骺生長(zhǎng)和矯形潛力較高，鄰近腕關(guān)節(jié)的軸線(xiàn)偏斜矯正效果比近端好。
依骨折形狀分類(lèi)：干骺端多為隆凸?fàn)罟钦刍驂嚎s骨折，是由于縱向暴力撞擊松質(zhì)骨和薄的皮 質(zhì)骨引起。青枝骨折可見(jiàn)于骨干和干骺端，只有一側(cè)骨皮質(zhì)完全斷裂，另一側(cè)完整的骨膜使 錯(cuò)位彈性固定。如果要矯正畸形須在復(fù)位時(shí)將骨膜和對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)完全折斷。完全移位的骨折 放射學(xué)上很易識(shí)別。手術(shù)治療指征與病人年齡、骨折部位及穩(wěn)定程度有關(guān)。
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軟組織損傷分類(lèi)：按Gustilo或Oestern及Tscherne分類(lèi)。所有伴有嚴(yán)重軟組織損傷的骨折原 則上要切開(kāi)復(fù)位。
治 療
10歲以下患兒應(yīng)盡可能行保守治療。手術(shù)指征依骨折類(lèi)型、軟組織損傷程度、患兒年齡及其 他伴隨癥狀而定。絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證有：嚴(yán)重的軟組織損傷；伴有血管神經(jīng)損傷；難復(fù)性或波 及關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性骨折(嚴(yán)重彎曲、扭轉(zhuǎn))及縱軸嚴(yán)重錯(cuò)位。
許多研究證明小兒前臂中、上1/3段不穩(wěn)定性骨折及肘關(guān)節(jié)附近骨折保守治療后其功能及放 射學(xué)結(jié)果較差。Monteggia骨折主要治療尺骨骨折。穩(wěn)定性尺骨骨折尤其是青枝骨折，若橈 骨小頭脫位可閉合復(fù)位且不再脫位，原則上行保守治療。因石膏繃帶容易松動(dòng)故有人建議一 般采用尺骨接骨術(shù)。14歲以下兒童可用彈性髓腔內(nèi)固定材料。尺骨近端大斜形骨折和骺板已 發(fā)育成熟的患兒可用鋼板固定。對(duì)極少見(jiàn)的Galeazzi復(fù)合性骨折可用上述同樣方法固定橈骨 。對(duì)于保守治療后再移位的小兒再次手法復(fù)位是錯(cuò)誤的，因?yàn)橹貜?fù)的手法復(fù)位常不能矯正錯(cuò) 位。從這個(gè)角度來(lái)看小兒前臂骨折相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證為：中、上1/3段骨干不穩(wěn)定的青枝骨折 ；Monteggia和Galeazzi骨折；伴有不穩(wěn)定橈骨骨折的Galeazzi骨折；青少年有移位的骨折( 骺板已封閉)及再次骨折。
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10歲以下兒童前臂遠(yuǎn)端骨折自動(dòng)矯形潛力很大。刺刀狀穩(wěn)定的前臂縮短骨折無(wú)需手術(shù)治療。 部分學(xué)齡前患兒向前后和內(nèi)外側(cè)達(dá)50°成角畸形都可得到矯正。10歲以下兒童該段前臂骨折 ，若20°左右成角移位或者在此畸形位置已完全愈合，則不需手術(shù)矯正。相反，骨折錯(cuò)位并 有骨間組織損傷會(huì)導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，預(yù)后不良。12歲以后僅有較小的矯形潛力，這與 成人骨折的情況類(lèi)似。
保守治療 90%以上小兒前臂骨折保守治療效果滿(mǎn)意。干骺端壓縮性骨折原則 上實(shí)行功能治療。為了減輕疼痛及心理負(fù)擔(dān)建議用前臂石膏繃帶固定三周。有移位的骨折必 須復(fù)位時(shí)要注意在無(wú)痛下操作。較小的兒童給予全身麻醉；年齡較大、能夠合作的兒童也可 用局部麻醉，我們首選臂叢麻醉。
如需復(fù)位，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，因?yàn)閺?fù)位結(jié)果與再次脫位密切相關(guān)。近端骨干骨折由于矯形能力 較低應(yīng)力求良好的對(duì)線(xiàn)復(fù)位。如果達(dá)不到目的則應(yīng)在麻醉下手術(shù)復(fù)位。
青枝骨折必須注意在復(fù)位時(shí)將骨膜和對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)完全折斷，否則原有骨折錯(cuò)位將會(huì)恢復(fù)原狀 。經(jīng)保守治療的骨折，用上臂無(wú)襯墊石膏固定于肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂于中立位。2～3周后肌肉及軟組織萎縮，石膏繃帶就變得太松，它與皮膚之間出現(xiàn)間隙，這時(shí)有必要及時(shí)更換石膏。
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只有前臂近段不穩(wěn)定骨折固定于旋后位。橈骨小頭向背側(cè)脫位的Monteggia骨折為伸直位。G aleazzi骨折最好維持旋后位。小兒前臂骨折原則上都應(yīng)制動(dòng)以保證最好、最穩(wěn)定的復(fù)位效 果。腕關(guān)節(jié)周?chē)钦奂扒氨坌D(zhuǎn)無(wú)明顯疼痛者，可行前臂石膏固定。剖開(kāi)的石膏繃帶縫隙在 3～4天后隨著軟組織腫脹消退而閉合，一周后因腫脹進(jìn)一步消退需更換石膏。對(duì)易復(fù)位的骨 折要用石膏繃帶在骨折處掌面和背面加壓包扎，使石膏繃帶在該處纏成卵圓形，由此橈骨與尺骨相互分開(kāi)，骨間膜繃緊，可增加穩(wěn)定性，有助于避免以后發(fā)生旋轉(zhuǎn)功能障礙。青枝骨折多數(shù)情況下可在一周內(nèi)用石膏加楔和突出側(cè)加壓的方法來(lái)矯正畸形。但石膏加楔不應(yīng)作為常規(guī)手段。一出現(xiàn)再次移位就要選擇手術(shù)治療。
手術(shù)治療 根據(jù)骨折類(lèi)型，小孩年齡，軟組織損傷范圍可選擇彈性髓內(nèi)針、 鋼板、經(jīng)皮克氏針及外固定器。
彈性髓內(nèi)針由Prevot等于80年代末期研制而成，是一種損傷很小的固定方法，適用于小兒四 肢骨折。與鋼板固定術(shù)相比彈性?xún)?nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短、容易取出。閉合復(fù)位時(shí)對(duì)骨折處無(wú)任何影響，這樣可避免繼續(xù)損傷骨膜。內(nèi)固定材料的彈性性能允許骨折間隙有很微小的活動(dòng)度，這有利于繼發(fā)性骨折愈合。另外沿骨折線(xiàn)產(chǎn)生的拉力和剪力被轉(zhuǎn)變?yōu)榭v向壓力。應(yīng)用彈性髓內(nèi)針的先決條件是有完整的肌肉組織保護(hù)，因?yàn)樗ㄟ^(guò)肌肉牽拉力而起作用。適應(yīng)證為新鮮的前臂不穩(wěn)定骨折。禁忌證為假關(guān)節(jié)、傷口較大開(kāi)放性骨折、骨缺損及伴有嚴(yán)重的前臂神經(jīng)損傷的骨折。小兒能合作則術(shù)后可不用石膏固定。術(shù)后3個(gè)月可去除固定。
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鋼板固定是僅次于彈性髓內(nèi)針固定的小兒前臂骨折內(nèi)固定方法。適應(yīng)證為不能閉合復(fù)位的前 臂不穩(wěn)定性骨折、骨折合并重要血管神經(jīng)損傷、開(kāi)放性骨折、再次骨折及假關(guān)節(jié)。年齡較大兒童骺板已發(fā)育成熟，其骨折也同成年人一樣用鋼板固定。只要適應(yīng)證選擇合適，鋼板固定效果很好。一年后取出鋼板。
經(jīng)皮克氏針特別適合前臂遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，這類(lèi)骨折對(duì)于年齡較小的兒童�？山�(jīng)保守治療治 愈。
外固定器主要適合于兒童發(fā)生率較低的軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的開(kāi)放性骨折，另一適應(yīng)證是在以前 未發(fā)現(xiàn)的Monteggie骨折，通過(guò)骨痂牽引延長(zhǎng)尺骨，使相對(duì)過(guò)長(zhǎng)的橈骨有可能復(fù)位。
結(jié) 果
保守治療 1985年1月～1992年12月，118例經(jīng)過(guò)保守治療兒童前臂骨折中102 例平 均52月復(fù)診，平均年齡7.3歲，68例為遠(yuǎn)側(cè)1/3段骨折(66.7%)，30例為中間1/3段骨折(29 .4%)，僅4例為近側(cè)1/3段骨折。僅6例(6.1%)前臂旋轉(zhuǎn)受限(>2.5°)，其中2例為近側(cè)1/3 骨折，占4例前臂近段骨折病例中的50%；而在68例遠(yuǎn)段骨折中只有2例，占2.9%，沒(méi)有出現(xiàn) 假關(guān)節(jié)。
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手術(shù)治療 1994～1995年20例(男8例，女12例)不穩(wěn)定前臂骨折用彈性髓內(nèi)針 固定者，平均年齡10.8歲，均為閉合性尺橈骨骨折，9例(45%)患兒在因骨折再移位而進(jìn)行 手術(shù)治療之前接受過(guò)一期保守治療；1例在此期間曾兩次試行復(fù)位。1例保守治療6周后再次 骨折。10例一開(kāi)始就有手術(shù)指征，平均手術(shù)時(shí)間33.5分鐘。4例尺骨骨折由于軟組織嵌入骨折間隙，必須在骨折處作一小切口。其余骨折為閉合性復(fù)位，15例手術(shù)后石膏固定，另外5 位沒(méi)用石膏固定而行功能鍛煉，只發(fā)現(xiàn)一例14歲男孩，經(jīng)半開(kāi)放性尺骨復(fù)位、鈦針及管型石膏固定后，延遲愈合。平均六個(gè)月復(fù)診，16例無(wú)不適和明顯關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，2例有<10°的旋后運(yùn)動(dòng)受限。另外2例當(dāng)氣候變化時(shí)感輕度不適，其中1例肌力變小、肌 肉萎縮。放射線(xiàn)檢查無(wú)一例縱軸偏斜超過(guò)5°。鋼板固定在近3年僅用于較大年齡兒童矯形、 假關(guān)節(jié)及前臂骨折。
并發(fā)癥
運(yùn)動(dòng)受限 小兒前臂骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥為永久性前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。這在年幼兒童可通過(guò)相鄰關(guān)節(jié)的代償而表現(xiàn)得并不明顯。
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假關(guān)節(jié) 保守治療很少形成假關(guān)節(jié)，較多見(jiàn)的是手術(shù)后假關(guān)節(jié)。伴有嚴(yán)重軟組織損傷的開(kāi)放性骨折及術(shù)中為了內(nèi)固定而廣泛剝離(如鋼板和鋼絲內(nèi)固定)，由于影響了血供使愈合延遲。
再次骨折最常見(jiàn)的原因是移位的青枝骨折骨骼。由于嚴(yán)重青板骨折其凸出側(cè)兩骨折端不能很 好地接觸而使骨痂不能充分形成，進(jìn)而使首次骨折后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍有可能發(fā)生再骨折。為避免這種現(xiàn)象發(fā)生，在成角超過(guò)20°的青枝骨折復(fù)位時(shí)可應(yīng)用反折手法將凹側(cè)骨皮質(zhì)完全折斷，使骨折的穩(wěn)定性增高，以利于骨痂生長(zhǎng)。對(duì)成角小于20°的青枝骨折可通過(guò)加楔石膏增加凸側(cè)骨皮質(zhì)的接觸。
結(jié) 論
小兒前臂骨折是一類(lèi)通常沒(méi)有嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷、預(yù)后較好的骨折。對(duì)兒童要倍加注意在首 次治療時(shí)盡可能選擇一種療效肯定的方法。手術(shù)指征要根據(jù)每種骨折特點(diǎn)而定。如果閉合復(fù)位后再移位的可能性較高、需反復(fù)復(fù)位者宜采用手術(shù)治療。
位于遠(yuǎn)側(cè)段不穩(wěn)定、完全錯(cuò)位的骨折首選保守治療；10歲以?xún)?nèi)小兒遠(yuǎn)段骨折自我矯形能力較 高，遺留的錯(cuò)位很快可以消失。嚴(yán)重的、影響美觀的肢體長(zhǎng)度差異應(yīng)積極處理。較大兒童盡可能有牢靠的復(fù)位效果，以免再次移位，否則需采取手術(shù)治療。骨干近、中1/3段完全錯(cuò)位 的骨折、伴有尺骨完全錯(cuò)位的Monteggia骨折和Galeazzi骨折應(yīng)手術(shù)治療。有些病例準(zhǔn)確復(fù)位后也可用彈性髓內(nèi)針固定。單根骨骨折應(yīng)避免用質(zhì)地較硬的鋼板固定，因?yàn)橛行纬杉訇P(guān)節(jié)的危險(xiǎn)。12～14歲兒童骨折愈合過(guò)程和手術(shù)治療指征與成人相同。在這個(gè)年齡組適用彈性髓內(nèi)針固定。所有青枝骨折都可行保守治療。為了不干擾愈合過(guò)程以免再次骨折，成角>20° 青枝骨折復(fù)位時(shí)應(yīng)將骨折處完全折斷。, http://www.www.srpcoatings.com