骨折和軟組織損傷
作者：C.Krettek
單位：張一鳴 鄭曉敏 洪光祥 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國(guó)醫(yī)學(xué)/990514 Fraktur und Weichteilschaden
病 理
幾乎所有損傷的共性是組織細(xì)胞損害和出血。在外因子活化作用下(通過(guò)膠原連結(jié)血小板)， 內(nèi)因子凝血系統(tǒng)(通過(guò)凝血致活酶)釋放血小板因子Ⅸ和血管活性物質(zhì)(血管活性胺、前列腺素、Thromboxan A)。此外，創(chuàng)傷刺激腎上腺糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺的釋放，加劇了血管收縮。藉此，開(kāi)始于局部組織的酸中毒和由血小板聚集物釋放出的蛋白水解酶激活了補(bǔ)體系統(tǒng)，引致粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的趨入。
巨噬細(xì)胞阻擋細(xì)菌的入侵并清除壞死細(xì)胞。通過(guò)巨噬細(xì)胞的集聚，刺激成纖維母細(xì)胞增生和 血管的重新構(gòu)筑。然而嚴(yán)重?fù)p傷形成的大量壞死組織一旦超越了粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬能 力時(shí)，應(yīng)采用擴(kuò)創(chuàng)術(shù)以減輕吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的壓力。
, 百拇醫(yī)藥
軟組織損傷可使局部組織缺氧。由于吞噬細(xì)胞的活性是和一個(gè)高耗氧物結(jié)合而發(fā)揮作用的， 故缺氧區(qū)域比有正常血液灌注的組織更容易感染。
軟組織損傷愈合的體液機(jī)理存在于血小板致有絲分裂的物質(zhì)(促進(jìn)纖維母細(xì)胞的新生和蛋白 合成)的傳遞。水解酶分解組織碎屑，組織胺，前列腺素提高傷口表面滲透壓。而其前提是細(xì)胞外膜的激活和纖維細(xì)胞中成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化。
每個(gè)外科醫(yī)生應(yīng)該了解：
.任何損傷都引致組織缺氧、酸中毒和血管滲透性損害。
圖1 骨折合并軟組織損傷的病理變化
.滲透壓損害導(dǎo)致水腫和組織間隙壓力增高。
, 百拇醫(yī)藥
.嚴(yán)重?fù)p傷病例全身性缺氧加劇了外周組織損害。
.任何附加的機(jī)械壓迫(皮膚、筋膜、包扎)引起進(jìn)一步間隙壓力增高，加重了缺氧、酸中毒 。
分 類(lèi)
軟組織損傷的精確評(píng)估是診斷和選擇相應(yīng)有效治療方式的前提，但準(zhǔn)確而全面的分類(lèi)比較困 難(表1)。
表1 開(kāi)放性軟組織損傷的骨折分類(lèi)(Gustilo法) 0Ⅰ
傷口<1cm
0Ⅱ
傷口>1cm
, 百拇醫(yī)藥 0Ⅲ
嚴(yán)重軟組織撕裂傷
0ⅢA
合并有嚴(yán)重軟組織撕裂的開(kāi)放性骨折，但有足夠軟組織覆蓋
0ⅢB
合并有廣泛軟組織損傷的開(kāi)放性骨折。有骨膜缺失和骨質(zhì)外露，常伴有嚴(yán) 重污染。
0ⅢC
合并有必須重建血管的動(dòng)脈損傷的開(kāi)放性骨折
開(kāi)放性骨折大多根據(jù)上述Gustilo擴(kuò)大的Ⅲ級(jí)骨折分類(lèi)法進(jìn)行分類(lèi)。
雖然在開(kāi)放性軟組織損傷時(shí)把一個(gè)與骨折區(qū)相關(guān)連的連續(xù)性皮膚裂傷放在首位，但大部分軟 組織損傷可能潛藏在未受損害的軟組織下，故皮膚傷口大小不能作為分類(lèi)的唯一標(biāo)志(表2) 。表2 閉合性軟組織損傷的骨折分類(lèi)(Tscherne法) G0
, 百拇醫(yī)藥
無(wú)或僅有不重要的軟組織損傷；
輕度損傷，多由間接機(jī)械性損傷所致，如病理性骨折
GⅠ
表皮擦傷或因骨折斷從內(nèi)向外刺破
輕度或中度損傷。如未復(fù)位的螺旋形小腿骨折
GⅡ
污染的深度損傷，直接暴力所致局部皮膚肌肉挫傷
可伴有骨筋膜室綜合癥。常見(jiàn)于中度、重度直接創(chuàng)傷。如汽車(chē)保險(xiǎn)杠撞傷。
GⅢ
廣泛皮膚挫裂傷，擠壓傷或肌群毀滅、皮下分離；明顯的骨筋膜室綜合癥；或 一條主要?jiǎng)用}血管損傷。屬?lài)?yán)重?fù)p傷，骨骼粉碎。
, 百拇醫(yī)藥
閉合性骨折軟組織損傷評(píng)估，由于在分類(lèi)標(biāo)志下的軟組織損傷特征未能表現(xiàn)出來(lái)的特殊困難 和只能根據(jù)附近少許直接標(biāo)志如挫傷、擦傷、繼發(fā)標(biāo)志如腫脹、局部變硬、皮膚壞死、張力 性水皰及出現(xiàn)微循環(huán)障礙，末梢神經(jīng)系統(tǒng)體征。部分體征發(fā)生與受傷時(shí)間有關(guān)。在當(dāng)前迅速 救護(hù)條件下，初期軟組織損傷常被錯(cuò)誤地一次或多次低估。
骨筋膜室綜合征
定義：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的密閉的骨筋膜室內(nèi)組織壓力增高而造成肌肉神 經(jīng)急性缺血而產(chǎn)生一系列早期癥狀與體征。早期循環(huán)障礙是可逆的，久后則造成神經(jīng)肌肉功能不可逆轉(zhuǎn)的障礙。這種因腫脹而產(chǎn)生的壓力在其內(nèi)部及個(gè)體間無(wú)固定常數(shù)，需要明確當(dāng)時(shí)舒張期的壓力水平，也可根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷。在此標(biāo)準(zhǔn)之下采用適當(dāng)?shù)慕?jīng)皮刺入的探測(cè)儀進(jìn) 行直接壓力測(cè)定觀察，不會(huì)有太大的危險(xiǎn)。與以往觀點(diǎn)相反，髓內(nèi)針固定術(shù)、牽引術(shù)、推拿術(shù)、骨鉆孔術(shù)不會(huì)增加發(fā)生骨筋膜綜合征可能。合并有嚴(yán)重軟組織撕裂傷的開(kāi)放性骨折，不能因單個(gè)肌間隙破裂而致的所謂“自身減壓”而忽略。骨筋膜室的部分區(qū)域限制常常不易破壞。所以，一旦局部循環(huán)因壓力增高而受阻，必須及時(shí)切開(kāi)。
, 百拇醫(yī)藥
開(kāi)放性骨折的治療原則
合并軟組織損傷的骨折治療后果是不同的，這與不同治療者在不同時(shí)間、地點(diǎn)、實(shí)施有效方 法有關(guān)。而一連串有效治療鏈?zhǔn)乔疤帷?br/>
現(xiàn)場(chǎng)急救 恰當(dāng)?shù)闹委熼_(kāi)始于事故現(xiàn)場(chǎng)。除了維持生命功能、治療休克外，采用無(wú)菌繃帶包扎、復(fù)位、夾板固定以防止傷口感染和軟組織進(jìn)一步損傷十分必要。閉合性骨折牽引術(shù)和對(duì)抗?fàn)恳g(shù)，應(yīng)急的復(fù)位，夾板固定。時(shí)間、現(xiàn)有適宜的救護(hù)及后勤保障是臨床效果的重要因素。
醫(yī)院急救治療 分為急性期和復(fù)蘇期。治療人員實(shí)行生命監(jiān)護(hù)和診斷的應(yīng)急措施。在此階段，不打開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)包扎，細(xì)心檢查鄰近關(guān)節(jié)及其它部位，注意傷口邊緣滲血情況，進(jìn)行初步的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，了解創(chuàng)傷時(shí)間(局部缺血時(shí)間)，原因和受傷方式并使用廣譜抗生素治療。
手術(shù)準(zhǔn)備 于無(wú)菌條件下拆除急救包扎，創(chuàng)面涂片送檢。分析軟組織在X片上的關(guān)系，注意其它損傷，確定手術(shù)方法。復(fù)雜傷口周?chē)つw用無(wú)菌林格氏液、皂液刷洗清潔至凈，然后用無(wú)菌的一次性刮刀刮除毛發(fā)。帶手套更換無(wú)菌刷，洗刷傷口及骨折碎片，隨后 消毒手足肢端，用無(wú)菌布包裹。血管損傷致出血嚴(yán)重者應(yīng)予以輸血。
, 百拇醫(yī)藥
外科治療
清創(chuàng)術(shù)：絕大多數(shù)有生命的組織均有抗感染能力。清創(chuàng)術(shù)的目的是清除皮膚、肌肉、骨膜中 缺血的組織及嵌入組織中的泥土、衣物碎片，直至傷口清潔并控制出血。取下的無(wú)生命的骨 碎片應(yīng)于無(wú)菌下保存。通常必要的擴(kuò)大傷口應(yīng)注意與以后手術(shù)徑路及移植相一致(一般縱向 擴(kuò)大)。而某些非定型徑路也有其優(yōu)點(diǎn)，如髕骨前方的復(fù)雜傷口、髕骨骨折、股骨骨折的固定。
皮瓣的形成有時(shí)亦較困難，一般皮瓣的長(zhǎng)與寬比不超過(guò)3∶1。傷口與附加的減壓切口之間的 皮膚橋不應(yīng)小于5cm。借助連續(xù)檢查毛細(xì)血管滲血，顏色和肌肉的收縮可了解清創(chuàng)術(shù)是否成 功。
接骨術(shù)：一期骨折內(nèi)外接骨術(shù)應(yīng)不干擾骨折及軟組織愈合為前提。其方法取決于多種因素 ，如軟組織損傷及骨折的類(lèi)型、范圍、部位，組織缺損與否，有無(wú)局部及全身并發(fā)損傷。
鋼板接骨術(shù)70年代在許多醫(yī)院內(nèi)用于脛骨干骨折的固定，有較高的感染及非感染并發(fā)癥�，F(xiàn) 此法用于脛骨、股骨及肱骨骨折的固定已漸被淘汰，而傾向于采用髓內(nèi)針。僅前臂骨折此法仍被廣泛采用。
, 百拇醫(yī)藥
當(dāng)伴有軟組織損傷時(shí)，長(zhǎng)管狀骨干骺端骨折一直采用直的或有角的鋼板固定。雖然手術(shù)方式 會(huì)改變，如LC-DCP改良法，PCFix法，后者滲血少，是目前最新進(jìn)展，但臨床效果尚未作出最后評(píng)價(jià)。
外固定器具有創(chuàng)傷小，方法簡(jiǎn)單，可再次調(diào)整，尤其在單側(cè)應(yīng)用時(shí)。早期應(yīng)用外固定器有許 多優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是特別在有嚴(yán)重軟組織損傷的脛骨經(jīng)常需再次手術(shù)(骨移植)，鋼針邊緣感染和解除固定后較高的再次骨折發(fā)生率。但可以肯定的是外固定器在重度骨折(0ⅢB)可以使嚴(yán)重的感染并發(fā)癥的發(fā)生大大降低。
髓內(nèi)針固定術(shù)由于“無(wú)針固定”使鋼針邊緣感染大為減少。有嚴(yán)重合并癥(如腦外傷)的穩(wěn)定 性骨折是使用髓內(nèi)針的最重要適應(yīng)征。在基礎(chǔ)設(shè)施、無(wú)菌條件限制的條件下及急癥和監(jiān)護(hù)病 房?jī)?nèi)，與跟骨牽引相比該方法是一種減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)極有效的固定方式。
干骺端骨折近年來(lái)越來(lái)越多采用混合固定，即不同固定方式組合。環(huán)狀物、半環(huán)狀物、金屬 絲、單側(cè)牽引桿、螺絲釘可同時(shí)使用。混合固定常用于嚴(yán)重開(kāi)放性或閉合性軟組織損傷的脛 骨近遠(yuǎn)端骨折，關(guān)節(jié)面通過(guò)直接(開(kāi)放)或間接(閉合)重建可能會(huì)出現(xiàn)許多問(wèn)題，如骨片裸露、感染、關(guān)節(jié)錯(cuò)位及創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)病等，應(yīng)注意避免。
, 百拇醫(yī)藥
最近幾年里，對(duì)伴有軟組織損傷的長(zhǎng)骨骨折處理中，髓內(nèi)針固定意義日見(jiàn)增加。長(zhǎng)期以來(lái)嚴(yán) 重開(kāi)放性骨折是鉆孔髓內(nèi)針術(shù)的禁忌癥，尤其是脛骨開(kāi)放性骨折。而非鉆孔的髓內(nèi)針術(shù)最初是用作暫時(shí)內(nèi)固定的，其特點(diǎn)是與外界不相通，可保留較長(zhǎng)時(shí)間，手術(shù)騷擾主要在骨折端遠(yuǎn)處，待軟組織損傷好轉(zhuǎn)后安全運(yùn)用鉆孔髓內(nèi)針術(shù)。由于上述優(yōu)點(diǎn)，非鉆孔髓內(nèi)針術(shù)在治療軟組織損傷程度不一的下肢骨干開(kāi)放性骨折中逐漸發(fā)展起來(lái)。與其它固定術(shù)相比，對(duì)OⅢB級(jí)開(kāi)放性下肢骨干骨折，髓內(nèi)針術(shù)有創(chuàng)口小，功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。但感染率及康復(fù)情況兩者都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。除免除鉆孔外，植入材料的更新對(duì)感染率有重要影響。鈦金屬針植入感染率要 較現(xiàn)使用中的鋼針低。
軟組織復(fù)蓋 骨膜缺失的骨段及骨折區(qū)必須盡早用有生命的軟組織覆蓋。如局部組織移轉(zhuǎn)如脛前肌，
伸肌，比目魚(yú)肌或局部帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移(比目魚(yú)肌、腓腸肌)。血循環(huán)良好的傷口，后期可行斷層皮片移植。如血供差，骨膜缺失，骨折處暴落及缺乏覆蓋物的傷口，就應(yīng)早期運(yùn)用血運(yùn)良好組織，如吻合血管的游離肌瓣移植。筋膜瓣或交腿皮瓣早幾年已淘汰。
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傷口閉合 只有在徹底清創(chuàng)，污染減少到最小且傷口縫合無(wú)張力時(shí)，才能進(jìn) 行一期創(chuàng)口閉合。而情況不明或繼發(fā)性肢體腫脹不能排除時(shí)，創(chuàng)口縫合切忌勉強(qiáng)進(jìn)行，而應(yīng) 暫時(shí)復(fù)蓋，作二期縫合。二期縫合是處理開(kāi)放性骨折傷口的常用方式。當(dāng)局部組織腫脹明顯時(shí)，可重復(fù)使用二期縫合，有時(shí)還可使用有彈性的橡皮管支撐。
抗菌治療 全身性抗菌治療長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)為大家所接受。處理開(kāi)放性骨折早期在急診收治入院時(shí)即開(kāi)始無(wú)目的給予廣譜抗生素治療，待局部清創(chuàng)物涂片結(jié)果出來(lái)后再選擇相應(yīng)抗生素。局部使用抗生素有積極的治療效果，但最近也證明有細(xì)胞毒性作用。
一期縮短，二期延長(zhǎng)
在0ⅢB、0ⅢC級(jí)脛骨骨折及其它部位骨折病人護(hù)理過(guò)程中，常有創(chuàng)口皮膚、肌肉缺損、骨膜 缺失的游離骨片、骨創(chuàng)緣處理，大塊骨片、半圓形、圓形骨塊缺失等引起肢體暫時(shí)性短縮。短縮的軟組織有利于保護(hù)骨折，肌瓣可較容易地移向骨折區(qū)，組織壓降低，血流灌注改善。 因此，摘除無(wú)生命的骨片或大骨塊就為骨折愈合提供了良好條件。如發(fā)生單側(cè)短縮，可行延長(zhǎng)術(shù)。采用外牽引或內(nèi)外牽引相結(jié)合。牽引可在骨折時(shí)(僅在有足夠骨痂形成時(shí))進(jìn)行，或分別采用一段或雙段形式延長(zhǎng)。必須截肢時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，以獲更好的遠(yuǎn)期效果。
, 百拇醫(yī)藥
術(shù)后治療
急性期術(shù)后監(jiān)護(hù)及術(shù)后治療，二期手術(shù)期(計(jì)劃的擇期手術(shù))，康復(fù)期及內(nèi)外固定器材的撤除均 屬術(shù)后治療階段。首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)總的治療原則制訂出個(gè)人的術(shù)后治療方案，該方案既要考 慮總體情況，如年齡、伴發(fā)疾病、功能恢復(fù)預(yù)期效果等，又要考慮專(zhuān)科情況，如軟組織損傷、接骨術(shù)的穩(wěn)定性及并發(fā)損傷。
閉合性骨折的處理
比起開(kāi)放性骨折，閉合性骨折更不易準(zhǔn)確評(píng)估。當(dāng)軟組織表面完整性未破壞時(shí)，傷情往往被 低估。伴有碾壓傷的皮下剝脫與脫套性閉合性骨折就比單純皮膚刺傷引起的開(kāi)放性骨折嚴(yán)重 得 多。在首次復(fù)位及暫時(shí)性?shī)A板固定后，應(yīng)隨時(shí)注意組織腫脹，張力增加表現(xiàn)及神經(jīng)血管癥狀，骨筋膜室壓力測(cè)量。象處理開(kāi)放性骨折術(shù)前準(zhǔn)備那樣準(zhǔn)備受傷區(qū)皮膚。同時(shí)需采用廣譜抗 生素治療。合并有三度閉合性軟組織損傷的骨折應(yīng)盡快手術(shù)，手術(shù)首先要降低骨筋膜室壓力。開(kāi)放性骨折傷口縫合原則同樣也適用于閉合性骨折。
, 百拇醫(yī)藥
保留肢體或截肢
長(zhǎng)期以來(lái)，決定伴嚴(yán)重軟組織損傷骨折的肢體是保留還是截除僅僅是憑外科醫(yī)師主觀印象和 經(jīng)驗(yàn)。但許多保留下來(lái)的肢體，尤其是下肢的結(jié)果并不優(yōu)于截肢。八十年代中期開(kāi)始用評(píng)分 來(lái)作出決定。根據(jù)分值作出合理評(píng)價(jià)。在MESS法中有四個(gè)參數(shù)需打分及累加。四個(gè)參數(shù)為： 創(chuàng)傷動(dòng)力學(xué)，血流動(dòng)力學(xué)，肢體缺血程度及年齡�？偡�<7則保留肢體，≥7則100%需截肢， 且應(yīng)爭(zhēng)取首次手術(shù)時(shí)施行。應(yīng)指出的是“創(chuàng)傷動(dòng)力學(xué)”這一參數(shù)是一個(gè)復(fù)雜而又不準(zhǔn)確的參數(shù)，它限制了MESS法的預(yù)測(cè)精確性。
表3 Maugeled肢體嚴(yán)格評(píng)分法(MESS法) 參 數(shù)
評(píng)分
創(chuàng)傷力學(xué)
輕度暴力創(chuàng)傷
1
, 百拇醫(yī)藥
中度暴力創(chuàng)傷
2
毀損性損傷
3
血流動(dòng)力學(xué)
正常
0
一過(guò)性低血壓
1
持續(xù)低血壓
2
局部缺血
無(wú)
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0
血管搏動(dòng)微弱或血管搏動(dòng)不能觸及
1
毛細(xì)血管充盈延緩
2
皮膚冷，無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)
3
患者年齡
<30歲
0
30～50歲
1
>50歲
, 百拇醫(yī)藥
2
MESS法以四個(gè)參 數(shù)作為決定保留肢體或截肢，總分≥7施行截肢術(shù)
總 結(jié)
伴有軟組織損傷的骨折處理必須了解相關(guān)知識(shí)，明確處理原則。治療主要原則是：
1.現(xiàn)場(chǎng)即開(kāi)展骨折處理。除保持功能位及處理休克外，還包括無(wú)菌包扎、復(fù)位和夾板固定 。
2.臨床護(hù)理分為急性期和恢復(fù)期。此期間治療人員應(yīng)有充分準(zhǔn)備，治療程序精心準(zhǔn)備，治療器械亦備好待用。急救措施應(yīng)符合診斷及有利于維護(hù)生命。
3.保留或截除肢體應(yīng)根據(jù)評(píng)分來(lái)決定。
早期外科護(hù)理應(yīng)循以下原則：現(xiàn)場(chǎng)包扎繃帶在進(jìn)入手術(shù)室預(yù)備間前不能打開(kāi)，其目的是為了 防止污染。仔細(xì)清除所有無(wú)生命及污染的皮膚、肌肉、骨骼并沖洗傷口。早期骨折的內(nèi)外固 定術(shù)應(yīng)在骨折及軟組織愈合下進(jìn)行。不鉆孔的髓內(nèi)針是開(kāi)放性上下肢骨干骨折首選方法。關(guān)節(jié)附近骨折選用外固定器，復(fù)合固定，或特殊鋼板固定有很多優(yōu)點(diǎn)。暫時(shí)性采用跨關(guān)節(jié)外固 定或“無(wú)針固定”是監(jiān)護(hù)病人首選固定方式。無(wú)張力傷口縫合，或嚴(yán)重傷口暫不縫合，采用人造皮膚或真空消毒繃帶保護(hù)傷口，二期手術(shù)修復(fù)創(chuàng)口。術(shù)前術(shù)后抗生素治療，分層保護(hù)創(chuàng)口的概念是一個(gè)重要組成。, 百拇醫(yī)藥
單位：張一鳴 鄭曉敏 洪光祥 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國(guó)醫(yī)學(xué)/990514 Fraktur und Weichteilschaden
病 理
幾乎所有損傷的共性是組織細(xì)胞損害和出血。在外因子活化作用下(通過(guò)膠原連結(jié)血小板)， 內(nèi)因子凝血系統(tǒng)(通過(guò)凝血致活酶)釋放血小板因子Ⅸ和血管活性物質(zhì)(血管活性胺、前列腺素、Thromboxan A)。此外，創(chuàng)傷刺激腎上腺糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺的釋放，加劇了血管收縮。藉此，開(kāi)始于局部組織的酸中毒和由血小板聚集物釋放出的蛋白水解酶激活了補(bǔ)體系統(tǒng)，引致粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的趨入。
巨噬細(xì)胞阻擋細(xì)菌的入侵并清除壞死細(xì)胞。通過(guò)巨噬細(xì)胞的集聚，刺激成纖維母細(xì)胞增生和 血管的重新構(gòu)筑。然而嚴(yán)重?fù)p傷形成的大量壞死組織一旦超越了粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬能 力時(shí)，應(yīng)采用擴(kuò)創(chuàng)術(shù)以減輕吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的壓力。
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軟組織損傷可使局部組織缺氧。由于吞噬細(xì)胞的活性是和一個(gè)高耗氧物結(jié)合而發(fā)揮作用的， 故缺氧區(qū)域比有正常血液灌注的組織更容易感染。
軟組織損傷愈合的體液機(jī)理存在于血小板致有絲分裂的物質(zhì)(促進(jìn)纖維母細(xì)胞的新生和蛋白 合成)的傳遞。水解酶分解組織碎屑，組織胺，前列腺素提高傷口表面滲透壓。而其前提是細(xì)胞外膜的激活和纖維細(xì)胞中成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化。
每個(gè)外科醫(yī)生應(yīng)該了解：
.任何損傷都引致組織缺氧、酸中毒和血管滲透性損害。
圖1 骨折合并軟組織損傷的病理變化
.滲透壓損害導(dǎo)致水腫和組織間隙壓力增高。
, 百拇醫(yī)藥
.嚴(yán)重?fù)p傷病例全身性缺氧加劇了外周組織損害。
.任何附加的機(jī)械壓迫(皮膚、筋膜、包扎)引起進(jìn)一步間隙壓力增高，加重了缺氧、酸中毒 。
分 類(lèi)
軟組織損傷的精確評(píng)估是診斷和選擇相應(yīng)有效治療方式的前提，但準(zhǔn)確而全面的分類(lèi)比較困 難(表1)。
表1 開(kāi)放性軟組織損傷的骨折分類(lèi)(Gustilo法) 0Ⅰ
傷口<1cm
0Ⅱ
傷口>1cm
, 百拇醫(yī)藥 0Ⅲ
嚴(yán)重軟組織撕裂傷
0ⅢA
合并有嚴(yán)重軟組織撕裂的開(kāi)放性骨折，但有足夠軟組織覆蓋
0ⅢB
合并有廣泛軟組織損傷的開(kāi)放性骨折。有骨膜缺失和骨質(zhì)外露，常伴有嚴(yán) 重污染。
0ⅢC
合并有必須重建血管的動(dòng)脈損傷的開(kāi)放性骨折
開(kāi)放性骨折大多根據(jù)上述Gustilo擴(kuò)大的Ⅲ級(jí)骨折分類(lèi)法進(jìn)行分類(lèi)。
雖然在開(kāi)放性軟組織損傷時(shí)把一個(gè)與骨折區(qū)相關(guān)連的連續(xù)性皮膚裂傷放在首位，但大部分軟 組織損傷可能潛藏在未受損害的軟組織下，故皮膚傷口大小不能作為分類(lèi)的唯一標(biāo)志(表2) 。表2 閉合性軟組織損傷的骨折分類(lèi)(Tscherne法) G0
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無(wú)或僅有不重要的軟組織損傷；
輕度損傷，多由間接機(jī)械性損傷所致，如病理性骨折
GⅠ
表皮擦傷或因骨折斷從內(nèi)向外刺破
輕度或中度損傷。如未復(fù)位的螺旋形小腿骨折
GⅡ
污染的深度損傷，直接暴力所致局部皮膚肌肉挫傷
可伴有骨筋膜室綜合癥。常見(jiàn)于中度、重度直接創(chuàng)傷。如汽車(chē)保險(xiǎn)杠撞傷。
GⅢ
廣泛皮膚挫裂傷，擠壓傷或肌群毀滅、皮下分離；明顯的骨筋膜室綜合癥；或 一條主要?jiǎng)用}血管損傷。屬?lài)?yán)重?fù)p傷，骨骼粉碎。
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閉合性骨折軟組織損傷評(píng)估，由于在分類(lèi)標(biāo)志下的軟組織損傷特征未能表現(xiàn)出來(lái)的特殊困難 和只能根據(jù)附近少許直接標(biāo)志如挫傷、擦傷、繼發(fā)標(biāo)志如腫脹、局部變硬、皮膚壞死、張力 性水皰及出現(xiàn)微循環(huán)障礙，末梢神經(jīng)系統(tǒng)體征。部分體征發(fā)生與受傷時(shí)間有關(guān)。在當(dāng)前迅速 救護(hù)條件下，初期軟組織損傷常被錯(cuò)誤地一次或多次低估。
骨筋膜室綜合征
定義：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的密閉的骨筋膜室內(nèi)組織壓力增高而造成肌肉神 經(jīng)急性缺血而產(chǎn)生一系列早期癥狀與體征。早期循環(huán)障礙是可逆的，久后則造成神經(jīng)肌肉功能不可逆轉(zhuǎn)的障礙。這種因腫脹而產(chǎn)生的壓力在其內(nèi)部及個(gè)體間無(wú)固定常數(shù)，需要明確當(dāng)時(shí)舒張期的壓力水平，也可根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷。在此標(biāo)準(zhǔn)之下采用適當(dāng)?shù)慕?jīng)皮刺入的探測(cè)儀進(jìn) 行直接壓力測(cè)定觀察，不會(huì)有太大的危險(xiǎn)。與以往觀點(diǎn)相反，髓內(nèi)針固定術(shù)、牽引術(shù)、推拿術(shù)、骨鉆孔術(shù)不會(huì)增加發(fā)生骨筋膜綜合征可能。合并有嚴(yán)重軟組織撕裂傷的開(kāi)放性骨折，不能因單個(gè)肌間隙破裂而致的所謂“自身減壓”而忽略。骨筋膜室的部分區(qū)域限制常常不易破壞。所以，一旦局部循環(huán)因壓力增高而受阻，必須及時(shí)切開(kāi)。
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開(kāi)放性骨折的治療原則
合并軟組織損傷的骨折治療后果是不同的，這與不同治療者在不同時(shí)間、地點(diǎn)、實(shí)施有效方 法有關(guān)。而一連串有效治療鏈?zhǔn)乔疤帷?br/>
現(xiàn)場(chǎng)急救 恰當(dāng)?shù)闹委熼_(kāi)始于事故現(xiàn)場(chǎng)。除了維持生命功能、治療休克外，采用無(wú)菌繃帶包扎、復(fù)位、夾板固定以防止傷口感染和軟組織進(jìn)一步損傷十分必要。閉合性骨折牽引術(shù)和對(duì)抗?fàn)恳g(shù)，應(yīng)急的復(fù)位，夾板固定。時(shí)間、現(xiàn)有適宜的救護(hù)及后勤保障是臨床效果的重要因素。
醫(yī)院急救治療 分為急性期和復(fù)蘇期。治療人員實(shí)行生命監(jiān)護(hù)和診斷的應(yīng)急措施。在此階段，不打開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)包扎，細(xì)心檢查鄰近關(guān)節(jié)及其它部位，注意傷口邊緣滲血情況，進(jìn)行初步的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，了解創(chuàng)傷時(shí)間(局部缺血時(shí)間)，原因和受傷方式并使用廣譜抗生素治療。
手術(shù)準(zhǔn)備 于無(wú)菌條件下拆除急救包扎，創(chuàng)面涂片送檢。分析軟組織在X片上的關(guān)系，注意其它損傷，確定手術(shù)方法。復(fù)雜傷口周?chē)つw用無(wú)菌林格氏液、皂液刷洗清潔至凈，然后用無(wú)菌的一次性刮刀刮除毛發(fā)。帶手套更換無(wú)菌刷，洗刷傷口及骨折碎片，隨后 消毒手足肢端，用無(wú)菌布包裹。血管損傷致出血嚴(yán)重者應(yīng)予以輸血。
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外科治療
清創(chuàng)術(shù)：絕大多數(shù)有生命的組織均有抗感染能力。清創(chuàng)術(shù)的目的是清除皮膚、肌肉、骨膜中 缺血的組織及嵌入組織中的泥土、衣物碎片，直至傷口清潔并控制出血。取下的無(wú)生命的骨 碎片應(yīng)于無(wú)菌下保存。通常必要的擴(kuò)大傷口應(yīng)注意與以后手術(shù)徑路及移植相一致(一般縱向 擴(kuò)大)。而某些非定型徑路也有其優(yōu)點(diǎn)，如髕骨前方的復(fù)雜傷口、髕骨骨折、股骨骨折的固定。
皮瓣的形成有時(shí)亦較困難，一般皮瓣的長(zhǎng)與寬比不超過(guò)3∶1。傷口與附加的減壓切口之間的 皮膚橋不應(yīng)小于5cm。借助連續(xù)檢查毛細(xì)血管滲血，顏色和肌肉的收縮可了解清創(chuàng)術(shù)是否成 功。
接骨術(shù)：一期骨折內(nèi)外接骨術(shù)應(yīng)不干擾骨折及軟組織愈合為前提。其方法取決于多種因素 ，如軟組織損傷及骨折的類(lèi)型、范圍、部位，組織缺損與否，有無(wú)局部及全身并發(fā)損傷。
鋼板接骨術(shù)70年代在許多醫(yī)院內(nèi)用于脛骨干骨折的固定，有較高的感染及非感染并發(fā)癥�，F(xiàn) 此法用于脛骨、股骨及肱骨骨折的固定已漸被淘汰，而傾向于采用髓內(nèi)針。僅前臂骨折此法仍被廣泛采用。
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當(dāng)伴有軟組織損傷時(shí)，長(zhǎng)管狀骨干骺端骨折一直采用直的或有角的鋼板固定。雖然手術(shù)方式 會(huì)改變，如LC-DCP改良法，PCFix法，后者滲血少，是目前最新進(jìn)展，但臨床效果尚未作出最后評(píng)價(jià)。
外固定器具有創(chuàng)傷小，方法簡(jiǎn)單，可再次調(diào)整，尤其在單側(cè)應(yīng)用時(shí)。早期應(yīng)用外固定器有許 多優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是特別在有嚴(yán)重軟組織損傷的脛骨經(jīng)常需再次手術(shù)(骨移植)，鋼針邊緣感染和解除固定后較高的再次骨折發(fā)生率。但可以肯定的是外固定器在重度骨折(0ⅢB)可以使嚴(yán)重的感染并發(fā)癥的發(fā)生大大降低。
髓內(nèi)針固定術(shù)由于“無(wú)針固定”使鋼針邊緣感染大為減少。有嚴(yán)重合并癥(如腦外傷)的穩(wěn)定 性骨折是使用髓內(nèi)針的最重要適應(yīng)征。在基礎(chǔ)設(shè)施、無(wú)菌條件限制的條件下及急癥和監(jiān)護(hù)病 房?jī)?nèi)，與跟骨牽引相比該方法是一種減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)極有效的固定方式。
干骺端骨折近年來(lái)越來(lái)越多采用混合固定，即不同固定方式組合。環(huán)狀物、半環(huán)狀物、金屬 絲、單側(cè)牽引桿、螺絲釘可同時(shí)使用。混合固定常用于嚴(yán)重開(kāi)放性或閉合性軟組織損傷的脛 骨近遠(yuǎn)端骨折，關(guān)節(jié)面通過(guò)直接(開(kāi)放)或間接(閉合)重建可能會(huì)出現(xiàn)許多問(wèn)題，如骨片裸露、感染、關(guān)節(jié)錯(cuò)位及創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)病等，應(yīng)注意避免。
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最近幾年里，對(duì)伴有軟組織損傷的長(zhǎng)骨骨折處理中，髓內(nèi)針固定意義日見(jiàn)增加。長(zhǎng)期以來(lái)嚴(yán) 重開(kāi)放性骨折是鉆孔髓內(nèi)針術(shù)的禁忌癥，尤其是脛骨開(kāi)放性骨折。而非鉆孔的髓內(nèi)針術(shù)最初是用作暫時(shí)內(nèi)固定的，其特點(diǎn)是與外界不相通，可保留較長(zhǎng)時(shí)間，手術(shù)騷擾主要在骨折端遠(yuǎn)處，待軟組織損傷好轉(zhuǎn)后安全運(yùn)用鉆孔髓內(nèi)針術(shù)。由于上述優(yōu)點(diǎn)，非鉆孔髓內(nèi)針術(shù)在治療軟組織損傷程度不一的下肢骨干開(kāi)放性骨折中逐漸發(fā)展起來(lái)。與其它固定術(shù)相比，對(duì)OⅢB級(jí)開(kāi)放性下肢骨干骨折，髓內(nèi)針術(shù)有創(chuàng)口小，功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。但感染率及康復(fù)情況兩者都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。除免除鉆孔外，植入材料的更新對(duì)感染率有重要影響。鈦金屬針植入感染率要 較現(xiàn)使用中的鋼針低。
軟組織復(fù)蓋 骨膜缺失的骨段及骨折區(qū)必須盡早用有生命的軟組織覆蓋。如局部組織移轉(zhuǎn)如脛前肌，
伸肌，比目魚(yú)肌或局部帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移(比目魚(yú)肌、腓腸肌)。血循環(huán)良好的傷口，后期可行斷層皮片移植。如血供差，骨膜缺失，骨折處暴落及缺乏覆蓋物的傷口，就應(yīng)早期運(yùn)用血運(yùn)良好組織，如吻合血管的游離肌瓣移植。筋膜瓣或交腿皮瓣早幾年已淘汰。, http://www.www.srpcoatings.com
傷口閉合 只有在徹底清創(chuàng)，污染減少到最小且傷口縫合無(wú)張力時(shí)，才能進(jìn) 行一期創(chuàng)口閉合。而情況不明或繼發(fā)性肢體腫脹不能排除時(shí)，創(chuàng)口縫合切忌勉強(qiáng)進(jìn)行，而應(yīng) 暫時(shí)復(fù)蓋，作二期縫合。二期縫合是處理開(kāi)放性骨折傷口的常用方式。當(dāng)局部組織腫脹明顯時(shí)，可重復(fù)使用二期縫合，有時(shí)還可使用有彈性的橡皮管支撐。
抗菌治療 全身性抗菌治療長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)為大家所接受。處理開(kāi)放性骨折早期在急診收治入院時(shí)即開(kāi)始無(wú)目的給予廣譜抗生素治療，待局部清創(chuàng)物涂片結(jié)果出來(lái)后再選擇相應(yīng)抗生素。局部使用抗生素有積極的治療效果，但最近也證明有細(xì)胞毒性作用。
一期縮短，二期延長(zhǎng)
在0ⅢB、0ⅢC級(jí)脛骨骨折及其它部位骨折病人護(hù)理過(guò)程中，常有創(chuàng)口皮膚、肌肉缺損、骨膜 缺失的游離骨片、骨創(chuàng)緣處理，大塊骨片、半圓形、圓形骨塊缺失等引起肢體暫時(shí)性短縮。短縮的軟組織有利于保護(hù)骨折，肌瓣可較容易地移向骨折區(qū)，組織壓降低，血流灌注改善。 因此，摘除無(wú)生命的骨片或大骨塊就為骨折愈合提供了良好條件。如發(fā)生單側(cè)短縮，可行延長(zhǎng)術(shù)。采用外牽引或內(nèi)外牽引相結(jié)合。牽引可在骨折時(shí)(僅在有足夠骨痂形成時(shí))進(jìn)行，或分別采用一段或雙段形式延長(zhǎng)。必須截肢時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，以獲更好的遠(yuǎn)期效果。
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術(shù)后治療
急性期術(shù)后監(jiān)護(hù)及術(shù)后治療，二期手術(shù)期(計(jì)劃的擇期手術(shù))，康復(fù)期及內(nèi)外固定器材的撤除均 屬術(shù)后治療階段。首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)總的治療原則制訂出個(gè)人的術(shù)后治療方案，該方案既要考 慮總體情況，如年齡、伴發(fā)疾病、功能恢復(fù)預(yù)期效果等，又要考慮專(zhuān)科情況，如軟組織損傷、接骨術(shù)的穩(wěn)定性及并發(fā)損傷。
閉合性骨折的處理
比起開(kāi)放性骨折，閉合性骨折更不易準(zhǔn)確評(píng)估。當(dāng)軟組織表面完整性未破壞時(shí)，傷情往往被 低估。伴有碾壓傷的皮下剝脫與脫套性閉合性骨折就比單純皮膚刺傷引起的開(kāi)放性骨折嚴(yán)重 得 多。在首次復(fù)位及暫時(shí)性?shī)A板固定后，應(yīng)隨時(shí)注意組織腫脹，張力增加表現(xiàn)及神經(jīng)血管癥狀，骨筋膜室壓力測(cè)量。象處理開(kāi)放性骨折術(shù)前準(zhǔn)備那樣準(zhǔn)備受傷區(qū)皮膚。同時(shí)需采用廣譜抗 生素治療。合并有三度閉合性軟組織損傷的骨折應(yīng)盡快手術(shù)，手術(shù)首先要降低骨筋膜室壓力。開(kāi)放性骨折傷口縫合原則同樣也適用于閉合性骨折。
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保留肢體或截肢
長(zhǎng)期以來(lái)，決定伴嚴(yán)重軟組織損傷骨折的肢體是保留還是截除僅僅是憑外科醫(yī)師主觀印象和 經(jīng)驗(yàn)。但許多保留下來(lái)的肢體，尤其是下肢的結(jié)果并不優(yōu)于截肢。八十年代中期開(kāi)始用評(píng)分 來(lái)作出決定。根據(jù)分值作出合理評(píng)價(jià)。在MESS法中有四個(gè)參數(shù)需打分及累加。四個(gè)參數(shù)為： 創(chuàng)傷動(dòng)力學(xué)，血流動(dòng)力學(xué)，肢體缺血程度及年齡�？偡�<7則保留肢體，≥7則100%需截肢， 且應(yīng)爭(zhēng)取首次手術(shù)時(shí)施行。應(yīng)指出的是“創(chuàng)傷動(dòng)力學(xué)”這一參數(shù)是一個(gè)復(fù)雜而又不準(zhǔn)確的參數(shù)，它限制了MESS法的預(yù)測(cè)精確性。
表3 Maugeled肢體嚴(yán)格評(píng)分法(MESS法) 參 數(shù)
評(píng)分
創(chuàng)傷力學(xué)
輕度暴力創(chuàng)傷
1
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中度暴力創(chuàng)傷
2
毀損性損傷
3
血流動(dòng)力學(xué)
正常
0
一過(guò)性低血壓
1
持續(xù)低血壓
2
局部缺血
無(wú)
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0
血管搏動(dòng)微弱或血管搏動(dòng)不能觸及
1
毛細(xì)血管充盈延緩
2
皮膚冷，無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)
3
患者年齡
<30歲
0
30～50歲
1
>50歲
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2
MESS法以四個(gè)參 數(shù)作為決定保留肢體或截肢，總分≥7施行截肢術(shù)
總 結(jié)
伴有軟組織損傷的骨折處理必須了解相關(guān)知識(shí)，明確處理原則。治療主要原則是：
1.現(xiàn)場(chǎng)即開(kāi)展骨折處理。除保持功能位及處理休克外，還包括無(wú)菌包扎、復(fù)位和夾板固定 。
2.臨床護(hù)理分為急性期和恢復(fù)期。此期間治療人員應(yīng)有充分準(zhǔn)備，治療程序精心準(zhǔn)備，治療器械亦備好待用。急救措施應(yīng)符合診斷及有利于維護(hù)生命。
3.保留或截除肢體應(yīng)根據(jù)評(píng)分來(lái)決定。
早期外科護(hù)理應(yīng)循以下原則：現(xiàn)場(chǎng)包扎繃帶在進(jìn)入手術(shù)室預(yù)備間前不能打開(kāi)，其目的是為了 防止污染。仔細(xì)清除所有無(wú)生命及污染的皮膚、肌肉、骨骼并沖洗傷口。早期骨折的內(nèi)外固 定術(shù)應(yīng)在骨折及軟組織愈合下進(jìn)行。不鉆孔的髓內(nèi)針是開(kāi)放性上下肢骨干骨折首選方法。關(guān)節(jié)附近骨折選用外固定器，復(fù)合固定，或特殊鋼板固定有很多優(yōu)點(diǎn)。暫時(shí)性采用跨關(guān)節(jié)外固 定或“無(wú)針固定”是監(jiān)護(hù)病人首選固定方式。無(wú)張力傷口縫合，或嚴(yán)重傷口暫不縫合，采用人造皮膚或真空消毒繃帶保護(hù)傷口，二期手術(shù)修復(fù)創(chuàng)口。術(shù)前術(shù)后抗生素治療，分層保護(hù)創(chuàng)口的概念是一個(gè)重要組成。, 百拇醫(yī)藥