足部韌帶損傷的診斷與治療
作者：Th.Mittlmeier
單位：萬圣祥 洪光祥 同濟醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國醫(yī)學(xué)雜志/990513 Diagnostik und Therapie der Bandverletzungen des Fues
下踝關(guān)節(jié)、跗骨及前足韌帶損傷明顯少于上踝關(guān)節(jié)。其原因一方面是相應(yīng)的韌帶裝置很堅韌 ，不易受損，另一方面由于忽視了對損傷的診斷�？煽康脑\斷有賴于仔細的臨床檢查加上正 確的放射學(xué)拍片技術(shù)。
下踝關(guān)節(jié)韌帶損傷
在生理狀態(tài)下距骨和跟骨沿著一個共同的斜軸旋轉(zhuǎn)。距跟骨間韌帶損傷引起后下踝旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) ，分叉韌帶、腓跟韌帶和距舟關(guān)節(jié)囊損傷時這種不穩(wěn)明顯加重。繼而導(dǎo)致跟骨向距骨的前內(nèi) 側(cè)移位。與此相似，上踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷可相應(yīng)地引起下踝關(guān)節(jié)前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)(ALRI-USG)。韌帶損傷后關(guān)節(jié)不穩(wěn)可表現(xiàn)在1個平面(如后下踝)或2～3個平面(前下踝和上踝同時受累)。
, http://www.www.srpcoatings.com
ALRI-USG的臨床診斷 有旋后運動時外傷史，但據(jù)此不能特別提示下踝關(guān)節(jié)韌帶損傷。跗骨竇或跟骨前緣(分叉韌帶、跟骰跖側(cè)韌帶)明顯壓痛可為下踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的主要征象。由于距骨被固定在踝穴內(nèi)，體檢僅在上踝處于背屈位時可見跟骨內(nèi)旋增加。前下踝的穩(wěn)定性可通過檢查前足的內(nèi)收活動來了解。對新鮮損傷、疼痛劇烈者，腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)阻滯麻醉有助于臨床及隨后的放射學(xué)檢查。
放射學(xué)診斷 攝包括跗骨的足部3個平面X線片(側(cè)位片、球管沿足-頭方向傾 斜30°的正位片及45°斜位片)，跟骨前突、骰骨和舟骨的撕裂骨片提示分叉韌帶和跟骰跖側(cè)韌帶撕裂，但也可見于距舟關(guān)節(jié)囊骨性撕裂。
為了判斷單純的韌帶損傷，有必要牽拉足部后拍片。標(biāo)準(zhǔn)的牽拉拍片是下踝和前下踝在可精 確測量的手牽引的張力下拍片。裝上一個附件后，可利用遠程設(shè)備評價前、后下踝的穩(wěn)定性 。這種技術(shù)設(shè)備在德國已被廣泛用于上踝韌帶穩(wěn)定性的標(biāo)準(zhǔn)化診斷。5°以內(nèi)的距跟骨傾斜和跟骨的距骨面中部5mm以內(nèi)損傷為正常，其關(guān)節(jié)面可承重15daN(球管足-頭方向傾斜30°) 。跟骰關(guān)節(jié)傾斜大于5°為異常。未損傷肢體亦用同樣方法檢查。此外，側(cè)位片距跟角(側(cè)位 時兩骨骨緣切線之間的夾角)可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)(距跟角向上或向下偏斜大于10°為異常)。對診斷不明者，核磁掃描可提供韌帶是否完整的補充資料及常規(guī)放射學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的伴隨骨性損傷。
, 百拇醫(yī)藥
ALRI-USG的治療
新鮮ALRI-USG的治療：新鮮不穩(wěn)定的下踝韌帶損傷與上踝韌帶撕裂相似，對無手術(shù)指征者 ，重在功能治療。按診斷和疼痛程度先將患側(cè)小腿用石膏托制動3～5日，隨后3～5周用繃帶 包扎或戴矯形支架。如果保守治療失敗就會出現(xiàn)慢性下踝不穩(wěn)。單純的分叉韌帶在跟骨前突 處骨性撕脫很少移位，可于腫脹消退后行小腿石膏托或矯形支架固定6周。因固定不可靠該 小骨塊形成假關(guān)節(jié)并引起局部慢性疼痛時需行骨片切除以解除疼痛。
慢性ALRI-USG的手術(shù)治療：臨床和放射學(xué)上有距骨下關(guān)節(jié)和/或跟骰關(guān)節(jié)及合并上踝關(guān)節(jié)側(cè) 前方旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)為手術(shù)指征。替代成型手術(shù)要求合乎距跟骨間韌帶解剖特點，至今僅有少量病 例及短時術(shù)后觀察資料。此外，對單純距骨下不穩(wěn)定者一種改良Elmslie成型術(shù)已被證明行 之有效。這種手術(shù)徑路尤其適用于在術(shù)前診斷時無法將不穩(wěn)定明確歸類的病例�；颊哐雠P， 骨盆用楔形枕墊高以利于小腿內(nèi)旋。在距骨竇處作向后方突出的切口，其上下兩端距外踝尖 各2橫指。探查距跟骨間韌帶，切開距骨下關(guān)節(jié)。將腓骨短肌腱切斷一半，保留遠端的連續(xù) 性，將其通過腓骨上鉆出的4.5mm骨性通道從腹側(cè)轉(zhuǎn)至背側(cè)，再穿過跟骨在跟腓韌帶止點下 方的4.5mmV形骨性隧道自身編織縫合。下踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性將因此而恢復(fù)。如果另外還存在 上踝不穩(wěn)，該肌腱還將轉(zhuǎn)移至距骨頸部。若前下踝因關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起較重的骨關(guān)節(jié)病，則需行 跟骰關(guān)節(jié)融合。
, http://www.www.srpcoatings.com
術(shù)后小腿石膏托固定至傷口愈合拆線。然后改用小腿步行石膏托或可重復(fù)使用的步行管型石 膏固定至術(shù)后6周�？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥包括源于腓腸神經(jīng)的足背外側(cè)皮神經(jīng)損傷、血腫及合并轉(zhuǎn)位肌腱壞死的深部軟組織感染。如果術(shù)前上踝和下踝沒有明顯的骨關(guān)節(jié)病，改良Elmslie成型術(shù)后的功能較好。關(guān)節(jié)可能有中度的內(nèi)旋和旋后功能受限。
距骨下關(guān)節(jié)脫位
距骨下關(guān)節(jié)脫位少見，距骨下關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)脫位的發(fā)生率比外側(cè)高6倍。
根據(jù)足錯位和明顯水腫及檢查踝關(guān)節(jié)各種運動時疼痛等臨床表現(xiàn)可診斷新鮮距骨下脫位(距 骨下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫位=“后天性內(nèi)翻足”(圖1a)，距骨下關(guān)節(jié)外側(cè)脫位=“后天性扁平足”)。 高處跌傷多引起開放性距骨下關(guān)節(jié)脫位。
常規(guī)前述足部3個平面X線拍片檢查顯示不正常的距骨下關(guān)節(jié)和“空”的舟狀骨；骨的伴行損 傷的發(fā)生率可高達50%(距骨前突和/或外側(cè)突骨折，載距突骨折)。復(fù)位后可行跗骨軸位CT檢 查，明確骨折片的大小和部位，以制定進一步的治療計劃。
, 百拇醫(yī)藥
治療 由于軟組織受損，距骨下關(guān)節(jié)脫位需要急診復(fù)位。80%～90%的病例可 在麻醉下閉合復(fù)位。
內(nèi)側(cè)脫位的復(fù)位方法：重要的是將膝關(guān)節(jié)屈曲90°以減輕腓腸肌的張力。醫(yī)生象“握靴筒” 般抱住足部，跖屈、牽引，然后旋前、外展、背屈，有時可聽到或感覺到復(fù)位成功的響聲。 如果閉合復(fù)位失敗則應(yīng)考慮下列因素而行切開復(fù)位：①舟骨外側(cè)緣嵌入距骨頭的內(nèi)側(cè)；②距 骨卡在伸肌腱支持帶或趾短伸肌間扣眼狀間隙內(nèi)；③腓骨肌肌腱和距舟韌帶嵌入脫位的關(guān)節(jié) 中。應(yīng)選擇前外側(cè)或斜前外側(cè)(Ollier)手術(shù)入路直接顯露距骨頭和相應(yīng)的阻礙復(fù)位的病 變。
外側(cè)脫位的復(fù)位方法：膝關(guān)節(jié)屈曲90°，足部先牽引再內(nèi)收、背曲，在足旋前位按壓距 骨頭，如此將可復(fù)位。如果復(fù)位失敗則是否考慮有脛前肌腱或趾長屈肌腱嵌入或距骨頭骨軟 骨撕落而應(yīng)行切開復(fù)位。手術(shù)仍選外側(cè)入路(如Ollier入路)，經(jīng)此入路可很好地顯露骨折的 距骨后突。若重新固定骨折的距骨后下突需另作一背側(cè)切口。
, http://www.www.srpcoatings.com
危險及預(yù)后 復(fù)位后主要應(yīng)考慮的是損傷對穩(wěn)定性的影響。穩(wěn)定性和創(chuàng)傷后 骨關(guān)節(jié)病的危險性與可能伴隨發(fā)生的骨性損傷有關(guān)，應(yīng)于復(fù)位后在熒光屏下對此進行評價。 如有再脫位傾向可在距骨下關(guān)節(jié)穿入鋼針臨時固定和長達6周的小腿石膏托固定。距骨下關(guān) 節(jié)永久性活動受限非常多見，特別是固定時間超過6周后容易發(fā)生。如達到解剖學(xué)復(fù)位后將 不會出現(xiàn)距骨下關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)。
完全性距骨脫位
此類脫位很少發(fā)生，主要見于距骨嚴(yán)重的韌帶損傷伴有前內(nèi)或前外側(cè)脫位。診斷一般并無困 難。開放性損傷高達75%，它與伴有軟組織嵌入的閉合性距骨全脫位一樣，需要急診手術(shù)復(fù) 位，而閉合復(fù)位方法極少奏效。手術(shù)可經(jīng)傷口進行，也可直接在脫位的距骨處作切口向脛骨 遠端和跟骨延長，牽拉距骨并向后內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)擠壓之使其恢復(fù)解剖位置。保護挫傷的軟組 織及充分引流對開放性損傷的預(yù)后有至關(guān)重要的作用。如果脫位持續(xù)時間較長，軟組織受到 劇烈牽拉，可引起骨筋膜室綜合征。此時不僅要經(jīng)背內(nèi)側(cè)入路復(fù)位，而且必須經(jīng)此切口徹底 解除軟組織的張力。不良后果包括感染、距骨無菌性壞死或距骨創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。距骨截骨與 脛骨跟骨融合不應(yīng)作為首選方法，只有在并發(fā)癥出現(xiàn)后才予以考慮。
, 百拇醫(yī)藥
肖帕爾關(guān)節(jié)(跗橫關(guān)節(jié))韌帶損傷/肖帕爾關(guān)節(jié)脫位
肖帕爾關(guān)節(jié)損傷由于被誤診為少見的完全脫位或骨折合并脫位而降低了發(fā)病率，它一般見 于暴力創(chuàng)傷。肖帕爾關(guān)節(jié)韌帶損傷的機制不僅只見于旋后運動，而且可能與上踝關(guān)節(jié)的韌帶損傷有關(guān)(復(fù)合損傷率可達30%)。仔細臨床檢查可有腫脹、錯位及分叉韌帶和距舟韌帶處明顯壓痛等主要體征。肖帕爾關(guān)節(jié)韌帶損傷可表現(xiàn)為韌帶部分撕裂或撕脫骨折，后者可伴有關(guān)節(jié)半脫位、穩(wěn)定性不受影響或關(guān)節(jié)完全脫位。不明顯的肖帕爾關(guān)節(jié)半脫位可自動復(fù)位而無X線表現(xiàn)，若懷疑有此情況應(yīng)通過進一步診斷措施來確診。在利斯弗朗關(guān)節(jié)(楔跖關(guān)節(jié))損傷時出現(xiàn)肖帕爾損傷的情況并不少見。
放射學(xué)診斷 采用何種放射線檢查要根據(jù)臨床診斷來決定。如果臨床診斷為單純上踝關(guān)節(jié)損傷，僅需拍上踝關(guān)節(jié)兩個平面X線片，即可排除肖帕爾關(guān)節(jié)損傷。依據(jù)足部3個平面標(biāo)準(zhǔn)X線片可判斷肖帕爾關(guān)節(jié)是否正常，側(cè)位片若見肖帕爾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)投影(Cyma氏線 )彎曲成S形(距骨線凸出、骰骨線凹陷)，說明肖帕爾關(guān)節(jié)的完整性受影響。慢性不穩(wěn)或錯 位最好牽引足部攝側(cè)位和前后位片。肖帕爾關(guān)節(jié)損傷常與跗骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨折合并對側(cè)韌 帶損傷同時發(fā)生。
, http://www.www.srpcoatings.com
分類 肖帕爾關(guān)節(jié)脫位或脫位伴骨折根據(jù)受力方向(損傷機制)和脫位方向分為以下類型(Main和Jowett 1975年)：(1)內(nèi)側(cè)撞擊傷(足前部內(nèi)收)；(2)縱向撞擊傷(縱向受力)；(3)外側(cè)撞擊傷(足前部外展)；(4)跖底撞擊傷；(5)擠壓傷。或根據(jù)造成肖帕爾關(guān) 節(jié)脫位暴力的傳導(dǎo)途徑分為以下類型(Zwipp 1994)：(1)經(jīng)韌帶脫位；(2)經(jīng)跟骨脫位；(3) 經(jīng)骰骨脫位；(4)經(jīng)舟骨脫位；(5)經(jīng)距骨脫位；(6)經(jīng)舟骨——骰骨間脫位。
治療 由于肖帕爾關(guān)節(jié)占據(jù)著前后足之間的關(guān)鍵部位，足單側(cè)(內(nèi)側(cè)或外側(cè))縮短或錯位會引起明顯的功能缺陷，因此要特別注意肖帕爾關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位。韌帶損傷所致的半脫位、沒有或僅有輕微移位的肖帕爾關(guān)節(jié)骨折伴脫位閉合復(fù)位是有效的，且復(fù)位后很穩(wěn)定，可行保守治療，先用小腿石膏托固定3～5天，然后行小腿步行石膏或類似方法固定至第6周。
閉合方法若達不到解剖復(fù)位則需開放復(fù)位。如果復(fù)位后要確保肖帕爾關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可臨時用 鋼針穿過相應(yīng)的關(guān)節(jié)橫向固定。術(shù)后先用小腿石膏托固定，再用管型石膏固定，且下肢加15公斤重力牽引，一般持續(xù)至術(shù)后6周。如果骨折有移位或骨折伴關(guān)節(jié)脫位應(yīng)首先考慮開放復(fù)位，在此情況下多有明顯的短縮畸形和關(guān)節(jié)面不平整。只有這樣才能重建關(guān)節(jié)解剖平面、恢復(fù)骨的形態(tài)(主要指長度和軸線)，撕脫的骨片才能牢靠固定。手術(shù)入路與暴露距骨頸的前內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路相同。要注意保護足背動脈和腓淺神經(jīng)。外側(cè)入路在位于跟骰關(guān)節(jié)表面，切口與足外側(cè)緣平行。此處需注意保護背外側(cè)皮神經(jīng)。若為嚴(yán)重的碎裂骨折可選用損傷微小的植入物(小螺釘、鋼針或可吸收螺釘)，同時借助小型外固定器在肖帕爾關(guān)節(jié)兩側(cè)橫行固定。對嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷病人，要在初期確切處理跗骨是不現(xiàn)實的，而可行關(guān)節(jié)分叉固定。如果開放復(fù)位后傷口關(guān)閉有張力則需用臨時人工皮覆蓋或真空包扎直至腫脹消退、傷口能直接縫合。 若為擠壓傷，足的存活能力受影響，或軟組織條件差，不應(yīng)首選開放復(fù)位、植入內(nèi)固定的措 施，而可于復(fù)位后用一種環(huán)狀固定系統(tǒng)來固定。
, http://www.www.srpcoatings.com
肖帕爾關(guān)節(jié)損傷后，要行長期的固定，這將導(dǎo)致永久性關(guān)節(jié)僵硬，使關(guān)節(jié)功能受限，因而 要在解除固定后行物理治療幫助恢復(fù)關(guān)節(jié)運動。
并發(fā)癥/預(yù)后 肖帕爾關(guān)節(jié)不同的損傷特征決定著其不同的預(yù)后。殘留的關(guān) 節(jié)彎曲變形、足內(nèi)外側(cè)長度和軸線的差異會引起創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)病或足錯位及明顯的功能受限 。舟狀骨較嚴(yán)重的骨性損傷可導(dǎo)致無菌性壞死。由于畸形愈合需經(jīng)二期關(guān)節(jié)間自體骨片移植 來恢復(fù)肖帕爾關(guān)節(jié)的長度和軸線。
利斯弗朗關(guān)節(jié)脫位(楔跖關(guān)節(jié)脫位)
楔跖關(guān)節(jié)脫位可由直接或間接暴力引起。多為高速創(chuàng)傷，如小汽車交通事故時足撞擊其他物 體后損傷，也可見于前足固定如體育運動時他人身體撞擊足部引起的損傷。楔骨的連接韌帶損傷、跟骰關(guān)節(jié)、舟狀骨及跖骨小頭骨折為典型的伴隨損傷。在多發(fā)性外傷病人利斯弗朗關(guān)節(jié)和肖帕爾關(guān)節(jié)同時脫位者約占1/3。
損傷特征取決于第2跖骨的穩(wěn)定性及第2跖骨近端的其它跖骨與楔骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)等解剖特點， 這些關(guān)節(jié)成犬牙交錯狀位于楔骨內(nèi)外兩側(cè)。所有跗跖關(guān)節(jié)都通過堅韌的跖側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)而加強 。相反，足背則為主要的脫位方向。利斯弗朗韌帶位于楔骨內(nèi)側(cè)和跖底第1、2列之間呈“ Y”形，它處在第2跖骨的關(guān)鍵位置，對損傷特征有關(guān)鍵影響。
, 百拇醫(yī)藥
診斷 有嚴(yán)重移位的脫位或脫位合并骨折根據(jù)臨床上明顯的錯位和腫脹診斷一般并不困難。相反，半脫位或脫位后自行復(fù)位者容易被忽略。常見臨床表現(xiàn)有前足外展和尖足畸形，足不能負(fù)重、被動活動前足時劇痛。
放射學(xué)檢查：需拍足部3個標(biāo)準(zhǔn)投照位X線片，以了解跗跖關(guān)節(jié)脫位或其解剖位置。第2跖骨 基底部骨折或第2跖骨基底部內(nèi)側(cè)及第1跖骨基底部外側(cè)骨性撕裂與跗跖關(guān)節(jié)脫位表現(xiàn)相似。放射學(xué)定位有助于明確半脫位或脫位后自動部分復(fù)位。
.第1跖骨正對跗骨內(nèi)緣(正位片)。
.第2跖骨基底部內(nèi)緣位于第2楔骨內(nèi)側(cè)緣的延長線上(正位和斜位片)。
.第2、3跖骨間隙在第1、2楔骨間隙處無階梯狀影像(正位片)。
, 百拇醫(yī)藥
.第3跖骨外側(cè)緣與外側(cè)跗骨的外緣在一條直線上(斜位片)。
.第5跖骨基底部內(nèi)側(cè)與骰骨內(nèi)側(cè)緣呈直線(斜位片)
如有疑問，前足外展和內(nèi)收位拍片及CT掃描有助于診斷。側(cè)位負(fù)荷拍片可更有助于分析慢性 不穩(wěn)。
分類 Hardcastle等將跗跖關(guān)節(jié)脫位分為3種不同的基本類型：(1)同側(cè)完全 性脫位(所有5列跖骨同時向內(nèi)側(cè)或外側(cè)脫位)；(2)部分脫位(第1列跖骨向內(nèi)側(cè)脫位或第2～5 列或2～3列向外側(cè)脫位)；(3)部分或完全分離脫位(第1列跖骨向內(nèi)側(cè)脫位第2～5列向外側(cè)脫位，或第1列跖骨向內(nèi)側(cè)脫位2～3列向外側(cè)脫位)。
治療 利斯弗朗關(guān)節(jié)脫位發(fā)現(xiàn)得越早，閉合復(fù)位成功的機會越大。單純的保守治療措施如閉合復(fù)位及復(fù)位后不附加經(jīng)皮克氏針牽引的小腿石膏托固定僅考慮用于輕度脫位、經(jīng)復(fù)位后很穩(wěn)定的病例(多為單一脫位型)。復(fù)位后必須在熒光屏控制下檢查是否穩(wěn)定。復(fù)位時病人應(yīng)取仰臥位并給予局部或全身麻醉。利斯弗朗關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后多不穩(wěn)定，有再脫位的危險，因此，需行臨時固定6周。內(nèi)固定方法包括小骨片螺釘、克氏針及切開固定。原則是要選擇能達到準(zhǔn)確的復(fù)位固定效果者。克氏針固定有可能對于半脫位不如那些脫位明顯者容易固定及對錯位的利斯弗朗關(guān)節(jié)行橫向固定。根據(jù)損傷類型和穩(wěn)定程度可選擇1 .6mm或2mm的克氏針。一般每列脫位的跖骨用一根克氏針固定。
, http://www.www.srpcoatings.com
切開復(fù)位的指征為開放性利斯弗朗關(guān)節(jié)脫位、包括利斯弗朗關(guān)節(jié)在內(nèi)的復(fù)合外傷及不能 閉合復(fù)位的脫位(如脛前肌腱或腓骨長肌腱及利斯弗朗關(guān)節(jié)的韌帶)嵌入脫位間隙。如果軟組織受損或有明顯腫脹不宜一期關(guān)閉傷口，可用人工皮或真空包扎直到傷口確實可以閉合為止。如果軟組織有牽拉傷可行暫時性脛骨-跖骨橫行固定。如果延誤處理，軟組織已有明顯改變，不能行開放復(fù)位時，可于閉合復(fù)位后用環(huán)狀外固定器固定。
軟組織愈合后可借助lopre拖鞋下肢負(fù)重15kg進行術(shù)后鍛煉直至術(shù)后6～8周去除橫行固定 �？耸厢樅吐葆斂山�(jīng)小切口取出。手法活動患足及步行訓(xùn)練等康復(fù)醫(yī)療隨之進行。
并發(fā)癥和預(yù)后 利斯弗朗關(guān)節(jié)損傷的主要危險是對局部軟組織損傷的嚴(yán)重性 認(rèn)識不足，使由此所致的骨筋膜室綜合征得不到及時而足夠的減壓。另一并發(fā)癥是因未能完全復(fù)位或復(fù)位后再脫位導(dǎo)致的永久性錯位。其后果是有嚴(yán)重功能障礙的畸形愈合。
跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)脫位
, 百拇醫(yī)藥
跖趾關(guān)節(jié)脫位相對少見。第5跖趾關(guān)節(jié)及第2～5趾間關(guān)節(jié)脫位常因足趾卡入家具或門內(nèi)引 起。受傷機制常為極度背伸且近節(jié)趾骨向背側(cè)脫位。第1跖趾關(guān)節(jié)可由籽骨及其附著肌肉的位置關(guān)系(內(nèi)側(cè)籽骨：短屈肌內(nèi)側(cè)頭，趾外展展��；外側(cè)籽骨：短屈肌外側(cè)頭，趾內(nèi)收肌)引起兩種類型脫位。第一種類型，韌帶完整、其與籽骨的相互關(guān)系正常；由于跖趾 關(guān)節(jié)向背側(cè)脫位使籽骨卡在近節(jié)趾骨與第1跖骨之間，使手法閉合復(fù)位不能成功。第二種類 型，籽骨間韌帶斷裂籽骨或撕脫骨折，此型多可手法復(fù)位。
診斷 脫位足趾明顯向背外側(cè)移位、跖趾關(guān)節(jié)過度伸長、相應(yīng)的跖骨小頭向跖底突出、局部腫脹疼痛、患足不能負(fù)重等均提示診斷。第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚凹陷提示不能手法復(fù)位的脫位。
放射學(xué)診斷：前足拍片(球管沿足-頭方向傾斜20°的正位片、側(cè)位片及45°斜位片)顯示脫位部位、籽骨與第1跖骨的位置關(guān)系及可能伴隨存在的骨折。在試行復(fù)位前放射學(xué)檢查有助于制定第1跖趾關(guān)節(jié)脫位的治療計劃。
, http://www.www.srpcoatings.com
治療 對每個病例都應(yīng)試行閉合復(fù)位。趾神經(jīng)阻滯麻醉有助于復(fù)位，尤其是
趾。復(fù)位后一般不用橫向固定都很穩(wěn)定，只需穿Lopre拖鞋制動2周，防止受損關(guān)節(jié)過伸。 然后改穿硬底或有鞋墊鞋3周。趾間關(guān)節(jié)脫位只需用半彈力繃帶將傷趾與鄰趾固定。第1列損傷要特別注意指導(dǎo)患者持之以恒地進行功能鍛煉，以避免其永久性功能受限。以下結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致復(fù)位障礙：籽骨、跖側(cè)纖維軟骨板和關(guān)節(jié)間骨軟骨碎片。
如果局部阻滯麻醉下閉合復(fù)位失敗，可在全麻下在試行復(fù)位一次。若仍不成功應(yīng)考慮存在影 響復(fù)位的因素。第一種類型的跖趾關(guān)節(jié)脫位可經(jīng)收肌和籽骨外側(cè)的跖骨橫韌帶處的背外側(cè) 縱切口來復(fù)位。經(jīng)此切口不但可能復(fù)位還能在關(guān)節(jié)切開后查看關(guān)節(jié)內(nèi)可能存在的骨軟骨碎片。術(shù)后處理與閉合復(fù)位相同。
并發(fā)癥 效果不滿意者少有發(fā)生，多為脫位足趾永久性活動受限。忽略而未處理的跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)脫位可引起爪形趾、跖痛、過度角化和關(guān)節(jié)病性改變。脫位關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病多數(shù)難以避免。
結(jié) 論
上踝關(guān)節(jié)平面以下足部韌帶損傷不同治療方法選擇要全面考慮所有損傷組織。韌帶損傷很少 單獨發(fā)生，常波及其內(nèi)外兩側(cè)鄰近的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，也可與骨性損傷同時發(fā)生。損傷類型可為脫位或半脫位伴關(guān)節(jié)不穩(wěn)或完全錯位。恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系是為了恢復(fù)完整的足部功能所要遵循的主要原則。, 百拇醫(yī)藥
單位：萬圣祥 洪光祥 同濟醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國醫(yī)學(xué)雜志/990513 Diagnostik und Therapie der Bandverletzungen des Fues
下踝關(guān)節(jié)、跗骨及前足韌帶損傷明顯少于上踝關(guān)節(jié)。其原因一方面是相應(yīng)的韌帶裝置很堅韌 ，不易受損，另一方面由于忽視了對損傷的診斷�？煽康脑\斷有賴于仔細的臨床檢查加上正 確的放射學(xué)拍片技術(shù)。
下踝關(guān)節(jié)韌帶損傷
在生理狀態(tài)下距骨和跟骨沿著一個共同的斜軸旋轉(zhuǎn)。距跟骨間韌帶損傷引起后下踝旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) ，分叉韌帶、腓跟韌帶和距舟關(guān)節(jié)囊損傷時這種不穩(wěn)明顯加重。繼而導(dǎo)致跟骨向距骨的前內(nèi) 側(cè)移位。與此相似，上踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷可相應(yīng)地引起下踝關(guān)節(jié)前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)(ALRI-USG)。韌帶損傷后關(guān)節(jié)不穩(wěn)可表現(xiàn)在1個平面(如后下踝)或2～3個平面(前下踝和上踝同時受累)。
, http://www.www.srpcoatings.com
ALRI-USG的臨床診斷 有旋后運動時外傷史，但據(jù)此不能特別提示下踝關(guān)節(jié)韌帶損傷。跗骨竇或跟骨前緣(分叉韌帶、跟骰跖側(cè)韌帶)明顯壓痛可為下踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的主要征象。由于距骨被固定在踝穴內(nèi)，體檢僅在上踝處于背屈位時可見跟骨內(nèi)旋增加。前下踝的穩(wěn)定性可通過檢查前足的內(nèi)收活動來了解。對新鮮損傷、疼痛劇烈者，腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)阻滯麻醉有助于臨床及隨后的放射學(xué)檢查。
放射學(xué)診斷 攝包括跗骨的足部3個平面X線片(側(cè)位片、球管沿足-頭方向傾 斜30°的正位片及45°斜位片)，跟骨前突、骰骨和舟骨的撕裂骨片提示分叉韌帶和跟骰跖側(cè)韌帶撕裂，但也可見于距舟關(guān)節(jié)囊骨性撕裂。
為了判斷單純的韌帶損傷，有必要牽拉足部后拍片。標(biāo)準(zhǔn)的牽拉拍片是下踝和前下踝在可精 確測量的手牽引的張力下拍片。裝上一個附件后，可利用遠程設(shè)備評價前、后下踝的穩(wěn)定性 。這種技術(shù)設(shè)備在德國已被廣泛用于上踝韌帶穩(wěn)定性的標(biāo)準(zhǔn)化診斷。5°以內(nèi)的距跟骨傾斜和跟骨的距骨面中部5mm以內(nèi)損傷為正常，其關(guān)節(jié)面可承重15daN(球管足-頭方向傾斜30°) 。跟骰關(guān)節(jié)傾斜大于5°為異常。未損傷肢體亦用同樣方法檢查。此外，側(cè)位片距跟角(側(cè)位 時兩骨骨緣切線之間的夾角)可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)(距跟角向上或向下偏斜大于10°為異常)。對診斷不明者，核磁掃描可提供韌帶是否完整的補充資料及常規(guī)放射學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的伴隨骨性損傷。
, 百拇醫(yī)藥
ALRI-USG的治療
新鮮ALRI-USG的治療：新鮮不穩(wěn)定的下踝韌帶損傷與上踝韌帶撕裂相似，對無手術(shù)指征者 ，重在功能治療。按診斷和疼痛程度先將患側(cè)小腿用石膏托制動3～5日，隨后3～5周用繃帶 包扎或戴矯形支架。如果保守治療失敗就會出現(xiàn)慢性下踝不穩(wěn)。單純的分叉韌帶在跟骨前突 處骨性撕脫很少移位，可于腫脹消退后行小腿石膏托或矯形支架固定6周。因固定不可靠該 小骨塊形成假關(guān)節(jié)并引起局部慢性疼痛時需行骨片切除以解除疼痛。
慢性ALRI-USG的手術(shù)治療：臨床和放射學(xué)上有距骨下關(guān)節(jié)和/或跟骰關(guān)節(jié)及合并上踝關(guān)節(jié)側(cè) 前方旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)為手術(shù)指征。替代成型手術(shù)要求合乎距跟骨間韌帶解剖特點，至今僅有少量病 例及短時術(shù)后觀察資料。此外，對單純距骨下不穩(wěn)定者一種改良Elmslie成型術(shù)已被證明行 之有效。這種手術(shù)徑路尤其適用于在術(shù)前診斷時無法將不穩(wěn)定明確歸類的病例�；颊哐雠P， 骨盆用楔形枕墊高以利于小腿內(nèi)旋。在距骨竇處作向后方突出的切口，其上下兩端距外踝尖 各2橫指。探查距跟骨間韌帶，切開距骨下關(guān)節(jié)。將腓骨短肌腱切斷一半，保留遠端的連續(xù) 性，將其通過腓骨上鉆出的4.5mm骨性通道從腹側(cè)轉(zhuǎn)至背側(cè)，再穿過跟骨在跟腓韌帶止點下 方的4.5mmV形骨性隧道自身編織縫合。下踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性將因此而恢復(fù)。如果另外還存在 上踝不穩(wěn)，該肌腱還將轉(zhuǎn)移至距骨頸部。若前下踝因關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起較重的骨關(guān)節(jié)病，則需行 跟骰關(guān)節(jié)融合。
, http://www.www.srpcoatings.com
術(shù)后小腿石膏托固定至傷口愈合拆線。然后改用小腿步行石膏托或可重復(fù)使用的步行管型石 膏固定至術(shù)后6周�？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥包括源于腓腸神經(jīng)的足背外側(cè)皮神經(jīng)損傷、血腫及合并轉(zhuǎn)位肌腱壞死的深部軟組織感染。如果術(shù)前上踝和下踝沒有明顯的骨關(guān)節(jié)病，改良Elmslie成型術(shù)后的功能較好。關(guān)節(jié)可能有中度的內(nèi)旋和旋后功能受限。
距骨下關(guān)節(jié)脫位
距骨下關(guān)節(jié)脫位少見，距骨下關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)脫位的發(fā)生率比外側(cè)高6倍。
根據(jù)足錯位和明顯水腫及檢查踝關(guān)節(jié)各種運動時疼痛等臨床表現(xiàn)可診斷新鮮距骨下脫位(距 骨下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫位=“后天性內(nèi)翻足”(圖1a)，距骨下關(guān)節(jié)外側(cè)脫位=“后天性扁平足”)。 高處跌傷多引起開放性距骨下關(guān)節(jié)脫位。
常規(guī)前述足部3個平面X線拍片檢查顯示不正常的距骨下關(guān)節(jié)和“空”的舟狀骨；骨的伴行損 傷的發(fā)生率可高達50%(距骨前突和/或外側(cè)突骨折，載距突骨折)。復(fù)位后可行跗骨軸位CT檢 查，明確骨折片的大小和部位，以制定進一步的治療計劃。
, 百拇醫(yī)藥
治療 由于軟組織受損，距骨下關(guān)節(jié)脫位需要急診復(fù)位。80%～90%的病例可 在麻醉下閉合復(fù)位。
內(nèi)側(cè)脫位的復(fù)位方法：重要的是將膝關(guān)節(jié)屈曲90°以減輕腓腸肌的張力。醫(yī)生象“握靴筒” 般抱住足部，跖屈、牽引，然后旋前、外展、背屈，有時可聽到或感覺到復(fù)位成功的響聲。 如果閉合復(fù)位失敗則應(yīng)考慮下列因素而行切開復(fù)位：①舟骨外側(cè)緣嵌入距骨頭的內(nèi)側(cè)；②距 骨卡在伸肌腱支持帶或趾短伸肌間扣眼狀間隙內(nèi)；③腓骨肌肌腱和距舟韌帶嵌入脫位的關(guān)節(jié) 中。應(yīng)選擇前外側(cè)或斜前外側(cè)(Ollier)手術(shù)入路直接顯露距骨頭和相應(yīng)的阻礙復(fù)位的病 變。
外側(cè)脫位的復(fù)位方法：膝關(guān)節(jié)屈曲90°，足部先牽引再內(nèi)收、背曲，在足旋前位按壓距 骨頭，如此將可復(fù)位。如果復(fù)位失敗則是否考慮有脛前肌腱或趾長屈肌腱嵌入或距骨頭骨軟 骨撕落而應(yīng)行切開復(fù)位。手術(shù)仍選外側(cè)入路(如Ollier入路)，經(jīng)此入路可很好地顯露骨折的 距骨后突。若重新固定骨折的距骨后下突需另作一背側(cè)切口。
, http://www.www.srpcoatings.com
危險及預(yù)后 復(fù)位后主要應(yīng)考慮的是損傷對穩(wěn)定性的影響。穩(wěn)定性和創(chuàng)傷后 骨關(guān)節(jié)病的危險性與可能伴隨發(fā)生的骨性損傷有關(guān)，應(yīng)于復(fù)位后在熒光屏下對此進行評價。 如有再脫位傾向可在距骨下關(guān)節(jié)穿入鋼針臨時固定和長達6周的小腿石膏托固定。距骨下關(guān) 節(jié)永久性活動受限非常多見，特別是固定時間超過6周后容易發(fā)生。如達到解剖學(xué)復(fù)位后將 不會出現(xiàn)距骨下關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)。
完全性距骨脫位
此類脫位很少發(fā)生，主要見于距骨嚴(yán)重的韌帶損傷伴有前內(nèi)或前外側(cè)脫位。診斷一般并無困 難。開放性損傷高達75%，它與伴有軟組織嵌入的閉合性距骨全脫位一樣，需要急診手術(shù)復(fù) 位，而閉合復(fù)位方法極少奏效。手術(shù)可經(jīng)傷口進行，也可直接在脫位的距骨處作切口向脛骨 遠端和跟骨延長，牽拉距骨并向后內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)擠壓之使其恢復(fù)解剖位置。保護挫傷的軟組 織及充分引流對開放性損傷的預(yù)后有至關(guān)重要的作用。如果脫位持續(xù)時間較長，軟組織受到 劇烈牽拉，可引起骨筋膜室綜合征。此時不僅要經(jīng)背內(nèi)側(cè)入路復(fù)位，而且必須經(jīng)此切口徹底 解除軟組織的張力。不良后果包括感染、距骨無菌性壞死或距骨創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。距骨截骨與 脛骨跟骨融合不應(yīng)作為首選方法，只有在并發(fā)癥出現(xiàn)后才予以考慮。
, 百拇醫(yī)藥
肖帕爾關(guān)節(jié)(跗橫關(guān)節(jié))韌帶損傷/肖帕爾關(guān)節(jié)脫位
肖帕爾關(guān)節(jié)損傷由于被誤診為少見的完全脫位或骨折合并脫位而降低了發(fā)病率，它一般見 于暴力創(chuàng)傷。肖帕爾關(guān)節(jié)韌帶損傷的機制不僅只見于旋后運動，而且可能與上踝關(guān)節(jié)的韌帶損傷有關(guān)(復(fù)合損傷率可達30%)。仔細臨床檢查可有腫脹、錯位及分叉韌帶和距舟韌帶處明顯壓痛等主要體征。肖帕爾關(guān)節(jié)韌帶損傷可表現(xiàn)為韌帶部分撕裂或撕脫骨折，后者可伴有關(guān)節(jié)半脫位、穩(wěn)定性不受影響或關(guān)節(jié)完全脫位。不明顯的肖帕爾關(guān)節(jié)半脫位可自動復(fù)位而無X線表現(xiàn)，若懷疑有此情況應(yīng)通過進一步診斷措施來確診。在利斯弗朗關(guān)節(jié)(楔跖關(guān)節(jié))損傷時出現(xiàn)肖帕爾損傷的情況并不少見。
放射學(xué)診斷 采用何種放射線檢查要根據(jù)臨床診斷來決定。如果臨床診斷為單純上踝關(guān)節(jié)損傷，僅需拍上踝關(guān)節(jié)兩個平面X線片，即可排除肖帕爾關(guān)節(jié)損傷。依據(jù)足部3個平面標(biāo)準(zhǔn)X線片可判斷肖帕爾關(guān)節(jié)是否正常，側(cè)位片若見肖帕爾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)投影(Cyma氏線 )彎曲成S形(距骨線凸出、骰骨線凹陷)，說明肖帕爾關(guān)節(jié)的完整性受影響。慢性不穩(wěn)或錯 位最好牽引足部攝側(cè)位和前后位片。肖帕爾關(guān)節(jié)損傷常與跗骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨折合并對側(cè)韌 帶損傷同時發(fā)生。
, http://www.www.srpcoatings.com
分類 肖帕爾關(guān)節(jié)脫位或脫位伴骨折根據(jù)受力方向(損傷機制)和脫位方向分為以下類型(Main和Jowett 1975年)：(1)內(nèi)側(cè)撞擊傷(足前部內(nèi)收)；(2)縱向撞擊傷(縱向受力)；(3)外側(cè)撞擊傷(足前部外展)；(4)跖底撞擊傷；(5)擠壓傷。或根據(jù)造成肖帕爾關(guān) 節(jié)脫位暴力的傳導(dǎo)途徑分為以下類型(Zwipp 1994)：(1)經(jīng)韌帶脫位；(2)經(jīng)跟骨脫位；(3) 經(jīng)骰骨脫位；(4)經(jīng)舟骨脫位；(5)經(jīng)距骨脫位；(6)經(jīng)舟骨——骰骨間脫位。
治療 由于肖帕爾關(guān)節(jié)占據(jù)著前后足之間的關(guān)鍵部位，足單側(cè)(內(nèi)側(cè)或外側(cè))縮短或錯位會引起明顯的功能缺陷，因此要特別注意肖帕爾關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位。韌帶損傷所致的半脫位、沒有或僅有輕微移位的肖帕爾關(guān)節(jié)骨折伴脫位閉合復(fù)位是有效的，且復(fù)位后很穩(wěn)定，可行保守治療，先用小腿石膏托固定3～5天，然后行小腿步行石膏或類似方法固定至第6周。
閉合方法若達不到解剖復(fù)位則需開放復(fù)位。如果復(fù)位后要確保肖帕爾關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可臨時用 鋼針穿過相應(yīng)的關(guān)節(jié)橫向固定。術(shù)后先用小腿石膏托固定，再用管型石膏固定，且下肢加15公斤重力牽引，一般持續(xù)至術(shù)后6周。如果骨折有移位或骨折伴關(guān)節(jié)脫位應(yīng)首先考慮開放復(fù)位，在此情況下多有明顯的短縮畸形和關(guān)節(jié)面不平整。只有這樣才能重建關(guān)節(jié)解剖平面、恢復(fù)骨的形態(tài)(主要指長度和軸線)，撕脫的骨片才能牢靠固定。手術(shù)入路與暴露距骨頸的前內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路相同。要注意保護足背動脈和腓淺神經(jīng)。外側(cè)入路在位于跟骰關(guān)節(jié)表面，切口與足外側(cè)緣平行。此處需注意保護背外側(cè)皮神經(jīng)。若為嚴(yán)重的碎裂骨折可選用損傷微小的植入物(小螺釘、鋼針或可吸收螺釘)，同時借助小型外固定器在肖帕爾關(guān)節(jié)兩側(cè)橫行固定。對嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷病人，要在初期確切處理跗骨是不現(xiàn)實的，而可行關(guān)節(jié)分叉固定。如果開放復(fù)位后傷口關(guān)閉有張力則需用臨時人工皮覆蓋或真空包扎直至腫脹消退、傷口能直接縫合。 若為擠壓傷，足的存活能力受影響，或軟組織條件差，不應(yīng)首選開放復(fù)位、植入內(nèi)固定的措 施，而可于復(fù)位后用一種環(huán)狀固定系統(tǒng)來固定。
, http://www.www.srpcoatings.com
肖帕爾關(guān)節(jié)損傷后，要行長期的固定，這將導(dǎo)致永久性關(guān)節(jié)僵硬，使關(guān)節(jié)功能受限，因而 要在解除固定后行物理治療幫助恢復(fù)關(guān)節(jié)運動。
并發(fā)癥/預(yù)后 肖帕爾關(guān)節(jié)不同的損傷特征決定著其不同的預(yù)后。殘留的關(guān) 節(jié)彎曲變形、足內(nèi)外側(cè)長度和軸線的差異會引起創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)病或足錯位及明顯的功能受限 。舟狀骨較嚴(yán)重的骨性損傷可導(dǎo)致無菌性壞死。由于畸形愈合需經(jīng)二期關(guān)節(jié)間自體骨片移植 來恢復(fù)肖帕爾關(guān)節(jié)的長度和軸線。
利斯弗朗關(guān)節(jié)脫位(楔跖關(guān)節(jié)脫位)
楔跖關(guān)節(jié)脫位可由直接或間接暴力引起。多為高速創(chuàng)傷，如小汽車交通事故時足撞擊其他物 體后損傷，也可見于前足固定如體育運動時他人身體撞擊足部引起的損傷。楔骨的連接韌帶損傷、跟骰關(guān)節(jié)、舟狀骨及跖骨小頭骨折為典型的伴隨損傷。在多發(fā)性外傷病人利斯弗朗關(guān)節(jié)和肖帕爾關(guān)節(jié)同時脫位者約占1/3。
損傷特征取決于第2跖骨的穩(wěn)定性及第2跖骨近端的其它跖骨與楔骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)等解剖特點， 這些關(guān)節(jié)成犬牙交錯狀位于楔骨內(nèi)外兩側(cè)。所有跗跖關(guān)節(jié)都通過堅韌的跖側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)而加強 。相反，足背則為主要的脫位方向。利斯弗朗韌帶位于楔骨內(nèi)側(cè)和跖底第1、2列之間呈“ Y”形，它處在第2跖骨的關(guān)鍵位置，對損傷特征有關(guān)鍵影響。
, 百拇醫(yī)藥
診斷 有嚴(yán)重移位的脫位或脫位合并骨折根據(jù)臨床上明顯的錯位和腫脹診斷一般并不困難。相反，半脫位或脫位后自行復(fù)位者容易被忽略。常見臨床表現(xiàn)有前足外展和尖足畸形，足不能負(fù)重、被動活動前足時劇痛。
放射學(xué)檢查：需拍足部3個標(biāo)準(zhǔn)投照位X線片，以了解跗跖關(guān)節(jié)脫位或其解剖位置。第2跖骨 基底部骨折或第2跖骨基底部內(nèi)側(cè)及第1跖骨基底部外側(cè)骨性撕裂與跗跖關(guān)節(jié)脫位表現(xiàn)相似。放射學(xué)定位有助于明確半脫位或脫位后自動部分復(fù)位。
.第1跖骨正對跗骨內(nèi)緣(正位片)。
.第2跖骨基底部內(nèi)緣位于第2楔骨內(nèi)側(cè)緣的延長線上(正位和斜位片)。
.第2、3跖骨間隙在第1、2楔骨間隙處無階梯狀影像(正位片)。
, 百拇醫(yī)藥
.第3跖骨外側(cè)緣與外側(cè)跗骨的外緣在一條直線上(斜位片)。
.第5跖骨基底部內(nèi)側(cè)與骰骨內(nèi)側(cè)緣呈直線(斜位片)
如有疑問，前足外展和內(nèi)收位拍片及CT掃描有助于診斷。側(cè)位負(fù)荷拍片可更有助于分析慢性 不穩(wěn)。
分類 Hardcastle等將跗跖關(guān)節(jié)脫位分為3種不同的基本類型：(1)同側(cè)完全 性脫位(所有5列跖骨同時向內(nèi)側(cè)或外側(cè)脫位)；(2)部分脫位(第1列跖骨向內(nèi)側(cè)脫位或第2～5 列或2～3列向外側(cè)脫位)；(3)部分或完全分離脫位(第1列跖骨向內(nèi)側(cè)脫位第2～5列向外側(cè)脫位，或第1列跖骨向內(nèi)側(cè)脫位2～3列向外側(cè)脫位)。
治療 利斯弗朗關(guān)節(jié)脫位發(fā)現(xiàn)得越早，閉合復(fù)位成功的機會越大。單純的保守治療措施如閉合復(fù)位及復(fù)位后不附加經(jīng)皮克氏針牽引的小腿石膏托固定僅考慮用于輕度脫位、經(jīng)復(fù)位后很穩(wěn)定的病例(多為單一脫位型)。復(fù)位后必須在熒光屏控制下檢查是否穩(wěn)定。復(fù)位時病人應(yīng)取仰臥位并給予局部或全身麻醉。利斯弗朗關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后多不穩(wěn)定，有再脫位的危險，因此，需行臨時固定6周。內(nèi)固定方法包括小骨片螺釘、克氏針及切開固定。原則是要選擇能達到準(zhǔn)確的復(fù)位固定效果者。克氏針固定有可能對于半脫位不如那些脫位明顯者容易固定及對錯位的利斯弗朗關(guān)節(jié)行橫向固定。根據(jù)損傷類型和穩(wěn)定程度可選擇1 .6mm或2mm的克氏針。一般每列脫位的跖骨用一根克氏針固定。
, http://www.www.srpcoatings.com
切開復(fù)位的指征為開放性利斯弗朗關(guān)節(jié)脫位、包括利斯弗朗關(guān)節(jié)在內(nèi)的復(fù)合外傷及不能 閉合復(fù)位的脫位(如脛前肌腱或腓骨長肌腱及利斯弗朗關(guān)節(jié)的韌帶)嵌入脫位間隙。如果軟組織受損或有明顯腫脹不宜一期關(guān)閉傷口，可用人工皮或真空包扎直到傷口確實可以閉合為止。如果軟組織有牽拉傷可行暫時性脛骨-跖骨橫行固定。如果延誤處理，軟組織已有明顯改變，不能行開放復(fù)位時，可于閉合復(fù)位后用環(huán)狀外固定器固定。
軟組織愈合后可借助lopre拖鞋下肢負(fù)重15kg進行術(shù)后鍛煉直至術(shù)后6～8周去除橫行固定 �？耸厢樅吐葆斂山�(jīng)小切口取出。手法活動患足及步行訓(xùn)練等康復(fù)醫(yī)療隨之進行。
并發(fā)癥和預(yù)后 利斯弗朗關(guān)節(jié)損傷的主要危險是對局部軟組織損傷的嚴(yán)重性 認(rèn)識不足，使由此所致的骨筋膜室綜合征得不到及時而足夠的減壓。另一并發(fā)癥是因未能完全復(fù)位或復(fù)位后再脫位導(dǎo)致的永久性錯位。其后果是有嚴(yán)重功能障礙的畸形愈合。
跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)脫位
, 百拇醫(yī)藥
跖趾關(guān)節(jié)脫位相對少見。第5跖趾關(guān)節(jié)及第2～5趾間關(guān)節(jié)脫位常因足趾卡入家具或門內(nèi)引 起。受傷機制常為極度背伸且近節(jié)趾骨向背側(cè)脫位。第1跖趾關(guān)節(jié)可由籽骨及其附著肌肉的位置關(guān)系(內(nèi)側(cè)籽骨：短屈肌內(nèi)側(cè)頭，趾外展展��；外側(cè)籽骨：短屈肌外側(cè)頭，趾內(nèi)收肌)引起兩種類型脫位。第一種類型，韌帶完整、其與籽骨的相互關(guān)系正常；由于跖趾 關(guān)節(jié)向背側(cè)脫位使籽骨卡在近節(jié)趾骨與第1跖骨之間，使手法閉合復(fù)位不能成功。第二種類 型，籽骨間韌帶斷裂籽骨或撕脫骨折，此型多可手法復(fù)位。
診斷 脫位足趾明顯向背外側(cè)移位、跖趾關(guān)節(jié)過度伸長、相應(yīng)的跖骨小頭向跖底突出、局部腫脹疼痛、患足不能負(fù)重等均提示診斷。第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚凹陷提示不能手法復(fù)位的脫位。
放射學(xué)診斷：前足拍片(球管沿足-頭方向傾斜20°的正位片、側(cè)位片及45°斜位片)顯示脫位部位、籽骨與第1跖骨的位置關(guān)系及可能伴隨存在的骨折。在試行復(fù)位前放射學(xué)檢查有助于制定第1跖趾關(guān)節(jié)脫位的治療計劃。
, http://www.www.srpcoatings.com
治療 對每個病例都應(yīng)試行閉合復(fù)位。趾神經(jīng)阻滯麻醉有助于復(fù)位，尤其是
趾。復(fù)位后一般不用橫向固定都很穩(wěn)定，只需穿Lopre拖鞋制動2周，防止受損關(guān)節(jié)過伸。 然后改穿硬底或有鞋墊鞋3周。趾間關(guān)節(jié)脫位只需用半彈力繃帶將傷趾與鄰趾固定。第1列損傷要特別注意指導(dǎo)患者持之以恒地進行功能鍛煉，以避免其永久性功能受限。以下結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致復(fù)位障礙：籽骨、跖側(cè)纖維軟骨板和關(guān)節(jié)間骨軟骨碎片。如果局部阻滯麻醉下閉合復(fù)位失敗，可在全麻下在試行復(fù)位一次。若仍不成功應(yīng)考慮存在影 響復(fù)位的因素。第一種類型的跖趾關(guān)節(jié)脫位可經(jīng)收肌和籽骨外側(cè)的跖骨橫韌帶處的背外側(cè) 縱切口來復(fù)位。經(jīng)此切口不但可能復(fù)位還能在關(guān)節(jié)切開后查看關(guān)節(jié)內(nèi)可能存在的骨軟骨碎片。術(shù)后處理與閉合復(fù)位相同。
并發(fā)癥 效果不滿意者少有發(fā)生，多為脫位足趾永久性活動受限。忽略而未處理的跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)脫位可引起爪形趾、跖痛、過度角化和關(guān)節(jié)病性改變。脫位關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病多數(shù)難以避免。
結(jié) 論
上踝關(guān)節(jié)平面以下足部韌帶損傷不同治療方法選擇要全面考慮所有損傷組織。韌帶損傷很少 單獨發(fā)生，常波及其內(nèi)外兩側(cè)鄰近的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，也可與骨性損傷同時發(fā)生。損傷類型可為脫位或半脫位伴關(guān)節(jié)不穩(wěn)或完全錯位。恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系是為了恢復(fù)完整的足部功能所要遵循的主要原則。, 百拇醫(yī)藥