冠心病猝死的臨床病理分析
作者：楊光田 汪培華 陳新山 秦啟生 李樹生 鐘強(qiáng)
單位：楊光田 李樹生 鐘強(qiáng) 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科(430030武漢)； 汪培華 同濟(jì)醫(yī)院大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科(430030武漢)； 陳新山 秦啟生 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)系病理學(xué)教研室(430030武漢)
關(guān)鍵詞：冠心��；冠心病猝死
德國醫(yī)學(xué)/990614
【摘要】 目的：通過分析猝死于院內(nèi)的冠心病病例，了解其發(fā)病規(guī)律。結(jié)果：本組14例患者發(fā)病前多數(shù)病人無前驅(qū)癥狀，就診時往往由于癥狀不典型或醫(yī)生沒有考慮到冠心病而漏診、誤診。死后尸檢病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變，證實(shí)為冠心病猝死。經(jīng)驗及教訓(xùn)：結(jié)果提示臨床工作者在接診這類病人時應(yīng)高度警惕冠心病猝死的可能，并及時采取有效措施予以防治。
, 百拇醫(yī)藥
The Clinicopathological Study on Sudden Coronary Death
Yang Guangtian,Wang Peihua,Chen Xinshan,et al.
Department of Emergency, Tongji Hospital of Tongji
Medical University,Wuhan 430030
【Abstract】 Objective： To analyze sudden death of coronary heart disease that occurred in the hospital and explore the rule of the morbidity. Results: We studied 14 cases of sudden death. Most of them have little presymptoms before death. So it would be misdiagnosed because of some atypical symptoms or because of the doctor's oversight. The Cases were found coronary disease and identified sudden coronary death by autopsy after death. Experiences and Lessos: The results suggest, when dealing with those sorts of patients, the clinicians should be alert to the possible occurence of sudden coronary death and do effetive prevention and treatment in time.
, 百拇醫(yī)藥
【Key Words】 coronary heart disease sudden coronary death
冠心病是猝死中最常見的疾病之一[1]。多數(shù)病例猝死于醫(yī)院外[2]，僅極少數(shù)病人在醫(yī)院就診時死于院內(nèi)。本文報道14例醫(yī)院內(nèi)冠心病猝死病例，分析其臨床病理特點(diǎn)，探討早期診斷和鑒別診斷方法。
材料和方法
資料來源 從法醫(yī)系病理學(xué)教研室1958年～1991年尸檢資料中，按下述條件挑選冠心病猝死病例：①在各級醫(yī)院就診時死于院內(nèi)；②發(fā)病后6h死亡；③每例在冠狀動脈(以下簡稱冠脈)主要分支至少有一處發(fā)現(xiàn)3級或3級以上的粥樣硬化斑塊；④經(jīng)全面系統(tǒng)尸檢和常見毒物化驗，未檢出其他致死性病變或可解釋的死因者。
病理檢查方法 按常規(guī)方法檢查每例心臟。沿冠脈主要分支以2mm的間距作橫切面，觀察和記錄其病變，管腔狹窄程度按橫切面積百分比劃分4級。分別在左心室前、后壁、左心尖及乳頭肌、右心室和室間隔等處取材；冠脈在狹窄最重及疑有血栓形成斑塊內(nèi)出血等冠脈急性病變處取材，常規(guī)切片，染色，鏡檢。
, 百拇醫(yī)藥
結(jié) 果
臨床資料 性別、年齡及職業(yè)：男12例，女2例，男女之比6∶1；年齡32～62歲(平均46歲)。本組病例體力勞動者12例，明顯多于腦力勞動者，可能與資料來源有關(guān)。
猝死發(fā)生的地點(diǎn)：衛(wèi)生所6例、縣級醫(yī)院1例、省市級醫(yī)院7例。
發(fā)病至死亡時間：5min?1例，1h?6例，6h?7例。
誘因：情緒激動5例、發(fā)熱2例、飲酒1例(表1)。
臨床表現(xiàn)：由表1可見，多數(shù)病例有胸悶、胸痛或心悸。就診初期多無陽性體征：除2例發(fā)熱體溫在39℃外，僅1例有呼吸困難，兩上肺可聞及干、濕羅音�；颊呔卺t(yī)院診治過程中突然心臟驟停搶救無效死亡。
表1 14例醫(yī)院內(nèi)冠心病猝死的誘因及癥狀 誘因及癥狀
, http://www.www.srpcoatings.com
例數(shù)
%
誘因
情緒激動
5
35.7
發(fā)熱
2
14.3
飲酒
1
7.1
癥狀
胸痛
, 百拇醫(yī)藥
6
42.9
胸悶
5
35.7
心悸
1
7.1
腹痛
1
7.1
腹瀉
1
7.1
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嘔吐
3
21.4
頭昏
1
7.1
全身乏力
1
7.1
四肢麻木
1
7.1
實(shí)驗室及其它輔助檢查：發(fā)熱2例，檢查血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)>10×109/l，白細(xì)胞分類正常；1例尿常規(guī)：紅細(xì)胞。胸透2例，其中1例正常、1例肺部感染。心電圖檢查4例，其中3例在正常范圍、1例心肌缺血。
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臨床診治經(jīng)過：5例死因不明，1例懷疑低血糖，1例發(fā)熱待查，1例胸痛待查，1例急性心衰，1例冠心病心絞痛，1例懷疑冠心病急性心梗，1例誤診為腎絞痛，2例誤診為急性胃腸炎。
在門診就醫(yī)過程中，僅1例冠心病心絞痛患者給予硝酸甘油制劑治療，其余均未按冠心病處理�？紤]心衰者予以強(qiáng)心，疑為低血糖者用50%葡萄糖靜注，診斷為腎絞痛者用阿托品、杜冷丁解痙、止痛，診斷為急性胃腸炎者采用抗炎、解痙治療；其它病因不明者對癥處理。發(fā)生心跳驟停時采用心肺復(fù)蘇措施。
病理變化 1.心臟的一般觀察：心臟重量265～381g(平均326.5g)。左心室壁厚度0.9～1.4cm。
2.冠脈病變：14例均在不同分支的不同節(jié)段檢出不同程度的粥樣硬化斑塊，其中4級13例，3級1例。
冠脈粥樣硬化狹窄部位的分布(表2)：14例中，以左前降支最多見(13例)，其次為右主干、左旋支及左主干。冠脈4個主要分支均有粥樣硬化者6例，3支2例，2支1例，3例為前降支2段，前降支及左旋支的孤立性粥樣硬化斑塊者各1例。表2 14例冠心病猝死者冠脈粥樣硬化
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狹窄部位的分布及程度 冠脈分支
病變程度(級)
合計
0 1 2 3 4
左主干
7 3 4 0 0
14
左前降支
1 0 0 3 10
14
左旋支
6 0 3 1 4
, 百拇醫(yī)藥
14
右主干
5 0 1 1 7
14
表3 14例SCD冠脈3級以上狹窄的分段比較 冠脈分段
左前降支
左旋支
右主干
例數(shù)
%
例數(shù)
%
例數(shù)
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%
近段
11
78.6
4
28.6
8
57.1
中段
7
50.0
3
21.4
5
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35.7
遠(yuǎn)段
1
7.1
1
7.1
3
21.4
冠脈血栓形成：14例中檢見新鮮血栓形成6例，其中5例位于左前降支，1例位于右主干，血栓形成使原有病變的冠脈管腔更加狹窄，有2例為完全阻塞。
討 論
臨床表現(xiàn) 本組病例男多于女，年齡32～62歲，平均46歲。結(jié)果與文獻(xiàn)報告相似[1，2]。體力勞動者12人，而腦力勞動者僅2人，可能與本組送做法醫(yī)尸檢的資料來源有關(guān)。
, 百拇醫(yī)藥
神經(jīng)和精神因素是猝死的重要誘因。本組14例中有5例于情緒激動后發(fā)病猝死。結(jié)果說明神經(jīng)、精神因素在冠心病猝死中起一定作用。實(shí)驗研究及臨床觀察亦證明，神經(jīng)，尤其是中樞神經(jīng)的功能變化可以改變局部心電不穩(wěn)定狀態(tài)而誘發(fā)猝死[3，4]。
患者多無前驅(qū)癥狀，或因胸悶、心悸、腹痛、嘔吐、乏力等非特異性癥狀而就診。醫(yī)生往往忽視做有關(guān)檢查，本組僅4例做了心電圖，或因心電圖無特殊變化而誤診，4例心電圖只有1例為心肌缺血。14例患者除2例生前診斷為冠心病以外，其余病例則因癥狀不典型而漏診或誤診為急性胃腸炎、腎絞痛等疾病。因此，臨床工作者，特別是急診醫(yī)師接診病人時考慮問題應(yīng)全面，尤其應(yīng)注意病情變化快、死亡率高的疾病如冠心病等。對有情緒激動、胸悶、胸痛、心悸癥狀的病人，必須常規(guī)做心電圖檢查，并用心電監(jiān)護(hù)儀觀察病人的病情變化。對癥狀不典型、診斷不明者也不要忽視心電圖檢查。只有對冠心病保持高度的警惕，才能及時發(fā)現(xiàn)，并迅速采取有效治療措施，防止猝死發(fā)生。筆者曾在急診科觀察室遇到3例冠心病心跳驟停病例，由于及時發(fā)現(xiàn)和搶救，使患者轉(zhuǎn)危為安。
, 百拇醫(yī)藥
病理變化 冠心病猝死者多數(shù)病例冠脈粥樣硬化斑塊狹窄病變廣泛，程度嚴(yán)重。本文14例中病變4級者13例，僅1例為3級，9例為多支多節(jié)性分布，3例為單支節(jié)段性，2例為單支孤立性斑塊。病變部位以左前降支最多見，其次為右主干、左旋支及左主干，各支均以近段為其好發(fā)部位。與文獻(xiàn)報道一致[5，6]。
本文14例中檢見新鮮血栓6例，說明冠脈新鮮血栓形成在冠心病猝死中可能起一定作用[7，8]。
小 結(jié)
本文報告14例冠心病猝死者生前發(fā)病情況及診治經(jīng)過。
本組病例多數(shù)病人由于癥狀不典型或醫(yī)生考慮問題不全面而漏診、誤診。
死后尸檢證實(shí)該組病人均為冠心病猝死。提示臨床工作者在接診這類病人時應(yīng)保持高度警惕。
, http://www.www.srpcoatings.com
參考文獻(xiàn)
1 Demirovic J, Myerburg J. Epidemiology of sudden coronary death: an overview. Prog Cardiovasc Dis，1994,37∶39-48.
2 Gillum RF. Sudden coronary death in the United States: 1980-1985. Circulation，1989,79∶756-765.
3 Cordero DL, Norman AC,Benjamin HN. Neurocardiology update: role of the nervous system in coronary vasomotion. Cardiovasc Res，1995,29∶319-328.
, http://www.www.srpcoatings.com 4 King JC, Peter GF. Effects of non-right-handedness on risk for sudden death associated with coronary artery disease. Am J Cardal，1995,75(16)∶1187.
5 Van Dantzig J, Becker A. Sudden cardiac deth and acute pathology of coronary arteries. Eur Heart J,1986,7∶987-991.
6 Buja LM. The role of coronary arterial lesion in ischemic heart disease: in sight from recent clinico-pathologic coronary arteriographic, and experimental studies. Hum Pathol,1987,18∶451.
, 百拇醫(yī)藥
7 Davies MJ, Thomas A. Thrombosis and acute coronary artery lesions in sudden cardiac ischemic death. N Engl J Med,1984,310∶1137-1140.
8 Davies MJ, Bland JM, Hangartner JRW, et al. Factors influencing the presence or absence of acute coronary artery thrombi in sudden aschaemic death. Eur Heart J,1989,10∶203-208.
(1999-08-04 收稿), http://www.www.srpcoatings.com
單位：楊光田 李樹生 鐘強(qiáng) 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科(430030武漢)； 汪培華 同濟(jì)醫(yī)院大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科(430030武漢)； 陳新山 秦啟生 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)系病理學(xué)教研室(430030武漢)
關(guān)鍵詞：冠心��；冠心病猝死
德國醫(yī)學(xué)/990614
【摘要】 目的：通過分析猝死于院內(nèi)的冠心病病例，了解其發(fā)病規(guī)律。結(jié)果：本組14例患者發(fā)病前多數(shù)病人無前驅(qū)癥狀，就診時往往由于癥狀不典型或醫(yī)生沒有考慮到冠心病而漏診、誤診。死后尸檢病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變，證實(shí)為冠心病猝死。經(jīng)驗及教訓(xùn)：結(jié)果提示臨床工作者在接診這類病人時應(yīng)高度警惕冠心病猝死的可能，并及時采取有效措施予以防治。
, 百拇醫(yī)藥
The Clinicopathological Study on Sudden Coronary Death
Yang Guangtian,Wang Peihua,Chen Xinshan,et al.
Department of Emergency, Tongji Hospital of Tongji
Medical University,Wuhan 430030
【Abstract】 Objective： To analyze sudden death of coronary heart disease that occurred in the hospital and explore the rule of the morbidity. Results: We studied 14 cases of sudden death. Most of them have little presymptoms before death. So it would be misdiagnosed because of some atypical symptoms or because of the doctor's oversight. The Cases were found coronary disease and identified sudden coronary death by autopsy after death. Experiences and Lessos: The results suggest, when dealing with those sorts of patients, the clinicians should be alert to the possible occurence of sudden coronary death and do effetive prevention and treatment in time.
, 百拇醫(yī)藥
【Key Words】 coronary heart disease sudden coronary death
冠心病是猝死中最常見的疾病之一[1]。多數(shù)病例猝死于醫(yī)院外[2]，僅極少數(shù)病人在醫(yī)院就診時死于院內(nèi)。本文報道14例醫(yī)院內(nèi)冠心病猝死病例，分析其臨床病理特點(diǎn)，探討早期診斷和鑒別診斷方法。
材料和方法
資料來源 從法醫(yī)系病理學(xué)教研室1958年～1991年尸檢資料中，按下述條件挑選冠心病猝死病例：①在各級醫(yī)院就診時死于院內(nèi)；②發(fā)病后6h死亡；③每例在冠狀動脈(以下簡稱冠脈)主要分支至少有一處發(fā)現(xiàn)3級或3級以上的粥樣硬化斑塊；④經(jīng)全面系統(tǒng)尸檢和常見毒物化驗，未檢出其他致死性病變或可解釋的死因者。
病理檢查方法 按常規(guī)方法檢查每例心臟。沿冠脈主要分支以2mm的間距作橫切面，觀察和記錄其病變，管腔狹窄程度按橫切面積百分比劃分4級。分別在左心室前、后壁、左心尖及乳頭肌、右心室和室間隔等處取材；冠脈在狹窄最重及疑有血栓形成斑塊內(nèi)出血等冠脈急性病變處取材，常規(guī)切片，染色，鏡檢。
, 百拇醫(yī)藥
結(jié) 果
臨床資料 性別、年齡及職業(yè)：男12例，女2例，男女之比6∶1；年齡32～62歲(平均46歲)。本組病例體力勞動者12例，明顯多于腦力勞動者，可能與資料來源有關(guān)。
猝死發(fā)生的地點(diǎn)：衛(wèi)生所6例、縣級醫(yī)院1例、省市級醫(yī)院7例。
發(fā)病至死亡時間：5min?1例，1h?6例，6h?7例。
誘因：情緒激動5例、發(fā)熱2例、飲酒1例(表1)。
臨床表現(xiàn)：由表1可見，多數(shù)病例有胸悶、胸痛或心悸。就診初期多無陽性體征：除2例發(fā)熱體溫在39℃外，僅1例有呼吸困難，兩上肺可聞及干、濕羅音�；颊呔卺t(yī)院診治過程中突然心臟驟停搶救無效死亡。
表1 14例醫(yī)院內(nèi)冠心病猝死的誘因及癥狀 誘因及癥狀
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例數(shù)
%
誘因
情緒激動
5
35.7
發(fā)熱
2
14.3
飲酒
1
7.1
癥狀
胸痛
, 百拇醫(yī)藥
6
42.9
胸悶
5
35.7
心悸
1
7.1
腹痛
1
7.1
腹瀉
1
7.1
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嘔吐
3
21.4
頭昏
1
7.1
全身乏力
1
7.1
四肢麻木
1
7.1
實(shí)驗室及其它輔助檢查：發(fā)熱2例，檢查血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)>10×109/l，白細(xì)胞分類正常；1例尿常規(guī)：紅細(xì)胞。胸透2例，其中1例正常、1例肺部感染。心電圖檢查4例，其中3例在正常范圍、1例心肌缺血。
, http://www.www.srpcoatings.com
臨床診治經(jīng)過：5例死因不明，1例懷疑低血糖，1例發(fā)熱待查，1例胸痛待查，1例急性心衰，1例冠心病心絞痛，1例懷疑冠心病急性心梗，1例誤診為腎絞痛，2例誤診為急性胃腸炎。
在門診就醫(yī)過程中，僅1例冠心病心絞痛患者給予硝酸甘油制劑治療，其余均未按冠心病處理�？紤]心衰者予以強(qiáng)心，疑為低血糖者用50%葡萄糖靜注，診斷為腎絞痛者用阿托品、杜冷丁解痙、止痛，診斷為急性胃腸炎者采用抗炎、解痙治療；其它病因不明者對癥處理。發(fā)生心跳驟停時采用心肺復(fù)蘇措施。
病理變化 1.心臟的一般觀察：心臟重量265～381g(平均326.5g)。左心室壁厚度0.9～1.4cm。
2.冠脈病變：14例均在不同分支的不同節(jié)段檢出不同程度的粥樣硬化斑塊，其中4級13例，3級1例。
冠脈粥樣硬化狹窄部位的分布(表2)：14例中，以左前降支最多見(13例)，其次為右主干、左旋支及左主干。冠脈4個主要分支均有粥樣硬化者6例，3支2例，2支1例，3例為前降支2段，前降支及左旋支的孤立性粥樣硬化斑塊者各1例。表2 14例冠心病猝死者冠脈粥樣硬化
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狹窄部位的分布及程度 冠脈分支
病變程度(級)
合計
0 1 2 3 4
左主干
7 3 4 0 0
14
左前降支
1 0 0 3 10
14
左旋支
6 0 3 1 4
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14
右主干
5 0 1 1 7
14
表3 14例SCD冠脈3級以上狹窄的分段比較 冠脈分段
左前降支
左旋支
右主干
例數(shù)
%
例數(shù)
%
例數(shù)
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%
近段
11
78.6
4
28.6
8
57.1
中段
7
50.0
3
21.4
5
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35.7
遠(yuǎn)段
1
7.1
1
7.1
3
21.4
冠脈血栓形成：14例中檢見新鮮血栓形成6例，其中5例位于左前降支，1例位于右主干，血栓形成使原有病變的冠脈管腔更加狹窄，有2例為完全阻塞。
討 論
臨床表現(xiàn) 本組病例男多于女，年齡32～62歲，平均46歲。結(jié)果與文獻(xiàn)報告相似[1，2]。體力勞動者12人，而腦力勞動者僅2人，可能與本組送做法醫(yī)尸檢的資料來源有關(guān)。
, 百拇醫(yī)藥
神經(jīng)和精神因素是猝死的重要誘因。本組14例中有5例于情緒激動后發(fā)病猝死。結(jié)果說明神經(jīng)、精神因素在冠心病猝死中起一定作用。實(shí)驗研究及臨床觀察亦證明，神經(jīng)，尤其是中樞神經(jīng)的功能變化可以改變局部心電不穩(wěn)定狀態(tài)而誘發(fā)猝死[3，4]。
患者多無前驅(qū)癥狀，或因胸悶、心悸、腹痛、嘔吐、乏力等非特異性癥狀而就診。醫(yī)生往往忽視做有關(guān)檢查，本組僅4例做了心電圖，或因心電圖無特殊變化而誤診，4例心電圖只有1例為心肌缺血。14例患者除2例生前診斷為冠心病以外，其余病例則因癥狀不典型而漏診或誤診為急性胃腸炎、腎絞痛等疾病。因此，臨床工作者，特別是急診醫(yī)師接診病人時考慮問題應(yīng)全面，尤其應(yīng)注意病情變化快、死亡率高的疾病如冠心病等。對有情緒激動、胸悶、胸痛、心悸癥狀的病人，必須常規(guī)做心電圖檢查，并用心電監(jiān)護(hù)儀觀察病人的病情變化。對癥狀不典型、診斷不明者也不要忽視心電圖檢查。只有對冠心病保持高度的警惕，才能及時發(fā)現(xiàn)，并迅速采取有效治療措施，防止猝死發(fā)生。筆者曾在急診科觀察室遇到3例冠心病心跳驟停病例，由于及時發(fā)現(xiàn)和搶救，使患者轉(zhuǎn)危為安。
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病理變化 冠心病猝死者多數(shù)病例冠脈粥樣硬化斑塊狹窄病變廣泛，程度嚴(yán)重。本文14例中病變4級者13例，僅1例為3級，9例為多支多節(jié)性分布，3例為單支節(jié)段性，2例為單支孤立性斑塊。病變部位以左前降支最多見，其次為右主干、左旋支及左主干，各支均以近段為其好發(fā)部位。與文獻(xiàn)報道一致[5，6]。
本文14例中檢見新鮮血栓6例，說明冠脈新鮮血栓形成在冠心病猝死中可能起一定作用[7，8]。
小 結(jié)
本文報告14例冠心病猝死者生前發(fā)病情況及診治經(jīng)過。
本組病例多數(shù)病人由于癥狀不典型或醫(yī)生考慮問題不全面而漏診、誤診。
死后尸檢證實(shí)該組病人均為冠心病猝死。提示臨床工作者在接診這類病人時應(yīng)保持高度警惕。
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參考文獻(xiàn)
1 Demirovic J, Myerburg J. Epidemiology of sudden coronary death: an overview. Prog Cardiovasc Dis，1994,37∶39-48.
2 Gillum RF. Sudden coronary death in the United States: 1980-1985. Circulation，1989,79∶756-765.
3 Cordero DL, Norman AC,Benjamin HN. Neurocardiology update: role of the nervous system in coronary vasomotion. Cardiovasc Res，1995,29∶319-328.
, http://www.www.srpcoatings.com 4 King JC, Peter GF. Effects of non-right-handedness on risk for sudden death associated with coronary artery disease. Am J Cardal，1995,75(16)∶1187.
5 Van Dantzig J, Becker A. Sudden cardiac deth and acute pathology of coronary arteries. Eur Heart J,1986,7∶987-991.
6 Buja LM. The role of coronary arterial lesion in ischemic heart disease: in sight from recent clinico-pathologic coronary arteriographic, and experimental studies. Hum Pathol,1987,18∶451.
, 百拇醫(yī)藥
7 Davies MJ, Thomas A. Thrombosis and acute coronary artery lesions in sudden cardiac ischemic death. N Engl J Med,1984,310∶1137-1140.
8 Davies MJ, Bland JM, Hangartner JRW, et al. Factors influencing the presence or absence of acute coronary artery thrombi in sudden aschaemic death. Eur Heart J,1989,10∶203-208.
(1999-08-04 收稿), http://www.www.srpcoatings.com