多發(fā)性動脈瘤的手術(shù)對策
作者：P.Ulrich, A.Perneczky, A.Muacevic
單位：李杰 雷霆 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國醫(yī)學(xué)/990603 Operative Strategie in Fällen von multiplen Aneurysmen
隨著顯微外科技術(shù)、影像技術(shù)、神經(jīng)麻醉學(xué)及監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，無癥狀動脈瘤手術(shù)死亡率已降至0%，手術(shù)致殘率6%。但蛛網(wǎng)膜下腔出血后，其致殘率和死亡率并沒有顯著下降。因?yàn)閯用}瘤破裂出血增加了致殘率和死亡率，所以動脈瘤的治療首先是防止其破裂出血。近年文獻(xiàn)大多趨向?qū)σ衙鞔_動脈瘤都行手術(shù)治療。
作者對比研究了多發(fā)動脈瘤(MA)與同期單發(fā)動脈瘤(SA)的手術(shù)治療結(jié)果，試圖通過兩組資料的分析，明確是否有必要采用一種體位、一個手術(shù)入路夾閉所有已明確的動脈瘤。
, http://www.www.srpcoatings.com
病人與方法
本組治療MA50例，其中，女34例，男16例，年齡：24～69歲，平均48.5歲，共發(fā)現(xiàn)123個動脈瘤。同期手術(shù)治療SA283例，其中，女178例，男105例，年齡：22～82歲，平均50.0歲。
86%MA和91%SA有蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦內(nèi)出血：MA組7例，占17%，SA組51例，占20%�；坠�(jié)腔隙性梗塞：MA組1例。腦積水：MA組43例SAB病人中有4例，SA組257例SAB病人中有38例。
手術(shù)前，病人按Hunt&Hess法臨床分級。MA組與SA組之間臨床分級差異無顯著性(P＝0.634)。術(shù)后隨訪時(shí)間6～24個月，平均12個月。根據(jù)修訂的GOS評分，采用標(biāo)準(zhǔn)檢查或電話詢問的方法評定病人預(yù)后。
動脈瘤分布情況：各1例患者有動脈瘤5個和4個，13例有動脈瘤3個，33例有動脈瘤2個。直徑>2.5cm的巨大動脈瘤中，MA組123個動脈瘤中有5個(7%)，SA組19個(7%)。在MA組，42例(84%)為Willis環(huán)前部動脈瘤，位于一側(cè)和雙側(cè)者各占一半，8例(16%)天幕上、下均有動脈瘤。比較兩組動脈瘤的分布，差異有顯著性(P＝0.002)。
, 百拇醫(yī)藥
總共300例SAB中，185例(62%)出血后48h內(nèi)入院，172例(57%)出血后2d內(nèi)手術(shù)，14%的病例出血后3～7d內(nèi)手術(shù)，29%的病例出血7d后手術(shù)。位于雙側(cè)的MA，兩次手術(shù)時(shí)間間隔平均30d，由于第2次手術(shù)僅適合于未破裂動脈瘤，因此，要盡可能夾閉動脈瘤，術(shù)前TCD檢查排除腦血管痙攣。所有SAB病人靜脈注射尼莫地平，劑量1～2mg/h，最大劑量3.5mg/h，時(shí)間10～14d，預(yù)防腦血管痙攣。
動脈瘤術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣征象，如再次出現(xiàn)頭痛或頭痛加劇、腦膜刺激征、器質(zhì)性精神障礙、局部神經(jīng)功能障礙、基底動脈血流速度增加>20%或血流速度超過120cm/s，應(yīng)控制收縮壓在140～160mmHg，稀釋血液，使外周血紅細(xì)胞壓積保持在31%～34%，增加循環(huán)血量使中心靜脈壓維持在12～14mmHg。
手術(shù)方式 采取翼點(diǎn)入路開顱，骨瓣大小2.5cm×3.5cm，夾閉62%MA。部分MA采取對側(cè)翼點(diǎn)入路。2例Willis環(huán)前部和椎基動脈的MA采取一種體位，聯(lián)合乳突后和翼點(diǎn)入路。5例大腦前動脈A2段動脈瘤，采取旁正中額部入路。
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MA中，已破裂動脈瘤根據(jù)其形態(tài)、大小及出血部位可首先被發(fā)現(xiàn)。直視下分離其余動脈瘤。為防止動脈瘤夾遮擋手術(shù)視野，應(yīng)先處理深部的動脈瘤。40%的MA使用Fazeppelin動脈瘤夾，其它動脈瘤使用Sugita動脈瘤夾。SA手術(shù)過程與MA的相似。
結(jié) 果
74%MA采取一種體位手術(shù)夾閉所有動脈瘤。5例MA采取一種體位、2個手術(shù)入路夾閉動脈瘤。8例雙側(cè)前循環(huán)動脈瘤采取單側(cè)入路夾閉對側(cè)動脈瘤。5例MA位于大腦中動脈，2例MA位于頸內(nèi)-眼動脈段，1例MA位于后交通-脈絡(luò)膜前動脈段。術(shù)中充分打開顱底腦池，未出現(xiàn)動脈瘤破裂。
并發(fā)癥 38%MA有腦血管痙攣臨床表現(xiàn)，5例(10%)因血管痙攣出現(xiàn)腦梗塞，6例無癥狀腦血管痙攣經(jīng)CT檢查有不同程度新鮮梗塞，4例在分離動脈瘤時(shí)暫時(shí)夾閉大腦中動脈或頸內(nèi)動脈，其中2例因?yàn)樗ㄈ麑?dǎo)致腦梗死。33%SA出現(xiàn)腦血管痙攣征象，29例(10%)出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)功能缺失，2%的梗塞出現(xiàn)持續(xù)性神經(jīng)功能障礙。引起腦梗塞的原因，除血管痙攣外，還有暫時(shí)夾閉載瘤動脈導(dǎo)致的血栓形成，其發(fā)生率，SA組8%略低于MA組的12%。
, 百拇醫(yī)藥
腦積水發(fā)生率：SA組25%，MA組16%。SA組48例，MA組6例行腦室外引流術(shù)。8%SA，4%MA行腦脊液分流術(shù)。
術(shù)中動脈瘤破裂：MA組123個動脈瘤中有3個(2.4%)，SA組9%。隨訪期間，兩組中因動脈瘤夾移位，動脈瘤部分夾閉或形成新的動脈瘤而再出血者占2%。5%～6%術(shù)中腦腫脹，需甘露醇脫水，有些還需減張縫合硬膜，甚至去骨瓣減壓。其它少見并發(fā)癥有腦膜炎、腦脊液漏、水瘤、骨瓣移位。
預(yù)后 隨訪時(shí)間：6～24個月，平均1年。MA組與SA組預(yù)后差異無顯著性(P＝0.461)。86%MA和80%SA沒有或有輕度神經(jīng)功能障礙(GOS＝1～2)，8%MA和11%SA有重度神經(jīng)功能障礙(GOS＝3)。6%MA和9%SA為植物生存狀態(tài)或死亡(GOS＝4～5)。兩組預(yù)后與手術(shù)前Hunt&Hess分級成正相關(guān)，MA組rs＝0.566，P<0.005，SA組rs＝0.576，P<0.001。
, 百拇醫(yī)藥
未破裂動脈瘤的部位與預(yù)后無關(guān)，MA組rs＝0.111，P＝0.483，SA組rs＝0.026，P＝0.669。
手術(shù)時(shí)間：SA組90～455min，平均245±3.822min，MA組195～510min，平均315±9.514min，兩組差異無顯著性(P＝0.001)。SA組手術(shù)時(shí)間與預(yù)后呈正相關(guān)(rs＝0.215，P<0.001)，MA組手術(shù)時(shí)間與預(yù)后無相關(guān)(rs＝0.200，P＝0.163)。
MA組3例術(shù)后4周內(nèi)死亡，其中1例大腦中動脈及后交通動脈動脈瘤術(shù)前Hunt& HessⅡ級，術(shù) 后24h頸內(nèi)動脈血栓形成導(dǎo)致惡性腦水腫。另1例頸內(nèi)動脈動脈瘤，術(shù)前Hunt&HessⅢ級，在低溫和體外循環(huán)控制下手術(shù)，6天后出現(xiàn)大腦中動脈供血區(qū)梗塞。最后1例為大腦中動脈及頸內(nèi)動脈分叉部巨大動脈瘤，Hunt&HessⅣ級，術(shù)前有腦內(nèi)血腫、呼吸功能衰竭，術(shù)后因腦血管痙攣出現(xiàn)多發(fā)腦梗塞而死亡。
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MA組其它3例巨大動脈瘤中，1例采取一個手術(shù)入路夾閉所有動脈瘤，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙。另2例沒有SAB，分兩次手術(shù)夾閉動脈瘤，術(shù)后沒有或有輕度功能障礙。
兩組中最常見并發(fā)癥是腦器質(zhì)性精神障礙、偏癱，MA組總的病殘率為22%，手術(shù)死亡率6%，SA組總的病殘率30%，手術(shù)死亡率5%。
討 論
作者認(rèn)為，一旦SAB后發(fā)現(xiàn)多個動脈瘤，盡量采取一種手術(shù)體位夾閉所有動脈瘤。一方面可降低尚未夾閉動脈瘤在麻醉后期破裂出血的危險(xiǎn)性，另一方面有利于出現(xiàn)腦血管痙攣時(shí)控制血壓，增加循環(huán)血量，避免再次手術(shù)。術(shù)中充分打開顱底腦池及外側(cè)裂，放出腦脊液，必要時(shí)磨除顱底骨性突起。對于頸內(nèi)動脈床突下段動脈瘤要打開視神經(jīng)管。采取翼點(diǎn)入路可以處理來自頸內(nèi)動脈瘤底指向內(nèi)后方的動脈瘤，來自大腦后動脈P1段或小腦上動脈的動脈瘤，來自大腦中動脈主干瘤底指向后方或顱底的動脈瘤，還可夾閉對側(cè)動脈瘤。MA組術(shù)中動脈瘤破裂發(fā)生率2.4%，無一例發(fā)生于動脈瘤與手術(shù)入路在對側(cè)的手術(shù)。
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手術(shù)1年后的病殘率，MA組22%，SA組30%。這些數(shù)據(jù)均高于Kassell等報(bào)道的SA病殘率。其原因可能是作者所謂的病殘包括輕、重度腦器質(zhì)性精神障礙，因?yàn)檫@類患者不能勝任工作、適應(yīng)社會。文獻(xiàn)報(bào)道，未破裂MA死亡率0%～5%，病殘率6.3%～14%。本研究報(bào)道未破裂MA33例，死亡率0%，病殘率9%。
MA手術(shù)時(shí)間較SA平均多70min，SA手術(shù)時(shí)間與GOS評分呈顯著正相關(guān)，而MA手術(shù)時(shí)間與GOS評分無關(guān)。
未破裂動脈瘤每年出血發(fā)生率1%～2%，50歲以下動脈瘤累積出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為30%，因此，手術(shù)夾閉動脈瘤是必須的。能否采取一個手術(shù)入路夾閉MA，取決于動脈瘤的解剖部位。如果破裂動脈瘤夾閉后出現(xiàn)腦腫脹，其余動脈瘤分離困難，繼續(xù)手術(shù)有進(jìn)一步加重神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)行二期手術(shù)夾閉剩余動脈瘤。
Zentralbl Neurochir，1997,58∶163-170, http://www.www.srpcoatings.com
單位：李杰 雷霆 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國醫(yī)學(xué)/990603 Operative Strategie in Fällen von multiplen Aneurysmen
隨著顯微外科技術(shù)、影像技術(shù)、神經(jīng)麻醉學(xué)及監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，無癥狀動脈瘤手術(shù)死亡率已降至0%，手術(shù)致殘率6%。但蛛網(wǎng)膜下腔出血后，其致殘率和死亡率并沒有顯著下降。因?yàn)閯用}瘤破裂出血增加了致殘率和死亡率，所以動脈瘤的治療首先是防止其破裂出血。近年文獻(xiàn)大多趨向?qū)σ衙鞔_動脈瘤都行手術(shù)治療。
作者對比研究了多發(fā)動脈瘤(MA)與同期單發(fā)動脈瘤(SA)的手術(shù)治療結(jié)果，試圖通過兩組資料的分析，明確是否有必要采用一種體位、一個手術(shù)入路夾閉所有已明確的動脈瘤。
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病人與方法
本組治療MA50例，其中，女34例，男16例，年齡：24～69歲，平均48.5歲，共發(fā)現(xiàn)123個動脈瘤。同期手術(shù)治療SA283例，其中，女178例，男105例，年齡：22～82歲，平均50.0歲。
86%MA和91%SA有蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦內(nèi)出血：MA組7例，占17%，SA組51例，占20%�；坠�(jié)腔隙性梗塞：MA組1例。腦積水：MA組43例SAB病人中有4例，SA組257例SAB病人中有38例。
手術(shù)前，病人按Hunt&Hess法臨床分級。MA組與SA組之間臨床分級差異無顯著性(P＝0.634)。術(shù)后隨訪時(shí)間6～24個月，平均12個月。根據(jù)修訂的GOS評分，采用標(biāo)準(zhǔn)檢查或電話詢問的方法評定病人預(yù)后。
動脈瘤分布情況：各1例患者有動脈瘤5個和4個，13例有動脈瘤3個，33例有動脈瘤2個。直徑>2.5cm的巨大動脈瘤中，MA組123個動脈瘤中有5個(7%)，SA組19個(7%)。在MA組，42例(84%)為Willis環(huán)前部動脈瘤，位于一側(cè)和雙側(cè)者各占一半，8例(16%)天幕上、下均有動脈瘤。比較兩組動脈瘤的分布，差異有顯著性(P＝0.002)。
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總共300例SAB中，185例(62%)出血后48h內(nèi)入院，172例(57%)出血后2d內(nèi)手術(shù)，14%的病例出血后3～7d內(nèi)手術(shù)，29%的病例出血7d后手術(shù)。位于雙側(cè)的MA，兩次手術(shù)時(shí)間間隔平均30d，由于第2次手術(shù)僅適合于未破裂動脈瘤，因此，要盡可能夾閉動脈瘤，術(shù)前TCD檢查排除腦血管痙攣。所有SAB病人靜脈注射尼莫地平，劑量1～2mg/h，最大劑量3.5mg/h，時(shí)間10～14d，預(yù)防腦血管痙攣。
動脈瘤術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣征象，如再次出現(xiàn)頭痛或頭痛加劇、腦膜刺激征、器質(zhì)性精神障礙、局部神經(jīng)功能障礙、基底動脈血流速度增加>20%或血流速度超過120cm/s，應(yīng)控制收縮壓在140～160mmHg，稀釋血液，使外周血紅細(xì)胞壓積保持在31%～34%，增加循環(huán)血量使中心靜脈壓維持在12～14mmHg。
手術(shù)方式 采取翼點(diǎn)入路開顱，骨瓣大小2.5cm×3.5cm，夾閉62%MA。部分MA采取對側(cè)翼點(diǎn)入路。2例Willis環(huán)前部和椎基動脈的MA采取一種體位，聯(lián)合乳突后和翼點(diǎn)入路。5例大腦前動脈A2段動脈瘤，采取旁正中額部入路。
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MA中，已破裂動脈瘤根據(jù)其形態(tài)、大小及出血部位可首先被發(fā)現(xiàn)。直視下分離其余動脈瘤。為防止動脈瘤夾遮擋手術(shù)視野，應(yīng)先處理深部的動脈瘤。40%的MA使用Fazeppelin動脈瘤夾，其它動脈瘤使用Sugita動脈瘤夾。SA手術(shù)過程與MA的相似。
結(jié) 果
74%MA采取一種體位手術(shù)夾閉所有動脈瘤。5例MA采取一種體位、2個手術(shù)入路夾閉動脈瘤。8例雙側(cè)前循環(huán)動脈瘤采取單側(cè)入路夾閉對側(cè)動脈瘤。5例MA位于大腦中動脈，2例MA位于頸內(nèi)-眼動脈段，1例MA位于后交通-脈絡(luò)膜前動脈段。術(shù)中充分打開顱底腦池，未出現(xiàn)動脈瘤破裂。
并發(fā)癥 38%MA有腦血管痙攣臨床表現(xiàn)，5例(10%)因血管痙攣出現(xiàn)腦梗塞，6例無癥狀腦血管痙攣經(jīng)CT檢查有不同程度新鮮梗塞，4例在分離動脈瘤時(shí)暫時(shí)夾閉大腦中動脈或頸內(nèi)動脈，其中2例因?yàn)樗ㄈ麑?dǎo)致腦梗死。33%SA出現(xiàn)腦血管痙攣征象，29例(10%)出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)功能缺失，2%的梗塞出現(xiàn)持續(xù)性神經(jīng)功能障礙。引起腦梗塞的原因，除血管痙攣外，還有暫時(shí)夾閉載瘤動脈導(dǎo)致的血栓形成，其發(fā)生率，SA組8%略低于MA組的12%。
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腦積水發(fā)生率：SA組25%，MA組16%。SA組48例，MA組6例行腦室外引流術(shù)。8%SA，4%MA行腦脊液分流術(shù)。
術(shù)中動脈瘤破裂：MA組123個動脈瘤中有3個(2.4%)，SA組9%。隨訪期間，兩組中因動脈瘤夾移位，動脈瘤部分夾閉或形成新的動脈瘤而再出血者占2%。5%～6%術(shù)中腦腫脹，需甘露醇脫水，有些還需減張縫合硬膜，甚至去骨瓣減壓。其它少見并發(fā)癥有腦膜炎、腦脊液漏、水瘤、骨瓣移位。
預(yù)后 隨訪時(shí)間：6～24個月，平均1年。MA組與SA組預(yù)后差異無顯著性(P＝0.461)。86%MA和80%SA沒有或有輕度神經(jīng)功能障礙(GOS＝1～2)，8%MA和11%SA有重度神經(jīng)功能障礙(GOS＝3)。6%MA和9%SA為植物生存狀態(tài)或死亡(GOS＝4～5)。兩組預(yù)后與手術(shù)前Hunt&Hess分級成正相關(guān)，MA組rs＝0.566，P<0.005，SA組rs＝0.576，P<0.001。
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未破裂動脈瘤的部位與預(yù)后無關(guān)，MA組rs＝0.111，P＝0.483，SA組rs＝0.026，P＝0.669。
手術(shù)時(shí)間：SA組90～455min，平均245±3.822min，MA組195～510min，平均315±9.514min，兩組差異無顯著性(P＝0.001)。SA組手術(shù)時(shí)間與預(yù)后呈正相關(guān)(rs＝0.215，P<0.001)，MA組手術(shù)時(shí)間與預(yù)后無相關(guān)(rs＝0.200，P＝0.163)。
MA組3例術(shù)后4周內(nèi)死亡，其中1例大腦中動脈及后交通動脈動脈瘤術(shù)前Hunt& HessⅡ級，術(shù) 后24h頸內(nèi)動脈血栓形成導(dǎo)致惡性腦水腫。另1例頸內(nèi)動脈動脈瘤，術(shù)前Hunt&HessⅢ級，在低溫和體外循環(huán)控制下手術(shù)，6天后出現(xiàn)大腦中動脈供血區(qū)梗塞。最后1例為大腦中動脈及頸內(nèi)動脈分叉部巨大動脈瘤，Hunt&HessⅣ級，術(shù)前有腦內(nèi)血腫、呼吸功能衰竭，術(shù)后因腦血管痙攣出現(xiàn)多發(fā)腦梗塞而死亡。
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MA組其它3例巨大動脈瘤中，1例采取一個手術(shù)入路夾閉所有動脈瘤，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙。另2例沒有SAB，分兩次手術(shù)夾閉動脈瘤，術(shù)后沒有或有輕度功能障礙。
兩組中最常見并發(fā)癥是腦器質(zhì)性精神障礙、偏癱，MA組總的病殘率為22%，手術(shù)死亡率6%，SA組總的病殘率30%，手術(shù)死亡率5%。
討 論
作者認(rèn)為，一旦SAB后發(fā)現(xiàn)多個動脈瘤，盡量采取一種手術(shù)體位夾閉所有動脈瘤。一方面可降低尚未夾閉動脈瘤在麻醉后期破裂出血的危險(xiǎn)性，另一方面有利于出現(xiàn)腦血管痙攣時(shí)控制血壓，增加循環(huán)血量，避免再次手術(shù)。術(shù)中充分打開顱底腦池及外側(cè)裂，放出腦脊液，必要時(shí)磨除顱底骨性突起。對于頸內(nèi)動脈床突下段動脈瘤要打開視神經(jīng)管。采取翼點(diǎn)入路可以處理來自頸內(nèi)動脈瘤底指向內(nèi)后方的動脈瘤，來自大腦后動脈P1段或小腦上動脈的動脈瘤，來自大腦中動脈主干瘤底指向后方或顱底的動脈瘤，還可夾閉對側(cè)動脈瘤。MA組術(shù)中動脈瘤破裂發(fā)生率2.4%，無一例發(fā)生于動脈瘤與手術(shù)入路在對側(cè)的手術(shù)。
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手術(shù)1年后的病殘率，MA組22%，SA組30%。這些數(shù)據(jù)均高于Kassell等報(bào)道的SA病殘率。其原因可能是作者所謂的病殘包括輕、重度腦器質(zhì)性精神障礙，因?yàn)檫@類患者不能勝任工作、適應(yīng)社會。文獻(xiàn)報(bào)道，未破裂MA死亡率0%～5%，病殘率6.3%～14%。本研究報(bào)道未破裂MA33例，死亡率0%，病殘率9%。
MA手術(shù)時(shí)間較SA平均多70min，SA手術(shù)時(shí)間與GOS評分呈顯著正相關(guān)，而MA手術(shù)時(shí)間與GOS評分無關(guān)。
未破裂動脈瘤每年出血發(fā)生率1%～2%，50歲以下動脈瘤累積出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為30%，因此，手術(shù)夾閉動脈瘤是必須的。能否采取一個手術(shù)入路夾閉MA，取決于動脈瘤的解剖部位。如果破裂動脈瘤夾閉后出現(xiàn)腦腫脹，其余動脈瘤分離困難，繼續(xù)手術(shù)有進(jìn)一步加重神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)行二期手術(shù)夾閉剩余動脈瘤。
Zentralbl Neurochir，1997,58∶163-170, http://www.www.srpcoatings.com