平穩(wěn)安全助產(chǎn)保護(hù) 胎兒大腦
作者：R.Berger, Y.Garnier, A.Jensen
單位：項(xiàng)濤 何福仙 顧美皎 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國(guó)醫(yī)學(xué)/990618 Protektion des kindlichen Gehirns durch sanfte und
sichere Geburtsleit ung
每年德國(guó)有近1000名圍產(chǎn)期嬰兒因缺氧造成大腦損傷，目前仍沒有針對(duì)病因治療令人滿意的方案。本文的觀點(diǎn)是通過平穩(wěn)安全助產(chǎn)這種簡(jiǎn)單的方法來防止嬰兒大腦損傷。
在一次前瞻性系列研究中對(duì)5286名新生兒生后5～8天行腦超聲檢查。大腦早期病變的指標(biāo)是出現(xiàn)顱內(nèi)出血。腦室內(nèi)和周圍顱內(nèi)出血的發(fā)生率與嚴(yán)重程度同各種圍產(chǎn)期危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)孕齡、Apgar評(píng)分及孕婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱與顱內(nèi)出血顯著相關(guān)。未足月胎兒腦基質(zhì)區(qū)血管抗撕裂程度甚差，細(xì)微的血壓波動(dòng)可引起血管破裂導(dǎo)致腦室內(nèi)、周圍出血，尤其是胎兒出生時(shí)缺氧，顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性就更大。足月胎兒除血管抗裂強(qiáng)度增高外，其交感腎上腺能系統(tǒng)成熟度也增高，它使足月胎兒在缺氧時(shí)能更好地進(jìn)行血供再分配保證中樞器官(腦、心、腎上腺)的供血，因而可避免腦損傷。最新研究表明宮內(nèi)感染的早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)性增高。通過平穩(wěn)安全助產(chǎn)避免圍產(chǎn)期嬰兒腦損傷，必須產(chǎn)時(shí)防止胎兒缺氧、預(yù)防早產(chǎn)及宮內(nèi)感染。
, 百拇醫(yī)藥
預(yù)防產(chǎn)時(shí)胎兒缺氧的措施有：確定危險(xiǎn)因素，根據(jù)危險(xiǎn)因素確定監(jiān)測(cè)方法，對(duì)病理性胎心宮縮圖進(jìn)行分析，必要時(shí)行胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇、手術(shù)分娩。產(chǎn)前確定危險(xiǎn)因素在平穩(wěn)安全助產(chǎn)中起十分重要的作用。產(chǎn)時(shí)胎兒有高度缺氧危險(xiǎn)的孕婦應(yīng)收入有兒科病房的�？漆t(yī)院。只有在那里才能逐步應(yīng)用與危險(xiǎn)因素相應(yīng)的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)手段，并與孕婦合作，既不限制孕婦活動(dòng)又能保證胎兒安全。
產(chǎn)時(shí)按危險(xiǎn)因素作相應(yīng)的監(jiān)測(cè)時(shí)，若胎兒有缺氧表現(xiàn)也可進(jìn)行相應(yīng)的處理。當(dāng)出現(xiàn)病理性胎心率變化(CTG)時(shí)應(yīng)查胎血尋找病因，根據(jù)胎兒的狀況及助產(chǎn)需要行手術(shù)分娩。胎兒娩出過程中急性缺氧時(shí)用宮縮抑制劑推注抑制宮縮。對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒進(jìn)行復(fù)蘇，并在宮縮間期做好陰道助產(chǎn)準(zhǔn)備，比胎兒娩出期發(fā)生缺氧時(shí)再做陰道側(cè)切術(shù)助產(chǎn)更有效。
預(yù)防胎兒大腦損傷的第二步為降低早產(chǎn)率。早產(chǎn)常由孕婦生殖道感染、母體胎兒應(yīng)激或蛻膜出血引起。文獻(xiàn)中已證實(shí)了提早發(fā)動(dòng)的宮縮、胎膜早破、早產(chǎn)與上行性感染有關(guān)。
, 百拇醫(yī)藥 流行病學(xué)研究表明孕婦應(yīng)激與早產(chǎn)密切相關(guān)。未婚、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低及工作負(fù)擔(dān)大的孕婦應(yīng)激較大易于早產(chǎn)。孕婦在應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)糖皮質(zhì)激素分泌增多，可抑制下丘腦分泌CRH，對(duì)胎盤可刺激羊膜、絨毛膜、滋養(yǎng)細(xì)胞及蛻膜細(xì)胞釋放CRH。CRH通過旁分泌機(jī)制顯著增加這些細(xì)胞前列腺素的產(chǎn)量，胎盤合成的前列腺素彌散至肌層可引起肌層收縮。
除糖皮質(zhì)激素外，還有其它應(yīng)激激素如去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、加壓素及乙酰膽堿參與應(yīng)激并可刺激胎盤分泌CRH。這種病理生理機(jī)制可解釋精神體力上的負(fù)擔(dān)引起早產(chǎn)的傾向。與孕婦應(yīng)激一樣，胎兒應(yīng)激如子宮或臍靜脈血流灌注減少時(shí)，胎兒血循環(huán)中皮質(zhì)醇增多，刺激胎盤合成更多CRH及前列腺素，從而導(dǎo)致宮縮提前發(fā)動(dòng)。
蛻膜出血也是引起早產(chǎn)的一個(gè)重要原因。妊娠期間陰道出血的患者早產(chǎn)率較無陰道出血的孕婦高3倍。孕3個(gè)月后陰道出血患者發(fā)生胎膜早破的優(yōu)勢(shì)比率為7.4，若前次妊娠時(shí)發(fā)生胎膜早破，則此次妊娠胎膜早破的優(yōu)勢(shì)比率為100。陰道出血的危險(xiǎn)因素為孕期職業(yè)、私人保險(xiǎn)、受高等教育及年齡較大。
, 百拇醫(yī)藥
蛻膜出血引起早產(chǎn)的病理生理學(xué)機(jī)制不明確，可能是由于胎盤交換面積減少導(dǎo)致胎兒缺氧，胎兒反應(yīng)為腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素釋放增多，刺激胎盤分泌CRH，引起陣痛。
若要降低早產(chǎn)率，就需挑選出具上述危險(xiǎn)因素的孕婦，進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療，及時(shí)診斷上行性生殖道感染可降低早產(chǎn)率，與孕婦談話、進(jìn)行自我訓(xùn)練、降低工作強(qiáng)度及提供家政服務(wù)可改善孕婦心理狀態(tài)從而降低早產(chǎn)率。
及時(shí)診斷治療生殖器官上行性感染對(duì)于保護(hù)早產(chǎn)兒避免腦損傷很重要。因此在有宮內(nèi)感染征象及胎膜早破時(shí)應(yīng)使用抗生素或局部抗炎藥，并可行手術(shù)助產(chǎn)。
若早產(chǎn)不可避免，娩出胎兒時(shí)應(yīng)盡量動(dòng)作輕柔，以避免未成熟的胎腦受到損傷。頭位時(shí)不論孕齡多大均應(yīng)經(jīng)陰道試產(chǎn)。若出現(xiàn)危險(xiǎn)因素如病理性CTG變化、宮內(nèi)感染、重度妊高癥、青少年糖尿病時(shí)應(yīng)行剖宮產(chǎn)。若早產(chǎn)兒為臀位則盡早行剖宮產(chǎn)。
總 結(jié)
平穩(wěn)安全助產(chǎn)的目的是：避免產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫，避免早產(chǎn)及早產(chǎn)時(shí)發(fā)生上行性生殖道感染。近10年來新生兒腦出血率明顯下降，這表明，通過對(duì)危險(xiǎn)因素相應(yīng)的診斷與治療及與孕婦合作可達(dá)到孕婦既能適當(dāng)活動(dòng)，又能保證胎兒安全的目的。
Gynäkologe,1999,32∶55-59, 百拇醫(yī)藥
單位：項(xiàng)濤 何福仙 顧美皎 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院
關(guān)鍵詞：
德國(guó)醫(yī)學(xué)/990618 Protektion des kindlichen Gehirns durch sanfte und
sichere Geburtsleit ung
每年德國(guó)有近1000名圍產(chǎn)期嬰兒因缺氧造成大腦損傷，目前仍沒有針對(duì)病因治療令人滿意的方案。本文的觀點(diǎn)是通過平穩(wěn)安全助產(chǎn)這種簡(jiǎn)單的方法來防止嬰兒大腦損傷。
在一次前瞻性系列研究中對(duì)5286名新生兒生后5～8天行腦超聲檢查。大腦早期病變的指標(biāo)是出現(xiàn)顱內(nèi)出血。腦室內(nèi)和周圍顱內(nèi)出血的發(fā)生率與嚴(yán)重程度同各種圍產(chǎn)期危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)孕齡、Apgar評(píng)分及孕婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱與顱內(nèi)出血顯著相關(guān)。未足月胎兒腦基質(zhì)區(qū)血管抗撕裂程度甚差，細(xì)微的血壓波動(dòng)可引起血管破裂導(dǎo)致腦室內(nèi)、周圍出血，尤其是胎兒出生時(shí)缺氧，顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性就更大。足月胎兒除血管抗裂強(qiáng)度增高外，其交感腎上腺能系統(tǒng)成熟度也增高，它使足月胎兒在缺氧時(shí)能更好地進(jìn)行血供再分配保證中樞器官(腦、心、腎上腺)的供血，因而可避免腦損傷。最新研究表明宮內(nèi)感染的早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)性增高。通過平穩(wěn)安全助產(chǎn)避免圍產(chǎn)期嬰兒腦損傷，必須產(chǎn)時(shí)防止胎兒缺氧、預(yù)防早產(chǎn)及宮內(nèi)感染。
, 百拇醫(yī)藥
預(yù)防產(chǎn)時(shí)胎兒缺氧的措施有：確定危險(xiǎn)因素，根據(jù)危險(xiǎn)因素確定監(jiān)測(cè)方法，對(duì)病理性胎心宮縮圖進(jìn)行分析，必要時(shí)行胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇、手術(shù)分娩。產(chǎn)前確定危險(xiǎn)因素在平穩(wěn)安全助產(chǎn)中起十分重要的作用。產(chǎn)時(shí)胎兒有高度缺氧危險(xiǎn)的孕婦應(yīng)收入有兒科病房的�？漆t(yī)院。只有在那里才能逐步應(yīng)用與危險(xiǎn)因素相應(yīng)的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)手段，并與孕婦合作，既不限制孕婦活動(dòng)又能保證胎兒安全。
產(chǎn)時(shí)按危險(xiǎn)因素作相應(yīng)的監(jiān)測(cè)時(shí)，若胎兒有缺氧表現(xiàn)也可進(jìn)行相應(yīng)的處理。當(dāng)出現(xiàn)病理性胎心率變化(CTG)時(shí)應(yīng)查胎血尋找病因，根據(jù)胎兒的狀況及助產(chǎn)需要行手術(shù)分娩。胎兒娩出過程中急性缺氧時(shí)用宮縮抑制劑推注抑制宮縮。對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒進(jìn)行復(fù)蘇，并在宮縮間期做好陰道助產(chǎn)準(zhǔn)備，比胎兒娩出期發(fā)生缺氧時(shí)再做陰道側(cè)切術(shù)助產(chǎn)更有效。
預(yù)防胎兒大腦損傷的第二步為降低早產(chǎn)率。早產(chǎn)常由孕婦生殖道感染、母體胎兒應(yīng)激或蛻膜出血引起。文獻(xiàn)中已證實(shí)了提早發(fā)動(dòng)的宮縮、胎膜早破、早產(chǎn)與上行性感染有關(guān)。
, 百拇醫(yī)藥 流行病學(xué)研究表明孕婦應(yīng)激與早產(chǎn)密切相關(guān)。未婚、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低及工作負(fù)擔(dān)大的孕婦應(yīng)激較大易于早產(chǎn)。孕婦在應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)糖皮質(zhì)激素分泌增多，可抑制下丘腦分泌CRH，對(duì)胎盤可刺激羊膜、絨毛膜、滋養(yǎng)細(xì)胞及蛻膜細(xì)胞釋放CRH。CRH通過旁分泌機(jī)制顯著增加這些細(xì)胞前列腺素的產(chǎn)量，胎盤合成的前列腺素彌散至肌層可引起肌層收縮。
除糖皮質(zhì)激素外，還有其它應(yīng)激激素如去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、加壓素及乙酰膽堿參與應(yīng)激并可刺激胎盤分泌CRH。這種病理生理機(jī)制可解釋精神體力上的負(fù)擔(dān)引起早產(chǎn)的傾向。與孕婦應(yīng)激一樣，胎兒應(yīng)激如子宮或臍靜脈血流灌注減少時(shí)，胎兒血循環(huán)中皮質(zhì)醇增多，刺激胎盤合成更多CRH及前列腺素，從而導(dǎo)致宮縮提前發(fā)動(dòng)。
蛻膜出血也是引起早產(chǎn)的一個(gè)重要原因。妊娠期間陰道出血的患者早產(chǎn)率較無陰道出血的孕婦高3倍。孕3個(gè)月后陰道出血患者發(fā)生胎膜早破的優(yōu)勢(shì)比率為7.4，若前次妊娠時(shí)發(fā)生胎膜早破，則此次妊娠胎膜早破的優(yōu)勢(shì)比率為100。陰道出血的危險(xiǎn)因素為孕期職業(yè)、私人保險(xiǎn)、受高等教育及年齡較大。
, 百拇醫(yī)藥
蛻膜出血引起早產(chǎn)的病理生理學(xué)機(jī)制不明確，可能是由于胎盤交換面積減少導(dǎo)致胎兒缺氧，胎兒反應(yīng)為腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素釋放增多，刺激胎盤分泌CRH，引起陣痛。
若要降低早產(chǎn)率，就需挑選出具上述危險(xiǎn)因素的孕婦，進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療，及時(shí)診斷上行性生殖道感染可降低早產(chǎn)率，與孕婦談話、進(jìn)行自我訓(xùn)練、降低工作強(qiáng)度及提供家政服務(wù)可改善孕婦心理狀態(tài)從而降低早產(chǎn)率。
及時(shí)診斷治療生殖器官上行性感染對(duì)于保護(hù)早產(chǎn)兒避免腦損傷很重要。因此在有宮內(nèi)感染征象及胎膜早破時(shí)應(yīng)使用抗生素或局部抗炎藥，并可行手術(shù)助產(chǎn)。
若早產(chǎn)不可避免，娩出胎兒時(shí)應(yīng)盡量動(dòng)作輕柔，以避免未成熟的胎腦受到損傷。頭位時(shí)不論孕齡多大均應(yīng)經(jīng)陰道試產(chǎn)。若出現(xiàn)危險(xiǎn)因素如病理性CTG變化、宮內(nèi)感染、重度妊高癥、青少年糖尿病時(shí)應(yīng)行剖宮產(chǎn)。若早產(chǎn)兒為臀位則盡早行剖宮產(chǎn)。
總 結(jié)
平穩(wěn)安全助產(chǎn)的目的是：避免產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫，避免早產(chǎn)及早產(chǎn)時(shí)發(fā)生上行性生殖道感染。近10年來新生兒腦出血率明顯下降，這表明，通過對(duì)危險(xiǎn)因素相應(yīng)的診斷與治療及與孕婦合作可達(dá)到孕婦既能適當(dāng)活動(dòng)，又能保證胎兒安全的目的。
Gynäkologe,1999,32∶55-59, 百拇醫(yī)藥