妊娠誘發(fā)的高血壓通過合理診斷和治療降低風險
作者：W.Rath, A.Faridi
單位：項 濤何福仙 顧美皎同濟醫(yī)科大學附屬同濟醫(yī)院
關鍵詞：
德國醫(yī)學/990616 Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie
Risikominderung durch rationale Diagnostik und Therapie
根據(jù)德國圍產期統(tǒng)計報告，妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高癥)的發(fā)病率為5%～7%，妊娠期慢性高血壓的發(fā)病率為1%～5%。妊高癥占孕產婦死亡率的10%～15%，居第2位或第3位，也是引起早產及圍產期死亡最重要的原因。妊高癥對孕產婦及胎兒的影響有個體差異，為降低其危險性首先應認識危險因素并對危險因素進行評估。
, 百拇醫(yī)藥
合理診斷
產前檢查合理診斷的目的是：妊娠開始時即精確估計有危險的人群，及早發(fā)現(xiàn)妊高癥的特異癥狀：高血壓、蛋白尿、迅速發(fā)展的水腫及血液濃縮，盡早發(fā)現(xiàn)子宮胎盤血流灌注減少及其后果，及時將妊高癥患者送往產科中心接受嚴密監(jiān)護及治療。
初次產前檢查詢問病史時應注意引起妊高癥的易感因素：年輕初孕、妊娠年齡>35歲、多產、糖尿病、紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、既往有腎臟病史、慢性高血壓、滋養(yǎng)細胞疾病、RH不相容性、肥胖及既往曾患妊高癥，此外妊高癥還有家族易感性。
診斷的第一步是用正確、標準的方法測量血壓。根據(jù)國際妊高癥協(xié)會的定義，妊高癥為舒張壓≥90mmHg或與妊娠前/妊娠前3個月相比，收縮壓增高≥30mmHg、舒張壓升高≥15mmHg。
產前檢查時測量尿蛋白在慢性高血壓孕婦可早期發(fā)現(xiàn)引起嫁接性先兆子癇的危險因素�？焖贆z查尿蛋白痕跡試驗陽性時為異常。尿蛋白及其嚴重程度與圍產期死亡率有相關性。妊高癥時尿蛋白≥0.3g/l，中間尿或導尿時試紙條尿蛋白為陽性。尿路感染及白帶異�？芍履虻鞍准訇栃�。
, 百拇醫(yī)藥
迅速發(fā)生水腫常為妊高癥的首發(fā)癥狀(每周體重增長≥2kg)，有時僅有水腫、輕度蛋白尿而無高血壓的患者幾天內可發(fā)展為重度先兆子癇或子癇。實驗室檢查不僅要測血紅蛋白值，還需測紅細胞比容。紅細胞比容升高說明血液濃縮、血漿容量變小。妊娠3～6個月時生理性紅細胞比容降低2%預示孕晚期可能發(fā)生妊高癥。紅細胞比容≥38%時，母體與胎兒之間物質交換受阻會導致胎兒營養(yǎng)不良。
對有先兆子癇或HELLP綜合征病史的孕婦可自孕24周起除測量血小板數(shù)量外，還進行慢性凝血消耗試驗。血小板<150000/μl時為危險值，血小板進行性下降伴胎兒宮內發(fā)育遲緩時尤其危險。
胎兒的監(jiān)測
自孕24周起每2周做一次產前檢查，以及時發(fā)現(xiàn)子宮胎盤灌注減少及其表現(xiàn)。通過羊水量、胎盤或定時按孕婦具體情況作胎心音、宮縮描記器監(jiān)測對胎兒生長進行10～14天的監(jiān)測。有先兆子癇、子癇病史的孕婦于孕20周左右經陰道行彩超檢查雙側子宮動脈有無切痕。孕24周時子宮動脈持續(xù)存在兩側切痕發(fā)生先兆子癇的危險性為正常時的68倍，59%在孕后期發(fā)展為子癇。因此對于有先兆子癇病史的婦女再次妊娠時應采取預防措施。
, 百拇醫(yī)藥
預防治療性措施
預防措施有高蛋白、低鹽飲食，用魚油維生素E、鈣劑、鎂劑及低劑量阿斯匹林。自孕3～6個月起每日口服小劑量阿斯匹林對于前次妊娠孕32周前出現(xiàn)先兆子癇的孕婦有預防妊高癥的作用。
住院指征
若孕婦能配合醫(yī)生每周進行監(jiān)測，而且胎兒發(fā)育正常，孕婦身體良好排除應激因素后僅有輕度妊高癥可在門診進行治療。住院指征為：①收縮壓≥160mmHg，舒張壓>100mmHg(90mmHg)；②血壓≥90mmHg，蛋白尿+～
；③蛋白尿+～，迅速發(fā)展的水腫/體重增長≥2kg/周；④有先兆子癇癥狀：頭痛、眼前閃光；⑤排除HELLP綜合征后不明原因的上腹痛(亦無高血壓/蛋白尿)等。若孕婦既往有糖尿病、紅斑狼瘡等高危因素，既使血壓輕微上升，有時也需入院治療。
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急癥處理
出現(xiàn)重度高血壓妊娠并發(fā)癥，將患者送至醫(yī)院前給予藥物治療可降低妊高癥的危險性。需鎮(zhèn)靜者可靜脈注射安定5～20mg，有中樞精神癥狀者可靜脈給予1～3gMgSO4。緊急預防可肌注MgSO42～4g，血壓下降時可靜注二肼苯噠嗪5mg或壓寧定12.5～25mg，另口服硝苯地平也有效，咬碎或舌下含服，10min血壓可有效下降。
合理治療妊高癥
降壓治療在中、重度妊高癥藥物治療中必不可少，它可預防發(fā)生母體腦血管并發(fā)癥，減緩妊娠期慢性高血壓的發(fā)展，延長妊娠時間盡量讓胎兒接近或達到成熟，藥物也有潛在性降低子宮胎盤血液灌注的作用，因此只有當孕婦收縮壓≥160mmHg、舒張壓>110mmHg時才進行降壓治療，而且必須住院進行。根據(jù)具體病例決定是否提前結束妊娠是針對病因治療妊高癥的唯一方法。
, http://www.www.srpcoatings.com
口服降壓藥長期治療 首選α-甲基多巴，逐漸加量至3次/d，每日500mg，它既不影響胎兒血液動力學，也不會對胎兒造成遠期不良后果。β受體阻滯劑可引起新生兒心動過緩及低血壓傾向，胎兒宮內發(fā)育遲緩伴缺氧，對應激反應不良時不能使用β受體阻滯劑。鈣拮抗劑對妊娠及胎兒的長期影響尚不明確。它作為二線抗高血壓藥物，在α-甲基多巴及β1受體阻滯劑無效時才使用。ACE抑制劑禁忌用于治療妊高癥，利尿劑可增加血液粘度導致子宮胎盤灌注減少。
監(jiān)護與治療 重度妊高癥(舒張壓>110mmHg、收縮壓>170mmHg、蛋白尿>3g/l)患者應立即入院治療。監(jiān)護措施有：觀察子癇的先兆癥狀(上腹痛、頭痛、眼閃光)、24h血壓監(jiān)測、24h尿蛋白測定、每日測體重、腎功能(每小時尿量、尿酸、肌酐、電解質)，HELLP實驗室檢查(血象、凝血酶時間、轉氨酶、LDH-結合球蛋白)，其中腎功能及實驗室檢查尤為重要。
治療妊高癥并發(fā)癥按以下原則：①靜脈注射MgSO4，始劑量2～4g，然后靜脈滴注MgSO4溶液1～2g/h維持以預防子癇的中樞神經系統(tǒng)癥狀。為避免劑量過大，患者膝跳反射應存在，尿量>100ml/4h，呼吸頻率>14次/min。②良好的降壓治療收縮壓為140/160mmHg，舒張壓為90/100mmHg，平均動脈壓1h降低幅度不高于開始時血壓的20%。③血液濃縮少尿時通過靜脈滴注膠體溶液小心擴容，劑量為500～1000ml，有肺水腫癥狀時立即查血氣分析。④在有出血傾向(腦出血、早期剝離)、剖宮產可能性大、暴發(fā)性DIC時，只要有出血或出血危險時禁用肝素。
, 百拇醫(yī)藥
合適助產降低危險性 重癥妊高癥在最合適的時間中止妊娠可降低母體、胎兒危險性。中止妊娠前應觀察控制妊高癥的情況、胎兒的成熟度及胎兒宮內發(fā)育的狀況。孕25～32周間主要給予皮質激素誘導胎兒肺成熟，盡量延長妊娠周數(shù)，以保護胎兒。但保守治療過程中(尤其是在HELLP綜合征時)胎盤早剝的危險性增加。
立即中止妊娠的適應證：先兆子癇經藥物治療無效，有發(fā)生子癇的危險。子癇且有HELLP綜合征而胎兒已成熟、宮頸未成熟時應行剖宮產。因羊水過少、宮內發(fā)育遲緩而致宮內窘迫時應及時中止妊娠。輕度和療效顯著的患者，胎兒無缺氧危險時可在孕34～35周用前列腺素引產。這要求助產士很好判斷妊高癥病程及其后果，來決定是否中止妊娠。
加強公眾教育減少危險性 HELLP綜合征是先兆子癇前驅表現(xiàn)，加強公眾教育，讓人們了解HELLP綜合征的表現(xiàn)可降低妊高癥的危險性。在初級醫(yī)療機構中想到HELLP綜合征，將患者迅速送往醫(yī)院，盡早對孕婦進行治療、及早中止妊娠可降低孕產婦及嬰兒圍產期死亡率。
Gynäkologe,1999,32∶46-54, 百拇醫(yī)藥
單位：項 濤何福仙 顧美皎同濟醫(yī)科大學附屬同濟醫(yī)院
關鍵詞：
德國醫(yī)學/990616 Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie
Risikominderung durch rationale Diagnostik und Therapie
根據(jù)德國圍產期統(tǒng)計報告，妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高癥)的發(fā)病率為5%～7%，妊娠期慢性高血壓的發(fā)病率為1%～5%。妊高癥占孕產婦死亡率的10%～15%，居第2位或第3位，也是引起早產及圍產期死亡最重要的原因。妊高癥對孕產婦及胎兒的影響有個體差異，為降低其危險性首先應認識危險因素并對危險因素進行評估。
, 百拇醫(yī)藥
合理診斷
產前檢查合理診斷的目的是：妊娠開始時即精確估計有危險的人群，及早發(fā)現(xiàn)妊高癥的特異癥狀：高血壓、蛋白尿、迅速發(fā)展的水腫及血液濃縮，盡早發(fā)現(xiàn)子宮胎盤血流灌注減少及其后果，及時將妊高癥患者送往產科中心接受嚴密監(jiān)護及治療。
初次產前檢查詢問病史時應注意引起妊高癥的易感因素：年輕初孕、妊娠年齡>35歲、多產、糖尿病、紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、既往有腎臟病史、慢性高血壓、滋養(yǎng)細胞疾病、RH不相容性、肥胖及既往曾患妊高癥，此外妊高癥還有家族易感性。
診斷的第一步是用正確、標準的方法測量血壓。根據(jù)國際妊高癥協(xié)會的定義，妊高癥為舒張壓≥90mmHg或與妊娠前/妊娠前3個月相比，收縮壓增高≥30mmHg、舒張壓升高≥15mmHg。
產前檢查時測量尿蛋白在慢性高血壓孕婦可早期發(fā)現(xiàn)引起嫁接性先兆子癇的危險因素�？焖贆z查尿蛋白痕跡試驗陽性時為異常。尿蛋白及其嚴重程度與圍產期死亡率有相關性。妊高癥時尿蛋白≥0.3g/l，中間尿或導尿時試紙條尿蛋白為陽性。尿路感染及白帶異�？芍履虻鞍准訇栃�。
, 百拇醫(yī)藥
迅速發(fā)生水腫常為妊高癥的首發(fā)癥狀(每周體重增長≥2kg)，有時僅有水腫、輕度蛋白尿而無高血壓的患者幾天內可發(fā)展為重度先兆子癇或子癇。實驗室檢查不僅要測血紅蛋白值，還需測紅細胞比容。紅細胞比容升高說明血液濃縮、血漿容量變小。妊娠3～6個月時生理性紅細胞比容降低2%預示孕晚期可能發(fā)生妊高癥。紅細胞比容≥38%時，母體與胎兒之間物質交換受阻會導致胎兒營養(yǎng)不良。
對有先兆子癇或HELLP綜合征病史的孕婦可自孕24周起除測量血小板數(shù)量外，還進行慢性凝血消耗試驗。血小板<150000/μl時為危險值，血小板進行性下降伴胎兒宮內發(fā)育遲緩時尤其危險。
胎兒的監(jiān)測
自孕24周起每2周做一次產前檢查，以及時發(fā)現(xiàn)子宮胎盤灌注減少及其表現(xiàn)。通過羊水量、胎盤或定時按孕婦具體情況作胎心音、宮縮描記器監(jiān)測對胎兒生長進行10～14天的監(jiān)測。有先兆子癇、子癇病史的孕婦于孕20周左右經陰道行彩超檢查雙側子宮動脈有無切痕。孕24周時子宮動脈持續(xù)存在兩側切痕發(fā)生先兆子癇的危險性為正常時的68倍，59%在孕后期發(fā)展為子癇。因此對于有先兆子癇病史的婦女再次妊娠時應采取預防措施。
, 百拇醫(yī)藥
預防治療性措施
預防措施有高蛋白、低鹽飲食，用魚油維生素E、鈣劑、鎂劑及低劑量阿斯匹林。自孕3～6個月起每日口服小劑量阿斯匹林對于前次妊娠孕32周前出現(xiàn)先兆子癇的孕婦有預防妊高癥的作用。
住院指征
若孕婦能配合醫(yī)生每周進行監(jiān)測，而且胎兒發(fā)育正常，孕婦身體良好排除應激因素后僅有輕度妊高癥可在門診進行治療。住院指征為：①收縮壓≥160mmHg，舒張壓>100mmHg(90mmHg)；②血壓≥90mmHg，蛋白尿+～
；③蛋白尿+～，迅速發(fā)展的水腫/體重增長≥2kg/周；④有先兆子癇癥狀：頭痛、眼前閃光；⑤排除HELLP綜合征后不明原因的上腹痛(亦無高血壓/蛋白尿)等。若孕婦既往有糖尿病、紅斑狼瘡等高危因素，既使血壓輕微上升，有時也需入院治療。, 百拇醫(yī)藥
急癥處理
出現(xiàn)重度高血壓妊娠并發(fā)癥，將患者送至醫(yī)院前給予藥物治療可降低妊高癥的危險性。需鎮(zhèn)靜者可靜脈注射安定5～20mg，有中樞精神癥狀者可靜脈給予1～3gMgSO4。緊急預防可肌注MgSO42～4g，血壓下降時可靜注二肼苯噠嗪5mg或壓寧定12.5～25mg，另口服硝苯地平也有效，咬碎或舌下含服，10min血壓可有效下降。
合理治療妊高癥
降壓治療在中、重度妊高癥藥物治療中必不可少，它可預防發(fā)生母體腦血管并發(fā)癥，減緩妊娠期慢性高血壓的發(fā)展，延長妊娠時間盡量讓胎兒接近或達到成熟，藥物也有潛在性降低子宮胎盤血液灌注的作用，因此只有當孕婦收縮壓≥160mmHg、舒張壓>110mmHg時才進行降壓治療，而且必須住院進行。根據(jù)具體病例決定是否提前結束妊娠是針對病因治療妊高癥的唯一方法。
, http://www.www.srpcoatings.com
口服降壓藥長期治療 首選α-甲基多巴，逐漸加量至3次/d，每日500mg，它既不影響胎兒血液動力學，也不會對胎兒造成遠期不良后果。β受體阻滯劑可引起新生兒心動過緩及低血壓傾向，胎兒宮內發(fā)育遲緩伴缺氧，對應激反應不良時不能使用β受體阻滯劑。鈣拮抗劑對妊娠及胎兒的長期影響尚不明確。它作為二線抗高血壓藥物，在α-甲基多巴及β1受體阻滯劑無效時才使用。ACE抑制劑禁忌用于治療妊高癥，利尿劑可增加血液粘度導致子宮胎盤灌注減少。
監(jiān)護與治療 重度妊高癥(舒張壓>110mmHg、收縮壓>170mmHg、蛋白尿>3g/l)患者應立即入院治療。監(jiān)護措施有：觀察子癇的先兆癥狀(上腹痛、頭痛、眼閃光)、24h血壓監(jiān)測、24h尿蛋白測定、每日測體重、腎功能(每小時尿量、尿酸、肌酐、電解質)，HELLP實驗室檢查(血象、凝血酶時間、轉氨酶、LDH-結合球蛋白)，其中腎功能及實驗室檢查尤為重要。
治療妊高癥并發(fā)癥按以下原則：①靜脈注射MgSO4，始劑量2～4g，然后靜脈滴注MgSO4溶液1～2g/h維持以預防子癇的中樞神經系統(tǒng)癥狀。為避免劑量過大，患者膝跳反射應存在，尿量>100ml/4h，呼吸頻率>14次/min。②良好的降壓治療收縮壓為140/160mmHg，舒張壓為90/100mmHg，平均動脈壓1h降低幅度不高于開始時血壓的20%。③血液濃縮少尿時通過靜脈滴注膠體溶液小心擴容，劑量為500～1000ml，有肺水腫癥狀時立即查血氣分析。④在有出血傾向(腦出血、早期剝離)、剖宮產可能性大、暴發(fā)性DIC時，只要有出血或出血危險時禁用肝素。
, 百拇醫(yī)藥
合適助產降低危險性 重癥妊高癥在最合適的時間中止妊娠可降低母體、胎兒危險性。中止妊娠前應觀察控制妊高癥的情況、胎兒的成熟度及胎兒宮內發(fā)育的狀況。孕25～32周間主要給予皮質激素誘導胎兒肺成熟，盡量延長妊娠周數(shù)，以保護胎兒。但保守治療過程中(尤其是在HELLP綜合征時)胎盤早剝的危險性增加。
立即中止妊娠的適應證：先兆子癇經藥物治療無效，有發(fā)生子癇的危險。子癇且有HELLP綜合征而胎兒已成熟、宮頸未成熟時應行剖宮產。因羊水過少、宮內發(fā)育遲緩而致宮內窘迫時應及時中止妊娠。輕度和療效顯著的患者，胎兒無缺氧危險時可在孕34～35周用前列腺素引產。這要求助產士很好判斷妊高癥病程及其后果，來決定是否中止妊娠。
加強公眾教育減少危險性 HELLP綜合征是先兆子癇前驅表現(xiàn)，加強公眾教育，讓人們了解HELLP綜合征的表現(xiàn)可降低妊高癥的危險性。在初級醫(yī)療機構中想到HELLP綜合征，將患者迅速送往醫(yī)院，盡早對孕婦進行治療、及早中止妊娠可降低孕產婦及嬰兒圍產期死亡率。
Gynäkologe,1999,32∶46-54, 百拇醫(yī)藥