嚴(yán)重感染致多器官功能障礙及衰竭的診治
作者：黎沾良
單位：中國人民解放軍304醫(yī)院 北京市 100037
關(guān)鍵詞：細(xì)菌感染；多器官功能障礙/病因?qū)W；多器官功能障礙/診斷；多器官功能障礙/治療
世界華人消化雜志991223 中國圖書館分類號 R631
Subject headings bacterial infections; multiple organ failure/etiology; multiple organ failure/diagnosis; multiple organ failure/therapy
嚴(yán)重感染是多器官功能障礙綜合征(MODS)的重要誘因，它可以與創(chuàng)傷等應(yīng)激因素協(xié)同，也可以作為單獨(dú)的原發(fā)病因.據(jù)Eiseman報道，69%的MODS是由感染引起的.MODS的防治應(yīng)是綜合性的，包括快速和充分的復(fù)蘇、清除壞死組織和感染灶、對生命器官的支持、代謝支持、免疫調(diào)理和中醫(yī)藥治療等.下面著重討論感染的防治問題.
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1 綜合診斷
1.1 病原學(xué)診斷 導(dǎo)致MODS的感染，主要由創(chuàng)傷或外科手術(shù)引起，病原菌主要來自外界環(huán)境或患者的皮膚，或來自破裂或被打開的空腔臟器，如消化道.前者以革蘭陽性球菌為主，但革蘭陰性菌如大腸桿菌、綠膿桿菌也不少見；后者以革蘭陰性桿菌為主，可有厭氧菌(在腸道主要是脆弱類桿菌和梭狀芽胞桿菌)參與形成混合感染.非創(chuàng)傷患者感染，絕大部分屬醫(yī)院感染，據(jù)國內(nèi)近年統(tǒng)計資料，其病原菌譜的特點(diǎn)是革蘭陰性桿菌約占60%，革蘭陽性球菌約占40%[1].解放軍304醫(yī)院1995/1996年調(diào)查表明，外科感染最常見的病原菌依次是綠膿桿菌(占20.7%)，大腸桿菌(19.9%)、金黃色葡萄球菌(17.2%)、沙雷菌屬(7.8%)、凝固酶陰性葡萄球菌(6.6%)、變形桿菌(6.0%)、腸球菌(5.5%)和克雷伯菌屬(4.4%)；內(nèi)科感染最常見的病原菌則是大腸桿菌(占29.6%)、綠膿桿菌(26.9%)、沙雷菌屬(7.3%)、克雷伯菌屬(7%)、金黃色葡萄球菌(6%)、腸球菌(5.6%)和凝固酶陰性葡萄球菌(5.3%).
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危重患者發(fā)生醫(yī)院感染，最常見于下呼吸道，包括支氣管肺炎、肺炎和膿胸.細(xì)菌可以來自外界環(huán)境，也可以來自患者自已的口、咽部和胃腸道，大多是革蘭陰性菌如大腸桿菌、嗜血流感桿菌、克雷伯肺炎桿菌和綠膿桿菌，也可以是革蘭陽性球菌如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和腸球菌等.誤吸引起的感染，厭氧菌常扮演重要角色，可發(fā)展為壞死性肺炎.尿路感染絕大多數(shù)與留置導(dǎo)尿有關(guān)，病原菌主要是直腸和尿道的常駐菌，約80%是革蘭陰性腸道桿菌(它們中的大腸桿菌對尿道粘膜上皮有特別強(qiáng)的粘附力)和綠膿桿菌；約20%是革蘭陽性球菌，包括腸球菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌.靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，最常見的病原菌是表皮葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等.危重患者的偽膜性腸炎，其病原菌是難辨梭狀芽胞桿菌.中毒性休克綜合征(toxic shock syndrome，TSS)是由59/29型(按噬菌體分型)金黃色葡萄球菌引起.
在免疫低下患者，引起感染的病原微生物更是復(fù)雜紛呈，可以遇到一些少見的甚至平時想象不到的情況，如嗜肺軍團(tuán)菌、毛霉菌、諾卡放線菌、卡氏肺囊蟲引起肺炎，隱球菌或單核細(xì)菌增多性李斯特菌引起腦膜炎，皮膚粘膜腐生菌(棒狀桿菌、嗜CO2噬細(xì)胞菌、腐蝕埃肯菌)引起全身性感染，以及巨細(xì)胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒引起肺炎、胃腸炎及其他部位感染等.
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1.2 感染的診斷 MODS患者感染的診斷可能非常容易，但也可能相當(dāng)困難.首先，由于危重患者的原發(fā)傷病和病情的復(fù)雜性和多樣性，判斷是否存在感染有時并非易事.體溫和白細(xì)胞計數(shù)升高是感染最基本的共同特點(diǎn)，但缺乏特異性.創(chuàng)傷及其他應(yīng)激狀態(tài)、血腫、非感染性急性炎癥、輸注液體的熱原反應(yīng)、應(yīng)用血制品和某些藥物都可能引起體溫和白細(xì)胞升高.在符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)的眾多患者中準(zhǔn)確地識別膿毒癥，有時確有困難.另一方面，免疫功能低下患者特別是粒細(xì)胞減少者，雖發(fā)生感染而體溫和白細(xì)胞可能并不升高.器官移植后出現(xiàn)SIRS，有時很難鑒別是急性排異反應(yīng)還是感染，把嚴(yán)重感染性并發(fā)癥(如肝移植后限局性膽汁性腹膜炎、腎移植后粟粒性結(jié)核活動)誤認(rèn)為急性排異造成誤治甚至死亡的不乏其例.其次，尋找感染灶有時也是一個艱巨的任務(wù).ICU內(nèi)鼻腔置管患者容易發(fā)生鼻竇炎，但往往被漏診.使用皮質(zhì)激素的患者，軟組織感染往往發(fā)生在腋下，鼠蹊部、注射穿剌處等隱蔽部位.粒細(xì)胞減少者不但感染的全身反應(yīng)不典型，癥狀、體征也可能模糊不清，如直腸肛門周圍感染，只有疼痛而不易形成膿腫；尿路感染初期可能只有發(fā)熱而缺乏膀胱刺激癥狀.腸源性感染一般不伴有局部感染灶，輕度腹瀉和腹痛可能是唯一線索.免疫低下患者發(fā)生肺部感染，主要表現(xiàn)是發(fā)熱、氣短、心跳加快和低氧血癥，咳嗽相對較輕，痰量也少，局部物理體征比較模糊.中心靜脈導(dǎo)管感染表現(xiàn)為菌血癥，并無局部癥狀和體征，若醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，有可能被漏診.
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鑒于上述診斷上的困難，MODS患者疑有感染時，應(yīng)詳細(xì)了解患者的原發(fā)傷病情況，有無免疫功能障礙，有無醫(yī)源性因素造成機(jī)體防御功能的損害，并仔細(xì)搜尋可能存在的癥狀和體征.有關(guān)輔助檢查要反復(fù)進(jìn)行，如血、尿常規(guī)，胸部X線片，主要臟器功能測定等.胸部X線片不能鑒別肺部炎性浸潤和肺不張時，可能需行支氣管鏡檢查 .有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時應(yīng)作腰穿.疑有真菌感染時應(yīng)定期檢查眼底.疑有腹腔感染者應(yīng)行超聲或CT檢查.對免疫低下的重患者，感染診斷的盡早確定意義重大，因?yàn)殛P(guān)系到治療的方向和決心.為了確診，有時需用組織學(xué)手段，通過內(nèi)鏡、穿剌甚至手術(shù)活檢幫助診斷.
危重患者感染的病原學(xué)診斷十分重要，要及時采集有關(guān)病材如尿、痰、咽拭子、各種分泌物、膿液、壞死組織等作微生物檢驗(yàn).一個非常重要但常被忽略的檢查方法是分泌物直接涂片染色鏡檢.膿性分泌物涂片可以立刻明確是革蘭陽性菌還是陰性菌，是球菌還是桿菌，對選擇抗生素很有幫助.膿液鏡檢“無菌”可能提示非細(xì)菌性感染如原蟲(如阿米巴肝膿腫).膿液鏡檢有菌而普通培養(yǎng)無菌生長可能提示厭氧菌感染.腹腔膿性滲液以球菌為主提示原發(fā)性腹膜炎.根據(jù)糞便涂片中革蘭陰性桿菌、革蘭陽性桿菌和革蘭陽性球菌的構(gòu)成比可以判斷有無腸道菌群失調(diào)和抗生素相關(guān)性腸炎.大便涂片見到大量革蘭陽性粗大桿菌支持難辨梭菌性腸炎.有厭氧菌感染可能時，宜用注射器采集分泌物或采集感染組織，不宜僅作拭子培養(yǎng)，因?yàn)闃?biāo)本暴露在空氣中時間越長，培養(yǎng)的陽性率越低.做血培養(yǎng)，最好在使用抗生素之前，在發(fā)熱的頭24h內(nèi)采血2次～3次，每次不少于5mL，并迅速送檢.懷疑中心靜脈導(dǎo)管感染，不能單憑一次血培養(yǎng)定案，因?yàn)榧訇幮院图訇栃越Y(jié)果都不少見.從導(dǎo)管采血或?qū)Ч苤苯优囵B(yǎng)更容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，應(yīng)從外周靜脈采血送檢.一般認(rèn)為符合以下條件之一時便可確診：①常見污染菌(表皮葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、丙酸桿菌)兩次培養(yǎng)陽性；②常見污染菌一次培養(yǎng)陽性，同時導(dǎo)管培養(yǎng)也發(fā)現(xiàn)該菌；③非常見污染菌(金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌)一次培養(yǎng)陽性.對拔除的導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)很重要，但假陽性率高，尤其是燒傷患者和氣管切開的患者.目前推薦半定量法以鑒別細(xì)菌在導(dǎo)管上定植還是細(xì)菌污染.導(dǎo)管拔出后，立即剪出尖端5cm一段置于50g/L血瓊脂平皿上并前后滾動4～5次，37℃孵育.每日進(jìn)行觀察，72h內(nèi)菌落數(shù)超過15即為陽性.為了盡快獲得結(jié)果，可在培養(yǎng)同時進(jìn)行快速鑒定，方法是將余下導(dǎo)管作革蘭染色后，在油鏡下對藍(lán)染部分進(jìn)行觀察，20個視野中有一個細(xì)菌即為陽性，且能提示其大致分類.上述兩種方法，陰性結(jié)果都能可靠地排除導(dǎo)管感染的診斷，因?yàn)槿绻l(fā)生感染，導(dǎo)管上細(xì)菌定植數(shù)量都很大.結(jié)果陽性者還需進(jìn)一步觀察，若拔管后感染癥狀迅速平息，導(dǎo)管感染的診斷當(dāng)能成立.
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2 綜合防治措施
2.1 預(yù)防措施 盡量減少介入性診療操作，避免開放式留置導(dǎo)尿和長時間(>72h)的外周靜脈持續(xù)置管輸液，盡量縮短機(jī)械通氣的時間.危重患者所處的特殊環(huán)境(燒傷病房和ICU)，是感染容易發(fā)生的重要因素.調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從50%～80%醫(yī)生、護(hù)士的手可以培養(yǎng)出革蘭陰性腸道桿菌.患者住進(jìn)燒傷病房或ICU，頭一天就有20%在口咽部定植了革蘭陰性桿菌，4d后竟達(dá)到50%.工作人員的“帶菌手”是接觸傳播的最重要因素，洗手是切斷此類傳播的最有效的措施.加強(qiáng)病房管理，改善衛(wèi)生狀況，嚴(yán)格無菌操作，是降低醫(yī)院感染發(fā)生率的重要措施.不同原因引起的免疫功能損害是危重患者發(fā)生感染的內(nèi)因.維護(hù)、增強(qiáng)患者的免疫功能 ，是固本培源、防治感染的重要一環(huán)，措施包括加強(qiáng)營養(yǎng)和代謝支持，制止濫用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，進(jìn)行免疫調(diào)理等.
基于腸源性感染對高�；颊邩�(gòu)成威脅的認(rèn)識，對創(chuàng)傷或休克復(fù)蘇后患者、急性重癥胰腺炎患者等進(jìn)行消化道去污染，以控制腸道這一人體最大的細(xì)菌庫，已在一定程度上取得確定的效果.方法是口服或灌服不經(jīng)腸道吸收、能選擇性地抑制需氧菌尤其是革蘭陰性需氧菌和真菌的抗生素，最常用的配伍是多粘菌素E、妥布霉素和兩性霉素B.無論選用何種用藥方案，都不包括抗厭氧菌制劑.在沒有適應(yīng)證的情況下盲目使用抗厭氧菌藥物，是與SDD的目標(biāo)背道而馳的，不僅無益，而且有害，應(yīng)予避免.
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開放性創(chuàng)傷，早期清創(chuàng)是預(yù)防感染最關(guān)鍵的措施.對已有的感染，只要有適應(yīng)證，外科處理也是最直接、最根本的治療方法，包括傷口的清創(chuàng)，膿腫的引流，壞死組織的清除，空腔臟器破裂的修補(bǔ)、切除或轉(zhuǎn)流(如腸造口).對MODS患者，當(dāng)感染構(gòu)成對生命的主要威脅又具有手術(shù)處理適應(yīng)證時，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在加強(qiáng)器官功能支持的同時盡快手術(shù)，不可因?yàn)椴∏橹睾V而觀望等待，以至喪失最后的機(jī)會.對危重患者，手術(shù)應(yīng)簡單、快捷，不求畢其功于一役，但求迅速起效，解燃眉之急，幫助患者擺脫困境.
2.2 合理應(yīng)用抗菌藥物 對于沒有外科處理適應(yīng)證的感染，應(yīng)用抗菌藥物是主要的治療手段；對需要外科處理的感染，抗生素治療也是一種有力的配合.要做到合理應(yīng)用抗菌藥物，須注意以下問題.
2.2.1 使用抗菌藥物的時機(jī) 對創(chuàng)傷或大手術(shù)、休克復(fù)蘇后、重癥胰腺炎等患者，預(yù)防性使用抗生素的合理性不容置疑，并在臨床實(shí)踐中得到驗(yàn)證.其主要原則是：①時機(jī)要恰當(dāng)(充分覆蓋污染或感染高危期)；②所選藥物抗菌譜要廣；③劑量要足夠；④應(yīng)用時間要短.由于感染診斷的確定有時遇到困難，當(dāng)危重患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高等可疑感染的癥狀體征時，即應(yīng)積極考慮開始抗生素治療，不要等待.因?yàn)槲Ｖ鼗颊叨嘤胁煌潭鹊拿庖叩拖�，有的還很明顯.他們中相當(dāng)一部分在感染早期缺乏細(xì)菌學(xué)證據(jù)，有的甚至發(fā)生菌血癥或膿毒性休克而仍然難以確定感染灶.免疫低下患者感染發(fā)展快，死亡率高，若一定要等到證據(jù)確鑿，往往造成延誤.據(jù)統(tǒng)計，在伴有粒細(xì)胞減少的發(fā)熱患者中，60%最后證實(shí)是感染，20%診斷模棱兩可，20%證實(shí)不是感染，即大多數(shù)仍是感染，及早開始抗生素治療是適宜的.
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2.2.2 經(jīng)驗(yàn)治療的原則 由于危重患者抗菌治療大多是在明確病原菌甚至明確感染灶之前開始，因此基本上是經(jīng)驗(yàn)治療.抗生素的選擇和治療方案的制定，應(yīng)根據(jù)已經(jīng)明確或最為可能的感染灶和該部位感染最常見的病原菌來決定，同時考慮當(dāng)時社區(qū)和該醫(yī)院內(nèi)部常見細(xì)菌譜及其耐藥情況[2].主要原則是：①應(yīng)能有效覆蓋最常見的感染病原菌—革蘭陰性腸道桿菌(大腸桿菌、克雷伯菌屬等)、綠膿桿菌和革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌).所用藥物的細(xì)菌覆蓋率越高，治療成功的概率就越大.1994年和1996年北京5家醫(yī)院就抗菌藥對細(xì)菌的覆蓋率進(jìn)行調(diào)查，名列前茅的幾種抗菌藥見表1.1995/1996年北京、上海等6個城市7家醫(yī)院對從ICU 913例患者分離出的1106株革蘭陰性菌進(jìn)行測試，抗菌藥對它們的覆蓋率見表2.②宜用殺菌劑(β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類等)而不是抑菌劑.聯(lián)合用藥應(yīng)選擇有協(xié)同作用者.一般認(rèn)為β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗生素是最理想的搭配.盡量選用毒副作用少的抗生素， 如青霉素類和頭孢菌素類，因有20%患者可能并非感染，且有些患者已經(jīng)存在臟器功能障礙.③劑量要足夠.加大抗菌力度，應(yīng)根據(jù)所用抗生素的作用特點(diǎn)采取不同措施.β-內(nèi)酰胺類抗生素雖屬低毒，加大劑量仍很安全，但超高濃度并不能明顯提高其殺菌效力.合理的方法是增加給藥次數(shù)，縮短間隔時間.12h給藥1次只適合于輕、中度感染，對重癥感染，每6h給藥1次是必要的，有時甚至要縮短到4h 1次.氨基糖苷類抗生素和喹諾酮類抗菌藥可以通過提高血藥濃度加強(qiáng)抗菌效果.但它們有一定毒性，加量需慎重.這兩類藥還有抗菌后效應(yīng)，無需一日多次給藥，將全日劑量一次靜脈輸入，比分次給藥效果要好，耳、腎毒性也低.
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表1 抗菌藥對細(xì)菌的覆蓋率 (%) 抗菌藥
1994年(6433株)
1996年(3895株G-菌)
亞胺培南
88
90
阿米卡星
79
80
頭孢他啶(頭孢羧肟)
73
80
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環(huán)丙沙星
70
76
頭孢哌酮
—
72
頭孢曲松(頭孢三嗪)
—
70
頭孢噻肟
—
70
表2 抗菌藥對1106株革蘭陰性菌的覆蓋率
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抗菌藥
覆蓋率(%)
亞胺培南
89
頭孢他啶(頭孢羧肟)
75
哌拉西林/他唑巴坦
72
環(huán)丙沙星
69
氨曲南
66
氧氟沙星
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64
頭孢曲松(頭孢三嗪)
61
頭孢噻肟
59
慶大霉素
55
2.2.3 幾種可供選擇的經(jīng)驗(yàn)用藥方案[3] ①一種主要針對革蘭陰性桿菌的青霉素(如哌拉西林8g/d～12g/d)，加一種完全針對革蘭陽性球菌的青霉素(如氯唑西林3g/d～5g/d)，兩藥都分4次靜脈滴注；再加一種氨基糖苷類抗生素(如阿米卡星0.6g/d～0.8g/d，或奈替米星，又名乙基西梭霉素300mg/d)，靜脈一次給予.②一種第三代頭孢菌素(如頭孢羧肟3g/d～6g/d)，分3～4次靜脈滴入；加一種氨基糖苷類抗生素(見上).此方案最適用于懷疑綠膿桿菌感染時.③超廣譜的亞胺培南2g/d，分3～4次靜脈滴入.本方案適用于完全無法估計是何種病原菌或疑有多種耐藥細(xì)菌引起感染者.必要時與一種氨基糖苷類抗生素伍用.④單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南3g/d～6g/d，分3～4次靜脈滴入，加萬古霉素2g/d，分2～3次靜脈滴入，再加一種氨基糖苷類抗生素(見上).此方案尤其適用于MRSA感染時.
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2.2.4 用藥方案的調(diào)整及療程的掌握 一旦選定一種或一組藥物，應(yīng)于72h后判定其療效，不宜頻繁更換抗生素，以免造成無所適從的混亂局面.待感染病原菌明確之后，用藥方案應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整.如軍團(tuán)菌或支原體感染宜用紅霉素；屎腸球菌只對萬古霉素敏感；嗜麥芽窄食假單胞菌幾乎對所有抗生素都耐藥，喹諾酮類和復(fù)方新諾明反可能有效.一旦能確定發(fā)熱并非由感染引起，應(yīng)即停用抗菌藥.用藥4d～5d發(fā)熱不退，經(jīng)仔細(xì)檢查仍不能確定是否有細(xì)菌感染，若病情穩(wěn)定，無中毒癥狀，可停藥嚴(yán)密觀察；若病情惡化，有中毒癥狀，應(yīng)加大抗菌治療力度，如加用氨基糖苷類抗生素或加大其劑量，或作其他調(diào)整(如有中心靜脈導(dǎo)管者加用萬古霉素).多次調(diào)整用藥感染癥狀不能控制，應(yīng)考慮是否存在真菌或其他少見微生物引起的感染.
嚴(yán)重感染，尤其在病程長、病情復(fù)雜的危重患者，經(jīng)廣譜、強(qiáng)效、足量抗生素治療1wk以上，發(fā)熱和其他感染癥狀不見減輕，又兼有下列1條或多條線索者，可考慮抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療[4]：①口咽部或痰中、尿中找到真菌(大多是念珠菌)；②有進(jìn)展性肺、肝、腎功能不全(常見于全身性真菌感染)且不好用其他原因解釋；③有明顯免疫功能低下，如持續(xù)性粒細(xì)胞減少；④使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；⑤長時間靜脈營養(yǎng).氟康唑安全性好，可作為首選，首劑400mg，以后200mg/d～400mg/d，分2次靜脈緩慢滴入，療程隨病情而定.兩性霉素B譜更廣，作用更強(qiáng)，但毒性大，可作為二線藥物.用量從0.1mg/(kg.d)～0.25mg/(kg.d)開始，漸增至1mg/(kg.d)，加入50mL/L葡萄糖溶液500mL緩慢靜脈滴入，總用量500mg左右.原有的抗菌藥物不宜立即撤除，可暫保持現(xiàn)狀，也可減小力度，如停用其中一種或減少用量，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸停用.
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通訊作者 黎沾良
參考文獻(xiàn)
1 黎沾良.外科感染主要病原菌及其藥物敏感性的變化趨勢.普外臨床雜志，1995；10：1-3
2 陳民鈞，徐英春，謝秀麗，王清濤，杜小玲，許淑珍，張淑蘭，周貴民，吳堅，張秀珍.1996年北京5家醫(yī)院繼續(xù)監(jiān)測耐藥性的結(jié)果.臨床微生物學(xué)最新資料，1997；3：1-5
3 黎沾良.MODS的防治.見：盛志勇，胡森主編.多器官功能障礙綜合征.北京：科學(xué)出版社，1999：114-122
4 Schimpff SC，De Jongh CA，Caplan ES.Infections in the critical care patient.In:Shoemaker WC，Agres S，Grenuik A，Holbrook PR，Thompson WL.eds.Textbook of critical care.Philadelphia: WB Saunders Co，1989:767-780
收稿日期 1999-08-11 修回日期 1999-10-29, 百拇醫(yī)藥
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嚴(yán)重感染是多器官功能障礙綜合征(MODS)的重要誘因，它可以與創(chuàng)傷等應(yīng)激因素協(xié)同，也可以作為單獨(dú)的原發(fā)病因.據(jù)Eiseman報道，69%的MODS是由感染引起的.MODS的防治應(yīng)是綜合性的，包括快速和充分的復(fù)蘇、清除壞死組織和感染灶、對生命器官的支持、代謝支持、免疫調(diào)理和中醫(yī)藥治療等.下面著重討論感染的防治問題.
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1 綜合診斷
1.1 病原學(xué)診斷 導(dǎo)致MODS的感染，主要由創(chuàng)傷或外科手術(shù)引起，病原菌主要來自外界環(huán)境或患者的皮膚，或來自破裂或被打開的空腔臟器，如消化道.前者以革蘭陽性球菌為主，但革蘭陰性菌如大腸桿菌、綠膿桿菌也不少見；后者以革蘭陰性桿菌為主，可有厭氧菌(在腸道主要是脆弱類桿菌和梭狀芽胞桿菌)參與形成混合感染.非創(chuàng)傷患者感染，絕大部分屬醫(yī)院感染，據(jù)國內(nèi)近年統(tǒng)計資料，其病原菌譜的特點(diǎn)是革蘭陰性桿菌約占60%，革蘭陽性球菌約占40%[1].解放軍304醫(yī)院1995/1996年調(diào)查表明，外科感染最常見的病原菌依次是綠膿桿菌(占20.7%)，大腸桿菌(19.9%)、金黃色葡萄球菌(17.2%)、沙雷菌屬(7.8%)、凝固酶陰性葡萄球菌(6.6%)、變形桿菌(6.0%)、腸球菌(5.5%)和克雷伯菌屬(4.4%)；內(nèi)科感染最常見的病原菌則是大腸桿菌(占29.6%)、綠膿桿菌(26.9%)、沙雷菌屬(7.3%)、克雷伯菌屬(7%)、金黃色葡萄球菌(6%)、腸球菌(5.6%)和凝固酶陰性葡萄球菌(5.3%).
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危重患者發(fā)生醫(yī)院感染，最常見于下呼吸道，包括支氣管肺炎、肺炎和膿胸.細(xì)菌可以來自外界環(huán)境，也可以來自患者自已的口、咽部和胃腸道，大多是革蘭陰性菌如大腸桿菌、嗜血流感桿菌、克雷伯肺炎桿菌和綠膿桿菌，也可以是革蘭陽性球菌如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和腸球菌等.誤吸引起的感染，厭氧菌常扮演重要角色，可發(fā)展為壞死性肺炎.尿路感染絕大多數(shù)與留置導(dǎo)尿有關(guān)，病原菌主要是直腸和尿道的常駐菌，約80%是革蘭陰性腸道桿菌(它們中的大腸桿菌對尿道粘膜上皮有特別強(qiáng)的粘附力)和綠膿桿菌；約20%是革蘭陽性球菌，包括腸球菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌.靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，最常見的病原菌是表皮葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等.危重患者的偽膜性腸炎，其病原菌是難辨梭狀芽胞桿菌.中毒性休克綜合征(toxic shock syndrome，TSS)是由59/29型(按噬菌體分型)金黃色葡萄球菌引起.
在免疫低下患者，引起感染的病原微生物更是復(fù)雜紛呈，可以遇到一些少見的甚至平時想象不到的情況，如嗜肺軍團(tuán)菌、毛霉菌、諾卡放線菌、卡氏肺囊蟲引起肺炎，隱球菌或單核細(xì)菌增多性李斯特菌引起腦膜炎，皮膚粘膜腐生菌(棒狀桿菌、嗜CO2噬細(xì)胞菌、腐蝕埃肯菌)引起全身性感染，以及巨細(xì)胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒引起肺炎、胃腸炎及其他部位感染等.
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1.2 感染的診斷 MODS患者感染的診斷可能非常容易，但也可能相當(dāng)困難.首先，由于危重患者的原發(fā)傷病和病情的復(fù)雜性和多樣性，判斷是否存在感染有時并非易事.體溫和白細(xì)胞計數(shù)升高是感染最基本的共同特點(diǎn)，但缺乏特異性.創(chuàng)傷及其他應(yīng)激狀態(tài)、血腫、非感染性急性炎癥、輸注液體的熱原反應(yīng)、應(yīng)用血制品和某些藥物都可能引起體溫和白細(xì)胞升高.在符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)的眾多患者中準(zhǔn)確地識別膿毒癥，有時確有困難.另一方面，免疫功能低下患者特別是粒細(xì)胞減少者，雖發(fā)生感染而體溫和白細(xì)胞可能并不升高.器官移植后出現(xiàn)SIRS，有時很難鑒別是急性排異反應(yīng)還是感染，把嚴(yán)重感染性并發(fā)癥(如肝移植后限局性膽汁性腹膜炎、腎移植后粟粒性結(jié)核活動)誤認(rèn)為急性排異造成誤治甚至死亡的不乏其例.其次，尋找感染灶有時也是一個艱巨的任務(wù).ICU內(nèi)鼻腔置管患者容易發(fā)生鼻竇炎，但往往被漏診.使用皮質(zhì)激素的患者，軟組織感染往往發(fā)生在腋下，鼠蹊部、注射穿剌處等隱蔽部位.粒細(xì)胞減少者不但感染的全身反應(yīng)不典型，癥狀、體征也可能模糊不清，如直腸肛門周圍感染，只有疼痛而不易形成膿腫；尿路感染初期可能只有發(fā)熱而缺乏膀胱刺激癥狀.腸源性感染一般不伴有局部感染灶，輕度腹瀉和腹痛可能是唯一線索.免疫低下患者發(fā)生肺部感染，主要表現(xiàn)是發(fā)熱、氣短、心跳加快和低氧血癥，咳嗽相對較輕，痰量也少，局部物理體征比較模糊.中心靜脈導(dǎo)管感染表現(xiàn)為菌血癥，并無局部癥狀和體征，若醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，有可能被漏診.
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鑒于上述診斷上的困難，MODS患者疑有感染時，應(yīng)詳細(xì)了解患者的原發(fā)傷病情況，有無免疫功能障礙，有無醫(yī)源性因素造成機(jī)體防御功能的損害，并仔細(xì)搜尋可能存在的癥狀和體征.有關(guān)輔助檢查要反復(fù)進(jìn)行，如血、尿常規(guī)，胸部X線片，主要臟器功能測定等.胸部X線片不能鑒別肺部炎性浸潤和肺不張時，可能需行支氣管鏡檢查 .有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時應(yīng)作腰穿.疑有真菌感染時應(yīng)定期檢查眼底.疑有腹腔感染者應(yīng)行超聲或CT檢查.對免疫低下的重患者，感染診斷的盡早確定意義重大，因?yàn)殛P(guān)系到治療的方向和決心.為了確診，有時需用組織學(xué)手段，通過內(nèi)鏡、穿剌甚至手術(shù)活檢幫助診斷.
危重患者感染的病原學(xué)診斷十分重要，要及時采集有關(guān)病材如尿、痰、咽拭子、各種分泌物、膿液、壞死組織等作微生物檢驗(yàn).一個非常重要但常被忽略的檢查方法是分泌物直接涂片染色鏡檢.膿性分泌物涂片可以立刻明確是革蘭陽性菌還是陰性菌，是球菌還是桿菌，對選擇抗生素很有幫助.膿液鏡檢“無菌”可能提示非細(xì)菌性感染如原蟲(如阿米巴肝膿腫).膿液鏡檢有菌而普通培養(yǎng)無菌生長可能提示厭氧菌感染.腹腔膿性滲液以球菌為主提示原發(fā)性腹膜炎.根據(jù)糞便涂片中革蘭陰性桿菌、革蘭陽性桿菌和革蘭陽性球菌的構(gòu)成比可以判斷有無腸道菌群失調(diào)和抗生素相關(guān)性腸炎.大便涂片見到大量革蘭陽性粗大桿菌支持難辨梭菌性腸炎.有厭氧菌感染可能時，宜用注射器采集分泌物或采集感染組織，不宜僅作拭子培養(yǎng)，因?yàn)闃?biāo)本暴露在空氣中時間越長，培養(yǎng)的陽性率越低.做血培養(yǎng)，最好在使用抗生素之前，在發(fā)熱的頭24h內(nèi)采血2次～3次，每次不少于5mL，并迅速送檢.懷疑中心靜脈導(dǎo)管感染，不能單憑一次血培養(yǎng)定案，因?yàn)榧訇幮院图訇栃越Y(jié)果都不少見.從導(dǎo)管采血或?qū)Ч苤苯优囵B(yǎng)更容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，應(yīng)從外周靜脈采血送檢.一般認(rèn)為符合以下條件之一時便可確診：①常見污染菌(表皮葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、丙酸桿菌)兩次培養(yǎng)陽性；②常見污染菌一次培養(yǎng)陽性，同時導(dǎo)管培養(yǎng)也發(fā)現(xiàn)該菌；③非常見污染菌(金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌)一次培養(yǎng)陽性.對拔除的導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)很重要，但假陽性率高，尤其是燒傷患者和氣管切開的患者.目前推薦半定量法以鑒別細(xì)菌在導(dǎo)管上定植還是細(xì)菌污染.導(dǎo)管拔出后，立即剪出尖端5cm一段置于50g/L血瓊脂平皿上并前后滾動4～5次，37℃孵育.每日進(jìn)行觀察，72h內(nèi)菌落數(shù)超過15即為陽性.為了盡快獲得結(jié)果，可在培養(yǎng)同時進(jìn)行快速鑒定，方法是將余下導(dǎo)管作革蘭染色后，在油鏡下對藍(lán)染部分進(jìn)行觀察，20個視野中有一個細(xì)菌即為陽性，且能提示其大致分類.上述兩種方法，陰性結(jié)果都能可靠地排除導(dǎo)管感染的診斷，因?yàn)槿绻l(fā)生感染，導(dǎo)管上細(xì)菌定植數(shù)量都很大.結(jié)果陽性者還需進(jìn)一步觀察，若拔管后感染癥狀迅速平息，導(dǎo)管感染的診斷當(dāng)能成立.
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2 綜合防治措施
2.1 預(yù)防措施 盡量減少介入性診療操作，避免開放式留置導(dǎo)尿和長時間(>72h)的外周靜脈持續(xù)置管輸液，盡量縮短機(jī)械通氣的時間.危重患者所處的特殊環(huán)境(燒傷病房和ICU)，是感染容易發(fā)生的重要因素.調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從50%～80%醫(yī)生、護(hù)士的手可以培養(yǎng)出革蘭陰性腸道桿菌.患者住進(jìn)燒傷病房或ICU，頭一天就有20%在口咽部定植了革蘭陰性桿菌，4d后竟達(dá)到50%.工作人員的“帶菌手”是接觸傳播的最重要因素，洗手是切斷此類傳播的最有效的措施.加強(qiáng)病房管理，改善衛(wèi)生狀況，嚴(yán)格無菌操作，是降低醫(yī)院感染發(fā)生率的重要措施.不同原因引起的免疫功能損害是危重患者發(fā)生感染的內(nèi)因.維護(hù)、增強(qiáng)患者的免疫功能 ，是固本培源、防治感染的重要一環(huán)，措施包括加強(qiáng)營養(yǎng)和代謝支持，制止濫用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，進(jìn)行免疫調(diào)理等.
基于腸源性感染對高�；颊邩�(gòu)成威脅的認(rèn)識，對創(chuàng)傷或休克復(fù)蘇后患者、急性重癥胰腺炎患者等進(jìn)行消化道去污染，以控制腸道這一人體最大的細(xì)菌庫，已在一定程度上取得確定的效果.方法是口服或灌服不經(jīng)腸道吸收、能選擇性地抑制需氧菌尤其是革蘭陰性需氧菌和真菌的抗生素，最常用的配伍是多粘菌素E、妥布霉素和兩性霉素B.無論選用何種用藥方案，都不包括抗厭氧菌制劑.在沒有適應(yīng)證的情況下盲目使用抗厭氧菌藥物，是與SDD的目標(biāo)背道而馳的，不僅無益，而且有害，應(yīng)予避免.
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開放性創(chuàng)傷，早期清創(chuàng)是預(yù)防感染最關(guān)鍵的措施.對已有的感染，只要有適應(yīng)證，外科處理也是最直接、最根本的治療方法，包括傷口的清創(chuàng)，膿腫的引流，壞死組織的清除，空腔臟器破裂的修補(bǔ)、切除或轉(zhuǎn)流(如腸造口).對MODS患者，當(dāng)感染構(gòu)成對生命的主要威脅又具有手術(shù)處理適應(yīng)證時，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在加強(qiáng)器官功能支持的同時盡快手術(shù)，不可因?yàn)椴∏橹睾V而觀望等待，以至喪失最后的機(jī)會.對危重患者，手術(shù)應(yīng)簡單、快捷，不求畢其功于一役，但求迅速起效，解燃眉之急，幫助患者擺脫困境.
2.2 合理應(yīng)用抗菌藥物 對于沒有外科處理適應(yīng)證的感染，應(yīng)用抗菌藥物是主要的治療手段；對需要外科處理的感染，抗生素治療也是一種有力的配合.要做到合理應(yīng)用抗菌藥物，須注意以下問題.
2.2.1 使用抗菌藥物的時機(jī) 對創(chuàng)傷或大手術(shù)、休克復(fù)蘇后、重癥胰腺炎等患者，預(yù)防性使用抗生素的合理性不容置疑，并在臨床實(shí)踐中得到驗(yàn)證.其主要原則是：①時機(jī)要恰當(dāng)(充分覆蓋污染或感染高危期)；②所選藥物抗菌譜要廣；③劑量要足夠；④應(yīng)用時間要短.由于感染診斷的確定有時遇到困難，當(dāng)危重患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高等可疑感染的癥狀體征時，即應(yīng)積極考慮開始抗生素治療，不要等待.因?yàn)槲Ｖ鼗颊叨嘤胁煌潭鹊拿庖叩拖�，有的還很明顯.他們中相當(dāng)一部分在感染早期缺乏細(xì)菌學(xué)證據(jù)，有的甚至發(fā)生菌血癥或膿毒性休克而仍然難以確定感染灶.免疫低下患者感染發(fā)展快，死亡率高，若一定要等到證據(jù)確鑿，往往造成延誤.據(jù)統(tǒng)計，在伴有粒細(xì)胞減少的發(fā)熱患者中，60%最后證實(shí)是感染，20%診斷模棱兩可，20%證實(shí)不是感染，即大多數(shù)仍是感染，及早開始抗生素治療是適宜的.
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2.2.2 經(jīng)驗(yàn)治療的原則 由于危重患者抗菌治療大多是在明確病原菌甚至明確感染灶之前開始，因此基本上是經(jīng)驗(yàn)治療.抗生素的選擇和治療方案的制定，應(yīng)根據(jù)已經(jīng)明確或最為可能的感染灶和該部位感染最常見的病原菌來決定，同時考慮當(dāng)時社區(qū)和該醫(yī)院內(nèi)部常見細(xì)菌譜及其耐藥情況[2].主要原則是：①應(yīng)能有效覆蓋最常見的感染病原菌—革蘭陰性腸道桿菌(大腸桿菌、克雷伯菌屬等)、綠膿桿菌和革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌).所用藥物的細(xì)菌覆蓋率越高，治療成功的概率就越大.1994年和1996年北京5家醫(yī)院就抗菌藥對細(xì)菌的覆蓋率進(jìn)行調(diào)查，名列前茅的幾種抗菌藥見表1.1995/1996年北京、上海等6個城市7家醫(yī)院對從ICU 913例患者分離出的1106株革蘭陰性菌進(jìn)行測試，抗菌藥對它們的覆蓋率見表2.②宜用殺菌劑(β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類等)而不是抑菌劑.聯(lián)合用藥應(yīng)選擇有協(xié)同作用者.一般認(rèn)為β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗生素是最理想的搭配.盡量選用毒副作用少的抗生素， 如青霉素類和頭孢菌素類，因有20%患者可能并非感染，且有些患者已經(jīng)存在臟器功能障礙.③劑量要足夠.加大抗菌力度，應(yīng)根據(jù)所用抗生素的作用特點(diǎn)采取不同措施.β-內(nèi)酰胺類抗生素雖屬低毒，加大劑量仍很安全，但超高濃度并不能明顯提高其殺菌效力.合理的方法是增加給藥次數(shù)，縮短間隔時間.12h給藥1次只適合于輕、中度感染，對重癥感染，每6h給藥1次是必要的，有時甚至要縮短到4h 1次.氨基糖苷類抗生素和喹諾酮類抗菌藥可以通過提高血藥濃度加強(qiáng)抗菌效果.但它們有一定毒性，加量需慎重.這兩類藥還有抗菌后效應(yīng)，無需一日多次給藥，將全日劑量一次靜脈輸入，比分次給藥效果要好，耳、腎毒性也低.
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表1 抗菌藥對細(xì)菌的覆蓋率 (%) 抗菌藥
1994年(6433株)
1996年(3895株G-菌)
亞胺培南
88
90
阿米卡星
79
80
頭孢他啶(頭孢羧肟)
73
80
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環(huán)丙沙星
70
76
頭孢哌酮
—
72
頭孢曲松(頭孢三嗪)
—
70
頭孢噻肟
—
70
表2 抗菌藥對1106株革蘭陰性菌的覆蓋率
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抗菌藥
覆蓋率(%)
亞胺培南
89
頭孢他啶(頭孢羧肟)
75
哌拉西林/他唑巴坦
72
環(huán)丙沙星
69
氨曲南
66
氧氟沙星
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64
頭孢曲松(頭孢三嗪)
61
頭孢噻肟
59
慶大霉素
55
2.2.3 幾種可供選擇的經(jīng)驗(yàn)用藥方案[3] ①一種主要針對革蘭陰性桿菌的青霉素(如哌拉西林8g/d～12g/d)，加一種完全針對革蘭陽性球菌的青霉素(如氯唑西林3g/d～5g/d)，兩藥都分4次靜脈滴注；再加一種氨基糖苷類抗生素(如阿米卡星0.6g/d～0.8g/d，或奈替米星，又名乙基西梭霉素300mg/d)，靜脈一次給予.②一種第三代頭孢菌素(如頭孢羧肟3g/d～6g/d)，分3～4次靜脈滴入；加一種氨基糖苷類抗生素(見上).此方案最適用于懷疑綠膿桿菌感染時.③超廣譜的亞胺培南2g/d，分3～4次靜脈滴入.本方案適用于完全無法估計是何種病原菌或疑有多種耐藥細(xì)菌引起感染者.必要時與一種氨基糖苷類抗生素伍用.④單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南3g/d～6g/d，分3～4次靜脈滴入，加萬古霉素2g/d，分2～3次靜脈滴入，再加一種氨基糖苷類抗生素(見上).此方案尤其適用于MRSA感染時.
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2.2.4 用藥方案的調(diào)整及療程的掌握 一旦選定一種或一組藥物，應(yīng)于72h后判定其療效，不宜頻繁更換抗生素，以免造成無所適從的混亂局面.待感染病原菌明確之后，用藥方案應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整.如軍團(tuán)菌或支原體感染宜用紅霉素；屎腸球菌只對萬古霉素敏感；嗜麥芽窄食假單胞菌幾乎對所有抗生素都耐藥，喹諾酮類和復(fù)方新諾明反可能有效.一旦能確定發(fā)熱并非由感染引起，應(yīng)即停用抗菌藥.用藥4d～5d發(fā)熱不退，經(jīng)仔細(xì)檢查仍不能確定是否有細(xì)菌感染，若病情穩(wěn)定，無中毒癥狀，可停藥嚴(yán)密觀察；若病情惡化，有中毒癥狀，應(yīng)加大抗菌治療力度，如加用氨基糖苷類抗生素或加大其劑量，或作其他調(diào)整(如有中心靜脈導(dǎo)管者加用萬古霉素).多次調(diào)整用藥感染癥狀不能控制，應(yīng)考慮是否存在真菌或其他少見微生物引起的感染.
嚴(yán)重感染，尤其在病程長、病情復(fù)雜的危重患者，經(jīng)廣譜、強(qiáng)效、足量抗生素治療1wk以上，發(fā)熱和其他感染癥狀不見減輕，又兼有下列1條或多條線索者，可考慮抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療[4]：①口咽部或痰中、尿中找到真菌(大多是念珠菌)；②有進(jìn)展性肺、肝、腎功能不全(常見于全身性真菌感染)且不好用其他原因解釋；③有明顯免疫功能低下，如持續(xù)性粒細(xì)胞減少；④使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；⑤長時間靜脈營養(yǎng).氟康唑安全性好，可作為首選，首劑400mg，以后200mg/d～400mg/d，分2次靜脈緩慢滴入，療程隨病情而定.兩性霉素B譜更廣，作用更強(qiáng)，但毒性大，可作為二線藥物.用量從0.1mg/(kg.d)～0.25mg/(kg.d)開始，漸增至1mg/(kg.d)，加入50mL/L葡萄糖溶液500mL緩慢靜脈滴入，總用量500mg左右.原有的抗菌藥物不宜立即撤除，可暫保持現(xiàn)狀，也可減小力度，如停用其中一種或減少用量，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸停用.
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通訊作者 黎沾良
參考文獻(xiàn)
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2 陳民鈞，徐英春，謝秀麗，王清濤，杜小玲，許淑珍，張淑蘭，周貴民，吳堅，張秀珍.1996年北京5家醫(yī)院繼續(xù)監(jiān)測耐藥性的結(jié)果.臨床微生物學(xué)最新資料，1997；3：1-5
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4 Schimpff SC，De Jongh CA，Caplan ES.Infections in the critical care patient.In:Shoemaker WC，Agres S，Grenuik A，Holbrook PR，Thompson WL.eds.Textbook of critical care.Philadelphia: WB Saunders Co，1989:767-780
收稿日期 1999-08-11 修回日期 1999-10-29, 百拇醫(yī)藥