慢性乙型肝炎重疊HCV，HDV感染80例分析
作者：朱斌 周漢高 張惠泉
單位：上海市北醫(yī)院傳染科 上海市 200435
關(guān)鍵詞：肝炎，乙型；肝炎，丙型；肝炎，丁型
世界華人消化雜志991245 中國圖書館分類號 R512.6
Subject headings hepatitis B; hepatitis C; hepatitis D
近幾年來，由于免疫學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，病毒性肝炎病原學(xué)診斷逐步得以明確，臨床上診斷肝炎病毒混合感染和重疊感染的報道增加.為探討本地區(qū)慢性乙型肝炎重疊丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)感染的情況及其臨床特點(diǎn)，筆者對我院1995-01/1998-12所收治的1451例各型肝炎中的246例慢性肝炎患者的血清標(biāo)志物檢測結(jié)果進(jìn)行分析，其中對80例慢性乙型肝炎重疊HCV，HDV感染的患者進(jìn)行系統(tǒng)的臨床觀察，并與單純慢性乙型肝炎80例進(jìn)行對比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下.
, 百拇醫(yī)藥
1 材料和方法
1.1 材料 本組病例均為住院治療的患者，慢性乙型肝炎合并HCV和HDV感染80例，男32例，女48例，年齡18歲～72歲.其中慢性輕型12例，中型48例，重型20例.以同期不伴有其他肝炎病毒重疊感染的慢性乙型肝炎80例作為對比觀察，其中男52例，女28例，年齡19歲～65歲.臨床分型屬輕型10例，中型45例，重型25例.兩組病例的基本情況相似，臨床和病原學(xué)診斷均符合1995-05北京全國第五次傳染病寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂的病毒性肝炎防治方案的標(biāo)準(zhǔn).
1.2 方法 均以病毒性肝炎收治，于入院后全部病例均詳詢病史、系統(tǒng)體檢，并于次日晨空腹采取靜脈血，采用ELISA法檢測甲、乙、丙、丁、戊、庚六型病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志物，包括HBsAg,抗-HBs,抗-HBc, HBeAg,抗-HBe,抗-HAV IgM,抗-HAV IgG,抗-HCV,抗-HDV,抗-HEV等.同時檢測血清總膽紅素(TB)、結(jié)合膽紅素(CB)、丙酮酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基酶(AST)、清蛋白(A)、球蛋白(G)、膽堿脂酶(Che)、總膽固醇(Tcho)和膽固醇酯、凝血酶原時間(PT).凡有肝炎病史，同時有HBsAg，抗-HBc, HBeAg或抗-HBe陽性，再加上抗-HCV和抗-HDV陽性，有ALT正常2倍以上升高者設(shè)為A組.將有肝炎病史，并有HBsAg，抗-HBc，HBeAg或抗-HBe陽性，而不伴有其他類型病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志物陽性，同樣伴有ALT正常2倍以上升高者80例設(shè)為B組.入院后A，B兩組病例治療原則相同，每2wk復(fù)查肝功能和酌情檢查重癥肝炎有關(guān)指標(biāo)，康復(fù)出院前同時復(fù)查病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志物.治療前和治療過程中觀察記錄患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的演變，包括乏力、納差或厭食、腹脹、惡心嘔吐、黃疸、ALT，A，G等.
, 百拇醫(yī)藥
2 結(jié)果與分析
2.1 臨床癥狀和肝功能損害臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常的發(fā)生率 兩組情況相似，但A組病例較B組病例的臨床癥狀明顯為重(表1)，肝功能損害更為顯著(表2)，臨床癥狀和肝功能恢復(fù)的時間均明顯延長.經(jīng)過嚴(yán)格的肝功能和病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志物檢測，A組中慢性乙型肝炎同時重疊HCV和HDV感染者中，有手術(shù)史6例(7.5%)，有輸血史3例(3.8%)，同時有手術(shù)輸血史者15例(18.8%)，提示本組病例中并有HCV感染者中30%有手術(shù)或輸血史.A組病例中HBeAg 11例(13.8%)陰性外，其余病例全部陽性，而B組病例中HBeAg陰性者有19例(23.8%)，有手術(shù)或輸血史者7例(11.2%).HBeAg作為判斷HBV復(fù)制的可靠指標(biāo)已被多數(shù)學(xué)者所肯定，從本組病例看，HBeAg陽性、陰性患者與重疊感染HCV和HDV無明顯相關(guān)性.
表1 慢性乙肝并HCV，HDV感染治療前臨床癥狀 臨床表現(xiàn)
, http://www.www.srpcoatings.com
A(HBV+HCV+HDV)
B(HBV)
n
%
n
%
乏力
78
(97.5)
80
(100.0)
納差厭食
76
, 百拇醫(yī)藥
(95.0)
73
(91.3)
腹脹
72
(90.0)
64
(80.0)
惡心嘔吐
70
(87.5)
63
(78.8)
, 百拇醫(yī)藥
黃疸
75
(93.8)
72
(90.0)
表2 患者治療前肝功能變化 (
±s) 組別
ALT(μ/L)
A(g/L)
ST(μmol/L)
A(HBV+HCV+HDV)
185±148
, http://www.www.srpcoatings.com
32±6a
341±158b
B(HBV)
190±154
38±5
234±175
aP<0.05，bP<0.01，vs HBV組.
2.2 兩組治療后恢復(fù)情況 兩組慢性乙型肝炎復(fù)發(fā)，無論有無重疊HCV，HDV感染，起病時的臨床癥狀相似，P>0.05，表2；但A組的肝功能損害較重，恢復(fù)時間延長，而且重癥肝炎的發(fā)病率、重癥肝炎的死亡率均以A組為高.P<0.05～0.01，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3).
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表3 兩組治療后有關(guān)指標(biāo)繼續(xù)存在情況比較 指標(biāo)
A組
B組
n
%
n
%
乏力與厭食
30
37.50
21
26.25
輕度腹脹
, http://www.www.srpcoatings.com
29
36.25
9
11.25
時有惡心嘔吐
9
11.25
2
2.5
總膽紅素異常
39
48.75
17
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21.25
血清清蛋白偏低
35
43.75
19
23.75
ALT異常
26
32.50
18
22.50
死亡病例數(shù)
31
, 百拇醫(yī)藥
38.75
22
27.50
3 討論
經(jīng)A，B兩組病例結(jié)果比較表明，在本地區(qū)甲、乙型肝炎發(fā)病率較高的情況下，伴有HCV，HDV的重疊感染或混合感染也同樣存在.HCV感染的途徑問題，我們雖未進(jìn)行深入的調(diào)研，但從病史統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)接受輸血或使用血制品，經(jīng)受手術(shù)或注射史占有一定比例，還有31例(38.8%)患者不存在上述途徑，但有經(jīng)常在外就餐史、生活上密切接觸史和少部分的衛(wèi)生習(xí)慣不良等，故要關(guān)注到HCV血液以外的傳播途徑.
A，B兩組病例起病情況無明顯差異，從臨床觀察兩組的癥狀相似，但癥狀的嚴(yán)重程度相比，A組明顯為重，與肝功能損害的程度相一致，所以經(jīng)治療短者1.5mo，長者超過6mo后A組和B組病例臨床癥狀和肝功能主要指標(biāo)恢復(fù)的例數(shù)B組顯著超過A組.本組80例HBV感染后，HBsAg、抗-HBc,HBeAg多數(shù)同時陽性，表明HBV的復(fù)制，部分病例雖然HBeAg陰性，但并不等于HBV的復(fù)制終止，故全組病例均顯示肝臟病變的活動性，肝功能全部有損害，在重疊HCV和HDV感染時，加重了肝功能的損害.現(xiàn)已明確HDV是一種缺陷性RNA病毒，合并HDV感染后可抑制嗜肝DNA病毒的復(fù)制與表達(dá)，但可使乙型肝炎病情加重，或?qū)е卤┌l(fā)性肝炎、慢性活動性肝炎[1]，以上與本組80例觀察結(jié)果相吻合，而且肯定認(rèn)為體內(nèi)HBV，HCV，HDV的持續(xù)存在與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有關(guān)[2].可見加強(qiáng)對HBV，HCV，HDV單純感染、混合或重疊感染的防治工作具有重要戰(zhàn)略意義.
, 百拇醫(yī)藥
乙型肝炎感染HCV后，使病情加重，在組織學(xué)及臨床表現(xiàn)上均較單純HBV感染嚴(yán)重[3]，認(rèn)為其機(jī)制與腫瘤壞死因子及白介素-6活性顯著升高，活化了巨噬細(xì)胞及所產(chǎn)生的單核細(xì)胞，而引起肝細(xì)胞壞死有關(guān).由于病情的加重，血清清蛋白下降，可延緩疾病的恢復(fù)，更重要的是HCV的持續(xù)感染和在體內(nèi)的復(fù)制，對肝細(xì)胞持續(xù)損害，而使病情慢性化.
通訊作者 朱斌
參考文獻(xiàn)
1 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：263-277
2 汪永錄，周漢高，顧公望.肝癌研究進(jìn)展.第1版.上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：1-22
3 陳凱紅，劉海肅，沙安莉.乙肝后肝硬變患者血清和腹水中白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子水平的觀察.臨床肝膽病雜志，1998；14：113-114
收稿日期 1999-08-11 修回日期 1999-11-08, http://www.www.srpcoatings.com
單位：上海市北醫(yī)院傳染科 上海市 200435
關(guān)鍵詞：肝炎，乙型；肝炎，丙型；肝炎，丁型
世界華人消化雜志991245 中國圖書館分類號 R512.6
Subject headings hepatitis B; hepatitis C; hepatitis D
近幾年來，由于免疫學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，病毒性肝炎病原學(xué)診斷逐步得以明確，臨床上診斷肝炎病毒混合感染和重疊感染的報道增加.為探討本地區(qū)慢性乙型肝炎重疊丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)感染的情況及其臨床特點(diǎn)，筆者對我院1995-01/1998-12所收治的1451例各型肝炎中的246例慢性肝炎患者的血清標(biāo)志物檢測結(jié)果進(jìn)行分析，其中對80例慢性乙型肝炎重疊HCV，HDV感染的患者進(jìn)行系統(tǒng)的臨床觀察，并與單純慢性乙型肝炎80例進(jìn)行對比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下.
, 百拇醫(yī)藥
1 材料和方法
1.1 材料 本組病例均為住院治療的患者，慢性乙型肝炎合并HCV和HDV感染80例，男32例，女48例，年齡18歲～72歲.其中慢性輕型12例，中型48例，重型20例.以同期不伴有其他肝炎病毒重疊感染的慢性乙型肝炎80例作為對比觀察，其中男52例，女28例，年齡19歲～65歲.臨床分型屬輕型10例，中型45例，重型25例.兩組病例的基本情況相似，臨床和病原學(xué)診斷均符合1995-05北京全國第五次傳染病寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂的病毒性肝炎防治方案的標(biāo)準(zhǔn).
1.2 方法 均以病毒性肝炎收治，于入院后全部病例均詳詢病史、系統(tǒng)體檢，并于次日晨空腹采取靜脈血，采用ELISA法檢測甲、乙、丙、丁、戊、庚六型病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志物，包括HBsAg,抗-HBs,抗-HBc, HBeAg,抗-HBe,抗-HAV IgM,抗-HAV IgG,抗-HCV,抗-HDV,抗-HEV等.同時檢測血清總膽紅素(TB)、結(jié)合膽紅素(CB)、丙酮酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基酶(AST)、清蛋白(A)、球蛋白(G)、膽堿脂酶(Che)、總膽固醇(Tcho)和膽固醇酯、凝血酶原時間(PT).凡有肝炎病史，同時有HBsAg，抗-HBc, HBeAg或抗-HBe陽性，再加上抗-HCV和抗-HDV陽性，有ALT正常2倍以上升高者設(shè)為A組.將有肝炎病史，并有HBsAg，抗-HBc，HBeAg或抗-HBe陽性，而不伴有其他類型病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志物陽性，同樣伴有ALT正常2倍以上升高者80例設(shè)為B組.入院后A，B兩組病例治療原則相同，每2wk復(fù)查肝功能和酌情檢查重癥肝炎有關(guān)指標(biāo)，康復(fù)出院前同時復(fù)查病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志物.治療前和治療過程中觀察記錄患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的演變，包括乏力、納差或厭食、腹脹、惡心嘔吐、黃疸、ALT，A，G等.
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2 結(jié)果與分析
2.1 臨床癥狀和肝功能損害臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常的發(fā)生率 兩組情況相似，但A組病例較B組病例的臨床癥狀明顯為重(表1)，肝功能損害更為顯著(表2)，臨床癥狀和肝功能恢復(fù)的時間均明顯延長.經(jīng)過嚴(yán)格的肝功能和病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志物檢測，A組中慢性乙型肝炎同時重疊HCV和HDV感染者中，有手術(shù)史6例(7.5%)，有輸血史3例(3.8%)，同時有手術(shù)輸血史者15例(18.8%)，提示本組病例中并有HCV感染者中30%有手術(shù)或輸血史.A組病例中HBeAg 11例(13.8%)陰性外，其余病例全部陽性，而B組病例中HBeAg陰性者有19例(23.8%)，有手術(shù)或輸血史者7例(11.2%).HBeAg作為判斷HBV復(fù)制的可靠指標(biāo)已被多數(shù)學(xué)者所肯定，從本組病例看，HBeAg陽性、陰性患者與重疊感染HCV和HDV無明顯相關(guān)性.
表1 慢性乙肝并HCV，HDV感染治療前臨床癥狀 臨床表現(xiàn)
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A(HBV+HCV+HDV)
B(HBV)
n
%
n
%
乏力
78
(97.5)
80
(100.0)
納差厭食
76
, 百拇醫(yī)藥
(95.0)
73
(91.3)
腹脹
72
(90.0)
64
(80.0)
惡心嘔吐
70
(87.5)
63
(78.8)
, 百拇醫(yī)藥
黃疸
75
(93.8)
72
(90.0)
表2 患者治療前肝功能變化 (
±s) 組別ALT(μ/L)
A(g/L)
ST(μmol/L)
A(HBV+HCV+HDV)
185±148
, http://www.www.srpcoatings.com
32±6a
341±158b
B(HBV)
190±154
38±5
234±175
aP<0.05，bP<0.01，vs HBV組.
2.2 兩組治療后恢復(fù)情況 兩組慢性乙型肝炎復(fù)發(fā)，無論有無重疊HCV，HDV感染，起病時的臨床癥狀相似，P>0.05，表2；但A組的肝功能損害較重，恢復(fù)時間延長，而且重癥肝炎的發(fā)病率、重癥肝炎的死亡率均以A組為高.P<0.05～0.01，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3).
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表3 兩組治療后有關(guān)指標(biāo)繼續(xù)存在情況比較 指標(biāo)
A組
B組
n
%
n
%
乏力與厭食
30
37.50
21
26.25
輕度腹脹
, http://www.www.srpcoatings.com
29
36.25
9
11.25
時有惡心嘔吐
9
11.25
2
2.5
總膽紅素異常
39
48.75
17
, http://www.www.srpcoatings.com
21.25
血清清蛋白偏低
35
43.75
19
23.75
ALT異常
26
32.50
18
22.50
死亡病例數(shù)
31
, 百拇醫(yī)藥
38.75
22
27.50
3 討論
經(jīng)A，B兩組病例結(jié)果比較表明，在本地區(qū)甲、乙型肝炎發(fā)病率較高的情況下，伴有HCV，HDV的重疊感染或混合感染也同樣存在.HCV感染的途徑問題，我們雖未進(jìn)行深入的調(diào)研，但從病史統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)接受輸血或使用血制品，經(jīng)受手術(shù)或注射史占有一定比例，還有31例(38.8%)患者不存在上述途徑，但有經(jīng)常在外就餐史、生活上密切接觸史和少部分的衛(wèi)生習(xí)慣不良等，故要關(guān)注到HCV血液以外的傳播途徑.
A，B兩組病例起病情況無明顯差異，從臨床觀察兩組的癥狀相似，但癥狀的嚴(yán)重程度相比，A組明顯為重，與肝功能損害的程度相一致，所以經(jīng)治療短者1.5mo，長者超過6mo后A組和B組病例臨床癥狀和肝功能主要指標(biāo)恢復(fù)的例數(shù)B組顯著超過A組.本組80例HBV感染后，HBsAg、抗-HBc,HBeAg多數(shù)同時陽性，表明HBV的復(fù)制，部分病例雖然HBeAg陰性，但并不等于HBV的復(fù)制終止，故全組病例均顯示肝臟病變的活動性，肝功能全部有損害，在重疊HCV和HDV感染時，加重了肝功能的損害.現(xiàn)已明確HDV是一種缺陷性RNA病毒，合并HDV感染后可抑制嗜肝DNA病毒的復(fù)制與表達(dá)，但可使乙型肝炎病情加重，或?qū)е卤┌l(fā)性肝炎、慢性活動性肝炎[1]，以上與本組80例觀察結(jié)果相吻合，而且肯定認(rèn)為體內(nèi)HBV，HCV，HDV的持續(xù)存在與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有關(guān)[2].可見加強(qiáng)對HBV，HCV，HDV單純感染、混合或重疊感染的防治工作具有重要戰(zhàn)略意義.
, 百拇醫(yī)藥
乙型肝炎感染HCV后，使病情加重，在組織學(xué)及臨床表現(xiàn)上均較單純HBV感染嚴(yán)重[3]，認(rèn)為其機(jī)制與腫瘤壞死因子及白介素-6活性顯著升高，活化了巨噬細(xì)胞及所產(chǎn)生的單核細(xì)胞，而引起肝細(xì)胞壞死有關(guān).由于病情的加重，血清清蛋白下降，可延緩疾病的恢復(fù)，更重要的是HCV的持續(xù)感染和在體內(nèi)的復(fù)制，對肝細(xì)胞持續(xù)損害，而使病情慢性化.
通訊作者 朱斌
參考文獻(xiàn)
1 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：263-277
2 汪永錄，周漢高，顧公望.肝癌研究進(jìn)展.第1版.上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：1-22
3 陳凱紅，劉海肅，沙安莉.乙肝后肝硬變患者血清和腹水中白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子水平的觀察.臨床肝膽病雜志，1998；14：113-114
收稿日期 1999-08-11 修回日期 1999-11-08, http://www.www.srpcoatings.com