直腸癌術(shù)后急性假性腸梗阻：診斷和治療
作者：任東林 羅湛濱 范小華 張思奮
單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院肛腸中心 廣東省廣州市 510120
關(guān)鍵詞：直腸腫瘤；腸假性梗阻；術(shù)后并發(fā)癥；診斷；綜合療法
世界華人消化雜志991241
中國(guó)圖書(shū)館分類(lèi)號(hào) R735.37
Subject headings rectal neoplasms; intestinal pseudo-obstruction; combined modality therapy; diagnosis; postoperative complication
急性假性腸梗阻(acute intestinal pseudo-obstruction， AIPO)是一個(gè)并不少見(jiàn)的復(fù)雜的綜合征[1]，臨床上以高度腹脹為突出表現(xiàn)，發(fā)生在直腸癌術(shù)后的急性假性腸梗阻，有著較特殊的病理生理背景，可能給患者帶來(lái)致命的危害，因此應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視.
, 百拇醫(yī)藥
1 材料和方法
1996-04/1999-04，行手術(shù)治療直腸癌共107例，術(shù)后發(fā)生AIPO 10例，發(fā)生率為9.3%，其中，男9例，女1例，平均年齡(67±11)歲；術(shù)后出現(xiàn)AIPO時(shí)間最短者4d，最長(zhǎng)者7d，平均6.3d±0.5d，Dixon手術(shù)8例中手工吻合3例，雙吻合器吻合5例，均未附加橫結(jié)腸造口；Miles手術(shù)3例.主要癥狀為進(jìn)行性腹脹，無(wú)明顯機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)，腸鳴弱甚至無(wú)腸鳴，無(wú)明顯惡心嘔吐，肛門(mén)(包括人工肛)無(wú)排氣排便，腹脹均勻，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，X線腹部平片提示腸腔脹氣.大多數(shù)以結(jié)腸為主，無(wú)或僅少數(shù)液平，在透視下無(wú)腸蠕動(dòng)表現(xiàn)，全部病例均無(wú)明顯的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，無(wú)明顯貧血，總蛋白在6.0g以上，A/G正常.治療包括禁食禁飲，鼻胃管有效減壓，有效抗生素(頭孢曲松即羅氏芬或菌必治2.0靜注，1次/d，甲硝唑200mL靜滴，1次/d或頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)2.0靜注，1次/d)，營(yíng)養(yǎng)支持，促腸動(dòng)力藥應(yīng)用(多潘立酮、西沙必利，又名普瑞博思、小承氣湯胃飼)，腹部TDP燈照射，冬青油腹部按摩，雙側(cè)電針足三里，腸鏡減壓等.10例均保守治療成功，未出現(xiàn)腸穿孔及腸吻合口瘺或破裂情況，平均恢復(fù)時(shí)間7d～12d，腸鳴正常，腹脹明顯減輕，肛門(mén)恢復(fù)正常排氣、排便.
, 百拇醫(yī)藥
2 討論
2.1 AIPO的病因病理 臨床上AIPO可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類(lèi)，后者除某些藥物和代謝性因素以外，外科手術(shù)常常是最主要的原因[2，3].AIPO發(fā)生的部位可累及除腸以外的所有有平滑肌的器官，病理基礎(chǔ)主要有兩大類(lèi)：①神經(jīng)原性：主要是腸肌層的神經(jīng)元變性，臨床早期表現(xiàn)為神經(jīng)病變，但最終均會(huì)影響肌動(dòng)力.②肌原性：指腸平滑肌異常，是腹部術(shù)后患者的最常見(jiàn)原因.其影響因素可能有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂(如低鉀、低鈣血癥)、貧血和低蛋白血癥及感染[4].最近，國(guó)外學(xué)者報(bào)告5-HT在平滑肌功能不足癥發(fā)生中起著重要作用，5-HT合成抑制，血管舒縮功能障礙，從而導(dǎo)致平滑肌功能紊亂，但其深入機(jī)制尚待進(jìn)一步研究.
2.2 AIPO的診斷問(wèn)題 關(guān)鍵是要與急性機(jī)械性腸梗阻相鑒別.后者常有較典型的機(jī)械性腸梗阻的特征，如陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹脹、肛門(mén)停止排氣排便，而AIPO缺乏機(jī)械性腸梗阻的證據(jù)，在癥狀上缺乏明顯的陣發(fā)性腹痛及典型的腸功能恢復(fù)周期.X線檢查：結(jié)腸或小腸明顯擴(kuò)張，可有氣液平，可有胃排空延緩.值得重視的是，對(duì)這一類(lèi)患者必須進(jìn)行連續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察，每日一次甚至二次的X線腹部平片不僅對(duì)確定AIPO有重要意義.且對(duì)判斷病情進(jìn)展，也具有十分重要的價(jià)值.
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2.3 AIPO的治療
2.3.1 一般治療及藥物治療選擇 同急性機(jī)械性腸梗阻的一般治療一樣.直腸癌Dixon手術(shù)后的AIPO，治療的特殊性有：①抗生素：AIPO的發(fā)生原因中，感染是其中最重要的一種，因此，選擇有效的抗生素是預(yù)防和控制感染的重要措施，我們常規(guī)選用頭孢曲松2.0g靜注，1次/d，再加甲硝唑100mL靜滴，2次/d，從總的效果來(lái)看，尚算滿意，其中有3例效果欠佳，主要的原因考慮與G-菌及產(chǎn)氣類(lèi)菌感染，改用氯霉素1.5g靜滴或頭孢他啶2.0靜注，2d后癥狀即有明顯改善.②有關(guān)促動(dòng)力藥的選用問(wèn)題：對(duì)慢性AIPO有較好作用的新斯的明應(yīng)極慎重，有時(shí)會(huì)引起比較嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，如患者本身有心血管病背景則更宜慎重.給予溫和的促動(dòng)力藥，常能取得較好的效果.多潘立酮(20mg)和西沙必利(10mg)，經(jīng)胃管注入，3次/d，對(duì)促進(jìn)胃腸動(dòng)力的恢復(fù)效果良好[4-6].③中藥：小承氣湯的作用可能比多潘立酮和西沙必利更好，但前提是排除機(jī)械性腸梗阻.其基本組成為大黃15g(后下)、枳實(shí)15g，大腹皮10g，木香12g(后下)，川樸15g，萊菔子15g，白芍15g，甘草10g，加500mL水煎至150mL藥液，分兩次胃管注入，注入后夾胃管30min，2d～3d一般即可出現(xiàn)排氣排便.④其他：俄國(guó)學(xué)者報(bào)告用1% 5-HT己二酸鹽靜脈滴注，43例中，35例應(yīng)用10mg～20mg，24h靜滴，患者在接近24h均出現(xiàn)腸鳴音和自主排便，8例無(wú)效者用加倍劑量，3h～4h后腸功能均得以恢復(fù).
, 百拇醫(yī)藥
2.3.2 物理療法 物理療法對(duì)促進(jìn)腸功能恢復(fù)亦有較好作用，植物油如冬青油20mL腹部涂搽，輕柔按摩2次/d～3次/d，TDP燈腹部照射15min，2次/d，對(duì)促進(jìn)胃腸血循環(huán)，刺激腸蠕動(dòng)亦有較好的效果.
2.3.3 硬膜外麻醉 交感神經(jīng)張力增高引起的AIPO，通過(guò)硬膜外麻醉封閉內(nèi)臟神經(jīng)治療，可能是一種有效的方法，Justin報(bào)告8例，在硬膜外連續(xù)輸注小劑量布比卡因(bupivacaine)后1h～2h排便和氣體，沒(méi)有再發(fā)生梗阻.
2.3.4 有關(guān)結(jié)腸減壓和手術(shù)問(wèn)題 AIPO可引起進(jìn)行性結(jié)腸擴(kuò)張，并導(dǎo)致結(jié)腸壞死和穿孔，約有50%的病死率.因此，對(duì)高度腹脹者行腸鏡減壓可以作為一種有效的對(duì)癥預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的措施，但必須注意以下幾點(diǎn)：①直視下進(jìn)鏡；②盡量少注氣；③結(jié)腸鏡減壓后立即作腹部立位、臥位X線照片，以了解盲腸和腹腔內(nèi)有無(wú)氣體[7-9].對(duì)AIPO的手術(shù)問(wèn)題宜十分慎重，否則，手術(shù)帶來(lái)的問(wèn)題將會(huì)使本來(lái)已十分困難的問(wèn)題更加復(fù)雜化[10].由于其主要的目的(減壓)經(jīng)腸鏡也能實(shí)現(xiàn)，因此對(duì)無(wú)明顯并發(fā)癥(如壞死、穿孔等)的AIPO病例，我們認(rèn)為完全沒(méi)有必要手術(shù).
, 百拇醫(yī)藥
通訊作者 任東林
參考文獻(xiàn)
1 陳萍，柯美云.假性腸梗阻診斷和治療新進(jìn)展.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，1996；15：44-47
2 Pritam S.Ogilvie＇s syndrome of colonic pseudo-obstruction—a complication of radical hysterectomy with pelvic and paraportic lymphadenectomy.Gynecol Oncol，1989;32:390-393
3 Rodriguez-Ballesteros R.Ogilvie＇s syndrome in the postcesarean section patient.Int J Gynecol Obstet，1989;28:185-188
, http://www.www.srpcoatings.com
4 Luc J.Chronic intestinal pseudo-obstruction: diagnosis and treatment.Mayo Clin Proc，1989;64:60-64
5 Malclonado JE.Chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction.Am J Med，1970;49:203-205
6 Kamal S.Chronic intestinal pseudo-obstruction.Mayo Clin Proc，1989;64:728-732
7 Justin TJ.Epiduaral anesthesia of acute pseudo-obstruction of the colon.Dis Colon Rectum，1988;31:686-689
, 百拇醫(yī)藥
8 John RG.Colonscopic decompression for pseudo-obstruction of the colon.Am Surg，1989;55:111-115
9 Nanni G.Ogilvie＇s syndrome (acute colonic pseudo-obstruction): review of the literature.Dis Colon Rectum，1982;25:157-162
10 Mughal MM.Treatment of and stage chronic intestinal pseudo-obstruction by subtotal enterectomy and total parenteral nutrition.Gut，1988;29:1613-1617
收稿日期 1999-06-30 修回日期 1999-11-07, 百拇醫(yī)藥
單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院肛腸中心 廣東省廣州市 510120
關(guān)鍵詞：直腸腫瘤；腸假性梗阻；術(shù)后并發(fā)癥；診斷；綜合療法
世界華人消化雜志991241
中國(guó)圖書(shū)館分類(lèi)號(hào) R735.37
Subject headings rectal neoplasms; intestinal pseudo-obstruction; combined modality therapy; diagnosis; postoperative complication
急性假性腸梗阻(acute intestinal pseudo-obstruction， AIPO)是一個(gè)并不少見(jiàn)的復(fù)雜的綜合征[1]，臨床上以高度腹脹為突出表現(xiàn)，發(fā)生在直腸癌術(shù)后的急性假性腸梗阻，有著較特殊的病理生理背景，可能給患者帶來(lái)致命的危害，因此應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視.
, 百拇醫(yī)藥
1 材料和方法
1996-04/1999-04，行手術(shù)治療直腸癌共107例，術(shù)后發(fā)生AIPO 10例，發(fā)生率為9.3%，其中，男9例，女1例，平均年齡(67±11)歲；術(shù)后出現(xiàn)AIPO時(shí)間最短者4d，最長(zhǎng)者7d，平均6.3d±0.5d，Dixon手術(shù)8例中手工吻合3例，雙吻合器吻合5例，均未附加橫結(jié)腸造口；Miles手術(shù)3例.主要癥狀為進(jìn)行性腹脹，無(wú)明顯機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)，腸鳴弱甚至無(wú)腸鳴，無(wú)明顯惡心嘔吐，肛門(mén)(包括人工肛)無(wú)排氣排便，腹脹均勻，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，X線腹部平片提示腸腔脹氣.大多數(shù)以結(jié)腸為主，無(wú)或僅少數(shù)液平，在透視下無(wú)腸蠕動(dòng)表現(xiàn)，全部病例均無(wú)明顯的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，無(wú)明顯貧血，總蛋白在6.0g以上，A/G正常.治療包括禁食禁飲，鼻胃管有效減壓，有效抗生素(頭孢曲松即羅氏芬或菌必治2.0靜注，1次/d，甲硝唑200mL靜滴，1次/d或頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)2.0靜注，1次/d)，營(yíng)養(yǎng)支持，促腸動(dòng)力藥應(yīng)用(多潘立酮、西沙必利，又名普瑞博思、小承氣湯胃飼)，腹部TDP燈照射，冬青油腹部按摩，雙側(cè)電針足三里，腸鏡減壓等.10例均保守治療成功，未出現(xiàn)腸穿孔及腸吻合口瘺或破裂情況，平均恢復(fù)時(shí)間7d～12d，腸鳴正常，腹脹明顯減輕，肛門(mén)恢復(fù)正常排氣、排便.
, 百拇醫(yī)藥
2 討論
2.1 AIPO的病因病理 臨床上AIPO可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類(lèi)，后者除某些藥物和代謝性因素以外，外科手術(shù)常常是最主要的原因[2，3].AIPO發(fā)生的部位可累及除腸以外的所有有平滑肌的器官，病理基礎(chǔ)主要有兩大類(lèi)：①神經(jīng)原性：主要是腸肌層的神經(jīng)元變性，臨床早期表現(xiàn)為神經(jīng)病變，但最終均會(huì)影響肌動(dòng)力.②肌原性：指腸平滑肌異常，是腹部術(shù)后患者的最常見(jiàn)原因.其影響因素可能有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂(如低鉀、低鈣血癥)、貧血和低蛋白血癥及感染[4].最近，國(guó)外學(xué)者報(bào)告5-HT在平滑肌功能不足癥發(fā)生中起著重要作用，5-HT合成抑制，血管舒縮功能障礙，從而導(dǎo)致平滑肌功能紊亂，但其深入機(jī)制尚待進(jìn)一步研究.
2.2 AIPO的診斷問(wèn)題 關(guān)鍵是要與急性機(jī)械性腸梗阻相鑒別.后者常有較典型的機(jī)械性腸梗阻的特征，如陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹脹、肛門(mén)停止排氣排便，而AIPO缺乏機(jī)械性腸梗阻的證據(jù)，在癥狀上缺乏明顯的陣發(fā)性腹痛及典型的腸功能恢復(fù)周期.X線檢查：結(jié)腸或小腸明顯擴(kuò)張，可有氣液平，可有胃排空延緩.值得重視的是，對(duì)這一類(lèi)患者必須進(jìn)行連續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察，每日一次甚至二次的X線腹部平片不僅對(duì)確定AIPO有重要意義.且對(duì)判斷病情進(jìn)展，也具有十分重要的價(jià)值.
, http://www.www.srpcoatings.com
2.3 AIPO的治療
2.3.1 一般治療及藥物治療選擇 同急性機(jī)械性腸梗阻的一般治療一樣.直腸癌Dixon手術(shù)后的AIPO，治療的特殊性有：①抗生素：AIPO的發(fā)生原因中，感染是其中最重要的一種，因此，選擇有效的抗生素是預(yù)防和控制感染的重要措施，我們常規(guī)選用頭孢曲松2.0g靜注，1次/d，再加甲硝唑100mL靜滴，2次/d，從總的效果來(lái)看，尚算滿意，其中有3例效果欠佳，主要的原因考慮與G-菌及產(chǎn)氣類(lèi)菌感染，改用氯霉素1.5g靜滴或頭孢他啶2.0靜注，2d后癥狀即有明顯改善.②有關(guān)促動(dòng)力藥的選用問(wèn)題：對(duì)慢性AIPO有較好作用的新斯的明應(yīng)極慎重，有時(shí)會(huì)引起比較嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，如患者本身有心血管病背景則更宜慎重.給予溫和的促動(dòng)力藥，常能取得較好的效果.多潘立酮(20mg)和西沙必利(10mg)，經(jīng)胃管注入，3次/d，對(duì)促進(jìn)胃腸動(dòng)力的恢復(fù)效果良好[4-6].③中藥：小承氣湯的作用可能比多潘立酮和西沙必利更好，但前提是排除機(jī)械性腸梗阻.其基本組成為大黃15g(后下)、枳實(shí)15g，大腹皮10g，木香12g(后下)，川樸15g，萊菔子15g，白芍15g，甘草10g，加500mL水煎至150mL藥液，分兩次胃管注入，注入后夾胃管30min，2d～3d一般即可出現(xiàn)排氣排便.④其他：俄國(guó)學(xué)者報(bào)告用1% 5-HT己二酸鹽靜脈滴注，43例中，35例應(yīng)用10mg～20mg，24h靜滴，患者在接近24h均出現(xiàn)腸鳴音和自主排便，8例無(wú)效者用加倍劑量，3h～4h后腸功能均得以恢復(fù).
, 百拇醫(yī)藥
2.3.2 物理療法 物理療法對(duì)促進(jìn)腸功能恢復(fù)亦有較好作用，植物油如冬青油20mL腹部涂搽，輕柔按摩2次/d～3次/d，TDP燈腹部照射15min，2次/d，對(duì)促進(jìn)胃腸血循環(huán)，刺激腸蠕動(dòng)亦有較好的效果.
2.3.3 硬膜外麻醉 交感神經(jīng)張力增高引起的AIPO，通過(guò)硬膜外麻醉封閉內(nèi)臟神經(jīng)治療，可能是一種有效的方法，Justin報(bào)告8例，在硬膜外連續(xù)輸注小劑量布比卡因(bupivacaine)后1h～2h排便和氣體，沒(méi)有再發(fā)生梗阻.
2.3.4 有關(guān)結(jié)腸減壓和手術(shù)問(wèn)題 AIPO可引起進(jìn)行性結(jié)腸擴(kuò)張，并導(dǎo)致結(jié)腸壞死和穿孔，約有50%的病死率.因此，對(duì)高度腹脹者行腸鏡減壓可以作為一種有效的對(duì)癥預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的措施，但必須注意以下幾點(diǎn)：①直視下進(jìn)鏡；②盡量少注氣；③結(jié)腸鏡減壓后立即作腹部立位、臥位X線照片，以了解盲腸和腹腔內(nèi)有無(wú)氣體[7-9].對(duì)AIPO的手術(shù)問(wèn)題宜十分慎重，否則，手術(shù)帶來(lái)的問(wèn)題將會(huì)使本來(lái)已十分困難的問(wèn)題更加復(fù)雜化[10].由于其主要的目的(減壓)經(jīng)腸鏡也能實(shí)現(xiàn)，因此對(duì)無(wú)明顯并發(fā)癥(如壞死、穿孔等)的AIPO病例，我們認(rèn)為完全沒(méi)有必要手術(shù).
, 百拇醫(yī)藥
通訊作者 任東林
參考文獻(xiàn)
1 陳萍，柯美云.假性腸梗阻診斷和治療新進(jìn)展.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，1996；15：44-47
2 Pritam S.Ogilvie＇s syndrome of colonic pseudo-obstruction—a complication of radical hysterectomy with pelvic and paraportic lymphadenectomy.Gynecol Oncol，1989;32:390-393
3 Rodriguez-Ballesteros R.Ogilvie＇s syndrome in the postcesarean section patient.Int J Gynecol Obstet，1989;28:185-188
, http://www.www.srpcoatings.com
4 Luc J.Chronic intestinal pseudo-obstruction: diagnosis and treatment.Mayo Clin Proc，1989;64:60-64
5 Malclonado JE.Chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction.Am J Med，1970;49:203-205
6 Kamal S.Chronic intestinal pseudo-obstruction.Mayo Clin Proc，1989;64:728-732
7 Justin TJ.Epiduaral anesthesia of acute pseudo-obstruction of the colon.Dis Colon Rectum，1988;31:686-689
, 百拇醫(yī)藥
8 John RG.Colonscopic decompression for pseudo-obstruction of the colon.Am Surg，1989;55:111-115
9 Nanni G.Ogilvie＇s syndrome (acute colonic pseudo-obstruction): review of the literature.Dis Colon Rectum，1982;25:157-162
10 Mughal MM.Treatment of and stage chronic intestinal pseudo-obstruction by subtotal enterectomy and total parenteral nutrition.Gut，1988;29:1613-1617
收稿日期 1999-06-30 修回日期 1999-11-07, 百拇醫(yī)藥